Sunteți pe pagina 1din 47

INSUFICIENŢA CARDIACĂ

CRONICĂ
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
Definiţie fiziopatologică

• Sdr. clinic caracterizat prin incapacitatea cordului de a asigura un debit


cardiac adecvat necesităţilor organismului în condiţiile unei întoarceri
venoase normale
sau

• ↑ debitului se realizează numai cu preţul ↑ presiunii de umplere


ventriculară
Definiţie clinică
Sindrom clinic complex caracterizat prin:
• anomalii ale funcţiei ventriculare stângi
• anomalii ale statusului neurohormonal
• simptome:
 dispnee la efort
 retenţie hidrosalină
• reducerea speranţei de viaţă

Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori în evoluţia unei boli
cardiace şi care este caracterizat prin:
• semne/simptome date de stază (pulmonară şi/sau sistemică)
• +/– semne/simptome date de debitul cardiac scăzut
Ghidul European de IC din 2016
(Societatea Europeană de Cardiologie)

 Insuficienţa cardiacă = sdr. clinic definit prin:


1. Simptome tipice de IC (dispnee, fatigabilitate, edeme gambiere);
2. Semne tipice de IC (raluri pulmonare, lichid pleural, presiune venoasă jugulară
ridicată, edeme periferice);
3. sindrom ce are drept cauză o anomalie cardiacă funcţională şi/sau structurală şi
care conduce la un debit cardiac scăzut şi/sau presiune intracardiacă ridicată în repaus
sau la efort.
Clasificarea funcţională a insuficienţei cardiace după NYHA

Activitate fizică fără restricţii. Activitatea fizică obişnuită este efectuată fără
Clasa I simptome (dispnee, fatigabilitate, angină, palpitaţii). Pacienţii prezintă
dovada existenţei unei disfuncţii sistolice.
Limitarea moderată a activităţii fizice. Bolnavii nu au simptome în repaus,
Clasa II dar la activitatea fizică obişnuită prezintă dispnee, fatigabilitate, palpitaţii
sau angină.
Limitarea importantă a activităţii fizice. Bolnavul este asimptomatic în
Clasa III repaus. O activitate fizică sub cea obişnuită îi produce dispnee, fatigabilitate,
angină.
Clasa IV Incapacitatea totală de a efectua orice activitate. Dispneea, fatigabilitatea sau
angina sunt prezente şi în repaus. Ele se accentuează la cel mai mic efort.
Clasificarea IC – Terminologie
După debut:
• Acută
– IC de novo cu debut acut (în cazul unei boli cardiace acute severe): EPA, şoc
cardiogen, IC cu debit crescut
– Decompensare a unei IC cronice
• Cronică
După mecanismul de apariţie:
• Sistolică – disfuncţie sistolică severă de VS
• Diastolică – semne de IC cu FE prezervată (min: 40-45%); anomalie de relaxare
ventriculară în diastolă → ↑ rezistenţei la umplere a VS → ↑ pres. de umplere din AS;
– întâlnită mai frecvent la vârstnici, femei, hipertensivi;
Clasificarea IC – Terminologie

După ventriculul afectat: Fatigabilitate,


apatie

• Dreaptă Tahipnee

– Semnele de stază sistemică sunt dominante


– Consecinţă a afectării cordului drept Inapetenţă,
disconfort
• Stângă abdominal
Oligurie
diurnă,
– Semnele de stază pulmonară sunt dominante poliurie/
polakiurie
Creștere în

• Globală
nocturnă
greutate

– Congestie concomitentă sistemică şi pulmonară

Edeme
maleolare

Simptomele comune insuficienţei cardiace congestive


Clasificarea ACC/AHA a IC pe baza
anomaliilor de structură cardiacă
• Prezenţa factorilor de risc (HTA, DZ, admin. de droguri cardiotoxice)
Stadiul A • Fără modificări structurale la nivelul miocardului, pericardului sau valvelor
• Fără semne sau simptome de IC
• Prezenţa modificărilor structurale cardiace (HVS, dilatare cardiacă,
Stadiul B valvulopatii asimptomatice)
• Fără semne sau simptome de IC
Stadiul C • IC simptomatică datorată unor modificări structurale cardiace
Stadiul D • Modificări structurale cardiace avansate la care se asociază simptome
severe de IC în repaus în pofida tratamentului maximal
Etiologia IC şi mecanismul de acţiune
Suprasolicitare HTA
de presiune Stenoze valvulare
Suprasolicitare Regurgitări valvulare
de volum Şunturi intracardiace
Fistule arterio-venoase
Scăderea Boli pericardice (pericardita constrictivă, tamponada cardiacă)
umplerii Obstrucţii intracardiace (tumori cardiace)
cardiace Scurtarea diastolei (tahiaritmii)
Boli infiltrative cu restricţie cardiacă (amiloidoză, hemocromatoză, sarcoidoză)
Ischemia miocardică
Cardiomiopatii primare
Scăderea Miocardite (bacteriene, virale, parazitare)
Boli neuromusculare (distrofia musculară Duchenne; ataxia Friedreich; distrofia miotonică)
eficienţei
Cardiotoxicele (alcool, antracicline, cobalt etc.)
contractile
Boli endocrine (DZ, disfuncţia tiroidiană etc.)
Boli infiltrative (hemocromatoza, sarcoidoza, amiloidoza)
Deficite nutriţionale (carnitină, tiamină)
Factori precipitanţi (agravanţi)
 Factori cardiaci  Factori extracardiaci
• miocardite, endocardite, pericardite • boli infecţioase, anemii
• ischemie miocardică/IMA • suprasolicitări suplimentare de
• iatrogeni rezistenţă/volum
• tulburări de ritm şi de conducere • sdr. hiperkinetice, efort fizic intens
– fibrilaţie /flutter atrial • stress psiho-emoţional
– tahicardii paroxistice supraventr. • intervenţii chirurgicale
• leziuni mecanice acute cardiace (ex: ruptura • condiţii nefavorabile de mediu
de cordaje în PVM cu I Mi şi FE ↓) • alcoolul
• TEP, ↑ bruşte ale TA • necomplianţa bolnavului la tratament
• medicamente inotrop negative: antiaritmice, medicamentos sau igieno-dietetic
calciu-blocante, betablocante, citostatice
Răspunsul neuro-hormonal
Mecanism Pe termen scurt, adaptativ Pe termen lung, maladaptativ
Hemodinamic
SRAA:  Presarcina Edem, anasarcă
Retenţie de apă şi Na Se menţine DC Congestie pulmonară
Postsarcina  DC,  Necesarul energetic
Vasoconstricţie Se menţine TA Necroza cardiacă
Se menţine DC
Ca citosolic
SNS: Contractilitatea
 Necesarul energetic
Creşterea stimulării adrenergice Relaxarea Menţin DC
Necroza cardiacă
cardiace AV
Aritmii, moarte subită
Inflamator „Antialte“ „Antiself“
Macrofage, citokine Antimicrobiene Caşexie cardiacă
Radicali liberi Corpi străini de atac Apoptoza, necroza cardiacă
Creştere Hipertrofie adaptativă Hipertrofie maladaptativă
Răspuns genetic imediat, factori de  Nr. sarcomere Remodelare
transcripţie Se menţine DC  Necesarul energetic
 Încărcarea,  Necesarul energetic Necroza, apoptoza cardiacă
Semne şi simptome tipice de insuficienţă cardiace
Simptome Semne
Tipice Înalt specifice
• dispnee • presiune venoasă jugulară crescută
• ortopnee • reflux hepatojugular
• dispnee paroxistică nocturnă • zgomot 3 (galop)
• toleranţă redusă la efort • şoc apexian deplasat lateral
• fatigabilitate • suflu cardiac
• recuperare întârziată după efort
• edeme perimaleolare

Reflux hepatojugular
Semne şi simptome tipice de insuficienţă cardiace
Simptome Semne
Atipice Specificitate scăzută
• tuse nocturnă • edem periferic (maleolare, sacral, scrotal)
• wheezing • raluri subcrepitante
• creştere în greutate (> 2 kg/săpt) • MV diminuat, matitate la percuţie în bazele
• scădere ponderală (în faze avansate) pulmonare (pleurezie)
• meteorism abdominal • tahicardie
• scădere apetit • puls neregulat
• confuzie (mai ales la vârstnici) • tahipnee (> 16 resp/minut)
• depresie • hepatomegalie
• palpitaţii • emaciere (caşexie)
• sincopă • ascită
Criteriile Framingham pentru ICC
– majore –
• Dispnee paroxistică nocturnă
• Jugulare turgescente
• Raluri de stază
• EPA
• Reflux hepatojugular
• EPA, cardiomegalie, stază viscerală → autopsie
• Galop protodiastolic de VS
• PVC > 16 cm H2O
• Timp circulator ≥ 25 sec
• ↓ G ≥ 5,5 Kg în 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICC
– minore –
• Dispnee de efort
• Tuse nocturnă
• Edeme gambiere bilaterale
• Hepatomegalie
• Efuziuni pleurale
• ↓ CV la ⅓ din valoarea maximă prezisă
• Tahicardie ≥ 120 b/min

(în absenţa altor cauze alternative)


Evaluarea bolnavului – paraclinic
a. ECG
b. Rx cord-pulmon
c. PVC Investigaţii bazale
d. Ecocardiografia
e. Ventriculografia
f. RMN/CT
g. Teste funcţionale pulmonare
h. Biochimie
i. Capacitatea maximă de utilizare a O2
Timpul de apariţie a metabolismului anaerob
j. Ventriculografia de contrast + coronarografia
k. Scintigrafia miocardică
l. Biopsia miocardică
Algoritm de diagnostic
Semne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate, edeme)
ECG
Ex. afecţiune cardiacă Rx. cord-pulmon
BNP/NTproB

Teste anormale ecocardiografie


ventriculografie
MRI
Alte teste imagistice
Factori de prognostic negativ în IC
Sexul masculin
Vârsta
Clasa NYHA III, IV
IC de etiologie ischemică
Galop protodiastolic (Zg. 3)
Clinici
Turgescenţa jugularelor
hTA
Caşexia
↓ capacităţii de efort (VO2 max)
Testul de mers 6 minute ↓
BRS major
FiA
Electrofiziologici ESV complexe
TV nesusţinute / susţinute
Ischemie miocardică
Factori de prognostic negativ în IC
DC ↓
Hemodinamici FE VS ↓
Patern transmitral de tip restrictiv
Masa VS
Grosime pereţi VS
Structurali Volumele ventriculare stângi ↑
Regurgitarea mitrală
Dilatarea AS
Anemia
hNa
Nivelul proBNP
Biochimici Nivelul de aldosteron
Nivelurile serice de catecolamine
Insuficienţa renală
Disfuncţia hepatică
Alţi markeri biologici Citokine proinflamatorii (IL-6, TNF-α) ↑
Acid uric ↑
Stres oxidativ
Complicaţii
• ↓ DC la nivelul diverselor organe / sisteme
• Accidente tromboembolice (inclusiv TEP, TVP)
• Insuficienţă renală
• Insuficienţă hepatică (ciroza)
• Enteropatii cu pierdere de K / sdr. nefrotic
• Caşexia cardiacă
• Infecţii pulmonare recurente / Bronşită cronică
• Acutizări → EPA / şoc cardiogen
• Tulburări de ritm / conducere → MS
• Agravarea ischemiei
• Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic)
• Reacţii adverse la medicamente
Tratamentul insuficienţei cardiace cronice
Obiective clasice

Creşterea calităţii şi duratei vieţii:

1. reechilibrare hemodinamică
NB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii precipitanţi/agravanţi

2. menţinerea echilibrului hemodinamic


• profilaxia factorilor agravanţi/precipitanţi
• prevenirea complicaţiilor IC
• prevenirea progresiei bolii
Tratamentul preventiv
 Obiectiv primar:

• Înlăturarea precoce a tuturor factorilor de risc CV şi tratarea adecvată a


oricărei afecţiuni ce poate induce afectare miocardică → IC

• În momentul apariţiei disfuncţiei miocardice:


 obiectivul primar → înlăturarea cauzei determinante (ischemie,
substanţe toxice, alcool, disfuncţie tiroidiană)
 obiectivul secundar → de modulare a progresiei disfuncţiei
ventriculare asimptomatice către IC
Tratamentul curativ al insuficienţei cardiace cronice

A.Tratamentul IC decompensate

B.Tratamentul IC cronice, stabile


Obiectivele tratamentului
1.Tratamentul IC decompensate
• Stabilizarea clinică a pacientului
• Ameliorarea perfuziei tisulare
• ↓ presiunii de umplere tisulare la ameliorare
valori optime hemodinamică
↑ calităţii vieţii
2.Tratamentul IC cronice, stabile
• ↑ supravieţuirii bolnavilor
• ↓ complicaţiilor cu simptome minime
Componentele tratamentului

1. Tratament igieno-dietetic

2. Tratament farmacologic

3. Tratament intervenţional şi chirurgical


Tratamentul nefarmacologic
1. Regimul alimentar
• Rol imporant
 ↓ aportul NaCl (< 3 g NaCl/zi)
 aport corect de principii alimentare
 aport lichidian de 1,5–2 l/zi (evitarea supraîncărcării cu apă / hiponatremiei de diluţie)
• Poate antrena dezechilibre ionice importante – ex: hiponatremii (dietă strict
hiposodată/trat. diuretic)
• Este interzis consumul de etanol
• Monitorizarea greutăţii
2. Oprirea fumatului
3. Imunizare – vaccinare anuală antivirală/antipneumococică – cauză importantă de
decompensări
4. Scăderea ponderală (BMI < 30 kg/m²)
5. Screening-ul şi tratamentul depresiei
Tratamentul nefarmacologic
6. Evitarea medicamentelor cu efecte deletare
• AINS
• Corticoizi
• Clasa I de antiaritmice
• Antidepresive triciclice
• Litium
7. Activitatea fizică
• repausul – IC acută (se preferă mobilizarea pasivă → evitarea decondiţionării fizice /
TVP )
• activitate fizică – esenţială în IC stabilă
– zilnică
– cu intensitate progresivă
– în limitele toleranţei
– îmbunătăţeşte prognosticul/calitatea vieţii
– există programe standardizate de reabilitare
– se vor evita călătoriile la altitudini > 1500 m şi în regiuni foarte călduroase şi umede
Terapia medicamentoasă
1. IECA
2. Diuretice
3. β-blocante
4. Antagonişti de aldosteron
5. Blocanţi ai receptorilor AT1 ai Agiotensinei II –sartanii
6. Glicozizi digitalici
7. Agenţi vasodilatatori
8. Agenţi inotrop pozitivi
9. Anticoagulante
10. Agenţi antiaritmici
11. Oxigenoterapie
Vasodilatatoarele
 mecanism:
•  pre- şi/sau postsarcina
P  RVP 
• tipuri: normal Vb DC

– venodilatatoare:
• nitraţi IC
• molsidomina v–d
– arteriolodilatatoare
• IEC  congestia
• dihidralazina V
• minoxidil
Indicaţiile tratamentului cu IECA
• Prima linie de tratament la toţi pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS (FE ≤ 40%)
simptomatici sau asimptomatici
• Disfuncţie sistolică tranzitorie/permanentă post-IM
• IC cu HTA
• IC din CMD
• IC cu regurgitări valvulare
• În prezenţa retenţiei hidrosaline se vor asocia tratamentului diuretic
• ! Doze optime dovedite de studii
• Asocierea IECA–β-Blocant → rol benefic aditiv
• IEC se administrează în toate clasele de insuficienţă cardiacă dacă nu
există contraindicaţii!

ESC 2016
Recomandări privind iniţierea tratamentului cu IECA
• ajustarea dozelor de diuretic şi alte vasodilatatoare
• evitarea diurezei excesive înaintea iniţierii tratamentului
• iniţierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul de apariţie a hipotensiunii
simptomatice
• iniţierea tratamentului cu doze mici şi creşterea progresivă a dozelor până la valorile
optime indicate de studii (titrarea atentă a dozelor)
• apariţia insuficienţei renale semnificative impune oprirea tratamentului
• ! evitarea AINS
• ! dozele mari de diuretice economisatoare de potasiu
• monitorizarea TA, creatininemiei şi a electroliţilor la 1-2 săptămâni după fiecare creştere a
dozei, la 3 luni şi apoi la interval de 6 luni
Blocanţii receptorilor de Angiotensină –
indicaţii în ICC
• la pacienţii cu IMA complicat cu ICC sau IVS, dacă
pacientul are intoleranţă la IECA

• la pacienţii cu ICC şi intoleranţă la IECA (tuse)

• FE VS ≤ 40%

• la pacienţii cu ICC care rămân simptomatici şi cu


internări repetate, în ciuda tratamentului standard corect
Diureticele
4 clase mari de diuretice folosite uzual în terapia ICC
1. diuretice de ansă
2. diuretice tiazidice
3. diuretice tiazid-like
4. diuretice economisatoare de K+
Mecanism de acţiune:
• ↑ diureza şi natriureza → ↓ volumul plasmatic + venodilataţie (furosemid) → ↓
presarcina/mobilizează edemele, ↑ debitul cardiac (! diureza excesivă îl poate scădea)
Efecte:
• Ameliorează rapid dispneea, ↑ capacitatea de efort
• ! Nu ↓ mortalitatea (o pot ↑)
Recomandări pentru iniţierea şi urmărirea
tratamentului cu diuretice
• Tratamentul cu diuretic se iniţiază în funcţie de estimarea retenţiei hidrosaline
• Doza de diuretic se stabileşte zilnic, în funcţie de scăderea în greutate din ziua
precedentă; scăderea medie zilnică: 0,5 kg
• ! Scăderi > hvolemie, hTA simptomatică, hK, hMg, hNa
• Pacientul se va cântări zilnic, K / creatinina se vor determina la intervale
scurte
• După obţinerea greutăţii „uscate“, se tatonează prin cântărire, doza minimă de
diuretic pentru întreţinere
• ↑ în greutate > 1 kg, impune ↑ diureticului

ESC 2012
Antagonişti ai receptorilor de Aldosteron
De ce?
• Inhibă efectele negative ale aldosteronului: fibroza miocardică şi vasculară, ↓ K, Mg
Indicaţii:
• ICC NYHA III–IV (în asociere cu IECA, diuretic de ansă +/– tiazidic): ↓
morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia
IC
Doze:
• Spironolactona: 12,5-50 mg /zi
• Eplerenona
Reacţii adverse:
• Hiperpotasemie
• Ginecomastie (spironolactona)
Inotrop pozitivele
• mecanism:
 Fc Vb  DC
–  forţa de contracţie  DC
– indirect (prin ameliorarea condiţiei P
normal
hemodinamice) pot diminua
activarea neuroendocrină
• indicaţii: inotrop ,,+“ IC
– IC sistolică
– IC cu Fi A (digitala)
• toate sunt proaritmogene
• Dopamina, dobutamina V
• Levosimendan
Medicaţia tonicardiacă – Glicozizii digitalici
Mecanism de acţiune:
• ↓ pompa Na/K (ATP-dependentă) → ↑ Na intracelular → ↑ Ca
intracelular
• ↑ tonusul vagal / ↑ sensibilitatea baroreceptorilor / ↓ tonusul simpatic

Efecte:
• Inotrop pozitiv → ↑ forţa de contracţie
• Dromotrop negativ → ↓ AV  utilă în tahiaritmii supraventriculare
poate bloca NAV  BAV III
• Cronotrop negativ (mediat de vag) → ↓ AV
• Batmotrop pozitiv → risc de aritmii (reintrare/ automatism/activitate
declanşată)  !!!! la ŞEE
• Vasoconstricţie (pulmonară, splanhnică – mai ales la indivizii fără IC)
β-blocantele în IC
De ce?
• Efecte miocardice: prevenirea toxicităţii catecolaminelor, ↓ ischemiei
miocardice, aritmiilor, ruptura plăcii de aterom
• Efecte hemodinamice: ↓ frecvenţa cardiacă, TA, RVP (carvedilol,
nebivolol), ↑ FE, DC
• Efecte neurohormonale: ↓ ARP, ↓ NE plasmatică
• Alte efecte: acţiune antiproliferativă, antioxidantă, blocarea α-receptorilor
(carvedilol:  şi eliberarea NO)
• cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind
la pacienţii în clasa III-IV NYHA)
TRC-D = terapie de resincronizare cardiac-
defibrilator; TRC-P = terapie de resincronizare-
pacemaker; H-ISDN = hidralazină și isosorbid
dinitrat; DCI = defibrilator cardiac implantabil;
DAVS = dispozitiv de asistare ventriculară stângă;
antagoniști MR = antagoniști ai receptorilor de
mineralocorticoizi
Terapii adjuvante în ICC
 Tratament anticoagulant
• Fi A şi IC
• Prevenţia TVP/TEP – decompensări cardiace severe, staza sistemică,
repaus la pat
 Tratament antiaritmic – Amiodarona
• Conversia/prevenţia Fi A recurentă Electrozi
conductori
• Prevenţia TV/Fi V – ? ↓ mortalitatea în IC
 Defibrilatorul implantabil (ICD)
Atriul drept

Ventricul drept
• TV/Fi V ↓ mortalitatea în IC
 Terapia de resincronizare ventriculară (CRT) – pacemaker biventricular
• îmbunătăţeşte calitatea vieţii
• ↓ mortalitatea în IC
 Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace
 Terapie chirurgicală: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrală
Recomandări privind controlul FC la pacienţi cu IC şi FA
persistentă/permanentă fără dovadă a decompensării acute

BCC = blocante canale calciu; IC-FEP = insuficiență cardiacă cu FE păstrată; IC-FER = insuficiență cardiacă cu FE ↓
Perspective terapeutice
 Diuretice
• Antagonişti de vasopresină (Tolvaptan, Conivaptan)
 Vasodilatatoare
• Prostaglandina
• Nesiritide (peptid natriuretic cerebral uman recombinat)
 Inhibitori neurohormonali /citokine
• Antagonişti de endotelină (bosentan)
• Inhibitori de TNFα (infliximab, etanercept)
 Inhibitori de endopeptidaza neutră + EC:
• Omapatrilat
 Terapia genică
• Celule stem
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie 2016
Terapia farmacologică a insuficienței cardiace datorată disfuncției sistolice a
ventriculului stâng
Pentru supravieţuire/morbiditate Pentru simptome
(terapie obligatorie)
IECA (sau BRA dacă există intoleranţă la IECA) – (monitorizarea
NYHA I periodică a K+) stadiu asimptomatic
+ β-blocant la pacienții post infarct miocardic
IECA – prima linie de tratament/ BRA dacă există intoleranţă la
NYHA II IECA (monitorizarea periodică a K+) +/– diuretice (pt. congestie)
+ β-blocant +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)
+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă) la pacienții post
infarct miocardic
IECA/BRA + diuretice + digitală (după cum este necesar)
NYHA III + β-blocant +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)
+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă)
IECA/BRA (monitorizarea periodică a K+) + diuretice + digitală (după cum este necesar)
NYHA IV + β-blocant (cu excepția pacienţilor cu semne de congestie sau + suport inotrop pozitiv temporar în caz de
instabilitate hemodinamică) necesitate
+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă) +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)
Tratamentul chirurgical

1. Revascularizarea miocardică: în IC ischemică având


miocard viabil dovedit
2. Transplantul cardiac
3. Sistemele de asistare ventriculară: cord artificial
4. Contrapulsaţia aortică (IABC)
5. Miocardioplastia cu latissimus dorsi: istorică
6. Reconstrucţia ventriculară (operaţia Batista): istorică
Transplantul cardiac
Criterii de selecţie a recipientului pentru transplant cardiac:
• Boala cardiacă avansată refractară la trat. farmacologic sau intervenţional
• Absenţa următoarelor criterii:
– vârsta avansată
– infecţie sistemică activă
– istoric de neoplazie
– afectare vasculară periferică sau cerebrală severă
– HTP severă
– consum curent de alcool sau droguri
– disfuncţie ireversibilă a altui organ (rinichi, ficat, plămân)
– non-complianţa terapeutică
– TEP recent
Vă mulţumesc!