TESTAREA CUTANAT N ALERGIILE RESPIRATORII

Testarea cutanat alergologic este metoda standard pentru diagnosticul in vivo al sensibilizrii alergice. Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Rezultatele testrii cutanate alergologice permit un diagnostic etiologic corect necesar recomandrii unor msurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene, a riscurilor de reacii la alte alergene cu reactivitate ncruciat i pentru indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice. Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor este cea mai util examinare alergologic pentru sensibilizarea mediat IgE la alergene inhalate. Este simpl, rapid i ieftin, iar reaciile adverse la testare sunt rare. Metodele scratch sau prick-modificat cu ac hipodermic aplicat n unghi de 45-55 nu mai sunt recomandate datorit penetrrii cutanate variabile a alergenului. Metoda prick const n aplicarea la nivelul feei anterioare a antebraelor (curate n prealabil cu vat mbibat n etanol) a picturilor de extracte alergenice prin care se neap pielea, fr a produce sngerare, cu lanete sterile de unic folosin (speciale pentru testarea prick) care permit penetrarea unei cantiti foarte mici de alergen n epiderm (de ordinul nanolitrilor). Un numr de aproximativ 6-12 teste prick se aplic la o distan de 2-3 cm unele de altele, uneori pe dou coloane (la 3 cm distan), la mai mult de 5 cm de articulaia pumnului i la mai mult de 3 cm de cea a cotului, datorit variaiilor de sensibilitate cutanat (fosa antecubital este mai reactiv, n timp ce regiunea articulaiei pumnului este mai puin reactiv, iar partea ulnar a antebraului este mai reactiv comparativ cu cea radial Testele individuale se noteaz cu marker sau pix pentru identificare. Lanetei cu vrf de 1 mm (cu margini speciale care nu permit penetrarea excesiv traumatic a epidermului) i se aplic o presiune prin pictura de extract alergenic (aplicat la nivel cutanat din flacoane cu micropipet) perpendicular pe suprafaa pielii (unghi de 90), timp de o secund, cu acceai presiune la toate testele prick. Dup penetrarea tuturor picturilor aplicate, excesul de alergen este ndeprtat cu hrtie absorbant (nu prin tergere cu vat). Citirea rezultatelor testrii se face la 15-20 de minute i apoi la 30 de minute, ulterior pielea este curat cu etanol sau spun. Controlul pozitiv la histamin este evaluat la 10-15 minute. Interpretarea testelor cutanate prick se face msurnd diametrul papulelor n mm i apreciind eritemul nconjurtor. Un test prick este considerat pozitiv cnd diametrul papulei este 3 mm fa controlul negativ, ceea ce reflect prezena IgE alergen-specifice. Dimensiunile eritemului nconjurtor papulei nu sunt utilizate ca etalon de evaluare a gradului sensibilizrii alergice. Reacii tardive locale pot aprea pn la 24 de ore dup testarea prick, manifestate ca reacii cutanate

indurate. Reaciile ntrziate iritative care pot aprea de obicei la 3-5 ore nu indic fenomene de hipesensibilitate imediat. Mrimea rspunsului cutanat se coreleaz cu nivelul de sensibilitate reaginic. Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de ctre Ministerul Sntii i Agenia Naional a Medicamentului, fiind produse biologic de uz uman pentru teste alergologice in vivo. Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice: -acarieni din praful de cas din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae; -epitelii de animale mamifere: epitelii de pisic (Felis domesticus), cine (Canis familiaris), iar n anumite situaii, n funcie de anamneza alergologic, epitelii de cobai (Cavia porcellus), cal (Equus caballus), iepure (Oryctolagus cuniculus); -mucegaiuri amestec, cu fungi de interior i de exterior, sau alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor: predominant de exterior (Alternaria alternata, Cladosporium cladosporioides), predominant de interior (Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum, Aerobasidium pullulans) i zigomicetelor din praful de casa: Mucor mucedo -polen de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, amestec care conine extracte de polen de mesteacn (Betula verrucosa), arin (Alnus glutinosa), alun (Corylus avellana); -polen de arbori timpurii din zone umede, amestec care conine extracte de polen de salcie loz (Salix caprea) i plop alb (Populus deltoides) din familia Salicaceae, i frasin (Fraxinus excelsior) din familia Oleaceae; -polen de graminee (familia Poaceae), amestec care conine extracte de polen de graminee slbatice: firu (Poa pratensis), timoftic (Phleum pratense), piu rou (Festuca rubra), golom (Dactylis glomerata), flocoic (Holcus lanatus), iarb de gazon (Lolium perenne), iarba cmpului (Agrostis stolonifera), vielar (Anthoxanthum odoratum), ovscior (Arrhenatherum elatius); -polen de cereale sau graminee de cultur, amestec care conine extracte de polen de secar (Secale cereale); ovz (Avena sativa), orz (Hordeum vulgare), gru (Triticum sativum); -polen de ierburi sau buruieni, amestec sau extracte individuale cu polen de pelinari (Artemisia vulgaris), ambrozia pitic (Ambrosia artemisiifolia var. Elatior) din familia Asteraceae, mcri mrunt (Rumex acetosella) din familia Polygonaceae, ptlagina ngust (Plantago lanceolata) din familia Plantaginaceae i urzica mare (Urtica dioica) din familia Urticaceae. Se utilizeaz soluii de control pozitiv (histamin clorhidrat 10 mg/mL) i control negativ (soluie salin glicerinat fenolat). Unele truse de testare utilizeaz codeina 9% (degranulant mastocitar) drept control pozitiv care poate fi pstrat la temperatura camerei. Extractele alergenice utilizate pentru testarea cutanat alergologic sunt stabilizate, standardizate i au control de calitate. 2

Extractele alergenice trebuie pstrate la frigider la temperatur de +4-8C pentru ntrzia ct mai mult reducerea potenei, iar la temperatura camerei se menin durat minim, unele putndu-se degrada i la 25-30C. Extractele alergenice utilizate pentru testare prick sunt standardizate in vivo prin metode biologice cu titrarea testrii cutanate i in vitro prin metode precum inhibiia RAST sau ELISA, focalizarea izoelectric (IEF), electroforeza n gel de poliacrilamid cu sodiu dodecil sulfat (SDSPAGE), imunoelectroforeza ncruciat (CIE), radioimunoelectroforeza ncruciat (CRIE) sau IgE immunoblotting. Potena extractelor alergenice se poate exprima n uniti alergenice (AU), uniti alergenice biologice (BAU), uniti biologice (BU) sau uniti internaionale (IU). Sensibilitatea i specificitatea testelor cutanate prick depinde n mare msur de extractul alergenic i de lanet. Un test prick pozitiv cu papul de 3 mm sau mai mare este specific imunologic, n condiiile n care extractul alergenic este fr iritani (reacie negativ la subiecii normali). Un test prick intens pozitiv detecteaz sensibilizarea IgE-mediat la aeroalergene. Testele cutanate alergologice prick sunt rapide, avantajoase din punct de vedere al costurilor, durerea este minor, riscul de anafilaxie este mic, testarea poate fi finalizat la o singur consultaie, specificitatea este mare. Extractele pentru testarea prick sunt mai stabile, n timp ce testele cutanate i.d. au o sensibilitate i o reproductibilitate mai mare, dar nu sunt folosite n mod obinuit pentru aeroalergene, acest tip de testare fiind util de obicei pentru diagnosticul alergiei la venin de himenoptere sau unele medicamente. Tratamentele cu medicamente care reduc rspunsul cutanat la alergene nu trebuie administrat preferabil cu un anumit interval de timp naintea testrii alergologice prick astfel: antihistaminicele H1 sedative, de prim generaie, orale (24-72 ore), antihistaminicele H1 nesedative, de generaia a doua, orale (3-10 zile), antihistaminicele H1 topice nazale sau oculare (48 ore), antihistaminicele H2 (12-24 ore), ketotifenul oral (7-14 zile), medicamentele psihotrope cu efecte antihistaminice H1 (5-14 zile), corticosteroizii sistemici n doze mari i cure scurte (3-7 zile), corticosteroizii sistemici n cure lungi (3 sptmni), dermatocorticoizii poteni aplicai topic la locul testrii timp de o sptmn (1-3 sptmni), teofilina oral (72 ore). n cazul n care tratamentul cu efecte antihistaminice nu poate fi ntrerupt se apeleaz la determinarea IgE alergenspecifice n ser. Tratamentul topic cu stabilizatoare ale membranei mastocitare, cel oral cu antileucotrine, corticosteroizii sistemici n doze 30 mg/zi, n cure scurte de o sptmn, corticosteroizii cu administrare topic nazal sau bronic i beta2-agonitii selectivi administrai inhalator nu necesit ntrerupere naintea testrii alergologice prick.

Cauzele de reacii fals negative la testarea cutanat prick sunt: -extractele alergenice cu poten diminuat (uneori amestecul de mucegaiuri), -tratamentul anterior sau n curs cu medicamente care moduleaz reacia alergic, -afeciunile care atenueaz rspunsul cutanat (eczeme), intervalul de timp de sub 6 sptmni de la un episod anafilactic (simptome alergice severe recente), -reactivitate sczut a pielii la copiii mici i vrstnici, -penetrarea epicutanat insuficient cu laneta prin pictura de extract alergenic. Controlul pozitiv este util ntr-o serie de astfel de situaii. Cauzele de reacii fals pozitive sunt: -reacii iritative la alergene nestandardizate, -dermografism, -reacii nespecifice pozitive prin reflex de axon datorate unor teste intens pozitive situate la mai puin de 2 cm distan, -utilizarea aceleiai lanete la mai multe teste prick (contaminare ncruciat), -inducerea sngerrii la testarea cu laneta. De menionat c exist o reactivitate cutanat uor mai sczut dimineaa,sau crescut n timpul sau imediat dup sezonul polenic la pacienii cu polinoz (expunere curent, marcat la alergen), dar i n zilele 12-16 ale ciclului menstrual la femei n perioada fertil. Contraindicaiile testrii cutanate la aeroalergene: -simptome alergice acute sau perioad evolutiv sever a bolii (astm necontrolat), -dermografism sever -afeciuni dermatologice extinse (ihtioz, psoriazis, eczeme acute sau cronice), -afeciuni cardiovasculare care contraindic utilizarea adrenalinei (tratament cu betablocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidaz), -risc crescut de anafilaxie la testarea cutanat sugerat anamnestic, istoric de anafilaxie la un alergen de testat (de exemplu latex, epitelii de cal), -afeciuni severe cu alterarea rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni autoimune, neoplazice), -afeciuni sistemice severe, -infecii febrile, -sarcina, -vrstele extreme -pacienii necooperani din motive psihice i fizice.

Copiii sub 16 ani trebuie acompaniai la testare de prini sau aparintorii legali. Dei se aprecia n trecut ca limit de vrst pentru testarea prick vrsta de 3 ani, actual se consider c nu exist o limit inferioar de vrst stabilit exact. Dei testarea prick are valoare de la vrsta de 4 luni, trebuie avut n vedere c la vrste < 6 luni exist risc mai mare de reacii adverse, iar testele cutanate negative la vrste < 4-5 ani pot s nu reflecte integral statusul atopic. Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar dup o anamnez detaliat i o tehnic aplicat corect. La pacienii cu sensibilizare crescut pot aprea reacii locale extinse la locul testrii prick sau reacii sistemice uoare sau moderate, iar n cazuri extreme chiar anafilaxie sever. De aceea testele cutanate alergologice nu se efectueaz dect de ctre medici specialiti n Alergologie i Imunologie Clinic, cu experien n diagnosticul precoce i tratamentul corect al anafilaxiei, timpul de urmrire a pacientului dup testarea prick fiind de 30 minute necesare monitorizrii pentru reacii adverse potenial severe, iar n caz de grad crescut de hipersensibilitate 45-90 de minute. Trusa de urgen rapid accesibil pentru tratamentul anafilaxiei trebuie s includ obligatoriu adrenalin (epinefrin), antihistaminic H 1 cu instalare rapid a efectului i corticosteroid sistemic. Tratarea efectelor secundare testrii prick: Efecte secundare Reacie local mrit Simptome Mrime papul peste 2-3 cm Tratament Aplicare garou Inj.s.c. peritestare de adrenalin 0,3- 0,5 ml 1:1000 Steroizi topici Antihistaminice orale Obligatorie- inerea sub observaie Garou Cateter venos Antihistaminice i.v. Glucocorticoid i.v. Control permanent AV iTA 1-5 ml i.v. adrenalin 1:10000 sau 0,1-0,5 ml adrenalin 1:1000 i.m. cu repetare doz la 10-15 minute Antihistaminice i.v. Substituie volumic Glucocorticoizi doz mare Alte msuri de resuscitare cardiopulmonar Controlul permanent AV i TA

Reacie general uoar- ridicat

Prurit ocular, strnut, edem facial, eritem cutanat generalizat, urticarie generalizat, dispnee, astm. Edem laringian Prurit, arsuri, senzaie de cldur sublingual, faringian i palmoplantar oc cu cianoz, hipotensiune, tahicardie, obstrucie bronic, incontien

Reacie sever oc anafilactic

Sindrom de alergie oral-reacie alergic la fructe, semine i vegetale (uzual proaspete) la pacienii cu rinit alergic sau rinoconjunctivit la polen. Const n apariia rapid, n decurs de minute, dup ingerarea alimentului trigger a unei senzaii de prurit sau arsur la nivelul buzelor, gurii i/sau faringe, eritem, angioedem al buzelor, limbii, simptome de rinoconjunctivit.Cele mai severe reacii pot determina bronhospasm sau chiar anafilaxie. Pot aprea i reacii tardive la nivelul tractului gatrointestinal :vrsturi, diaree, crampe abdominale Sindrom polen Betulaceae - alune - fructe Rosaceae Reactivitate ncruciat ntre polenul de mesteacn ( Betula verrucosa) i fructul arborelui Corylus avelana (aluna de pdure) .Reactivitate ncruciat ntre polenul de mesteacn ( Betula verrucosa)i fructele plantelor din familia Rosaceae: subfamilia Maloideae, subfamilia Prunoideae, subfamilia Rosoideae, precum i unele vegetale din familia Apiaceae (morcov, elin, pstrnac). Sindromul morcov-elin-Artemisia-condimente Alergenele din vegetale, de tipul profilinei, sunt implicate n patogenia acestui sindrom, manifestat prin alergie alimentar la pacienii sensibilizai respirator la polenul de pelin negru ( Artemisia vulgaris). Profilina = panalergen vegetal detectat n multe fructe, vegetale i nuci. Vegetalele incriminate n sindromul menionat pot fi din familiile: Apiaceae/Umbelliferae (morcov, elin, pastrnac, anason, coriandru, fenicul), Piperaceae (piper verde, rou sau negru), Anacardiaceae (mango, fistic), Liliaceae (usturoi, ceap, praz). Reactivitatea ncruciat acarieni - alte nevertebrate Alergenele din acarienii prafului de cas de tip Der p 10 sau tropomiozina sunt nalt cross-reactive cu alergene ale unor nevertebrate comestibile: homar, creveta, langusta, crab, rac, midi, stridii, melci comestibili Sindromul porc-pisic