Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CRONICĂ
Conf. dr. Ciprian Rezuş
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
Definiţie fiziopatologică
Sindrom clinic ce apare de cele mai multe ori în evoluţia unei boli
cardiace şi care este caracterizat prin:
• semne/simptome date de stază (pulmonară şi/sau sistemică)
• +/– semne/simptome date de debitul cardiac scăzut
Ghidul European de IC din 2016
(Societatea Europeană de Cardiologie)
Activitate fizică fără restricţii. Activitatea fizică obişnuită este efectuată fără
Clasa I simptome (dispnee, fatigabilitate, angină, palpitaţii). Pacienţii prezintă
dovada existenţei unei disfuncţii sistolice.
Limitarea moderată a activităţii fizice. Bolnavii nu au simptome în repaus,
Clasa II dar la activitatea fizică obişnuită prezintă dispnee, fatigabilitate, palpitaţii
sau angină.
Limitarea importantă a activităţii fizice. Bolnavul este asimptomatic în
Clasa III repaus. O activitate fizică sub cea obişnuită îi produce dispnee, fatigabilitate,
angină.
Clasa IV Incapacitatea totală de a efectua orice activitate. Dispneea, fatigabilitatea sau
angina sunt prezente şi în repaus. Ele se accentuează la cel mai mic efort.
Clasificarea IC – Terminologie
După debut:
• Acută
– IC de novo cu debut acut (în cazul unei boli cardiace acute severe): EPA, şoc
cardiogen, IC cu debit crescut
– Decompensare a unei IC cronice
• Cronică
După mecanismul de apariţie:
• Sistolică – disfuncţie sistolică severă de VS
• Diastolică – semne de IC cu FE prezervată (min: 40-45%); anomalie de relaxare
ventriculară în diastolă → ↑ rezistenţei la umplere a VS → ↑ pres. de umplere din AS;
– întâlnită mai frecvent la vârstnici, femei, hipertensivi;
Clasificarea IC – Terminologie
• Dreaptă Tahipnee
• Globală
nocturnă
greutate
Edeme
maleolare
Reflux hepatojugular
Semne şi simptome tipice de insuficienţă cardiace
Simptome Semne
Atipice Specificitate scăzută
• tuse nocturnă • edem periferic (maleolare, sacral, scrotal)
• wheezing • raluri subcrepitante
• creştere în greutate (> 2 kg/săpt) • MV diminuat, matitate la percuţie în bazele
• scădere ponderală (în faze avansate) pulmonare (pleurezie)
• meteorism abdominal • tahicardie
• scădere apetit • puls neregulat
• confuzie (mai ales la vârstnici) • tahipnee (> 16 resp/minut)
• depresie • hepatomegalie
• palpitaţii • emaciere (caşexie)
• sincopă • ascită
Criteriile Framingham pentru ICC
– majore –
• Dispnee paroxistică nocturnă
• Jugulare turgescente
• Raluri de stază
• EPA
• Reflux hepatojugular
• EPA, cardiomegalie, stază viscerală → autopsie
• Galop protodiastolic de VS
• PVC > 16 cm H2O
• Timp circulator ≥ 25 sec
• ↓ G ≥ 5,5 Kg în 5 zile prin tratament
Criteriile Framingham pentru ICC
– minore –
• Dispnee de efort
• Tuse nocturnă
• Edeme gambiere bilaterale
• Hepatomegalie
• Efuziuni pleurale
• ↓ CV la ⅓ din valoarea maximă prezisă
• Tahicardie ≥ 120 b/min
1. reechilibrare hemodinamică
NB!: întotdeauna se caută şi se tratează factorii precipitanţi/agravanţi
A.Tratamentul IC decompensate
1. Tratament igieno-dietetic
2. Tratament farmacologic
– venodilatatoare:
• nitraţi IC
• molsidomina v–d
– arteriolodilatatoare
• IEC congestia
• dihidralazina V
• minoxidil
Indicaţiile tratamentului cu IECA
• Prima linie de tratament la toţi pacienţii cu disfuncţie sistolică de VS (FE ≤ 40%)
simptomatici sau asimptomatici
• Disfuncţie sistolică tranzitorie/permanentă post-IM
• IC cu HTA
• IC din CMD
• IC cu regurgitări valvulare
• În prezenţa retenţiei hidrosaline se vor asocia tratamentului diuretic
• ! Doze optime dovedite de studii
• Asocierea IECA–β-Blocant → rol benefic aditiv
• IEC se administrează în toate clasele de insuficienţă cardiacă dacă nu
există contraindicaţii!
ESC 2016
Recomandări privind iniţierea tratamentului cu IECA
• ajustarea dozelor de diuretic şi alte vasodilatatoare
• evitarea diurezei excesive înaintea iniţierii tratamentului
• iniţierea tratamentului seara pentru a minimiza riscul de apariţie a hipotensiunii
simptomatice
• iniţierea tratamentului cu doze mici şi creşterea progresivă a dozelor până la valorile
optime indicate de studii (titrarea atentă a dozelor)
• apariţia insuficienţei renale semnificative impune oprirea tratamentului
• ! evitarea AINS
• ! dozele mari de diuretice economisatoare de potasiu
• monitorizarea TA, creatininemiei şi a electroliţilor la 1-2 săptămâni după fiecare creştere a
dozei, la 3 luni şi apoi la interval de 6 luni
Blocanţii receptorilor de Angiotensină –
indicaţii în ICC
• la pacienţii cu IMA complicat cu ICC sau IVS, dacă
pacientul are intoleranţă la IECA
• FE VS ≤ 40%
ESC 2012
Antagonişti ai receptorilor de Aldosteron
De ce?
• Inhibă efectele negative ale aldosteronului: fibroza miocardică şi vasculară, ↓ K, Mg
Indicaţii:
• ICC NYHA III–IV (în asociere cu IECA, diuretic de ansă +/– tiazidic): ↓
morbiditatea, ↓ mortalitatea, independent de efectul diuretic, independent de etiologia
IC
Doze:
• Spironolactona: 12,5-50 mg /zi
• Eplerenona
Reacţii adverse:
• Hiperpotasemie
• Ginecomastie (spironolactona)
Inotrop pozitivele
• mecanism:
Fc Vb DC
– forţa de contracţie DC
– indirect (prin ameliorarea condiţiei P
normal
hemodinamice) pot diminua
activarea neuroendocrină
• indicaţii: inotrop ,,+“ IC
– IC sistolică
– IC cu Fi A (digitala)
• toate sunt proaritmogene
• Dopamina, dobutamina V
• Levosimendan
Medicaţia tonicardiacă – Glicozizii digitalici
Mecanism de acţiune:
• ↓ pompa Na/K (ATP-dependentă) → ↑ Na intracelular → ↑ Ca
intracelular
• ↑ tonusul vagal / ↑ sensibilitatea baroreceptorilor / ↓ tonusul simpatic
Efecte:
• Inotrop pozitiv → ↑ forţa de contracţie
• Dromotrop negativ → ↓ AV utilă în tahiaritmii supraventriculare
poate bloca NAV BAV III
• Cronotrop negativ (mediat de vag) → ↓ AV
• Batmotrop pozitiv → risc de aritmii (reintrare/ automatism/activitate
declanşată) !!!! la ŞEE
• Vasoconstricţie (pulmonară, splanhnică – mai ales la indivizii fără IC)
β-blocantele în IC
De ce?
• Efecte miocardice: prevenirea toxicităţii catecolaminelor, ↓ ischemiei
miocardice, aritmiilor, ruptura plăcii de aterom
• Efecte hemodinamice: ↓ frecvenţa cardiacă, TA, RVP (carvedilol,
nebivolol), ↑ FE, DC
• Efecte neurohormonale: ↓ ARP, ↓ NE plasmatică
• Alte efecte: acţiune antiproliferativă, antioxidantă, blocarea α-receptorilor
(carvedilol: şi eliberarea NO)
• cresc supravieţuirea pe termen lung (efectele cele mai spectaculoase fiind
la pacienţii în clasa III-IV NYHA)
TRC-D = terapie de resincronizare cardiac-
defibrilator; TRC-P = terapie de resincronizare-
pacemaker; H-ISDN = hidralazină și isosorbid
dinitrat; DCI = defibrilator cardiac implantabil;
DAVS = dispozitiv de asistare ventriculară stângă;
antagoniști MR = antagoniști ai receptorilor de
mineralocorticoizi
Terapii adjuvante în ICC
Tratament anticoagulant
• Fi A şi IC
• Prevenţia TVP/TEP – decompensări cardiace severe, staza sistemică,
repaus la pat
Tratament antiaritmic – Amiodarona
• Conversia/prevenţia Fi A recurentă Electrozi
conductori
• Prevenţia TV/Fi V – ? ↓ mortalitatea în IC
Defibrilatorul implantabil (ICD)
Atriul drept
Ventricul drept
• TV/Fi V ↓ mortalitatea în IC
Terapia de resincronizare ventriculară (CRT) – pacemaker biventricular
• îmbunătăţeşte calitatea vieţii
• ↓ mortalitatea în IC
Dispozitive mecanice: cordul artificial, pompe cardiace
Terapie chirurgicală: transplantul cardiac, valvuloplastie mitrală
Recomandări privind controlul FC la pacienţi cu IC şi FA
persistentă/permanentă fără dovadă a decompensării acute
BCC = blocante canale calciu; IC-FEP = insuficiență cardiacă cu FE păstrată; IC-FER = insuficiență cardiacă cu FE ↓
Perspective terapeutice
Diuretice
• Antagonişti de vasopresină (Tolvaptan, Conivaptan)
Vasodilatatoare
• Prostaglandina
• Nesiritide (peptid natriuretic cerebral uman recombinat)
Inhibitori neurohormonali /citokine
• Antagonişti de endotelină (bosentan)
• Inhibitori de TNFα (infliximab, etanercept)
Inhibitori de endopeptidaza neutră + EC:
• Omapatrilat
Terapia genică
• Celule stem
Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie 2016
Terapia farmacologică a insuficienței cardiace datorată disfuncției sistolice a
ventriculului stâng
Pentru supravieţuire/morbiditate Pentru simptome
(terapie obligatorie)
IECA (sau BRA dacă există intoleranţă la IECA) – (monitorizarea
NYHA I periodică a K+) stadiu asimptomatic
+ β-blocant la pacienții post infarct miocardic
IECA – prima linie de tratament/ BRA dacă există intoleranţă la
NYHA II IECA (monitorizarea periodică a K+) +/– diuretice (pt. congestie)
+ β-blocant +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)
+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă) la pacienții post
infarct miocardic
IECA/BRA + diuretice + digitală (după cum este necesar)
NYHA III + β-blocant +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)
+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă)
IECA/BRA (monitorizarea periodică a K+) + diuretice + digitală (după cum este necesar)
NYHA IV + β-blocant (cu excepția pacienţilor cu semne de congestie sau + suport inotrop pozitiv temporar în caz de
instabilitate hemodinamică) necesitate
+ Antagoniști ai aldosteronului (Aldactonă) +/– Isosorbid dinitrat (funcţie de TA)
Tratamentul chirurgical