HERNII

GENERALITI
Definiie
n Hernia ruptur
ruptur, sf
sfiere (latin
(latin)
n Ie
Ieirea par
parial
ial sau total
total a unui organ din nveli
nveliul s
su normal
(cerebral, muscular)

n Ie
Ieirea par
parial
ial sau total
total a unui organ din cavitatea abdominal
abdominal,
nvelit n peritoneu,
peritoneu, la nivelul unor zone slabe a peretelui
abdominal

Repere istorice
n Prima nregistrare a termenului
papirusul egiptean din Eber 1550 B.C.

n Prima descriere a opera

operaiei - Celsus 50 A.D.
n Galen orhiectomie asociat
asociat (1000 ani, sec. 13)
n 1814 Scarpa descrie anatomia regiunii inghinale
n 1889 Bassini
n 1950 Shouldice
n 1986 - Lichtenstein
Clasificare 1
n Momentul apariiei
n Congenitale

n Dobndite

n Evoluie
n Simple (reductibile)
n Complicate: ncarcerare, strangulare, pierdere drept la domiciliu

Clasificare 2
n Loc
n Perete abd. ventral: inghinale, femurale, ombilicale, linie alb
alb
(rare), obturatorii, Spiegel (f.rare)
n Perete abd. dorsal: lombare (Petit, Greenfield), ischiatice
n Plan
Planeu perineal
n Perete abd. superior: diafragmatice

Frecven
Frecven
n 5B/1F, 6% din interven
interveniile chirurgicale

Etiologie

n Clasic:
n Cre
Creterea brusc
brusc a presiunii intraabdominale
n Reducere tonus muscular/sl
muscular/slbire perete abdominal

n Modern:

n shutter mechanism: deplasarea n contrac

contracie a arcului aponevrotic al
m.transvers peste O.I.P.

n sphincter mechanism: trac

traciunea, n contrac
contracie, a fasciei transversalis
superior i lateral nchide O.I.P.

Factori favorizani 1
n Comorbiditi
n Bronho-pneumopatii acute sau cronice
n Malnutri
Malnutrii
n Hipotiroidii

sl
slbire perete

n Obezitate
n Boli neoplazice

n Constipa
Constipaie
n Adenom periuretral
n Tuse
n Ascit
Ascit

Factori favorizani 2
n Profesie
n Suf
Suftori
n Hamali

presiune intraabdominal
intraabdominal

n Sexul
n Congenitali persistena unor orificii/canale parietale
prezente n perioda fetal
n Peritoneo-vaginal
n Inel ombilical

Anatomie Patologic
n Traiect
n Inel musculo-aponevrotic: ombilic, femural, l.alb
l.alb
n Canal: inghinal
n Punct herniar, intersti
interstiial
ial, complet
complet

n Sac herniar
n Alunecare i alungire peritoneu
n Colet, corp, fund

n Coninut
n Epiploon
n Viscere

Clinic
n Simptome
n Durere: cnd se formeaz
formeaz, complica
complicaie (strangulare)
n Accentuat
Accentuat la efort

n Semne obiective

n Inspec
Inspecie: forma
formaiune ovalar
ovalar/piriform
/piriform ap
aprut
rut n zone slabe ale peretelui
n Reductibil
Reductibil n clinostatism
n Expansiune la tuse

n Palpare:
n Consisten
Consisten:: elastic
elastic, p
pstoas
stoas, dur
dur
n Impulsiune la tuse
n Reductibil
Reductibil cu sau f
fr zg. hidroaerice
n Orificiu: diametru, margini, rapoarte anatomice

n Percu
Percuie:
n Matitate epiploon
n Sonoritate tub digestiv

Imagistic
n Ecografia abdominal
n Diagnostic diferen
diferenial
n Comorbidit
Comorbiditii (ascit
(ascit, tumori abdominale, ciroz
ciroz, H.B.P.)

n Radiologie
n Con
Coninut hidro-aeric n sac ireductibil
n Ocluzie
n Pt. depistarea comorbidit
iilor (H.B.P., stenoze colon)
comorbiditiilor

Diagnostic pozitiv
n Formaiune tumoral parietal
n n zon slab a peretelui abdominal
n Prezint expansiune i impulsiune la tuse
n n forma necomplicat este ireductibil
Diagnostic diferenial
n Eventraii, evisceraii dezvoltate pe cicatrici
postoperatorii sau posttraumatice
n ntre diferitele tipuri de hernii
n Al ocluziei strangulri n orificii intraabdominale
n Cu alte formaiuni tumorale parietale
Complicaii - ncarcerarea
n = aderen
aderena con
coninutului la sac i a sacului la esuturile
jur

n Cauze: infama
infamaie, orteze de conten
contenie

n Clinic: jen
jen, ireductibilitate progresiv
progresiv

n Evolu
Evoluie: subocluzii, strangulare

din

Complicaii Strangularea 1
n = ireductibilitate brusc instalat
instalat + durere vie +/- ocluzie

n Frecvent cele femurale i ombilicale (inel fibros)

n Cauz
Cauz: cre
creterea masiv
masiv i brutal
brutal a presiunii intraabdominale

n Forme
n Supraacut
Supraacut: durere vie, vom
vom, alterare st. gen. (36-48h)
n Subacute: hernii mari, pot retroceda, apare subocluzie
n Latente: la b
btrni; nu tiu de existen
existena herniei

Complicaii Strangularea 2
n Leziuni intestinale:
n n sac: edem; congestie venoas
venoas; hipersecre
hipersecreie n lumen i sac;
ischemie; gangren
gangren; perfora
perforaie
n n abdomen: ans
ans aferent
aferent - dilata
dilataie i staz
staz vascular
vascular/ ans
ans
eferent
eferent normal
normal
n Forme: ciupire lateral
lateral (Richter); strangulare ; strangulare W

n Leziuni mezenter:
n A.P.: edem, tromboz
tromboz, sfacel, retrac
retracie

Complicaii Peritonita herniar

n Propagarea infama
infamaiei unui organ bolnav (apendice, diverticol) la
sacul herniar

n Perforarea intestinului intrasacular (strangulare, corp str

strin)

n Asociere semnelor infamatorii de la nivelul sacului (durere +

edem + ro
roea
ea teg.) cu peritonita generalizat
generalizat (durere +
ap
aprare + contractur
contractur + ileus) flegmon piostercoral al
peretelui!

n Tratament urgent: incizii, debridare, drenaj, lavaj, AB

Complicaii rare
n Tuberculoza herniar evoluia TBC peritoneal n sac de
hernie
n Corpi strini intrasaculari
n Prin perfora
perforaie intestinal
intestinal n sac
n Prin perfora
perforaia unui viscer cavitar n peritoneu

n Tumori herniare
n Benigne: nveli
nveli, con
coninut
n Maligne: coexist
coexist i evolueaz
evolueaz independent

Complicaii Recidiva herniei

n Meninerea factorilor deteminani efort, perete slab

n Comorbiditi netratate
n Nici o tehnic chirurgical nu este perfect rate
diverse de recidiv
Tratament
n Profilactic
n Tonifiere musculatur
musculatur abdominal
abdominal
n Tratare comorbidit
comorbiditii

n Ortopedic
n H. ombilicale la sugari;
n H. inghinale congenitale pn
pn la 6 ani
n Contraindicat trat. chirurgical
n Se folosesc orteze de conten
contenie

Tratament chirurgical
n Indicat la orice hernie (fr c.i.) complicat sau nu
n Strangularea urgen chirurgical
n Tehnica
n Anestezie: local
local, spinal
spinal, general
general
n Incizia stratigrafic
stratigrafic a peretelui abdominal
n Disec
Disecia i deschiderea sacului

n Tratarea con
coninutului
n Refacerea peretelui (defectului)

HERNIA INGHINAL
Anatomie canal inghinal
n

Pere
Perei

Anterior aponevroz
aponevroz m.oblic ext + int.

Posterior m. transvers + fascia transversalis

- con
conine zonele slabe: O.I.P., f.t. nent
entrit
rit

Infero-lateral lig. inghinal: refexie ce nconjoar

nconjoar funiculul/lig.
rotund dezv. din aponevroza m. oblici

Supero-medial marginile mm. transvers i oblic int. tendon

conjunct

Rezisten
Rezisten

Tendon conjunct

Lig. Inghinal (Poupart)

Lig. Cooper periostul ramurii superioare a pubelui + f.t.

Tractul ilio-pubic: de la spina iliac

iliac A.S. pn
pn la tuberozitatea ilio-pectineal
ilio-pectineal (inser
(inserie pe
Cooper)

Anatomie canal inghinal

n Orificii
n Intern: n fant
fant, avnd
n Superior marg. intern
intern a m. transvers arc aponevrotic;
n Medial vasele epigastrice inf.

n Lateral lig. Inghinal

n Inferior fascia transversalis + m. Transvers

n Extern:
n ntre pilieri (ngro
ri ale aponevrozei m.O.E.)
(ngrori
n La 1,5 superior i lateral de spina pubelui

Anatomie canal inghinal

n Con
Coninut (4-5 cm lungime)
n Nervi: ilio-inghinal, hipogastric
n M: funicul spermatic
n F: ligament rotund

Anatomie canal inghinal

n Triunghiul Hesselbach - zon
zon pe peretele posterior
n Lateral: vasele epigastrice inferioare
n Medial: marginea lateral
lateral a tecii m. drept abdominal
n Inferior: ligamentul inghinal

Pectineal (Coopers) ligament

Internal oblique muscle

Transversus abdominus muscle

Psoas muscle

Lateral border of the rectus muscle

Inguinal ligament

Transversalis fascia

Clasificare Anatomic
n Dup locul pe unde se formeaz
n Oblic
Oblic intern
intern: prin foseta medial
medial (urac
(urac-v. ombilical
ombilical)
n Direct
Direct: prin foseta mijlocie (v. ombilical
ombilical-a. epig.inf.);
superpozabil
superpozabil cu O.I.S.

n interiorul triunghiului Hesselbach

n Oblic
Oblic extern
extern: prin foseta lateral
lateral (lat. de a. epig.inf.);
superpozabil
n exteriorul
superpozabil cu O.I.P.
triunghiului Hesselbach

Clasificare Nyhus
n

Tip I oblica externa cu OIP normal

Tip II HI oblica externa cu OIP largit si planseu inghinal normal

Tip IIIa Hernia directa

Tip IIIb Hernia mixta (directa + indirecta)

Tip IIIc Hernia femurala

Tip IV Hernia recidivata

Anatomie Patologic
n Traiectul
n Oblic:
n n herniile O.E. (indirecte)
n Prin canalul inghinal pornind de la O.I.P. c
ctre O.I.S.

n Perpendicular:
n n herniile directe
n Foseta mijlocie la acela
acelai nivel cu O.I.S.

n Sacul (uneori lipse

lipsete: hernii prin alunecare, vezic
vezic urinar
urinar)
n Piriform (h. O.E.) sau globulos (h. direct
direct)
n Pozi
Poziie
n Printre elementele funiculului congenitale (canal peritoneo-vaginal)
n Lateral de elemnte dar n interiorul fasciei cremasterice

n n afara fasciei cremasterice h.directe

n Con
Coninut: viscere, epiploon, vezic
vezic urinar
urinar
Forme anatomo-clinice
n Hernii O.E. locul unde ajunge fundul sacului
n Punct herniar O.I.P.
n Inghino-intersti
Inghino-interstiial
ial n interiorul canalului inghinal
n Inghino-pubian
Inghino-pubian bubonocel O.I.S.
n Inghino-funicular
Inghino-funicular la r
rdcina bursei scrotale
n Inghino-scrotal
Inghino-scrotal

n Hernii directe
n Inghino-properitoneal
Inghino-properitoneal ntre peritoneu i transvers
n Inghino-intersti
Inghino-interstiial
ial ntre micul i marele oblic
n Inghino-superficial
Inghino-superficial sub piele

n Clinica aceea
aceeai la toate herniile
n Diagnostig pozitiv
n Forma
Formaiune tumoral
tumoral n zona inghinal
inghinal
n Impulsiune i expansiune la tuse

n Reductibilitate

Diagnostic diferenial

n Testicol ectopic cu/f

cu/fr hernie
n Varicocel voluminos
n Tumori testiculare
n Lipom al labiei mari
n Hernii femurale linia Malgaigne (Astley-Cooper)

Diagnostic diferenial ntre formele de hernie

inghinal
n Oblic
Oblic extern
extern
n Tumefac
Tumefacie ovoid
ovoid, oblic
oblic supero-inferior i latero-medial
n Poate cobor n hemiscrot
n A. epigastric
epigastric inf. medial

n Direct
Direct
n Tumefac
Tumefacie ovalar
ovalar, globuloas
globuloas, cu baz
baz larg
larg
n Nu ajunge n scrot
n Se reduce i reapare u
uor
n A. epigastric
epigastric inf. lateral

n Oblic
Oblic intern
intern
n Foarte rar
rar (b
(btrni)
n n aplazii, atrofii musculare

Tratament
n Profilactic
n Ortopedic
n Chirurgical aceleai obiective ca la orice hernie
n Abord clasic
n nt
ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de rezisten
rezisten
n Pozi
Poziionarea unei me
mee sintetice peste defect, fixat
fixat la structurile de
rezisten
rezisten din jur

n Abord laparoscopic

nt
ntrirea zonei slabe prin sutura ntre ele a structurilor de
rezisten
rezisten

n Anatomic, p
pstrez
strez funiculul n canal

n Bassini 1887, recidiv

recidiv 0,2 2,7%
n Fruchaud
n Nyhus: abord preperitoneal, recidiv
recidiv 3,2 32%
n Shouldice: fir metalic, continuu, 4 straturi, recidiv
recidiv 0,2 - 2,7%

n Prefunicular, totul peste funicul, desfiin

desfiinare O.I.P.
n McVay 1942, recidiv
recidiv 1,5 - 15,5%
n Forgue

n Retrofunicular, totul sub funicul, desfiin

desfiinare O.I.S.
n Postemsky
Pozi
Poziionarea unei me
mee sintetice peste defect, fixat
fixat la
structurile de rezisten
rezisten din jur

n Tension-free repair gold standard

n Lichtenstein 1974
n Recidiv
Recidiv 0 1,7%

n Mesh plug
n Rutkow-Robins 1998
n Recidiv
Recidiv 0 1,6%

Abord laparoscopic
n TAPP transabdominal preperitoneal approach

n TEP total extraperitoneal approach

HERNIA FEMURAL
Anatomie - Inel femural
n Limite
n Anterior: ligamentul inghinal
n Posterior: creasta pectineal
pectineal
n Medial: ligament Gimbernat
n Lateral: marginea medial
medial a venei femurale

n Con
Coninut: gg. Cloquet

Etiologie
n Frecven mai mare la F form bazin
n Numai dobndit
n Factori favorizani:
n Efort
n Obezitate
n Sarcini repetate
n vrst
vrst

Anatomie patologic
n Sac
n Globulos, cu pedicul individualizat
n Eviden
Evideniat sub linia Malgaigne
n Peritoneu, es. conjunctivo-adipos properitoneal, fascia septului
femural (transversalis)
n Con
Coninut: intestin, vezic
vezic, rar epiploon

n Evoluie sac n traiect

n Punct herniar trecut de inelul femural
n Intersti
Interstiial
ial sub fascia cribriform
cribriform
n Complet
Complet dincolo de fascia cribriform
cribriform

Clinic
n Simptome
n Durere!
n Tulbur
Tulburri digestive

n Obiectiv
n Inspec
Inspecie:
ie: forma
formaiune tumoral
tumoral n partea intern
intern a triunghiului
Scarpe, sub linia Malgaigne; Manevra Astley Cooper
n Palpare:
Palpare: consisten
consisten moale, p
pstoas
stoas; pedicol gros medial de
arter
arter; u
uor reductibil
reductibil, se palpeaz
palpeaz inelul; expansiune

Diagnostic
n Pozitiv

n Pozi
Poziia sacului
n Celelalte semne clasice

n Diferenial
n Hernie inghinal
inghinal
n Dilata
Dilataie cros
cros v. safen
safen mare
n Adenopatie inghinal
inghinal/ gg. Cloquet
n Lipom
n Testicol n ectopie femural
femural
n Abces rece fuzat

Tratament
n Principii ca la orice hernie
n Abord
n Inghinal
n Femural

n Tehnic
n Sutur
Sutur tendon conjuct la lig. Cooper nchidere inel
n plug n traiectul herniei

HERNIA OMBILICAL

Embriologie
n Prin inelul ombilical
n Dezvoltare ombilic
n Embrionar
Embrionar 0 3 luni
n Orificiu ombilical foarte larg trec viscere (extraembrionare) i can. vitelin
n Anomalii de dezvoltare a peretelui anterior
n Nu au sac peritoneal

Embriologie
n Fetal
Fetal: 3 luni na
natere
n Se nchide abdomenul
n Can. vitelin nlocuit de placent
placent
n Somatopleura peritoneu
n Dup
Dup na
natere ligatur
ligatur cordon cicatrice ombilical
ombilical

Anatomie regiunea ombilical

n Limite
n Superior/ inferior: 2 cm de lacicatricea ombilical
ombilical
n Lateral: marginile interne ale mm. drep
drepi abdominali
n Corespunz
Corespunztor L4 bifurca
bifurcaie aort
aort

n Stratigrafie
n Piele cicatrice
n esut sc. gros la burelet, sub
subire n cicatrice

n Aponevroza inel ombilical 2 cm, converg cordoane fibroase

n Fascia ombilical
ombilical (Richet): fibre transversale pe fa
faa int. a liniei
albe mediane canal Richet
n Peritoneu

Clasificare dup momentul apariiei

n Congenitale (omfalocel, exomfalocel)
n Embrionar
Embrionar nainte de formare inel ombilical (<3l)
(<3l)
n Fetal
Fetal inel format dar larg

n Dobndite
n Copil: defect de consolidare cicatrice ombilical
ombilical (5-6l)
n Adult

Etiopatogenie
n Frecvent la copii i femei (sarcin)
n Aceleai cauze ca la orice hernie
Anatomie patologic h. embrionare
n Aplazii de perete abd.+ lips
lips peritoneu + membran
membran aderent
aderent la
viscere
n Eventra
Eventraii ce ocup
ocup aproape tot peretele anterior abdominal incompatibile cu
via
viaa

n Hernii nepediculate aplazii limitate periombilical

n Hernii pediculate trecere spre fetale

n Sac: ectoderm+somatopleur
ectoderm+somatopleur

n Anatomie patologic
patologic h. fetale
n Aplazii parietale periombilical inel larg (traiect)
n Sac: membran
membran avascular
avascular + peritoneu
n Con
Coninut neaderent reductibile

n Anatomie patologic
patologic h. copilului
n Traiect foset
foset avascular
avascular (can. Richet)
n Sac peritoneu aderent la cicatrice
n Con
Coninut epiploon, anse

n Anatomie patologic
patologic h. adultului
n Traiect inel destins sau can. Richet
n Sac peritoneu aderent la cicatrice
n Con
Coninut epiploon, anse, colon, stomac

Clinic
n Congenitale
n Tumori pediculate sau nu, cu nveli
nveli transparent
n Nu se reduc datorit
datorit coalescen
coalescenei viscerelor la sac

n Copil mic
n Simptomatologie minim
minim
n Tumoret
Tumoret cu teg. supraiacente telangiectatice supero-lateral stng fa
fa de
cicatricea ombilical
ombilical

n Uor reductibile

n Adult
n Simptome: gre
greuri, jen
jen - durere,colici, tulb. Tranzit
n Obiectiv: toate caracterele unei hernii
n + clinica comorbidit
iilor
comorbiditiilor

Diagnostic
n Pozitiv
n n func
funcie de forma clinic
clinic
n Expansiune i impulsiune la copil i adult

n Diferenial
n Extrofie de v.u. urin
urin n plag
plag
n Granulom dup
dup ligatura cordonului ombilical: nu cre
crete la efort,
supura
supuraie
n Tumor
Tumor chistic
chistic de urac
urac
n ntre diversele forme de hernii ombilicale

Tratament

n Congenitale
n Chirurgie din z2 de via
via
n Contraindica
Contraindicaii: aplazii parietale ntinse, prematuri

n Copil mic
n Trat. ortopedic pn
pn la 3 ani
n Chirurgical: dup
dup 3 ani, n strangulare

n Adult
n Acelea
Aceleai principii
n Omfalectomie ndep
ndeprtarea zonei slabe
n Procedee de nt
ntrire a regiunii cu materiale alloplastice sau heteroplastice

HERNIILE LINIEI ALBE

Localizare
n Apar prin orificii normale/ anormale ale liniei albe
n Supraombilical hernii epigastrice
n Juxtaombilical 2 cm periombilical; dg. h. ombilicale
n Subombilicale rare, pn la 4 cm sub ombilic

Anatomie patologic
n Traiect:
n orificiu pe linia alb
alb median
median

n Sac:
n frecvent lipse
lipsete

n Coninut:
n gr
grsime properitoneal
properitoneal
n epiploon (are sac)

Clinic - Tratament
n Nedureroase - frecvente
n Caractere tipice
n n ortostatism se simte/ vede tumora
n n clinostatism se palpeaz
palpeaz orificiul

n Dureroase
n Senza
Senzaie de greutate
n Durere epigastric
epigastric (dg. ulcer)
n Se stranguleaz
stranguleaz frecvent

n Tratament chirurgical
HERNII VENTRALE LATERALE
(SPIEGEL)
Anatomie
n Linia Spiegel:

n limita ntre por

poriunea muscular
muscular i cea tendinoas
tendinoas a

m. transvers

n La 2 cm lateral de spina pubelui, la vrful C IX

n Hernia se formeaz
formeaz n locul unde linia Spiegel ntretaie marginea
inf. a arcadei Douglas (refexia tunicii posterioare)

n Anatomie patologic
patologic
n Traiect: inel larg
n Sa: peritoneu
n Con
Coninut: viscere mobile

n Clinic
Clinic
n Durere: n zona de proiec
proiecie, dispare n repaus
n Sindrom dispeptic
n Palpare: lateral de mm. drep
drepi,
subombilical

n Dg. :
n Tumori de perete abdominal
n Hematom parietal
n H. Inghinal
Inghinal

n Tratament: chirurgical
HERNIA OBTURATORIE

Anatomie

n Se formeaz
formeaz prin canalul obturator
n Limite
n Superior: jgheabul osos subpubian
n Inferior mu
muchii obturatori (intern, extern)

Etiologie

n Mai frecvent
frecvent la femeie de sl
slbiciune
n Cauze: sl
slbire mm. pelvini + efort
Variet
Varietii anatomice

n Intersti
Interstiial
ial: sac n canalul subpubian
n Antepectineal
Antepectineal: sac ntre m. pectineu i m. adductor mic

Clinic
Clinic

n Semiologie: necaracteristic
necaracteristic, frecvent dg. intraoperator
n Forme voluminoase
n Dureri pe fa
faa antero-intern
antero-intern a coapsei (Howship-Romberg)

n Tumora herniar
herniar
n Durere la extensie + abduc
abducie + rota
rotaie extern
extern a mb. Pelvin

n Strangulare (frecvent)
n Cre
Crete intensitatea durerii mai ales la manevre
n TV/ TR coard
coard n tensiune, foarte dureroas
dureroas la atingere pubian sau pe fa
faa
profund
profund a peretelui pelvin

Radiologie

n Imagine hidro-aeric
hidro-aeric rotund
rotund n canalul obturator (R
(Rn)
n Convergen
Convergena unor anse sub
subiri, dilatate, n regiunea obturatorie,
rmn fixe la mi
micarea bolnavului

Tratament - chirurgical

HERNIILE LOMBARE
Anatomie
n Triunghiul J.L.Petit
n Marele dorsal
n Oblicul extern
n Creasta iliac
iliac

n Patrulaterul Grynfeld
n C XII
n Micul din
dinat postero-inf. (acoperit de marele dorsal)

n Ptratul lombelor
n Micul oblic

n Congenitale sau postraumatice

Anatomie patologic
patologic

n Traiect: inel musculo-osos lung

n Sac: forte rar prezent
n Con
Coninut: gr
grsime retroperitoneal
retroperitoneal, colon ...
Clinic
Clinic

n Dureri lombare
n Tumor
Tumor herniar
herniar n regiunea lombar
lombar
Tratament - chirurgical

HERNIILE ISCHIATICE
Anatomie
2 scobituri sciatice (mare i mic
mic) traiect

Variet
Varietii anatomice n raport de localizare a sacului

H. suprapiramidal
suprapiramidal mai frecvent

Se face pe deasupra m. piramidal

Rapoarte de vecin
vecintate cu vasele i mm. fesieri

H. subpiramidal
subpiramidal

ntre m. piramidal i lig. sacro-iliac

Raporturi laterale cu vase i n. ru

ruino
inoi interni, vase ischiatice, n. sciatic

H. Subspinoas
Subspinoas

n mica incizur
incizur sciatic
sciatic ntre marele i micul ligament sciatic

Raporturi laterale vase ru

ruinoase interne

n Extrem
Extrem de rare, mai frecvent la femei
Clinic
Clinic

n Semiologie de lombosciatic
lombosciatic
n Forma
Formaiune tumoral
tumoral
n La marginea inferioar
inferioar a m. fesier
n Expansiune, impulsiune, reductibilitate
n Coboar
Coboar de-a lungul n. sciatic
Diagnostic

n Pozitiv dificil
n Diferen
Diferenial: hernie perineal
perineal lateral
lateral, lipom, abces rece
Tratament - chirurgical

n Cale fesier
fesier, rar abdominal
abdominal
n Sec
Seciunea inelului de strangulare n por
poriunea medial
medial

HERNII PERINEALE
Etiologie
n Mai frecvent la femei

n Se descriu dou forme

n Hernii perineale mediane
n Hernii perineale laterale

Hernii perineale mediane A.P.

n Traiect prin peretele rectal sau vaginal
n Hedrocel (proctocel) mpinge peretele anterior al rectului i se
asociaz
asociaz cu prolaps anal ambe sexe
n Elitrocel mpinge peretele posterior al vaginului

n Sac: fundul de sac Douglas larg i conic

n Coninut: intestin, epiploon, colon, anexe

Hernii perineale mediane
Clinic
Clinic

Hedrocel: tumor
tumor reductibil
reductibil pe hemicurcumferin
hemicurcumferina anterioar
anterioar
rectal
rectal + prolaps

Elitrocel: tumor
tumor reductibil
reductibil pe peretele vaginal posterior + jen
jen dureroas
dureroas +
expansiune-impulsiune

T.R. + T.V. tumor

tumor palpabil
palpabil ntre degete

ano-

Diagnostic diferen
diferenial

Prolaps genital (cisto-rectocel) relaxare parietal

parietal

Chisturi vaginale

Tumori n spa
spaiul recto-vaginal

Tratament abord abdomino-perineal

Abdominal suturi etajate f.s. Douglas

Perineal miorafie ridic

ridictori anali n hernii mici

Hernii perineale laterale

n F. rare, dup
dup rupturi musculare n ridic
ridictorii anali sau prin spa
spaiile
postero-laterale dintre ridic
ridictori i m. ischio-coccigieni

Anatomie patologic
patologic

n Traiect: c
ctre fosa ischio-rectal
ischio-rectal unde se orienteaz
orienteaz ventral sau
dorsal

n Sac:
n Ventrale sac n mijlocul labiei mari sau n comisura posterioar
posterioar
n Dorsale pe laturile orificiului anal (uneori transsfincterian)

n Con
Coninut: vezic
vezic urinar
urinar

n Clinic
n Tumor
Tumor cu dezvoltare progresiv
progresiv i asimptomatic
asimptomatic n regiunile
descrise
n +/- tulbur
tulburri de mic
miciune

n Dg.
n Tumori benigne: lipom, chist dermoid, chist gland
gland Bartholin
n Infec
Infecii: abces perineal, fegmon ischio+rectal

n Tratament abord perineal

HERNII DIAFRAGMATICE
Definiie
n Ptrunderea viscerelor din cavitatea abdominal n cea
toracic, printr-un orificiu normal sau patologic al
diafragmului
n Se exclud herniile hiatusului esofagian
n Dg.

n Eventra
Eventraia ridic
ridicri permanente ale cupolei diafragm.
n Relaxarea fr a exista solu
soluie de continuitate

Etiologie
n Netraumatice
n Congenitale
n Embrionare
n Fetale

n Dobndite

n Traumatice
H. Congenitale - embriologie
n ntre 0 3 spt. - cavitatea celomic = cavitate unic
toraco-abdominal
n ntre 3 spt. 3 luni (embrion) apare o lam
mezodermic cu 3 muguri de dezvoltare
n 1 medio-ventral = sept transvers Hys
n 2 latero-dorsali = stlpii Uskov acoper
acoper an
anurile laterovertebrale (formeaz
(formeaz hiatusul)
n Unirea celor 3 stlpi diafragm

Oprirea n dezvoltare a acestor elemente h. embrionare

Hernii embrionare
n Agenezia sau aplazia unui hemidiafragm-1%

n De obicei mugurele stng

n Tulbur
Tulburri cardio-vasculare i respiratori
n De obicei incompatibile cu via
viaa
n Se pot opera la 2-3 zile (alogrefe)

n H. embrionar
embrionar complet
complet
n Persisten
Persistena larg
larg a orificiului Bochdalech
n Viscerele abdominale p
ptrund n torace (nu au sac) i ader
ader la structurile de
aici

n Clinic: se na
nate normal, moare la primul ip
ipt
n Plastii de diafragm

n H. embrionar
embrionar par
parial
ial acelea
aceleai elemente
Hernii fetale
n Din L3 (dup
iilor)
(dup separarea cavit
cavitiilor)
n Acoperite de peritoneu (nu ader
ader n torace)
n Cauze
n Orificiu Bochdalech
n Orificii retro-costo-diafragmatice

n Clinic
Clinic
n Dispnee, tuse, asfixie
n Epigastralgii, subocluzii
n Zg. hidro-aerice n torace

n R: anse+stomac n torace
Hernii diafragmatice anterioare
(retro-costo-xifoidiene)
n Fanta Larrey-Morgagni:
n inser
inserii costale i sternale ale diafragmului
n 3% din h. diafragm.

n Clinic
Clinic:
n Mai des n dreapta: h. Darr (transvers+epiploon)
n Durere baz
baz hemitorace, retrosternal, epig.
n Uneori compresie cardiac
cardiac

n R
n Tratament:
n Principii de hernie
n Abord abdominal

Hernii diafragmatice posttraumatice

n Cauze - politraumatisme toraco-abdominale

n Dezinser
Dezinserii costo-frenice
n Rupturi diafragmatice

n Anatomie: nu are sac, poate hernia orice viscer

n Clinic:
n Generale n contextul politraumatismului
n Abdominale dureri supramezocolice, subocluzie, v
vrs
rsturi
n Toracice dispnee, palpita
palpitaii, sincop
sincop, zg. Hidroaerice

n R: imagini hidroaerice sau/

sau/i substan
substan de contrast n torace
n Tratament: abord toracic, sutur
sutur diafragm
HERNII INTERNE
Cadru
n Angajare anse intestinale prin fosete peritoneale
n Paraduodenal
n Pericecal
n Juxtasigmoidian
n Hiatus Winslow

n Cauze:
n Presiune intraabdominal
intraabdominal brutal instalat
instalat
n Prezen
Prezena inelului (fosete)

n Clinic:
n Dureri abdominale nespecifice
n Sindrom ocluziv n raport cu segmentul herniat

n R: imagini hidroaerice
n Tratament: chirurgical de urgen