Diagnosticul i tratamentul rinitei alergice

Confereniar universitar dr. FLORIN-DAN POPESCU

Disciplina de Alergologie, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
Clinica de Alergologie, Spitalul Clinic Nicolae Malaxa, Bucureti

Rinita alergic din perspectiva medicului specialist ORL

Organizator:

Parteneri:

2012

CUPRINS:
CAPITOLUL 1
NOIUNI DE ALERGOLOGIE I DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC N RINITA ALERGIC
1.1. Rinita alergic ca problem de sntate public
1.2. Definiia rinitei alergice i rolul medicului specialist alergolog
1.3. Anamneza alergologic, tabloul clinic i formele clinice ale rinitei alergice
1.4. Noiuni practice despre relaia bidirecional dintre rinita alergic i astm
1.5. Teste alergologice in vivo i in vitro n rinita alergic
CAPITOLUL 2
PROFILAXIA, TRATAMENTUL FARMACOLOGIC I IMUNOTERAPIA N RINITA ALERGIC
2.1. Noiuni generale despre tratamentul rinitei alergice
2.2. Msuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene
2.3. Farmacoterapia rinitei alergice
2.4. Tratamentul rinitei alergice n funcie de formele evolutive i de severitate
2.5. Imunoterapia n rinita alergic
2.6. Problematica terapiilor complementare sau alternative n rinita alergic

BIBLIOGRAFIE
Rinita alergic din perspectiva medicului specialist ORL

CAPITOLUL 1
NOIUNI DE ALERGOLOGIE I DIAGNOSTICUL ALERGOLOGIC N RINITA ALERGIC
1.1. Rinita alergic ca problem de sntate public
Rinita alergic reprezint o problem major de sntate la nivel mondial deoarece:
are inciden i prevalen crescute;
afecteaz ntre 10% i 30% dintre aduli i pn la 40% dintre copii (la nivel mondial afecteaz aproximativ
600 de milioane de persoane);
are impact negativ semnificativ asupra calitii vieii pacienilor;
altereaz productivitatea muncii pacienilor i performanele n cadrul proceselor educaionale;
impactul economic datorat pierderilor de productivitate la locul de munc din perspectiva angajatorului
este mai mare n cazul rinitei alergice comparativ cu hipertensiunea arterial, boala cardiac ischemic,
diabetul zaharat sau boala artrozic;
costurile sunt crescute i se datoreaz att costurilor directe, ct i celor indirecte.
1.2. Definiia rinitei alergice i rolul medicului specialist alergolog
Rinita alergic este definit ca afeciune nazal simptomatic indus de inflamaie mediat IgE a mucoasei
nazale datorit expunerii la alergene. Alergenele aeropurtate reprezint antigene care provoac la penetrarea
pe cale respiratorie reacii de hipersensibilitate mediate prin mecanisme imunologice. Aceast afeciune rezult
dintr-o interaciune complex ntre factori multipli genetici i de mediu. Pentru evaluarea factorilor genetici
implicai n rinita alergic s-au realizat multe studii ale polimorfismelor mononucleotidice (Single Nucleotide
Polymorphisms) i mai recent studii de asociere pangenomic (Genome-Wide Association Studies).
Inflamaia alergic este un tip special de inflamaie caracterizat prin producie de IgE alergen-specifice,
orchestrare prin limfocitele Th2 i implicare particular a eozinofilelor, mastocitelor i celulelor epiteliale. O
multitudine de mediatori au roluri importante n inflamaia mucoasei nazale din inflamaia alergic:
histamina,
cisteinil leucotrienele, dar i
o serie de citokine proinflamatoare.
Pentru un management optim al rinitei alergice este necesar o abordare multidisciplinar, care include
obligatoriu medicul specialist alergolog, otorinolaringolog i medicul de familie.
Rolul medicului specialist alergolog const n:
realizarea unei anamneze alergologice detaliate,
indicarea, realizarea i interpretarea testelor alergologice in vivo i in vitro, pentru evitarea riscurilor
neevaluate pentru pacient sau a evalurilor greite de personal nespecializat,
evaluarea reactivitilor alergenice ncruciate i a inflamaiei alergice,
stabilirea i planul de implementare a strategiilor de modificare a condiiilor de mediu pentru reducerea
expunerii la alergene i
stabilirea oportunitii i conducerea imunoterapiei alergen-specifice, precum i
implicarea activ n ghidarea tratamentului farmacologic antialergic i antiinflamator.
Interpretarea eronat a rezultatelor testelor diagnostice alergologice de nespecialiti poate duce la diagnostic i
management improprii. Neevaluarea corect a formelor de alergie respiratorie poate conduce la tratament
inadecvat care poate pune n pericol evoluia bolii i chiar viaa pacientului sau la privarea pacientului de un
tratament optim ce modific favorabil evoluia bolii.
Diagnosticul etiologic corect al rinitei alergice este deseori subestimat. Arsenalul farmacoterapeutic actual
permite un control al alergiilor respiratorii cu tratamente antialergice i antiinflamatoare potente, unii medici
considernd c acesta este suficient fr o evaluare alergologic optim, subestimnd rolul profilaxiei i al
imunoterapiei specifice i neevalund corect alte riscuri alergologice.
3

1.3. Anamneza alergologic, tabloul clinic i formele clinice ale rinitei alergice
Diagnosticul alergologic este orientat de anamneza de specialitate i este stabilit pe baza testelor alergologice in
vivo i/sau in vitro. Testarea cutanat alergologic realizat de medicul specialist alergolog este metoda standard
pentru diagnosticul in vivo al sensibilizrii alergice respiratorii.
Anamneza alergologic detaliat referitoare la factorii care cauzeaz simptomele rinitei alergice, rspunsul la
unii factori de mediu i eventual la tratamente anterioare, precum i datele oferite de antecedentele personale
i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap esenial n diagnosticul alergologic n rinita alergic.
Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru rinita alergic. Istoricul personal de boli
atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic, precum i testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu
wheezing la vrsta copilriei cresc probabilitatea alergiei respiratorii.
Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate importante n etiopatogenia rinitei alergice. Prin definiie, alergenele
sunt antigene care provoac reacii de hipersensibilitate mediate prin mecanisme imunologice, dup
terminologia Academiei Europene de Alergologie i Imunologie Clinic (Conform Dicionarului explicativ al limbii
romne, alergen este substantiv neutru, singular: alergen, plural: alergene). Evaluarea alergologic pentru
sensibilizarea la aeroalergene din panelul recomandat la nivel european pentru testare alergologic este
important la toi pacienii cu rinit alergic.
Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor din familia Pyroglyphidae,
artropode din praful de cas de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Dermatophagoides pteronyssinus
i Dermatophagoides farinae reprezint majoritatea speciilor de acarieni din praful de cas din zona
temperat. Praful de cas este de fapt amestec heterogen complex care conine acarieni domestici (sursa
cea mai important de alergene), scuame umane i de la animale de companie, fibre din covoare i textile,
resturi de insecte, fungi, particule de nisip i alte pulberi inerte.
Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaiile epiteliale, secreiile sebacee sau urina unor
animale mamifere de companie, cum ar fi pisica (Felis domesticus) i cinele (Canis familiaris).
n zonele urbane pot fi implicate i alergene din insecte, precum gndaci de buctrie Blattella germanica.
Aeroalergenele de exterior cele mai importante n ara noastr sunt polenurile.
Sezonul polenului de arbori sau arbuti din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului, arinului sau alunului,
este primvara devreme. Alte polenuri de arbori sunt cele de frasin, platan i ienupr.
Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), slbatice sau de cultur, este desfurat de la sfritul
primverii pn la mijlocul verii. Dintre gramineele care produc cantiti semnificative de polen trebuie
menionate timoftica i golomul.
Sezonul de polenizare al buruienilor din familia Asteraceae, cum ar fi pelinaria i iarba prloagelor (floarea
pustei), dureaz de vara trziu pn toamna.
Fungii care predomin n exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind s prezinte variaii sezoniere
sau n anumite condiii meteorologice.
Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la aeroalergene poate fi orientat de istoricul bolii, dar nu
este posibil doar prin anamnez, orict ar fi de detaliat.
Alergenele ocupaionale implicate n rinita profesional sunt reprezentate de ageni cu greutate molecular
mare, cum ar fi:
alergene animale (laborani, lucrtori n pet shop, fermieri),
acarieni de stocaj, fungi i insecte din agricultur,
alergene din industria alimentar,
latex (personal sanitar),
enzime proteolitice din industria detergenilor,
ageni din industria farmaceutic etc.
4

Anamneza trebuie s depisteze i ali factori care agraveaz simptomele rinitei reprezentai de poluanii gazoi
de exterior i interior, abuzul de decongestionante nazale topice etc.
Tabloul clinic al RA include simptome sugestive:
strnut,
prurit nazal,
rinoree apoas i
obstrucie nazal,
alte simptome sunt cele oculare de conjunctivit care nsoesc simptomele nazale, mai ales n rinita
alergic cu sensibilizare la polenuri,
unii pacieni acuz prurit faringian sau palatinal i otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, iar
obstrucia nazal i hiposmia/anosmia au impact negativ semnificativ asupra calitii vieii pacienilor.
Manifestrile rinitei alergice i ale celei nealergice sunt asemntoare, de aceea evaluarea alergologic
etiologic este esenial.
Clasificarea tradiional a rinitelor alergice n rinite alergice sezoniere i rinite alergice perene este
nesatisfctoare, deoarece sunt dificil de difereniat formele sezoniere de cele perene la pacieni cu multiple
sensibilizri la alergene de exterior (polenuri, fungi) i de interior (alergene de acarieni din praful de cas,
gndaci de buctrie, animale), muli pacieni sunt sensibilizai concomitent la alergene sezoniere i perene, n
anumite zone din lume variaiile sezoniere mici fac ca expunerea la polenuri s cauzeze simptome perene, iar
nivelul expunerii la alergene perene poate avea variaii sezoniere.
Clasificarea recent a RA conform ghidurilor internaionale (Figura 1) se face n:
forme clinice evolutive:
o rinita alergic intermitent: simptome mai puin de 4 zile pe sptmn sau mai puin de 4 sptmni
consecutive,
o rinita alergic persistent: simptome mai mult de 4 zile pe sptmn i mai mult de 4 sptmni
consecutive.
forme clinice de severitate:
o rinita alergic uoar:

somn nealterat,

activiti neafectate: activiti zilnice, sportive, recreative,

activiti neafectate: activiti colare sau ocupaionale,

absena simptomelor suprtoare,
o rinita alergic moderat-sever: prezena a una sau mai multe dintre urmtoarele:

alterarea calitii somnului,

afectarea activitilor zilnice, sportive, recreative, a activitilor colare sau ocupaionale,

simptome suprtoare.

Figura 1. Clasificarea formelor clinice de rinit alergic (dup ghidul ARIA, 2008)

1.4. Noiuni practice despre relaia bidirecional dintre rinita alergic i astm
Relaia dintre rinita alergic i astm sau alte afeciuni inflamatoare ale cilor aerifere este deosebit de
important deoarece:
aeroaleregenele implicate n rinita alergic i astm sunt comune;
majoritatea bolnavilor de astm au simptome concomitente de rinit;
mare parte din pacienii cu rinit alergic au astm asociat (mai mare vs populaia general);
rinita alergic coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul de boal unic a cilor aerifere
(sindrom de rinit alergic i astm coexistent);
rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita alergic, rinosinuzit i otit medie;
anumite forme de rinit alergic se pot asocia cu alergie alimentar;
rinita alergic este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului;
tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simptomele nazale;
la pacienii cu astm, rinita alergic netratat agraveaz astmul;
tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului
coexistent.
1.5. Teste alergologice in vivo i in vitro n rinita alergic
Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice i/sau in vitro prin determinarea IgE
specifice prin metode de imunoanaliz este util pentru identificarea sensibilizrii alergice, factor de risc major
pentru apariia rinitei alergice, persistena i severitatea acesteia. La pacienii cu rinit alergic, detectarea
sensibilizrii IgE la aeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei legate de rolul alergenelor n msurile
profilactice i pentru imunoterapia specific.
Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea hipersensibilitii mediate
IgE la aeroalergene. Rezultatele testrii cutanate alergologice permit diagnosticul etiologic corect necesar:
recomandrii unor msurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene,
evalurii corecte a riscurilor de reacii la alte alergene cu reactivitate ncruciat,
aprecierii de specialitate pentru indicaia de imunoterapie specific cu extracte alergenice.
Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip lanete speciale de unic folosin, este
cea mai util examinare alergologic pentru investigarea sensibilizrii mediate IgE la aeroalergene. Este
avantajoas din punct de vedere al costurilor, are sensibilitate similar cu cea a testelor in vitro, iar rezultatele
6

sunt obinute rapid i vizualizabile de pacient, ceea ce poate crete compliana la msurile profilactice. Metodele
scratch sau prick-modificat nu mai sunt recomandate. Interpretarea rezultatelor se realizeaz cu comparare
fa de control negativ i pozitiv. Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de ctre
Ministerul Sntii i Agenia Naional a Medicamentului, fiind produse pentru teste in vivo aprobate pentru
practica medical n rile Comunitii Europene.
Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate i cu
control de calitate, cu un panel de aeroalergene recomandat la nivel european, ce reprezint majoritatea
speciilor de acarieni. Alergenele de origine animal folosite sunt acarienii din praful de cas Dermatophagoides
pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, epitelii de pisic sau cine i alergene din gndaci de buctrie
Blattella germanica. Extractele alergenice fungice individuale utilizate sunt de cele tipul ascomicetelor din
genurile Alternaria i Cladosporium spp. Polenurile de arbori sau arbuti care pot fi folosite pentru testare
alergologic prick sunt din familia Betulaceae, Oleaceae, Platanaceae i Cupressaceae. Polenurile de graminee
(familia Poaceae) utilizate sunt fie amestecuri care conin extracte de polen de graminee slbatice, fie polen de
timoftic (Phleum pratense), iar polenurile de buruieni sunt uzual extracte individuale de polen de ierburi din
familiile Asteraceae i Urticaceae.
Indicaia de testare cutanat alergologic, evaluarea riscurilor i a contraindicaiilor, realizarea i interpretarea
rezultatelor se realizeaz de medicii specialiti alergologi.
Explorarea alergologic in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice i a IgE totale n ser,
prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori
solubili sau citologici din snge i fluid de lavaj nazal, provocrile nazale specifice cu alergen i fracia nazal a
monoxidului de azot expirat sunt rezervate n special cercetrii.
Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi
metode imunoenzimatice i nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se ntlnesc n bolile alergice
respiratorii, dar i n multe alte afeciuni (de exemplu parazitozele), i de aceea nu au semnificaie diagnostic
pentru atopie.
Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate alergologice la pacienii la care testele
cutanate prick sunt negative sau echivoce, n situaiile n care testarea cutanat nu poate fi efectuat sau este
contraindicat. Exist actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen,
sau multialergen, n concordan cu anamneza pacientului. Tehnicile de generaie nou utilizeaz fie anticorpi
anti-IgE marcai enzimatic i alergene n faz solid sau lichid, fie alergene marcate enzimatic n faz lichid.
Indicaiile i interpretarea optim a acestor teste in vitro se face de medicul specialist alergolog, datorit
aspectelor particulare referitoare la metodele folosite care trebuie s fie validate i modul de raportare a
rezultatelor. Laboratoarele trebuie s asigure paneluri de alergene pentru testare corespunztoare ghidurilor
internaionale, pentru a include cele mai frecvente aeroalergene.
Medicul specialist trebuie s se asigure c a solicitat testele diagnostice in vitro corespunztoare, c poate
interpreta corect rezultatele i c poate folosi informaiile obinute pentru a implementa strategia terapeutic.
Consultaia de specialitate alergologic este deci necesar pentru anamneza alergologic detaliat, testrile
alergologice in vivo i in vitro, evaluarea reactivitilor alergenice ncruciate i a inflamaiei alergice. Mai mult,
aceast consultaie de specialitate trebuie solicitat dac pacientul prezint simptome severe sau prelungite de
rinit, comorbiditi inflamatorii respiratorii, cum ar fi astmul, dac farmacoterapia rinitei alergice nu este
eficient sau produce efecte adverse, n caz de rinit medicametoas, pentru msuri complexe de reducere a
expunerii la alergene semnificative i dac se consider imunoterapia alergen-specific.

CAPITOLUL 2
PROFILAXIA, TRATAMENTUL FARMACOLOGIC I IMUNOTERAPIA N RINITA ALERGIC
2.1. Noiuni generale despre tratamentul rinitei alergice
Tratamentul rinitei alergice cuprinde mai multe componente ncadrate armonios ntr-un plan educaional
individualizat:
msuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (n msura
posibilitilor),
tratament farmacologic (n funcie de severitate),
imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specific cu extracte alergenice), n cazuri
selecionate (indicaie de specialitate alergologic).
Pentru a nelege necesitatea tratamentului corect al rinitei alergice conform recomandrilor recente ale
ghidului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), realizat cu sprijinul Organizaiei Mondiale a Sntii,
se impune luarea n consideraie a urmtoarelor aspecte alergologice terapeutice referitoare la rinita alergic:
profilaxia i tratamentul precoce al rinitei alergice poate contribui la prevenirea apariiei astmului,
tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului
coexistent,
tratamentul astmului coexistent se face conform recomandrilor ghidului GINA (Global Initiative for
Asthma), avndu-se n vedere c:
o unele clase de medicamente sunt eficiente n tratamentul ambelor afeciuni (glucocorticosteroizi topici,
antileucotriene),
o anumite medicamente sunt eficiente doar n tratamentul rinitei (medicaia topic cu efecte alfaadrenomimetice) sau astmului (beta2-agonitii selectivi), n timp ce alte medicamente sunt eficiente n
rinit (antihistaminice H1),
o unele medicamentele administrate pe cale oral au efecte benefice att asupra simptomelor nazale, ct i
a celor bronice (antileucotriene).
2.2. Msuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene
Profilaxia expunerii la aeroalergene este prima treapt n asistena medical a bolnavilor care sufer de rinit
alergic, iar rolul medicului specialist n alergologie i imunologie clinic este fundamental. Dei evitarea
complet a expunerii la alergenele care abordeaz sistemul imunitar pe cale inhalatorie nu pare a fi posibil de
realizat n practic, reducerea contactului cu alergenele de mediu este un obiectiv important al planului
terapeutic, deoarece poate conduce la scderea severitii simptomelor i a necesarului farmacoterapeutic.
Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la alergenelor acarienilor din praful de cas se adreseaz n
special dormitorului, dar i restului casei. Trebuie explicat pacientului i familiei rolul alergenic al acarienilor i
faptul c acetia nu sunt vizibili cu ochiul liber.
La pacienii cu rinit alergic sensibilizai la acarieni din praful de cas nu se indic metode profilactice unice
fizice sau chimice, ci se pot recomanda, mai ales la copii, msuri complexe, multifaetate de reducere a
populaiilor de acarieni vii, scderea nivelurilor alergenelor de acarieni i minimalizarea expunerii pacienilor,
care includ:
mbrcarea complet a pernelor, plpumii, cuverturii i saltelei, cu huse etane din materiale speciale
netoxice, impermeabile la alergene, dar permeabile la vaporii de ap. Contrar percepiei publice, pernele
sintetice pot acumula cantiti mai mari de alergene ale acarienilor, comparativ cu cele cu fulgi, probabil
datorit esturii mai dese a feelor de pern cu fulgi, n schimb cele sintetice sunt mai uor lavabile i
suport temperaturi de splare mari.
splarea sptmnal a ntregii lenjerii de pat la peste 55-60 C distruge acarienii i contribuie la
meninerea nivelurilor sczute de alergene.
ndeprtarea covoarelor sau mochetelor (n mod particular n dormitor) i nlocuirea cu parchet lcuit,
gresie, linoleum din vinil lavabil.
ndeprtarea obiectelor i plantelor care constituie rezervor de praf, n special n dormitor, minimalizarea
mobilierului tapisat, nlocuirea cu mobilier din lemn, eventual capitonat cu piele sau vinil, ndeprtarea
perdelelor, draperiilor i nlocuirea lor cu jaluzele din plastic uor lavabile.
8

nlocuirea jucriilor din plu cu altele din material plastic netoxic, splarea la peste 55 C ori nghearea
sptmnal peste 24 de ore ca msuri de reducere a expunerii alergenice la copii.
aspirarea integral sptmnal a prafului cu aspiratoare cu filtre HEPA (filtre de nalt eficien pentru
reinerea particulelor aeropurtate). Purtarea de mti oronazale de protecie i prsirea camerei timp de
douzeci de minute dup curenie sunt atitudini profilactice importante.
reducerea umiditii relative n interior sub 50% are importan particular deoarece umezeala este un
factor cheie care influeneaz prevalena populaiilor de acarieni.
substanele chimice acaricide sunt mai puin utilizate i trebuie luate n consideraie profilul lor de
siguran, eficacitatea ingredientului activ i de forma de administrare.

Msura profilactic cea mai eficient pentru reducerea expunerii la alegenele animalelor de companie (pisic,
cine, roztoare) este neadoptarea animalelor cu blan n locuin sau oferirea unui alt cmin eventualului
animal existent. Msuri mai puin eficiente includ: restricionarea habitatului animalului la o arie delimitat n
afara locuinei, dac nlturarea nu este posibil, aspirare regulat cu dispozitive de tip HEPA. Splarea exagerat
a animalului poate duce la uscarea blnii i creterea descuamrilor epiteliale.
Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la mucegaiuri cuprind:
reducerea infiltrrii sporilor i atenuarea expunerii fungice cu instalaii de aer condiionat i filtre HEPA;
scderea umezelii n locuin (dispozitive de deumidifiere, ventilarea corespunztoare a buctriilor i a
bilor, soluionarea problemelor legate de scurgerile de ap din evi, conducte etc, pentru evitarea
acumulrilor de ap, reducerea numrului plantelor de interior, care necesit a fi udate),
curarea i nlturarea materialelor contaminate cu mucegaiuri (de persoane nealergice) i utilizarea de
fungicide, pentru fungii de interior.
Msurile profilactice pentru reducerea expunerii la alergenele gndacilor de buctrie implic eradicarea
habitatului i a populaiilor de gndaci:
curenia riguroas i regulat a locuinei,
splarea zilnic a veselei folosite, nlturarea grsimii i a resturilor alimentare din buctrie sau alte
ncperi, depozitarea corespunztoare a alimentelor n containere de plastic / frigider, i a gunoiului n
afara casei,
eradicarea cu insecticide (de obicei, este necesar asisten profesional, este preferat amplasarea
selectiv de capcane i/sau geluri insecticide; folosirea de insecticide sub form de spray sau aerosol lichid
impune absena pacientul alergic de la domiciliu n timpul vaporizrii),
nlturarea cilor de acces (fisuri, crpturi etc.) i a surselor scurgerilor de ap (conducte, frigider etc.).
Profilaxia expunerii la polenuri include o serie de msuri, dar este important de reinut c evitarea expunerii
eficiente la alergenele polenurilor este frecvent imposibil de realizat practic, datorit naturii lor ubicuitare.
evitarea activitilor n exterior este important n perioadele anului n care concentraia polenurilor este
mare, n special pn dup-amiaza (n msura posibilitilor), pentru reducerea expunerii la alergene. Nu
se recomand picnicuri n parcuri sau n mediu rural n timpul sezonului polenic.
se evit cositul sau tiatul ierbii, numai dac este absolut necesar se impune purtare de masc i ochelari
protectori.
pentru evitarea contactului conjunctival, se vor purta ochelari protectori n mediul exterior, preferabil cu
aprtoare la prile superioare i laterale ale ramelor i se vor spla ochii frecvent.
n perioada sezonului polenic este important nchiderea geamurilor locuinei n timpul zilei i ale
autovehiculului cu utilizare de filtre HEPA, aer condiionat.
duul la sosirea la domiciliu ndeprteaz gruncioarele de polen acumulate n regiunile proase expuse.
dac sensibilizarea pacientului este la polenul unor arbori, arbuti sau buruieni, se recomand msuri ca
aceste plante s nu fie situate n imediata apropiere a geamurilor dormitorului.
cuantificarea cantitativ a concentraiilor polenurilor n atmosfer are semnificaie limitat, deoarece
alergenicitatea polenurilor variaz inclusiv n funcie de regiune i momentul anului.
n cazul rinitei alergice ocupaionale se recomand ncetarea expunerii la alergenul profesional.
9

n plus, se recomand evitarea expunerii la iritani nespecifici, n special la fumul de igar, prin fumat activ sau
pasiv.
Msurile de profilaxie a expunerii la alergene respiratorii au importan diferit n funcie de tipul de alergen i
de particularitile individuale de expunere. Unii pacieni cu alergie respiratorie pot avea n plus riscuri de alergie
oral sau chiar de anafilaxie la unele alergene alimentare prin reactivitate ncruciat (de exemplu, sindrom
polen de mesteacn-fructe-vegetale, sindromul elin-pelinari-condimente, sindromul acarieni din praf de
cas-molute-crustacee etc).
2.3. Farmacoterapia rinitei alergice
Medicamentele care pot fi utilizate n tratamentul rinitei alergice sunt:
antihistaminice H1 orale nesedative, fr cardiotoxicitate,
glucocorticosteroizi topici cu administrare intranazal,
antileucotriene cu administrare oral (montelukast),
decongestionante nazale topice sau sistemice,
cromone i anticolinergicele intranazale.
2.3.1. Antihistaminice H1 orale
Bazele farmacologice ale utilizrii antihistaminicelor H1 n tratamentul rinitei alergice sunt corelate cu
modificrile patologice care explic manifestrile clinice i cu mediatorii implicai n acestea. Histamina este un
mediator de importan major n rinita alergic. Antihistaminicele H1 orale au efecte superioare
antihistaminicelor topice intranazale asupra pruritului nazal i efecte similare asupra strnutului, rinoreei apoase
i obstruciei nazale. Administrarea oral a antihistaminicelor H1 are beneficii terapeutice adiionale n
ameliorarea simptomelor de conjunctivit care pot fi asociate.
Antihistaminicele H1 nu sunt indicate la pacienii cu rinite nealergice.
Antihistaminicele H1 orale sedative, de prim generaie, sunt neselective i produc sedare, somnolen i alte
efecte deprimante asupra sistemului nervos central, altereaz performanele psihomotorii i cognitive, n special
procesul de nvare i condusul autovehiculelor. Trebuie menionat c efectele adverse nu sunt ntotdeauna
percepute de pacient i c efectele deprimante centrale sunt potenate de alcool, i medicamente anxiolitice,
hipnotice sau antidepresive.
Antihistaminicele H1 de prim generaie utilizate n trecut la pacienii cu rinit alergic aparineau unor clase
structurale diferite: etilendiamine (cloropiramina), etanolamine (clemastina, clorfenoxamina, difenhidramina),
alchilamine (clorfeniramina, bromfeniramina, triprolidina), fenotiazine (mequitazina, prometazina), piperidine
(azatadina, ciproheptadina) etc. Aceste antihistaminice H1 orale de prim generaie nu ar mai trebui
recomandate la pacienii cu rinit alergic deoarece:
au selectivitate slab i pot induce tahifilaxie,
au durat scurt de aciune, necesitnd administrare de mai multe ori pe zi,
au efecte adverse sedative i anticolinergice,
au un raport global risc / beneficiu nefavorabil.
Sedarea nu nseamn numai somnolen, ci i afectarea vigilenei i a funciilor cognitive i psihomotorii.
Antihistaminicele sedative afecteaz, pe lng starea de vigilen, i parametri ai ateniei i memoriei, iar
efectele sedative se menin i n ziua urmtoare, chiar dac au fost administrate seara la culcare.
Proprietile sedative ale antihistaminicelor de prim generaie pot avea i implicaii legale. Accidentele de
automobil sunt o cauz important de deces n multe ri. Folosirea antihistaminicelor sedative crete riscul de
accident de ase ori. O parte semnificativ din persoanele care i-au administrat antihistaminice sedative i au
fost implicate n accidente rutiere fatale, sunt gsite vinovate.
Efectele adverse cu mecanism anticolinergic sunt: hiposalivaia, uscciunea gurii i ochilor, constipaie, dificulti
la miciune, retenie de urin, tahicardie, tulburri de acomodare i de vedere, agravarea glaucomului.
Ciproheptadina, antihistaminic H1 cu efect antiserotoninic intens, are i proprieti orexigene, cu stimularea
apetitului i cretere ponderal.
Antihistaminicele H1 nesedative au efecte potente i selective asupra receptorilor H1 periferici, avnd activitatea
de agonism invers asupra acestor receptori histaminergici, dar i efecte adiionale antialergice i posibil
antiinflamatoare asupra inflamaiei alergice la nivel nazal.
10

Proprietile farmacologice necesare unui antihistaminic H1 de generaia a doua pentru tratamentul optim al
rinitei alergice sunt:
proprieti farmacodinamice avantajoase:
efect antihistaminic potent i selectiv pe receptorii histaminergici H1,
afinitate optim de legare la receptor i timp lung de disociere,
efect antihistaminic H1 rapid instalat i durat lung de aciune, care s permit administrarea o.d.,
absena tahifilaxiei la tratament regulat,
efecte adiionale antialergice (de inhibare a eliberrii unor mediatori) i antiinflamatoare (inclusiv pe
procesele de adeziune celular i chemotactism implicate n inflamaia alergic),
proprieti farmacocinetice avantajoase:
absorbie rapid la administrare oral, neinfluenat semnificativ de alimente,
absena interaciunilor semnificative la nivel de absorbie, metabolizare i eliminare,
profil de siguran optim:
absena efectelor adverse pe sistemul nervos central (absena efectelor sedative, a afectrii strii de
vigilen i a funciilor cognitive i psihomotorii),
absena efectelor adverse colinergice,
absena efectelor adverse cardiace,
absena efectului orexigen i de cretere n greutate.
Dintre antihistaminicele H1 din a doua generaie din clasa piperidinelor care satisfac aceste cerine trebuie
menionate loratadina i desloratadina. Fexofenadina, metabolit activ al terfenadinei (antihistaminic H1 retras de
pe piaa farmaceutic datorit riscului de reacii adverse cardiace) se poate administra la aduli cu rinit alergic
p.o. 120 mg o.d.
Loratadina poate fi eliberat fr prescripie medical. n rinita alergic se administreaz oral (comprimate de 10
mg sau sirop cu 1 mg/mL pentru copii) astfel:
10 mg o.d. la aduli, adolesceni i copii cu vrste ntre 2-12 ani cu greutate peste 30 kg;
5 mg o.d. la copii cu vrste ntre 2-12 ani cu greutate sub 30 kg;
doze de 5 mg o.d. sau 10 mg la dou zile pot fi administrate la bolnavii aduli cu insuficien hepatic sau
insuficien renal (clearance-ul creatininei <30 mL/min).
Desloratadina sau 8-cloro-6,11-dihidro-11-(4-piperdiniliden)-5H-benzo[5,6]ciclohepta[1,2-b]piridina, metabolitul
hepatic al loratadinei, este un antihistaminic H1 selectiv, cu poten superioar de legare la receptorii H1,
nesedativ, fr potenial cardiotoxic, fr interaciuni relevante clinic la administrarea concomitent cu inhibitori
ai citocromului P450, sucul de grepfrut sau alimente, fr variaii farmacocinetice legate de sex sau ras. Studii in
vivo au artat c desloratadina nu inhib CYP3A4, iar studii in vitro au artat c medicamentul nu inhib CYP2D6
i nu este nici substrat, nici inhibitor al glicoproteinei P.
Desloratadina se administreaz p.o. n rinita alergic astfel:
la aduli i adolesceni peste 12 ani n doz de 5 mg o.d.,
la copii cu vrste ntre 6-11 ani n doz de 2,5 mg o.d.,
la copii de 1-5 ani 1,25 mg o.d.
Desloratadina se prezint sub form de:
comprimate filmate de 5 mg,
liofilizat oral 5 mg cu arom de tutti-frutti,
comprimate orodispersabile de 2,5 mg i 5 mg cu arom de tutti-frutti i
soluie oral 0,5 mg/mL pentru copii, cu arom natural i artificial de gum de mestecat.
Pacienii sunt receptivi la noile forme farmaceutice orodispersabile de desloratadin fr zahr sau colorani.
Comprimatele orodispersabile sunt disponibile n blistere pentru eliberarea unei uniti dozate. Blisterul trebuie
desfcut doar imediat nainte de administrare, iar comprimatul orodispersabil nu trebuie s fie sfrmat. El se
introduce n cavitatea bucal unde se va dizolva imediat, fr a fi necesar ap sau alte lichide pentru nghiirea
dozei.
11

Eficacitatea i profilul de siguran optim al desloratadinei n rinita alergic clasificat conform noilor
recomandri internaionale ARIA au fost dovedite recent n studii randomizate, controlate placebo, realizate la
pacieni cu rinit alergic intermitent i persistent, n timp ce alte antihistaminice H1 nesedative au fost
evaluate anterior prin studii realizate la pacieni cu rinit alergic clasificat clasic n sezonier i peren. Rinita
alergic intermitent trebuie abordat terapeutic n conformitate cu evaluarea alergologic a pacientului. n
rinita alergic persistent, se poate propune pacienilor tratamentul continuu pe durata perioadelor de
expunere la alergene.
Alte antihistaminice H1 din a doua generaie din clasa piperazinelor, cetirizina i levocetirizina, pot fi de
asemenea administrate la pacienii cu rinit alergic. Cetirizina se poate administra p.o. sub form de
comprimate cu 10 mg sau picturi orale din soluie cu 10 mg/mL, la aduli i adolesceni cu vrsta peste 12 ani:
10 mg o dat pe zi sub forma a 20 picturi sau 1 cp; la copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 12 ani: 5 mg de dou ori
pe zi sub forma a 10 picturi de dou ori pe zi; iar la copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 6 ani: 2,5 mg de dou ori
pe zi sub forma a 5 picturi de dou ori pe zi. Levocetrizina se administreaz p.o. la aduli i adolesceni 12 ani:
5 mg (20 picturi orale sau 1 cp) o.d.; la copii 6 -12 ani: 5 mg (20 picturi orale sau 1 cp) o.d.; iar la copii 2-6 ani:
1,25 mg (5 picturi orale) b.d. Perioada de tratament depinde de tipul, durata i evoluia simptomatologiei.
Multe studii clinice randomizate, cu protocol dublu-orb, placebo-controlat, au dovedit c majoritatea
antihistaminicelor H1 orale nesedative sunt eficiente pe simptomele mediate de histamin, au beneficiu
terapeutic instalat rapid, au durat lung de aciune permind administrarea o.d., amelioreaz semnificativ
calitatea vieii pacienilor, previn simptomele asociate expunerii la alergen, n cazul tratamentului regulat la
pacienii cu rinit alergic intermitent i persistent, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale la unii
pacieni cu rinit alergic, n funcie de severitatea simptomelor.
Opiunea terapeutic pentru un anumit antihistaminic H1 nesedativ i fr cardiotoxicitate trebuie s in cont
de profilul farmacodinamic i de siguran, modul de prezentare i preferina pacienilor.
Antihistaminicele de generaia a doua nu au efecte adverse anticolinergice i nu au efecte adverse asupra
sistemului nervos central, comparativ cu antihistaminicele H1 de prim generaie, care au efecte sedative i sunt
asociate cu alterarea performanelor cognitive i psihomotorii.
Desloratadina, loratadina, cetirizina i levocetirizina nu prelungesc intervalul QTc i nu au efecte adverse
cardiovasculare semnificative clinic. Astemizolul i terfenadina, actual retrase din uz, la concentraii plasmatice
crescute prin interaciuni farmacocinetice cu inhibitori ai citocromului P450 3A (CYP3A), cum ar fi unele
antifungice (ketoconazol, itraconazol), macrolide (eritromicina, claritromicina), chinolone (sparfloxacina),
antidepresive (fluoxetina, sertalina) sau flavonoidul naringenin din sucul de grapefruit, puteau bloca canalele de
potasiu Ikr, cu riscul inducerii de tahiaritmii ventriculare de tip torsada vrfurilor i chiar deces.
n ceea ce privete tratamentul la gravide, loratadina i cetirizina sunt ncadrate de FDA n categoria B, i se
utilizeaz cu pruden la mamele care alpteaz, datorit excreiei n laptele matern.
2.3.2. Antileucotriene
Antileucotrienele, de tipul antagonitilor receptorilor de leucotriene CysLT1, administrate oral, sunt sugerate de
ghidul ARIA la aduli i copii cu RA sezonier i la copiii precolari cu RA persistent, avnd un profil de siguran
i tolerabilitate foarte bune. Dovezile sunt valabile doar pentru montelukast.
Montelukastul sodic se prezint sub mai multe forme farmaceutice:
comprimate filmate de 10 mg pentru aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste,
comprimate masticabile de 5 mg pentru copii i adolesceni cu vrst cuprins ntre 6 i 14 ani,
comprimate masticabile de 4 mg pentru copii cu vrst cuprins ntre 2 i 5 ani,
granule de 4 mg pentru copii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 5 ani.
Doza zilnic de montelukast se administreaz p.o. o dat pe zi seara la culcare (o.n.) i este de:
1 comprimat de 10 mg o.n. la aduli i adolesceni cu vrsta de 15 ani i peste,
1 comprimat masticabil de 5 mg o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 6 i 14 ani,
1 comprimat masticabil de 4 mg o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 2 i 5 ani,
1 plic cu granule a 4 mg o.n. la copii cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 5 ani.
12

Tratamentul p.o. asociat cu desloratadin sau loratadin i montelukast are beneficii terapeutice la pacienii cu
rinit/rinoconjunctivit alergic i astm. n plus, antileucotrienele au beneficii terapeutice i la bolnavii cu rinit
i astm coexistent, la pacienii cu hipersensibilitate la aspirin.
2.3.3. Glucocorticosteroizi topici intranazali
Glucocorticosteroizii administrai intranazal (i.n.) reprezint cea mai eficient medicaie disponibil actual
pentru tratamentul rinitei alergice. Datorit aciunii lor antiinflamatoare potente reprezint farmacoterapia de
prim linie n tratamentul rinitei alergice persistente i moderat-severe. Sunt recomandai de ghidul ARIA pentru
tratamentul rinitei alergice la adult i sugerai la copii cu rinit alergic. Recomandarea este n favoarea
glucocorticosteroizilor i.n. fa de antihistaminicele H1 intranazale. Glucocorticosteroizii se administreaz i.n. de
obicei cu spray nazal apos. Pot fi administrai concomitent cu antihistaminice H1.
Eficiena corticosteroizilor i.n. se bazeaz pe activitatea lor antiinflamatorie local potent cu realizarea unei
concentraii eficiente la nivelul mucoasei nazale i risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care
controleaz procesul inflamator alergic implic legarea de receptorul specific intracelular (receptorul de
glucocorticoid) i modularea expresiei genice, n special prin interaciunea cu o serie de factori de transcriere.
Este redus eliberarea mediatorilor proinflamatori, cum ar fi unele cytokine i chemokine proinflamatoare, i
infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitatea
nazal i atenueaz semnificativ inflamaia la nivelul mucoasei nazale.
Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar lent, n 6-12 ore de la administrare, dar obinerea eficacitii
maxime poate necesita pn la cteva zile sau sptmni de tratament. Administrarea i.n. regulat este eficient
n ameliorarea rinoreei, a strnutului, a obstruciei nazale (n special) i mai puin a pruritului. n plus,
amelioreaz simul olfactiv, mbuntete calitatea vieii pacienilor i amelioreaz performanele lor
profesionale. Eficiena corticosteroizilor intranazali este superioar antihistaminicelor H1 sau cromoglicatului
disodic cu administrare topic.
n rinita alergic sezonier, pentru eficien profilactic maxim, corticoterapia topic nazal trebuie s precead
debutul sezonului polenic. La pacienii cu obstrucie nazal important, poate fi utilizat uneori o cur scurt de
decongestionant topic pentru a facilita depunerea corticosteroidului la nivelul mucoasei nazale inflamate.
Glucocorticosteroizii de generaie mai veche care pot fi administrai topic intranazal sunt beclometazona,
budesonidul, flunisolidul i triamcinolonul. Beclometazona dipropionat poate fi administrat i.n. cu spray nasal
cu 100 mcg/puf la aduli i copii peste 6 ani n doz de 200 mcg pe nar (2 pufuri) o.d.; la copii se poate
considera i o schem de administrare fracionat, respectiv 100 mcg (1 puf) pe nar b.d. Budesonidul se poate
administra la aduli i copii peste 6 ani cu spray nazal apos (cu 32 mcg/doz), iniial 64 mcg o.d. (1 puf pe nar o
dat pe zi), dozele maxime fiind la aduli i adolesceni peste 12 ani de 256 mcg o.d. i la copii cu vrste cuprinse
ntre 6-12 ani de 128 mcg o.d.
Mometazona furoat, glucocorticosteroid de ultim generaie cu afinitate de legare crescut la receptorul
intracitoplasmatic de glucocorticoid are un profil de siguran foarte bun la administrarea de lung durat,
datorit biodisponibilitii sistemice neglijabil (sub 0,1%). Forma de prezentare este de spray nazal cu 50 mcg
/doz. Dup amorsarea iniial a spray-ului (de obicei dup 10 pulverizri, pn cnd se observ aspectul
uniform al suspensiei eliberate), fiecare pulverizare elibereaz aproximativ 100 mg suspensie de furoat de
mometazon, ce conine furoat de mometazon monohidrat echivalent cu 50 mcg furoat de mometazon. Dac
flaconul nu a fost utilizat timp de cel puin 14 zile, acesta trebuie reamorsat nainte de utilizarea urmtoare, prin
2 pulverizri, pn cnd se observ aspect uniform al suspensiei eliberate.
Mometazona furoat se administreaz i.n. astfel:
n rinita alergic la aduli i copii peste 12 ani:
- 100 mcg/nar o.d. (2 pulverizri/nar o dat pe zi, 200 mcg/zi),
- la adult, doza poate fi crescut la 100 mcg/nar b.d. (400 mcg/zi) n condiii de control suboptim,
- sau redus la 50 mcg/nar o.d. dup ce a fost obinut controlul simptomelor.
n rinita alergic la copii 6-11 ani:
- 50 mcg/nar o.d. (1 pulverizare/nar o dat pe zi, 100 mcg/zi).
13

Deoarece sinuzita poate fi o comorbiditate a rinitei alergice, este important de menionat c mometazona furoat
poate fi indicat la pacienii aduli peste 18 ani cu rinosinuzit acut moderat n doze de 100 g/nar b.d. (2
pulverizare/nar b.d.), maximum 400 g/zi, n formele non-virale.
Fluticazona furoat este indicat n rinita alergic la aduli i adolesceni >12 ani: doza de iniiere recomandat
pentru tratamentul simptomelor este de 55 mcg/nar o.d. (110 mcg/zi) sau 2 pulverizri/nar o dat pe zi,
pentru beneficiu terapeutic maxim se recomand administrarea regulat, dup un orar fix; doza de ntreinere
poate fi redus n condiiile meninerii controlului simptomelor la: 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1
pulverizare/nar o dat pe zi. n rinita alergic la copii 6-11 ani, pentru fluticazona furoat doza de iniiere
recomandat pentru tratamentul simptomelor: 27,5 mcg/nar o.d. (55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar o dat pe
zi, iar doza de ntreinere poate fi crescut la 55 mcg/nar o.d. (110 mcg/zi) sau 2 pulverizri/nar o dat pe zi,
dar dup obinerea unui control adecvat al simptomelor se recomand reducerea dozei la 27,5 mcg/nar o.d.
(55 mcg/zi) sau 1 pulverizare/nar o dat pe zi.
n rinita alergic sezonier, tratamentul profilactic cu glucocorticosteroid i.n. va fi nceput cu 2-4 sptmni
nainte de debutul sezonului polenic. Dei debutul clinic semnificativ al aciunii apare n primele 12 ore dup
administrarea primei doze, totui, beneficiul terapeutic complet poate s nu fie obinut n primele 48 de ore de
tratament i de aceea pacientul trebuie s continue utilizarea cu regularitate a corticosteroidului intranazal
pentru a obine beneficiul terapeutic complet.
Corticosteroizii topici nazali sunt bine tolerai, efectele adverse sunt ocazionale i uoare ca severitate. Efectele
nedorite locale posibile sunt: uscciunea mucoasei nazale, epistaxis minor, cruste i apar la aproximativ 5% din
pacieni. Anecdotic au fost citate cazuri foarte rare de perforaie a septului nazal.
Preparatele cu corticosteroizi de generaie mai nou, de tipul mometazonei furoat i fluticazonei furoat, pot fi
utilizate n tratamentul de lung durat, fr s induc atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu
corticosteroizi nazali nu au efect semnificativ asupra funciei axului hormonal hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian la doze terapeutice.
Dozele terapeutice de glucocorticosteroid i.n. nu afecteaz creterea copiilor cu rinit alergic. La acetia este de
luat ns n consideraie administrarea concomitent a corticoizilor inhalatori.

2.3.4. Corticosteroizi sistemici

Corticosteroizii administrai oral sau injectabil sunt antiiflamatoare potente care acioneaz la nivelul tuturor
structurilor nazale i a sinusurilor paranazale.
Dei corticoterapia sistemic este eficient n controlul simptomelor rinitei alergice, n special a obstruciei
nazale i anosmiei, nu trebuie utilizat dect ca ultim alegere n planul farmacoterapeutic. Poate fi prescris
doar n cazul simptomelor foarte severe, refractare la tratamentele uzuale cu antihistaminice H1 i corticosteroizi
topici.
Curele scurte de corticoterapie oral pot fi utile n aceste situaii, dar fr a fi repetate la intervale mai mici de
trei luni.
Injeciile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putnd induce inclusiv atrofie tisular la locul
administrrii. Administrarea local de preparate cortizonice retard sub form injectabil n cornetele nazale nu
este nici ea recomandat, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire.
Datorit numeroaselor efecte adverse ale corticoterapiei sistemice prelungite (endocrino-metabolice,
hidroelectrolitice, cardiovasculare, digestive, osteo-musculare, oculare, cutanate, neuro-psihice etc), acest tip de
tratament trebuie nlocuit ct mai repede posibil cu corticoterapie intranazal i nu este indicat:
- la copii, n sarcin i
- la pacienii cu patologie asociat care constituie contraindicaie, n special la cei cu
- diabet zaharat,
- glaucom,
- osteoporoz,
- HTA sever,
- tuberculoz,
14

- infecii fungice sistemice,

- instabilitate psihoemoional.
2.3.5. Stabilizatorii membranei mastocitare
Inhibitorii degranulrii mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acioneaz ca ageni stabilizatori ai mai
multor tipuri de celule, n principal a mastocitelor.
Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodic) au efecte antialergice i antiinflamatoare nesteroidiene.
Mecanismul de aciune este incomplet elucidat, fiind legat de membrana mastocitar i/sau evenimentele
intracelulare care urmeaz legrii alergenului la IgE.
Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. n rinita alergic este inferioar antihistaminicelor H1 sau a
corticosteroizilor topici, iar durata de aciune este mai scurt.
Compliana la tratament este foarte redus, n special pentru cromoglicatul sodic, datorit administrrii de mai
multe ori pe zi. Reducerea aderenei la tratament are impact negative asupra eficacitii.
Cromoglicatul sodic (cromoglicatul disodic, cromolyn) se poate administra i.n. cu spray nazal cu 2,8
mg/doz(puf), posologia pentru adult i copil fiind de 1-2 doze pe fiecare nar q.d.s.
Nedocromilul sodic se administreaz cu spray nazal apos cu 1,3 mg/doz (puf), 1 doz pe fiecare nar b.d./q.d.s.
la aduli i copii peste 12 ani.
Efectele adverse locale ale cromonelor sunt minore, iar profilul de siguran este excelent.
Stabilizatorii membranei mastocitare (cromoglicat, nedocromil i, mai ales, lodoxamida i olopatadina, ultima i
cu efect 2.3.6. Decongestionante nazale
Decongestionantele nazale pot fi administrate topic intranazal sau sistemic i acioneaz pe receptorii
adrenergici, producnd vasoconstricie.
Decongestionantele i.n. sunt fenilamine cu aciune alfa i beta-simpatomimetic (efedrina) sau alfa1adrenomimetic (fenilefrina) sau derivai imidazolici alfa2-agoniti (nafazolina, oximetazolina, tetrahidrozolina,
xilometazolina etc), iar cele orale sunt amine alfa i beta-simpatomimetice (pseudoefedina etc).
Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente n tratarea obstruciei nazale, debutul aciunii este mai
rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele administrate oral.
Administrarea prelungit (peste 5-10 zile) a alfa-agonitilor induce tahifilaxie, congestie nazal rebound i rinit
medicamentoas, ceea ce limiteaz durata tratamentului de obicei la 3-5 zile.
Ghidul ARIA sugereaz c la adulii cu rinit alergic i obstrucie nazal sever cura de decongestionant nasal
topic s fie foarte scurt (nu mai mult de 5 zile i preferabil mai puin), iar copiilor precolari s nu li se
administreze un astfel de tratament.
Combinaiile terapeutice fixe cu antihistaminice H1 nesedative i decongestionante orale pot fi utilizate la nevoie
sau n cure scurte pentru rinita alergic sezonier cu obstrucie nazal semnificativ.
Un preparat farmaceutic recent introdus n practic este reprezentat de combinaia desloratadinpseudoefedrin. Se prezint sub form de comprimate cu eliberare modificat care conin 2,5 mg desloratadin
(antihistaminic H1 de generaie nou, nesedativ, eliberat imediat) i 120 mg pseudoefedrin sulfat (agent
simpatomimetic indirect cu aciune predominant alfa-adrenergic, eliberat susinut), posologia p.o. la aduli i
adolesceni peste 12 ani fiind de 1 cp b.d. Comprimatul poate fi nghiit cu un pahar plin cu ap, ns trebuie
nghiit ntreg (fr a fi sfrmat, rupt sau mestecat).
Eficacitatea antialergic a combinaiei desloratadin cu pseudoefedrin sulfat este superioar (cu excepia
congestiei nazale) pseudoefedrinei n monoterapie i semnificativ superioar desloratadinei n monoterapie.
Decongestionantele orale nu induc rinit medicamentoas, dar efectele secundare mai frecvente trebuie avute
n vedere, inclusiv tahicardie, hiperactivitate psihomotorie, insomnie, anxietate etc.
Administrarea sistemic a decongestionantelor simpatomimetice ar trebui evitat la:
- pacieni cu hipertensiune arterial cu risc crescut,
- hipertiroidism, diabet zaharat,
- boal cardiac ischemic, tahiaritmii,
- antecedente personale sau factori de risc pentru accident vascular cerebral hemoragic,
- hipertrofie de prostat,
- glaucom cu unghi nchis,
15

- insuficien renal sau hepatic,

bolnavi aflai n tratament cu beta-blocante sau inhibitori de monoaminoxidaz (risc de criz
hipertensiv).

Nu se recomand asocierea decongestionantelor orale cu bromocriptin, cabergolin, lisurid sau pergolid,

dihidroergotamin, ergotamin sau metilergometrin, datorit riscului de vasoconstricie i cretere a tensiunii
arteriale. Precauii speciale sunt la utilizarea la vrstnici. n plus, pacienii trebuie s fie informai asupra faptului
c tratamentul trebuie ntrerupt n caz de hipertensiune arterial, tahicardie, palpitaii sau aritmii cardiace,
grea, cefalee sau intensificarea cefaleei. Administrarea trebuie s se fac cu mare pruden la pacienii tratai
cu decongestionante topice, anorexigene sau psihostimulante de tipul amfetaminelor, medicamente
antihipertensive i antidepresive triciclice.
2.3.7. Anticolinergice topice intranazale
Eficiena clinic a agenilor anticolinergici cu administrare local intranazal const doar n ameliorarea rapid a
rinoreei apoase anterioare din rinita persistent, prin aciunea lor de blocare a receptorilor muscarinici ai
glandelor seromucoase, fr efecte asupra strnutului i obstruciei nazale.
Bromura de ipratropium se administreaz i.n. cu flacon presurizat dozator n doz uzual de 21-42 mcg pe nar
de 2-4 ori pe zi. Efectele adverse locale sunt minore i include uscciunea nasului, iritaie nazal sau senzaie de
arsur. Au fost semnalate i uscciunea gurii i cefalee.
2.3.8. Antihistaminice H1 topice intranazale
Antihistaminicele H1 i.n. sunt sugerate de ghidul ARIA la aduli i copii cu rinit alergic sezonier, dar nu n caz
de rinit alergic persistent. n cazul rinitelor alergice sezoniere se prefer totui antihistaminicele H1 orale de
generaie nou, nesedative.
Azelastina i levocabastina sunt antihistaminice H1 cu administrare intranazal, care posed unele efecte
antialergice i care la administrare topic i.n. au instalare rapid a efectului (sub 15 minute) i eficacitate similar
antihistaminicelor H1 orale, dar aciunea este limitat la nivelul mucoasei nazale.
Antihistaminicele H1 topice intranazale pot fi utilizate la aduli i copii cu vrste de peste 5 ani. Administrate
regulat b.d., previn instalarea simptomelor, dar pot fi utilizate i p.r.n., adiional la medicaie regulat.
Azelastina se poate administra i.n. cu spray nazal apos cu 140 mcg/puf, n doz de 140 mcg/nar b.d. (560
mcg/zi). Combinaia de azelastin cu glucocorticosteroid cu administrare i.n. poate constitui o nou abordare la
pacienii cu rinit alergic sezonier moderat-sever. Levocabastina se administreaz i.n. cu spray nazal cu
microsuspensie (flaconul necesitnd agitare nainte de folosire) cu 50 mcg/puf, n doz uzual de 100 mcg/nar
b.d., care poate fi crescut la t.d.s. sau q.d.s. Efectele adverse locale sunt minore. Profilul de siguran este bun,
nu au efecte adverse sedative semnificative. Azelastina poate produce uneori senzaie de gust amar.
Antihistaminicele selective H1 topice oculare (azelastin, levocabastin, emedastin) administrate sub form de
instilaii n sacul conjunctival, pot fi folosite n tratamentul conjunctivitei alergice asociate rinitei alergice.
Prescurtri:
p.o. = per os (oral);
i.n. = intranazal;
o.d. = o dat pe zi;
b.d. = de dou ori pe zi;
t.d.s = de trei ori pe zi;
q.d.s. = de patru ori pe zi;
p.r.n. = la nevoie;
mcg = micrograme (g).

2.4. Tratamentul rinitei alergice n funcie de formele evolutive i de severitate

16

Abordarea terapeutic conform formelor clinice ale rinit alergic (Figura 2) se ghideaz practic dup noile
recomandri internaionale ale ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Rinita Alergic i Impactul ei
asupra Astmului).
Figura 2. Tratamentul rinitei alergice n funcie de formele evolutive i de severitate (dup ghidul ARIA, 2008)
Profilaxia expunerii la alergene i factori iritani
+ investigare astm

simptome persistente

simptome intermitente
uoare
(nu n ordinea preferat)
antihistaminic H1 p.o.
antihistaminic H1 i.n.
i/sau decongestionant
sau antileucotrien p.o.

moderate
severe

uoare

(nu n ordinea preferat)

antihistaminic H1 p.o.
antihistaminic H1 i.n.
i/sau decongestionant
corticosteroid (CS) i.n.
sau antileucotrien p.o.
(cromone)

n rinita persistent
reevaluare pacient
dup 2-4 sptmni
n caz de eec:
trec la treapta superioar
n caz de ameliorare:
continuare o lun

moderate - severe
(nu n ordinea preferat)
corticosteroid i.n.
antihistaminic H1 sau
antileucotrien p.o.
reevaluare pacient
dup 2-4 sptmni
n caz de ameliorare:
trec la treapta inferioar
i continuare o lun
n caz de eec:
reevaluare diagnostic
i compliana,
infecii i alte cauze

creterea dozei de
corticosteroid i.n.

rinoree:
+ ipratropium
obstrucie:
+ decongestionant sau
corticosteroid p.o.(cur scurt)
n caz de eec:
evaluare chirurgical
n caz de conjunctivit se asociaz:
antihistaminic H1 p.o. sau topic ocular
sau stabilizator al membranei mastocitare topic ocular (sau ser fiziologic)
considerarea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice
n caz de ameliorare: trecere la treapta inferioar (step-down)
n caz de eec: trecere la treapta superioar (step-up)

Ghidul internaional ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, WHO, 2008, revizuit 2010) ofer o baz
tiinific raional, documentat pe eviden, pentru iniierea i continuarea planul individualizat de tratament
al pacienilor care sufer de rinit alergic.
Principiile tratamentului rinitei alergice la copil sunt similare celor de la adult, dar se impun precauii pentru
evitarea efectelor adverse, n special a celor specifice vrstei, i luarea n consideraie a unor particulariti
legate de modul de administrare al unor medicamente i dozele acestora care necesit ajustri.

17

2.5. Imunoterapia n rinita alergic

2.5.1. Imunoterapia specific cu extracte alergenice pentru rinita alergic
Este recomandat la pacienii suferind de rinit cu mecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cutanat
alergologic pozitiv i/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provocare
c sensibilizarea specific este implicat n producerea simptomelor.
Pacienii alergici trebuie s fie atent selecionai (cu monosensibilizri sau spectru limitat de sensibilizri) pentru
a obine hiposensibilizarea specific (ameliorarea simptomelor care apar la expunerea natural la alergenul
cauzal).
Imunoterapia alergen-specific timp de 3-4 ani poate induce remisiunea prelungit a simptomelor rinitei alergice
i poate modifica cursul natural al afeciunii alergice.
Prescrierea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice se realizeaz doar de medici specialiti n alergologie i
imunologie clinic.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabil subcutanat (SIT) poate fi recomandat
la copii i aduli cu rinit alergic persistent cu sensibilizare la acarieni din praful de cas sau
sezonier cu sensibilizare la polenuri.
Raportul beneficiu/risc trebuie luat n consideraie n toate cazurile.
Administrarea SIT se efectueaz doar n condiii de pregtire i dotare corespunztoare pentru
asistena reaciilor anafilactice, cu monitorizarea atent corespunztoare dup administrarea
vaccinului.
Precauii speciale trebuie avute n vedere la bolnavii cu rinit alergic i astm concomitent.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate sublingual (SLIT) este o alternativ la SIT pentru
rinita alergic cu sensibilizare la acarieni din praful de cas sau polenuri.
SLIT are avantaje din punct de vedere al profilului de siguran, al complianei i al mecanismelor
de aciune imunologice complexe prin abordarea mucoasei oral ca organ tolerogenic.
Imunoterapia alergen-specific poate fi introdus precoce n schema terapeutic pentru rinita
alergic asociat msurilor profilactice, posibil i ca tratament combinat cu farmacoterapia.
2.5.2. Imunoterapia anti-IgE
Omalizumab, un reprezentant al noii clasei terapeutice a anticorpilor monoclonali umanizai anti-IgE, reduce
simptomele alergiei nazale la bolnavii cu astm alergic sever, pentru care poate fi indicat, avnd risc redus de
anafilaxie.
2.6. Problematica terapiilor complementare sau alternative n rinita alergic
Terapiile alternative sau complementare difer de abordrile terapeutice ale medicinei alopate convenionale.
Ghidul ARIA 2010 nu recomand tratamentele alternative i complementare (homeopatie, fitoterapie,
acupunctur etc.) pentru pacienii cu rinit alergic. Analiza datelor din literatura de specialitate relev faptul c
nu exist suficiente dovezi care s susin eficacitatea acestor terapii, iar la anumii pacieni unele tratamente pe
baz de produse din plante sau coninnd polenuri sunt de fapt riscante.
Fitoterapia poate induce interaciuni farmacocinetice cu unele medicamente utilizate n tratamentul rinitei
alergice, dar poate induce i reacii adverse de hipersensibilitate la unii pacieni alergici la polenuri.
Suntoarea (Hypericum perforatum) influeneaz farmacocinetica multor medicamente prin inducerea
izoenzimelor citocromului P450, cum ar fi CYP3A4, CYP2C19, CYP2C9, dar i a fexofenadinei prin afectarea
transportorului P-gp (glicoproteina P). Mai mult, sucul de grepfrut poate reduce biodisponibilitatea i
expunerea la fexofenadin. Ghidul ARIA nu recomand extractele naturale de captalan sau brusture dulce
(Petasites hybridus) din familia Asteraceae, care conin petasin, dar pot conine i alcaloizi pirolizidinici
toxici. Infuzia sau ceaiul de mueel (Marticaria chamomilla) poate induce anafilaxie la pacienii sensibilizai
la polenul de pelinari, iar Echinacea reacii de hipersensibilitate la pacienii alergici la polenul de iarna
prloagelor (ambele buruieni din familia Asteraceae). Pacienii cu alergie respiratorie la Plantago pot
prezenta anafilaxie asociat preparatelor cu ispaghula sau psyllium.
18

Preparatele apicole, cum ar fi mierea, lptiorul de matc i polenul de albine, pot induce reacii alergice,
chiar anafilaxie, la pacienii cu rinit i sensibilizare la polenuri, n special de buruieni Asteraceae.
Homeopatia i acupunctura nu sunt recomandate de ghidul ARIA 2010 pentru tratamentul rinitei alergice.
Fototerapia i alte metode fizice alternative nu pot fi sugerate ca terapii la pacienii cu rinit alergic.

19

BIBLIOGRAFIE

Academia Romn. Institutul de lingvistic Iorgu Iordan - AC Rosetti. Dicionarul explicativ al limbii
romne. Bucureti: Univers Enciclopedic. 2012; pag. 27.
Andiappan AK, Wang de Y, Anantharaman R, Parate PN, Suri BK, Low HQ, Li Y, Zhao W, Castagnoli P, Liu
J, Chew FT. Genome-wide association study for atopy and allergic rhinitis in a Singapore Chinese
population. PLoS One. 2011; 6(5): e19719.
Arlian LG, Platts-Mills TAE. The biology of dust mites and the remediation of mite allergens in allergic
disease. J Allergy Clin Immunol, 2001; 107(3): S406-S413.
Asher MI, Montefort S, Bjrkstn B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, Williams H; ISAAC Phase Three
Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic
rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry crosssectional surveys. Lancet. 2006 Aug 26; 368(9537):733-43. Erratum in: Lancet. 2007; 370(9593): 1128.
Babu KS, Arshad SH, Holgate ST. Anti-IgE treatment: an update. Allergy, 2001; 56(12): 1121.
Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of AR in Europe. Eur Respir J. 2004; 24(5): 758764.
Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of AR.
Allergy 2005; 60:350-353.
Bellussi L, De Lauretis A, D'Onza M, Giannuzzi AL, Passali FM. Specific nasal provocative test in allergic
rhinitis diagnosis: reliability and standardization. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2002; 22(4): 208-214.
Bellussi L, Marcucci F, Sensi LG, Passali GC, Lauriello M, Passali FM, Giannuzzi AL, Passali D. Do tryptase,
ECP and specific IgE measurement by nasal incubation increase the specific nasal provocation test
sensitivity? Int J Immunopathol Pharmacol. 2004; 17(2): 201-208.
Bernstein IL, Li JT, Bernstein DI, Hamilton R, Spector SL, Tan R, Sicherer S, Golden DB, Khan DA, Nicklas
RA, Portnoy JM, Blessing-Moore J, Cox L, Lang DM, Oppenheimer J, Randolph CC, Schuller DE, Tilles SA,
Wallace DV, Levetin E, Weber R; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American
College of Allergy, Asthma and Immunology. Allergy diagnostic testing: an updated practice parameter.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2008; 100(3 Suppl 3): S1-148.
Bessot JC, Pauli G. Mite allergens: an overview. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2011; 43(5): 141-156.
Blaiss MS. Safety update regarding intranasal corticosteroids for the treatment of allergic rhinitis. Allergy
Asthma Proc. 2011; 32(6): 413-418.
Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, Bindslev Jensen C, Fokkens WJ, Ring
J, Keith P, Lorber R, Zuberbier T; ACCEPT-1 study group. Efficacy of desloratadine in intermittent allergic
rhinitis: a GA(2)LEN study. Allergy. 2009; 64(10): 1516-1523.
Bousquet J, Bachert C, Canonica GW, Mullol J, Van Cauwenberge P, Jensen CB, Fokkens WJ, Ring J, Keith
P, Gopalan G, Lorber R, Zuberbier T; ACCEPT-2 Study Group. Efficacy of desloratadine in persistent
allergic rhinitis - a GALEN study. Int Arch Allergy Immunol. 2010; 153(4): 395-402.
Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C, Papadopoulos NG, Bousquet PJ, Burney PG, Canonica GW, Carlsen
KH, Cox L, Haahtela T, Lodrup Carlsen KC, Price D, Samolinski B, Simons FE, Wickman M, Annesi-Maesano
I, Baena-Cagnani CE, Bergmann KC, Bindslev-Jensen C, Casale TB, Chiriac A, Cruz AA, Dubakiene R,
Durham SR, Fokkens WJ, Gerth-van-Wijk R, Kalayci O, Kowalski ML, Mari A, Mullol J, Nazamova-Baranova
L, O'Hehir RE, Ohta K, Panzner P, Passalacqua G, Ring J, Rogala B, Romano A, Ryan D, SchmidGrendelmeier P, Todo-Bom A, Valenta R, Woehrl S, Yusuf OM, Zuberbier T, Demoly P; Global Allergy and
Asthma European Network; Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Practical guide to skin prick tests
in allergy to aeroallergens. Allergy. 2012; 67(1):18-24.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, Zuberbier T, Baena-Cagnani CE,
Canonica GW, van Weel C, Agache I, At-Khaled N, Bachert C, Blaiss MS, Bonini S, Boulet LP, Bousquet PJ,
Camargos P, Carlsen KH, Chen Y, Custovic A, Dahl R, Demoly P, Douagui H, Durham SR, van Wijk RG,
Kalayci O, Kaliner MA, Kim YY, Kowalski ML, Kuna P, Le LT, Lemiere C, Li J, Lockey RF, Mavale-Manuel S,
Meltzer EO, Mohammad Y, Mullol J, Naclerio R, O'Hehir RE, Ohta K, Ouedraogo S, Palkonen S,
Papadopoulos N, Passalacqua G, Pawankar R, Popov TA, Rabe KF, Rosado-Pinto J, Scadding GK, Simons
FE, Toskala E, Valovirta E, van Cauwenberge P, Wang DY, Wickman M, Yawn BP, Yorgancioglu A, Yusuf
OM, Zar H, Annesi-Maesano I, Bateman ED, Ben Kheder A, Boakye DA, Bouchard J, Burney P, Busse WW,
20

Chan-Yeung M, Chavannes NH, Chuchalin A, Dolen WK, Emuzyte R, Grouse L,Humbert M, Jackson C,
Johnston SL, Keith PK, Kemp JP, Klossek JM, Larenas-Linnemann D, Lipworth B, Malo JL, Marshall GD,
Naspitz C, Nekam K, Niggemann B, Nizankowska-Mogilnicka E, Okamoto Y, Orru MP, Potter P, Price D,
Stoloff SW, Vandenplas O, Viegi G, Williams D; World Health Organization; GA2LEN; AllerGen. AR and its
Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and
AllerGen). Allergy. 2008; 63 Suppl 86: 8-160.
Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, Bonini S, Canonica GW, Casale TB, van Wijk RG, Ohta K,
Zuberbier T, Schnemann HJ; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of
Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group. AR and its Impact on
Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010; 126(3): 466-476.
Buters JT, Thibaudon M, Smith M, Kennedy R, Rantio-Lehtimki A, Albertini R, Reese G, Weber B, Galan
C, Brandao R, Antunes C, Jger S, Berger U, Celenk S, Grewling ukasz, Jackowiak B, Sauliene I,
Weichenmeier I, Pusch G, Sarioglu H, Ueffing M, Behrendt H, Prank M, Sofiev M, Cecchi L, Release of Bet
v 1 from birch pollen from 5 European countries. Results from the HIALINE study, Atmospheric
Environment. 2012; 55: 496.
Canonica GW, Bousquet J, Casale T, Lockey RF, Baena-Cagnani CE, Pawankar R, Potter PC, Bousquet PJ,
Cox LS, Durham SR, Nelson HS, Passalacqua G, Ryan DP, Brozek JL, Compalati E, Dahl R, Delgado L, van
Wijk RG, Gower RG, Ledford DK, Filho NR, Valovirta EJ, Yusuf OM, Zuberbier T, Akhanda W, Almarales
RC, Ansotegui I, Bonifazi F, Ceuppens J, Chivato T, Dimova D, Dumitrascu D, Fontana L, Katelaris CH,
Kaulsay R, Kuna P, Larenas-Linnemann D, Manoussakis M, Nekam K, Nunes C, O'Hehir R, Olaguibel JM,
Onder NB, Park JW, Priftanji A, Puy R, Sarmiento L, Scadding G, Schmid-Grendelmeier P, Seberova E,
Sepiashvili R, Sol D, Togias A, Tomino C, Toskala E, Van Beever H, Vieths S. Sub-lingual immunotherapy:
World Allergy Organization Position Paper 2009. Allergy. 2009;64 Suppl 91:1-59.
Carr W, Bernstein J, Lieberman P, Meltzer E, Bachert C, Price D, Munzel U, Bousquet J. A novel intranasal
therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2012;
129(5): 1282-1289.
Chivato T, Juan F, Montoro A, Laguna R. Anaphylaxis induced by ingestion of a pollen compound. J
Investig Allergol Clin Immunol. 1996; 6(3): 208-209.
Ciebiada M, Gorska-Ciebiada M, Barylski M, Kmiecik T, Gorski P. Use of montelukast alone or in
combination with desloratadine or levocetirizine in patients with persistent allergic rhinitis. Am J Rhinol
Allergy. 2011; 25(1): e1-6.
Crameri R, Zeller S, Glaser AG, Vilhelmsson M, Rhyner C. Cross-reactivity among fungal allergens: a
clinically relevant phenomenon? Mycoses. 2009; 52(2): 99-106.
D'Amato G, Cecchi L, Bonini S, Nunes C, Annesi-Maesano I, Behrendt H, Liccardi G, Popov T, van
Cauwenberge P. Allergenic pollen and pollen allergy in Europe. Allergy. 2007; 62(9): 976-990.
D'Amato G, Cecchi L. Effects of climate change on environmental factors in respiratory allergic diseases.
Clin Exp Allergy. 2008; 38(8): 1264-1274.
Eggleston PA, Bush RK. Environmental allergen avoidance: an overview. J Allergy Clin Immunol, 2001;
107(3): S404-S405.
Fasinu PS, Bouic PJ, Rosenkranz B. An overview of the evidence and mechanisms of herb-drug
interactions. Front Pharmacol. 2012; 3: 69.
Fuiano N, Incorvaia C, Riario-Sforza GG, Casino G. Anaphylaxis to honey in pollinosis to mugwort: a case
report. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2006; 38(10): 364-365.
Fujimura T, Okamoto Y, Taniguchi M. Therapeutic effects and biomarkers in sublingual immunotherapy:
a review. J Allergy (Cairo). 2012; 2012: 381737.
Gex-Collet C, Imhof L, Brattstrm A, Pichler WJ, Helbling A. The butterbur extract petasin has no effect
on skin test reactivity induced by different stimuli: a randomized, double-blind crossover study using
histamine, codeine, methacholine, and aeroallergen solutions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006;
16(3): 156-161.
Grubbe RE, Lumry WR, Anolik R. Efficacy and safety of desloratadine/pseudoephedrine combination vs
its components in seasonal allergic rhinitis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009; 19(2): 117-124.
Hair PI, Scott LJ. Levocetirizine: a review of its use in the management of allergic rhinitis and skin
allergies. Drugs. 2006; 66(7): 973-996.
21

Harada S, Moriyama T, Tanaka A. Two cases of royal jelly allergy provoked the symptoms at the time of
their first intake. Arerugi. 2011; 60(6): 708-713.
Heinzerling L, Frew AJ, Bindslev-Jensen C, Bonini S, Bousquet J, Bresciani M, Carlsen K-H, Cauwenberge
P, Darsow U, Fokkens WJ, Haahtela T, Hoecke H, Jessberger B, Kowalski ML, Kopp T, Lahoz CN, Lodrup
Carlsen KC, Papadopoulos NG, Ring J, Schmid-Grendelmeier P, Vignola AM, Whrl S, Zuberbier T.
Standard skin prick testing and sensitization to inhalant allergens across Europe - a survey from the
GA2LEN network. Allergy. 2005; 60(10): 1287-1300.
Hellgren J, Cervin A, Nordling S, Bergman A, Cardell LO. AR and the common cold-high cost to society.
Allergy. 2010; 65(6): 776-783.
Henz BM. The pharmacologic profile of desloratadine: a review. Allergy, 2001; 56: 7-13.
Horak F, Zieglmayer UP. Azelastine nasal spray for the treatment of allergic and nonallergic rhinitis.
Expert Rev Clin Immunol. 2009; 5(6): 659-669.
Jagdis A, Sussman G. Anaphylaxis from bee pollen supplement. CMAJ. 2012; 22.
Johansson SG, Bieber T, Dahl R, Friedmann PS, Lanier BQ, Lockey RF, Motala C, Ortega Martell JA, PlattsMills TA, Ring J, Thien F, Van Cauwenberge P, Williams HC. Revised nomenclature for allergy for global
use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J
Allergy Clin Immunol. 2004; 113(5): 832-836.
Kay GG. The effects of antihistamines on cognition and performance. J Allergy Clin Immunol, 2000; 57:
S622-S627.
Khalili B, Bardana EJ Jr, Yunginger JW. Psyllium-associated anaphylaxis and death: a case report and
review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 91(6): 579-584.
Kumar R, Kumar D, Parakh A. Fluticasone furoate: a new intranasal corticosteroid. J Postgrad Med. 2012;
58(1): 79-83.
Kwong KY, Eghrari-Sabet JS, Mendoza GR, Platts-Mills T, Horn R. The benefits of specific immunoglobulin
E testing in the primary care setting. Am J Manag Care. 2011; 17 Suppl 17:S447-59.
Lamb CE, Ratner PH, Johnson CE, Ambegaonkar AJ, Joshi AV, Day D, Sampson N, Eng B. Economic impact
of workplace productivity losses due to AR compared with select medical conditions in the United States
from an employer perspective. Curr Med Res Opin. 2006; 22(6): 1203-1210.
Lombardi C, Senna GE, Gatti B, Feligioni M, Riva G, Bonadonna P, Dama AR, Canonica GW, Passalacqua
G. Allergic reactions to honey and royal jelly and their relationship with sensitization to compositae.
Allergol Immunopathol. 1998; 26(6): 288-290.
Martn-Muoz MF, Bartolome B, Caminoa M, Bobolea I, Ara MC, Quirce S. Bee pollen: a dangerous food
for allergic children. Identification of responsible allergens. Allergol Immunopathol. 2010; 38(5): 263265.
Meltzer E, Malmstrom K, Lu S, et al. Concomitant montelukast and loratadine as treatment for seasonal
allergic rhinitis: placebo-controlled clinical trial. J Allergy Clin Immunol, 2000; 105(5): 917-922.
Ning X, Xing Z, Wang M, Gao Z. To investigate the effect of pretreatment with budesonide spray in
patients with allergic rhinitis]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2011; 25(14): 633-635.
Philpot EE. Safety of second generation antihistamines. Allergy Asthma Proc, 2000; 57: 15-20.
Popescu FD. Cellular and molecular pharmacology of inhaled corticosteroids and beta2-agonists. Ed
Sitech, Craiova, 2000; 13-74.
Popescu FD, Vieru M. Polenul de Artemisia vulgaris, particulariti biologice i alergologice, Respiro,
2001; 4: 24-28.
Popescu FD. Tratamentul rinitei alergice. In: Rinita alergic - diagnostic i tratament, Moldovan D,
Popescu FD eds, Editura Prisma, 2003; 21-48.
Popescu FD. Antihistaminicele n alergologie, Editura Universitara Carol Davila, Bucureti, 2003.
Popescu FD, Dinc EM. Testarea cutanat n alergiile respiratorii. In: Pneumologie, Dinc EM ed, Editura
Sitech, 2006; 89-98.
Popescu FD, Secureanu FA, Tudose AM, Tnsescu RA. Modificrile climei i alergia la polen. Journal of
the Romanian Society of Allergy and Clinical Immunology. 2007; 3: 112-115.
Popescu FD, Dinc ME. Principii de diet la pacienii cu alergie alimentar i alte tipuri de
hipersensibiliti. In: Principii de nutriie n practica medical, Dinc ME ed., Editura Sitech, 2007; 219246.
22

Popescu FD, Gheonea C. Aeroallergen sensitisation in allergic rhinitis: a study on patients from southern
Romania. Allergy, 2008; S88(63): 429.
Popescu FD. Mecanisme de aciune ale mometazonei furoat n inflamaia cilor respiratorii superioare.
Journal of the Romanian Society of Allergy and Clinical Immunology. 2009; 6(3): 55-60.
Popescu FD, Stnescu AB, Secureanu FA. Alergia la Blattella germanica. Journal of the Romanian Society
of Allergy and Clinical Immunology. 2009; 6(1): 3-6.
Popescu FD, Tudose AM. Ambrosia pollen sensitization in allergic patients from the central part of the
Romanian Plain. Romanian Journal of Rhinology. 2011; 1(1): 26-30.
Popescu FD, Tudose AM, Gheonea C. Pollen sensitization pattern in patients with combined allergic
rhinitis and asthma syndrome from Southern Romania. In: Allergy, Asthma & Immunophysiology: from
basic science to clinical application, Sepiashvili R ed., Medimond (Bologna, Italy), 2012; 55-58.
Rahimi R, Abdollahi M. An update on the ability of St. John's wort to affect the metabolism of other
drugs. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 8(6): 691-708.
Riechelmann H, Deutschle T, Friemel E, Gross HJ, Bachem M. Biological markers in nasal secretions. Eur
Respir J. 2003; 21(4): 600-605.
Scadding G, Hellings P, Alobid I, Bachert C, Fokkens W, van Wijk RG, Gevaert P, Guilemany J, Kalogjera L,
Lund V, Mullol J, Passalacqua G, Toskala E, van Drunen C. Diagnostic tools in Rhinology EAACI position
paper. Clinical and Translational Allergy. 2011; 1:2, 1-39.
Schoenwetter WF, Dupclay L Jr, Appajosyula S, Botteman MF, Pashos CL. Economic impact and qualityof-life burden of AR. Curr Med Res Opin. 2004; 20(3): 305-317.
Sicherer SH. Clinical implications of cross-reactive food allergens. J Allergy Clin Immunol, 2001; 108(6):
881-890.
Subiza J, Subiza JL, Hinojosa M, Garcia R, Jerez M, Valdivieso R, Subiza E. Anaphylactic reaction after the
ingestion of chamomile tea: a study of cross-reactivity with other composite pollens. J Allergy Clin
Immunol. 1989; 84(3): 353-358.
Takeno S, Noda N, Hirakawa K. Measurements of nasal fractional exhaled nitric oxide with a hand-held
device in patients with allergic rhinitis: relation to cedar pollen dispersion and laser surgery. Allergol Int.
2012; 61(1): 93-100.
Tanou K, Koutsokera A, Kiropoulos TS, Maniati M, Papaioannou AI, Georga K, Zarogiannis S,
Gourgoulianis KI, Kostikas K. Inflammatory and oxidative stress biomarkers in AR: the effect of smoking.
Clin Exp Allergy. 2009; 39(3): 345-353.
Tuncel T, Uysal P, Hocaoglu AB, Erge DO, Firinci F, Karaman O, Uzuner N. Anaphylaxis caused by honey
ingestion in an infant. Allergol Immunopathol. 2011; 39(2): 112-113.
Valovirta E, Scadding G. Parental attitudes toward new dosage forms of desloratadine in an online
survey: results from four European countries. Curr Med Res Opin. 2009; 25(8): 2061-2067.
van Cauwenberge P, De Belder T, Vermeiren J, Kaplan A. Global Resources in Allergy (GLORIA): allergic
rhinitis and allergic conjunctivitis. Clinical & Experimental Allergy Reviews, 2003; 3(1): 46.
van Steekelenburg J, Clement PAR, Beel MHL. Comparison of five new antihistamines (H1-receptor
antagonists) in patients with allergic rhinitis using nasal provocation studies and skin tests, Allergy, 2002;
57(4): 346.
Vaswani SK, Hamilton RG, Valentine MD, Adkinson NF Jr. Psyllium laxative-induced anaphylaxis, asthma,
and rhinitis. Allergy. 1996; 51(4): 266-268.
Vieru M. Explorarea imunologic de laborator n afeciunile respiratorii. Dinc M. (ed.). Medicina
intern. Pneumologie. Editura Sitech, 2006; 67-88.
Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, Lang DM, Nicklas RA,
Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CC, Schuller D, Spector SL, Tilles SA; Joint Task Force on Practice;
American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and
Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of
rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122(2 Suppl): S1-84.
Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, Lang DM, Nicklas RA,
Oppenheimer J, Portnoy JM, Randolph CC, Schuller D, Spector SL, Tilles SA; Joint Task Force on Practice;
American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and
23

Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of
rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122(2 Suppl): S1-84.
Wang Z, Hamman MA, Huang SM, Lesko LJ, Hall SD. Effect of St John's wort on the pharmacokinetics of
fexofenadine. Clin Pharmacol Ther. 2002; 71(6): 414-420.
Wildi E, Langer T, Schaffner W, Bter KB. Quantitative analysis of petasin and pyrrolizidine alkaloids in
leaves and rhizomes of in situ grown Petasites hybridus plants. Planta Med. 1998; 64(3): 264-267.
World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey
RF eds., Printed in the United Kingdom, 2011, pp. 1-153, ISBN-10 0615461824.
Yamada T, Yamamoto H, Kubo S, Sakashita M, Tokunaga T, Susuki D, Narita N, Ogi K, Kanno M,
Yamashita S, Terasawa Y, Sugano Y, Masada M, Fujieda S. Efficacy of mometasone furoate nasal spray
for nasal symptoms, quality of life, rhinitis-disturbed sleep, and nasal nitric oxide in patients with
perennial allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2012; 33(2): 9-16.
*** Don't take echinacea if you're allergic to ragweed. Consum Rep. 2012; 77(2): 12.
J. Bousquet, N. Khaltaev , A. A. Cruz, J. Denburg , W. J. Fokkens Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA) 2008
Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin
Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147S334.
Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica G, Durham S, et al. Consensus
statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116134
Hellings PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 2006;61:656
664.
Bousquet J, Jacquot W, Vignola AM, Bachert C, Van Cauwenberge P. Allergic rhinitis: a disease
remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004;113:4349.
Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment
of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:1112
1115.
Bousquet J, Van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bouchard J, et al.
Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN).
Allergy 2006;61:10861096.
Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J
Allergy Clin Immunol 2007;119:881891.
Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, Sys L, Van Cauwenberge P. Classification and management of
allergic rhinitis patients in general practice during pollen season. Allergy 2006;61:705711.
Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, Pedersen L, Nolte H, Backer V. Differences between allergic and
nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy. 2007;62:10331037.
Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J
2004;24:758764.
Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of
allergic rhinitis. Allergy 2005;60:350353.
Ricca V, Landi M, Ferrero P, Bairo A, Tazzer C, Canonica G, et
al. Minimal persistent inflammation is also
present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:5457.
Demoly P, Allaert FA, Lecasble M, Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and
its impact on asthma). Allergy 2003;58:672675.
Santos CB, Pratt EL, Hanks C, McCann J, Craig TJ. Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and
daytime somnolence. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:579586; quiz 8689, 671.
Starling-Schwanz R, Peake HL, Salome CM, Toelle BG, Ng KW, Marks GB, et al. Repeatability of peak nasal
inspiratory flow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis. Allergy 2005;60:795800.
Valero A, Ferrer M, Sastre J, Navarro AM, Monclus L, Marti-Guadano E, et al. A ew criterion to
discriminate between patients with moderate and severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma severity items. J
Allergy Clin Immunol. 2007;120 (2):359365.
Bateman ED. Severity and control of severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:519521
Poole JA, Rosenwasser LJ. The role of immunoglobulin E and immune inflammation: implications in
allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:252258.
24

Romagnani S. Regulatory T-cells: which role in the pathogenesis and treatment of allergic disorders?
Allergy 2006;61:314
Akdis CA, Barlan IB, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy.
Allergy 2006;61(Suppl. 81):1114.
Smurthwaite L, Durham SR. Local IgE synthesis in allergic rhinitis and asthma. Curr Allergy Asthma Rep
2002;2:231238.
Takhar P, Smurthwaite L, Coker HA, Fear DJ, Banfield GK, Carr VA, et al. Allergen drives class switching to
IgE in the nasal mucosa in allergic rhinitis. J Immunol 2005;174:50245032.
Eliashar R, Levi-Schaffer F. The role of the eosinophil in nasal diseases. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg 2005;13:171175.
Nassenstein C, Braun A, Nockher WA, Renz H. Neurotrophin effects on eosinophils in allergic
inflammation. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:204211.
Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA
Dissemination Committee Report. Allergy 2004;59:469478.
Blaiss MS, Benninger MS, Fromer L, Gross G, Mabry R, Mahr T, et al. Expanding choices in intranasal
steroid therapy: summary of a roundtable meeting. Allergy Asthma Proc 2006;27:254264.

25

RINITA ALERGIC DIN PERSPECTIVA MEDICULUI SPECIALIST ORL

GENERALITI
Rinita alergic, cea mai frecvent afeciune atopic, reprezint o problem important de sntate public.
Se consider c n prezent afecteaz aproximativ 20% din populaia adult a Statelor Unite ale Americii. n ceea
ce privete prevalena bolilor cronice, rinita alergic ocup locul al aselea i tendina este de cretere a acesteia.
Conform lui Ballenger, prevalena rinitei alergice la pacienii ORL o depete cu mult pe cea din populaia
general, aceasta ajungnd pn la aproximativ 50%.
n ciuda faptului c rinita alergic este o afeciune cronic benign a cilor respiratorii superioare, aceasta are un
important impact negativ asupra calitii vieii (chiar mai important dect bolile cardiace cronice sau astmul).
DEFINIIE
Rinita alergic reprezint o afeciune inflamatorie a mucoasei nazale mediat de Ig E care apare ulterior
expunerii la un alergen.
Din punct de vedere clinic, rinita alergic se caracterizeaz prin rinoree anterioar i/sau posterioar, obstrucie
nazal, strnut n salve, prurit nazal. Se asociaz frecvent cu simptome oculare.
CLASIFICARE
Rinita alergic reprezint cea mai frecvent form de rinit non-infecioas care se caracterizeaz printr-un
rspuns imun mediat de Ig E determinat de contactul cu un alergen.
Clasificarea rinitelor

o
o
o

o
o

o
o

o
o

o
o
o
o
o
o

Rinite infecioase
virale
bacteriene
determinate de ali ageni infecioi
Rinite alergice
intermitente
persistente
Rinite ocupaionale
intermitente
persistente
Rinite induse medicamentos
aspirin
alte medicamente
Rinite hormonale
Rinite determinate de alte cauze
NARES
ageni iritani
alimente
emoionale
atrofia mucoasei
reflux gastro-esofagian
Rinite idiopatice

n trecut, n funcie de perioada expunerii, rinita alergic a fost clasificat n:

sezonier
peren
ocupaional
Rinita alergic peren este cauzat de alergeni de interior precum acarienii, epitelii animale, insecte,
mucegaiuri.
26

Alergenii de exterior, care cuprind polenurile (n principal) i mucegaiurile, sunt responsabili pentru rinita
sezonier.
Clasificarea nu mai este considerat satisfctoare, avnd n vedere numeroasele variabile care pot s apar.
n funcie de durata simptomatologiei, rinitele pot fi:

intermitente: < 4 zile/sptmn sau < 4 sptmni;

persistente: > 4 zile/sptmn i > 4 sptmni.

Conform ARIA, pacienii diagnosticai cu rinit alergic persistent prezint, n realitate, simptomatologie zilnic.
Dei la cei mai muli pacieni simptomatologia nu poate fi corelat cu un anumit anotimp, se poate discuta
despre o rinit alergic sezonier n cazul pacientilor alergici la polen. Astfel, pacienii simptomatici doar n
anumite perioade ale anului sau care au rinit alergic moderat persistent n cea mai mare parte a anului
prezint o accentuare a simptomatologiei atunci sunt expui unei concentraii crescute a alergenului n
sezoanele cu polen.
Clasificarea actual este considerat a fi mult mai adecvat avnd n vedere faptul c majoritatea pacienilor
sunt polisensibili. Mai mult, se pare c pentru rinita alergic persistena etiologiei nu este doar de natur
alergic.
n funcie de severitatea simptomelor, rinitele alergice se mpart n:
uoare:
- somn normal,
- activiti zilnice, sportive i din timpul liber neafectate,
- activitatea la coal/servici neafectat,
- simptome prezente, dar care nu determin un disconfort important.
moderate/severe:
- tulburri ale somnului,
- afectarea activitilor zilnice, sportive i din timpul liber,
- afectarea activitii colare/ la serviciu,
- simptome deranjante.
Rinita alergic este caracterizat de simptome greu de cuantificat pentru c ele depind n mare msur de
percepia pacientului.
S-au realizat scoruri i scale vizual-analogice pentru msurarea ct mai exact a severitii simptomelor care s
permit o ncadrare obiectiv n cadrul clasificrii menionate i ulterior stabilirea tratamentului adecvat.
Este tiut faptul c rinita alergic nu se manifest doar prin strnut, rinoree sau obstrucie nazal, ci afecteaz i
activitatea de zi cu zi a pacientului: apare o scdere a calitii vieii, tulburri ale somnului (insomnie), scderi ale
performanelor colare sau la locul de munc.
Recent s-a stabilit faptul c severitatea rinitei alergice este independent de tratament, astfel se consider c
este mai potrivit evaluarea controlului simptomelor, discutndu-se despre rinita alergic
controlat/necontrolat.
ETIOLOGIE
Alergenele sunt antigene care induc i exprim imunoreactivitatea mediat Ig E. Alergenele au o structur
proteic sau glicoproteic, cu greutate molecular cuprins ntre 5 i 60 kDa. Exist i alergene cu structur
peptidic sau polizaharidic alergene incomplete (haptene), care devin imunogene doar dup cuplarea cu o
molecul carrier.
Alergenele complete provin din plante, insecte, animale, alimente, medicamente, iar haptenele, din
medicamente i ageni ocupaionali cu greutate moleculara mic.
Rinitele alergice sunt cel mai frecvent determinate de alergene inhalante (aeroalergene).
Principalele surse de aeroalergene sunt:
- praful de cas:
27

- cea mai important surs de alergene din praful de casa o reprezint acarienii,
- acarienii sunt artropode microscopice care se hrnesc cu epitelii umane descuamate,
- acarienii sunt domestici (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) sau de stocaj
(Glycyfagus domesticus/destructor, Tyrophagus putrescentiae, Acarus siro),
- creterea lor este favorizat de caldur i umiditate,
- acarienii domenstici se gsesc n saltele, perne, pturi, tapierii, covoare,
- acarienii de stocaj sunt prezeni n grune i fin,
- alergenele sunt coninute n fecalele acarienilor,
- expunerea se face prin inhalare/percutanat.
- polenurile:
- granulele de polen sunt gameii masculini care asigur reproducerea plantelor cu semine,
- polenurile anemofile (purtate de vnt) reprezint sursa major de alergene,
- mrimea particulelor (10-100 microni) determin oprirea acestora la nivelul mucoasei nazale sau conjunctivei
oculare,
- polenurile care determin cel mai adesea afectiuni atopice (rinita, conjunctivita, astm bronic alergic) sunt:
- ierburi/plante precum pelinia, ptlagina ngust, mcriul mrunt, urzica mare polenizeaz n
perioada aprilie-septembrie,
- graminee, plante de cultur sau slbatice polenizeaz n perioada mai-iunie,
- arbori, arbuti sau pomi (mesteacn, alun, plop, salcie, mslin, chiparos, cedru de munte, mrul, prul,
piersicul).
- fungii:
- fungii superiori sunt reprezentai de drojdii i mucegaiuri,
- sunt larg rspndii,
- creterea lor este favorizat de cldur i umiditate,
- sporii au dimensiuni mici (3-10 microni) i au coninut alergenic mic,
- mucegaiurile de exterior au vrful sezonier vara,
- fungii de interior sporuleaz tot timpul anului,
- unele mucegaiuri sunt responsabile i de alergiile alimentare.
- insecte:
- gndacii de buctrie reprezint sursa cea mai important de alergene,
- frecvena alergiilor respiratorii determinate de insecte este mult mai mare n zonele umede i tropicale.
- animalele domestice i peridomestice:
- animalele care reprezint cel mai adesea surse de alergene sunt pisicile i cinii,
- n cazul pisicii, alergenele au ca origine blana, glandele sebacee, saliva, glandele perianale,
- n cazul cinelui, alergenele au ca origine blana, tegumentul, saliva si urina,
- mai sunt descrise alergii dezvoltate la cal, iepure, hamsteri, oareci, obolani, porcuori de Guineea.
- agenii ocupaionali:
- rinita alergic ocupaional precede n mod frecvent astmul bronic alergic,
- substane cu greutate molecular mic ce induc rinite i astm: izocianaii, anhidridele acide, srurile de platin,
nichel, crom, vanadiu (haptene),
- substane cu greutate molecular mare care induc rinite i astm: animalele de laborator, petii, crustacee,
praful de grne, fina, praful de boabe de cafea, soia, ricin.
FIZIOPATOLOGIE
Atunci cand vorbim despre fiziopatologia rinitei alergice, principala caracteristic este implicarea Ig E. n cazul
unui individ care are susceptibilitate de a dezvolta boli alergice, un prim contact cu alergenul determin
producerea de molecule specifice Ig E. Acest proces poart numele de sensibilizare.
ntr-o prim faz macrofagele i alte celule prezentatoare de antigen proceseaz alergenul pentru a-l prezenta
limfocitelor T helper. Acestea vor interaciona cu limfocitele B, ducnd astfel la diferenierea celulelor
producatoare de Ig E proces n care sunt implicate IL4, IL13 i molecule accesorii CD40.
Ig E nou formate au afinitate crescut pentru receptorii de la nivelul mastocitelor i bazofilelor i afinitate
sczut pentru eozinofile, monocite i trombocite.
28

Receptorii pentru Ig E de la nivelul mastocitelor sunt principalii responsabili pentru iniierea rspunsului alergic
imediat.
La nivelul mucoasei nazale, mastocitele se gsesc la nivelul stromei esutului conjunctiv, n imediata apropiere a
vaselor sanguine i a structurilor glandulare. Interesant este c n expunerea sezonier s-a observat o cretere a
numrului mastocitelor localizate la nivelul straturilor superficiale ale mucoasei nazale, fr o cretere a
numrului total al acestora, ceea ce pledeaz pentru teoria migrrii acestora n perioadele de expunere la
alergen.
Sensibilizarea poate fi urmat de o perioad de laten.
Rspunsul imun precoce apare n cteva secunde-minute de la contactul cu alergenul care a determinat
sensibilizarea anterior. Complexul Ag-Ac format iniiaz o serie de evenimente la nivel intracelular care se
materializeaz n degranularea mastocitar i eliberarea de mediatori. Printre mediatorii stocai n granulele de
la nivel citoplasmatic se numar histamina, triptaza, heparina i condroitin sulfatul. Mediatorii sintetizai din
fosfolopide de la nivelul membranei celulare n urma activrii mastocitare sunt factorul de activare plachetar
(PAF), prostaglandinele i leucotrienele.
Mediatorii eliberai iniiaz, de asemenea, i reacii la nivel extracelular care, la rndul lor, vor genera ali
mediatori.
Clinic, faza precoce a rspunsului alergic este dominat de strnut, prurit, rinoree, mai puin de obstrucie
nazal.
Strnutul apare la 1-2 minute de la provocarea alergenic i este determinat de stimularea de histamin a
receptorilor H1 de la nivelul terminaiilor nervoase senzitive.
Pruritul nazal este un fenomen mai puin explicat n a crui determinare apare, n principal, tot histamina.
Histamina, proteazele, prostaglandinele acioneaz asupra fibrelor nervoase nemielinizate de la nivelul stratului
bazal al mucoasei determinnd senzaia de prurit transmis prin fibrele nervoase cu conducere lent spre
talamus i cortexul senzorial.
Rinoreea apare la aproximativ 3 minute de la provocare i dureaz n jur de 20-30 de minute. Apare n urma
creterii activitii glandulare prin stimulare parasimpatic i de exsudarea plasmei i a proteinelor cu greutate
molecular mic la nivelul capilarelor mucoasei nazale.
Rspunsul imun tardiv apare la aproximativ 4-6 ore de la provocarea cu alergen ca o consecin a unui
mecanism inflamator.
Mediatorii mastocitari eliberai n cadrul rspunsului imun precoce acioneaz la nivelul celulelor endoteliale
promovnd expresia moleculelor de adeziune vascular. Este facilitat, astfel, adeziunea leucocitelor circulante
de endoteliul venulelor postcapilare. Citokinele promoveaz infiltraia mucoasei cu eozinofile, bazofile i, mai
puin, cu mastocite, neutrofile, limfocite T i macrofage. Activarea acestor celule determin eliberarea de noi
mediatori proinflamatori (PBM, proteina cationica eozinofilica, neurotoxina derivat din eozinofil, peroxidaza
eozinofilic, leucotriene) care vor aciona prin feedback pozitiv asupra mediatorilor din faza precoce.
Eozinofilul are un rol principal n aceasta etap a reaciei alergice. Eliberarea mediatorilor determin alterri la
nivelul structurii epiteliului, fibroza i n final remodelare.
Din punct de vedere clinic, n faza tardiv a rspunsului imun simptomatologia este dominat de obstrucia
nazal. Totui, rinoreea, pruritul nazal i stranutul nu lipsesc din tabloul clinic.
DIAGNOSTIC POZITIV
n protocolul de diagnosticare a rinitei alergice, elementele clinice anamneza, examenul clinic sunt deosebit
de importante, iar investigaiile paraclinice, care includ testele cutanate alergologice (cel mai frecvent folosite),
confirm/exclud etiologia alergic a afeciunii.
Anamneza
Aa cum s-a menionat anterior, pruritul nazal, rionoreea seroas, strnutul n salve, obstrucia nazal fac parte
din tabloul clinic al rinitei alergice.
n funcie de simptomatologia dominant, pacienii cu rinit alergic se clasific n dou categorii:
o pacienii la care rinoreea i strnutul au o expresie mai accentuat,
o pacieni al cror simptom dominant este obstrucia nazal.
29

La pacienii care se ncadreaz n primul tip simptomatic, tabloul clinic se caracterizeaz prin:
prurit nazal,
mucus apos,
rinoree anterioar/posterioar,
strnut,
obstrucie nazal variabil,
ritm circadian (exacerbarea diurn a simptomelor, ameliorarea nocturn a acestora),
asociaz frecvent conjunctivita.
Simptomatologia pacienilor care acuz obstrucie nazal este uor diferit:
lipsa/frecvena sczut a strnutului,
lipsa pruritului nazal,
mucus de consisten crescut,
rinoree posterioar,
obstrucie nazal moderat/sever,
simptomatologie constant ziua cu exacerbare nocturn.
Tipul simptomatologiei poate orienta diagnosticul, dar poate sugera i etiologia, astfel:
rinoreea apare mai frecvent n rinitele alergice sezoniere, iar obstrucia nazal n rinitele perene,
simptomele rinitelor alergice polenice sunt exacerbate dimineaa sau n zilele cu vnt i se amelioreaz n
timpul precipitaiilor,
persistena simptomatologiei pe tot parcursul anului sugereaz prezena unui alergen peren.
Foarte importante sunt verificarea factorilor care declaneaz simptomele de rinit, gradul severitii rinitei,
antecedentele personale patologice sau heredocolaterale n legtur cu diverse afeciuni atopice (rinit, astm),
rspunsul la terapiile anterioare.
Examenul clinic
Inspecia ofer o serie de informaii extrem de utile n diagnosticul clinic al rinitei alergice:
- escoriaii ale marginii libere ale narinelor,
- pliu cutanat orizontal deasupra treimii inferioare a nasului,
- semne de conjunctivit: eritem, chemozis, prurit, lcrimare, edem al pleoapelor i cianoz periorbitar
(cearcanele alergice),
- elemente de dermatit atopic.
Rinoscopia anterioar si/sau endocopia nazala (figura 1) evideniaz:
- pituitar de culoare albastru pal
- secreie seroas n cantitate variabil
- hipertrofie a cornetelor nazale inferioare

Figura 1. Examen endoscopic nazal pituitara palida, scldat n secreii seroase, cu hipertrofia cornetelor nazale inferioare

Examenul clinic ORL este important n stabilirea diagnosticului de rinit alergic, cu meniunea c
elementele decelate (i menionate anterior) la rinoscopia anterioar sau examenul endoscopic nazal sunt
sugestive pentru diagnosticul de rinit alergic, dar fr a fi patognomonice.
30

Avantajul examenului clinic ORL este acela ca permite efectuarea diagnosticului diferenial cu alte
afeciuni care produc simptome similare rinitei alergice: alte forme de rinit, deviaii de sept (figura 2),
rinosinuzite cronice cu sau fr polipi nazali, tumori nazale etc.

Figura 2. Deviaie sept nazal (creasta septal bazal anteroposterioar dreapt)

Investigaii paraclinice
Teste de evideniere a alergiei - teste cutanate alergologice de identificare a reaciilor imunologice
mediate Ig E. Acestea sunt uor de executat, sensibile, specifice, convenabile din punct de vedere al
raportului calitate/pre. Sunt efectuate de medicul alergolog. Se pot face in vivo sau in vitro.
Testul alergologic tip prick (se realizeaz prin puncionarea tegumentului) reprezint testul diagnostic major n
alergia mediat Ig E. Se aplic o pictur din soluia de alergen (conine 8-12 alergene) pe antebra i se
puncioneaz superficial prin pictur. Testarea se face n prezena martorilor pozitiv i negativ. Dac la 15-30 de
minute de la puncionare apare o papul care are diametrul cu 3 mm mai mare dect martorul negativ, se
consider c reacia este pozitiv.
n diagnosticarea rinitei alergice este important nivelul Ig E specifice, mai puin nivelul total al Ig E, acesta fiind
influenat de o multitudine de factori (fumat, boli infecioase, imunodeficiene, alergii).
Testul de determinare in vitro al Ig E specifice fa de alergene se coreleaz bine cu boala alergic, dar net
inferior comparativ cu Ig E determinate prin testare cutanat. Testarea in vitro nu este de prim intenie.
Indicaii ale testrii alergologice in vitro sunt:
o pacient nalt sensibilizat,
o puseu evolutiv sever al bolii alergice,
o pacient sub medicaie care altereaz reactivitatea cutanat,
o pacient cu dermatoze extinse,
o sarcin,
o pacieni necompliani,
o scop tiinific.
Determinarea radioimun/radioenzimatic a Ig E specifice este mai puin sensibil i specific, mai scump i
poate fi grevat de reacii fals pozitive mai frecvent dect n cazul testelor in vivo.
Citologie secreie nazal tehnicile includ: frotiu din secreia nazal, lavaj, biopsie, scrapping.
Citologia are avantajul de a diferenia rinitele infecioase (domin neutrofilele) de cele alergice (domin
eozinofilele), poate monitoriza evoluia rinitei, precum i rspunsul la tratament.
Testele de provocare nazal nu sunt folosite de rutin n diagnosticul rinitelor alergice; i gsesc utilizare
n diagnosticarea rinitelor ocupaionale i n scopul cercetrii tiinifice.
Alergenele se aplic sub form de pudr, soluie sau impregnate pe mici discuri sau folii de hartie. Monitorizarea
rspunsului se face prin scoruri de simptome, rinomanometrie (figura 3), rinometrie acustic, debite nazale
expirator i inspirator, rinostereometrie, pletismografie corporeal. Acestea pot fi extrem de utile i n evaluarea
raspunsului terapeutic, fie c vorbim despre tratamentul medicamentos sau chirurgical. De asemenea, se pot
determina mediatorii eliberai n cursul activrii celulare.

31

Figura 3. Rinomanometrie nainte i dup anemizarea mucoasei nazale

Testul de clearance muco-ciliar se folosete n cazul pacienilor cu secreii abundente, rinoree cronic.
Determinarea oxidului nitric exhalat este folosit n diagnosticul diferenial al rinitelor. n rinita alergic
valorile sunt ridicate, n contrast cu cele nonalergice n care valorile sunt mici. Principalul dezavantaj l
constituie costul ridicat.
Tehnicile imagistice nu sunt utile n diagnosticul rinitei alergice, radiografia de sinusuri anterioare ale
feei, tomografia computerizat sau rezonana magnetic nuclear avnd valoare limitat (sunt indicate
n alte afeciuni nazo-sinusale) (figura 4).

Figura 4. Examen CT craniofacial, seciune coronal ce evideniaz hipertrofia cornetelor nazale inferioare, fr afectare sinusal

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n ceea ce privete diagnosticul diferenial al rinitelor alergice, trebuie luat n consideraie o varietate larg de
afeciuni rinologice, dar i de alt natur care determin, ns, efecte la nivelul mucoasei nazale.
Simptomatologie asemntoare cu a rinitei alergice poate fi ntlnit i n cazul:
factorilor structurali/mecanici
- deviaie a septului nazal (figura 2) obstrucie nazal unilateral,
- hipertrofie a cornetelor nazale (figura 5) obstrucia nazal este simptomul principal, uneori alternativa (n
bascul),

a)

b)

Figura 5. Hipertrofie cornet nazal inferior drept(a), care se retract dup anemizare (b)

32

- corpi strini obstrucie nazal unilateral,

- tumori nazale (figura 6) obstrucie nazal unilateral,
- atrezie choanal obstrucie nazal prezent de la natere.

Figura 6. Papilom inversat n meatul mijlociu. Aspect endoscopic

infeciilor acute/cronice rinosinusale (figura 7) rinoree mucopurulent, durere/presiune n aria de

proiecie a sinusurilor etc.

Figura 7. Rinosinuzit acut supurat maxilar dreapta secreii purulente la nivelul meatului mijlociu drept

defectelor ciliare rinoree mucoas, vscoas, aderent,

rinoreei cerebro-spinale rinoree seroas unilateral, uneori post-traumatic,
bolilor inflamatorii sau imunologice:

- polipoz nazal (figura 8),

- granulomatoz Wegener,
- sarcoidoz,
- lupus eritematos sistemic,
- sindrom Sjogren,
- rhinoscleromatoz,
- amiloidoz,
- granuloame.

Figura 8. Polipoz nazal grad 3 (complet obstruant) fos nazal dreapt

33

COMPLICAII
Este clar conturat conceptul de boala comuna a cilor aeriene, respectiv tractul respirator superior i inferior
constituie o entitate unic, astfel nct inflamaia alergic afecteaz cile aeriene nazale, sinusurile paranazale,
bronhiile, dar i conjunctiva ocular i urechea medie.
Rinita alergic este corelat cu astmul bronic i constituie un factor de risc pentru acesta.
Exist studii care sugereaz faptul c rinita alergic este un precursor al rinosinuzitelor acute i cronice. Acest
lucru este explicat prin faptul inflamaia mucoasei nazale produce blocarea complexului ostiomatal, conducnd
la staza secreiilor sinusale i crearea unui mediu propice proliferrii bacteriene sau fungice intrasinusale.
Pn n prezent nu s-a putut demonstra faptul c rinita alergic este un factor de risc pentru polipoza nazal,
prevalena polipozei n rndul pacienilor cu rinita alergic fiind sub 5%.
Tratament
Tratamentul rinitei alergice trebuie s ia n consideraie simptomele principale, severitatea lor, calitatea vieii
pacientului, costul terapeutic, precum i alergenii implicai, n scopul individualizrii planului terapeutic. n
general, exist trei variante ale terapiei n cazul rinitei alergice: msuri de control al mediului i educarea
pacientului, farmacoterapie i imunoterapie specific cu alergene.
Este foarte important s recunoatem semnele i simptomele rinitei alergice, precum i tipurile acesteia
(intermitent/persistent), n scopul realizrii unui diagnostic etiologic corect i instituirii terapiei adecvate.
Msuri de control al mediului
Evenimentul declanator al rinitei alergice este contactul alergenului incriminat cu mucoasa nazal. Mecanismul
fiziopatologic de producere a acestui eveniment este degranularea mastocitar, ceea ce determin apariia
rspunsului de faza iniial i procesul alergic inflamator. Severitatea i evoluia bolii sunt corelate cu
concentraia alergenului n mediul nconjurtor. Prima msur terapeutic de control a simptomelor este
identificarea i evitarea alergenilor incriminati n procesul alergic, ceea ce determin ameliorarea severitii bolii
i diminuarea consumului de medicamente.
Msurile de control al mediului includ att evitarea alergenilor cunoscui (ce determin hiper IgE), ct i a
iritanilor i triggerilor nespecifici.
S-au realizat numeroase studii care au demonstrat efectul benefic al ndeprtrii acarienilor n controlul astmului
bronsic, existnd puine studii n cazul rinitelor alergice. Acestea indic efectul pozitiv al folosirii acaricidelor tip
benzyl-benzoat i al msurilor de profilaxie active. Aceste msuri amelioreaz simptomele i mpiedic, teoretic,
cel puin parial, progresia bolii spre astmul bronic; ele sunt, totui, modeste, comparativ cu scoaterea
pacientului din mediul alergenic.
Mucegaiurile de interior, a cror cretere este favorizat de umiditate, sunt dificil de eliminat; creterea
ventilaiei i nclzirea locuinelor par a aduce beneficii.
Animalele de companie, n special pisicile i cinii (dar i iepurii de cas, oriceii, porcuorii de Guineea) sunt
surse majore de alergene. Aceste alergene provin din saliv i din secreia glandelor sebacee, sunt aeropurtate i
persist mult timp n atmosfer, aa nct se pot deplasa pe distane mari i devin, practic, alergene ubicuitare,
ntlnite i n exterior, ceea ce face evitarea lor foarte dificil. Unica metod de ndeprtare a alergenelor din
locuine const n renunarea la animalul favorit, apoi aspirarea i splarea tuturor obiectelor care permit acest
lucru. Alergenele au o remanen mare i pot persista luni de zile dup ndeprtarea animalului.
Gndacii de buctrie sunt o cauz important de alergii respiratorii, mai ales n zonele cu standard economic
sczut.
Alergenele de exterior, reprezentate de polenuri i fungi, sunt mai dificil de evitat. Geamurile locuinelor i ale
mainilor nchise peste zi, folosirea unor sisteme de ventilaie cu filtre speciale pentru reinerea particulelor de
polen, purtarea unor ochelari de protecie reduc nivelul expunerii.
Evitarea agenilor sensibilizani care determin rinite ocupaionale poate fi dificil, mergnd pn la scoaterea
din mediu i reorientarea profesional dac simptomele sunt severe sau coexist cu astmul bronic.

34

Msuri de profilaxie antialergic

Msuri eseniale

Folosirea unor lenjerii impermeabile, perfect nchise, pentru paturi, pilote, perne
Msuri aditive

ndeprtarea covoarelor i nlocuirea lor cu linoleum i parchet

Renunarea la mobil tapiat, eventual nlocuire cu accesorii din piele/polimeri

ndeprtarea draperiilor

Pstrarea n dulapuri nchise a obiectelor care acumuleaz praf (crti, bibelouri etc.)

Splarea cu ap fierbinte sau plasarea n congelator a jucriilor din plu

Utilizarea de aspiratoare cu filter tip HEPA

Folosirea unor sisteme de ventilaie pentru scderea umiditii

Acaricidele sunt utile, dei pot induce reacii adverse la astmatici

Evitarea pstrrii n cas a animalelor de companie

Splarea frecvent a animalelor de companie

Avantaje i dezavantaje ale metodelor terapeutice
Varianta terapeutic
Avantaje
Metode
de
control
al Beneficii mari cu cost minim
mediului/ Evitarea alergenilor

Dezavantaje
Dificil de evaluat dac
expunerea a fost controlat

Farmacoterapie

Cost crescut
Reacii
adverse
(sedare,
perforaie nazal dup steroizi
intranazali)
Posibil efecte pe termen lung
Debut tardiv (luni)
Necesit
compliana
pacientului
Anafilaxie (rar)

Imunoterapie specific

Preferina pacientului
Efect rapid
Poate controla simptomele
non-alergice
Opiuni multiple
Singura terapie de remisie a
bolii
Necesitatea de medicamente
diminuat
Beneficiile pot persista dup
oprirea terapiei
Cost sczut pe termen lung
Poate
preveni
polisensibilizarea i apariia
astmului la copii

35

Ordinea de adugare a medicamentelor pe baza simptomelor la prezentare

Secvena
de Obstrucie nazal
Rinoree
fr Astm persistent
adugare
obstrucie nazal
1
Corticosteroid
Antihistaminic
+/- Corticosteroid
intranazal
decongestionant
intranazal
2
Antihistaminic
+/- Corticosteroid
Inhibitori
de
decongestionant
intranazal
leukotriene SAU
Antihistaminic
+/decongestionant
3
Inhibitori
de Inhibitori
de Dac s-a folosit CS
leucotriene
leucotriene
intranazal, se adaug
antihistaminic
+/decongestionant
Dac
s-a
folosit
antihistaminic
+/decongestionant, se
adaug CS intranazal
4
Antihistaminice
Antihistaminice
Antihistaminice
intranazale
intranazale
intranazale
5
Stabilizatoare
de Stabilizatoare
de Stabilizatoare
de
celule
mastocitare celule
mastocitare celule
mastocitare
intranazal
intranazal
intranazal
6
Anticolinergice
Anticolinergice
Anticolinergice
intranazal
intranazal
intranazal
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos cuprinde antihistaminice antireceptor H1, decongestionante nazale,
glucocorticosteroizi, cromone, anticolinergice, antileucotriene. Primele trei grupe se pot administra sub form
oral sau topic, iar cromonele sau anticolinergicele numai sub form topic.
Administrarea intranazal prezint anumite avantaje:

concentraie crescut la nivelul mucoasei nazale,

evitarea sau minizarea efectelor sistemice (glucocorticosteroizi, derivati atropinici),

debutul rapid al aciunii,

exist anumite medicamente care pot fi administrate numai local.

Totui, exist si anumite limite ale administrarii topice: reacii adverse (sngerri, perforaie septal
glucocorticosteroizi, uscciune a mucoasei nazale bromur de ipratropiu, rinit medicamentoas
vasoconstrictoare), distribuie nazal inegal, necesitatea unor efecte sistemice, dependena local de
substane, nu pot penetra n cazul obstruciei nazale complete.
Efectele tratamentului medicamentos asupra simptomelor rinitei alergice
Clasa
de Strnut,
Rinoree
Obstrucie
Hiposmie
medicamente
prurit
nazala
Cromone
+
+
+/Antihistaminice
+++
++
+/Bromur
de +++
ipratropium
Decongestionant +++
e topice
GCS topici
+++
+++
++
+
GCS orali
+++
+++
+++
++
36

Debutul
aciunii
Variabil
15 min
15-30 min

Durata
aciunii
2-6 h
6-12 h
4-12 h

5-15 min

3-6 h

12 h
1h

12-48 h
12-24 h

Antihistaminice
Antihistaminicele orale de generaia a II-a sunt considerate prima linie de tratament n rinita alergic, nsoind
sau nu glucocorticoterapia topic n formele cu obstrucie nazal. Sunt preferate n cazul asocierii
comorbiditilor alergice: astm bronic, conjunctivit alergic, dermatit atopic. Aceste medicamente
amelioreaz simptomele mediate de histamin (rinoree, strnuturi, prurit, simptome oculare), cu eficien
sczut asupra obstruciei nazale.
Folosirea antihistaminicelor de generaia I este limitat considerabil de efectele lor sedative i anticolinergice
(uscciunea mucoaselor, retenie de urin, constipaie, exacerbarea glaucomului), precum i de timpul lor de
injumtire scurt.
Antihistaminicele topice au indicaie n formele uoare/moderate de rinit alergic, nensoit de alt patologie
alergic. Sunt reprezentate de azelastin si levocabastin. Au un debut rapid al aciunii (<15 min), dar aciunea
lor este limitat la organul int, fiind necesar administrarea de dou ori pe zi. Azelastina amelioreaz pruritul,
strnutul i congestia nazal (cu 20%), proprietate atipic, nentlnit la majoritatea antihistaminicelor cu
administrare oral. Levocabastina, bine tolerat, induce sedare.

Glucocorticosteroizi
Glucocorticosteroizii intranazali reprezint cea mai eficient medicaie disponibil pentru tratamentul rinitei
alergice sau non-alergice, acionnd att asupra tuturor simptomelor de rinit, inclusiv a obstruciei nazale, ct i
asupra manifestarilor oculare. Cnd mucoasa nazal este congestionat i glucocorticosteroizii nu pot ajunge la
nivelul acesteia, este indicat folosirea unui decongestiv topic sau administrarea oral a unui
glucocorticosteroid, nu mai mult de o sptmn, urmate de glucocorticoterapie inhalatorie.
37

Datorit mecanismului lor de aciune, efectele apar la 7-8 ore de la administrare, nregistrnd un nivel maxim la
2 sptmni. De aceea, pentru a obine rezultate optime, glucocorticosteroizii trebuie folosii n mod regulat, pe
o perioad mai lung de timp.
Glucocorticosteroizii inhalatori sunt bine tolerai, efectele adverse sunt relativ rare, uoare, cu o inciden
asemntoare placebo, nu induc atrofie a mucoasei nazale, iar efectele secundare locale sunt minore i
tranzitorii: uscciunea mucoasei nazale, crustificare, epistaxis direct; au fost nregistrate cteva cazuri de
perforaii septale. Datorit biodisponibilitii joase i a dozelor mici folosite, absorbia sistemic a steroizilor
topici este sczut. Studii efectuate asupra pacienilor care au utilizat forme de administrare intranazal au
artat c riscul de supresie a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian este foarte mic, practic neglijabil.
Din punct de vedere pediatric, cea mai important problem pe care o ridic corticoterapia inhalatorie este
legat de supresia creterii. Beclometazona propionat este singura substan pentru care exist dovezi certe n
acest sens. Alte efecte secundare, raportate n cazul terapiei inhalatorii pentru astmul bronic (cataract,
glaucom, anomalii metabolice, tulburri comportamentale) au fost raportate.
Nu exist studii despre utilizarea glucocorticosteroizilor intranazali n timpul sarcinii; prin similitudine cu
sigurana administrrii lor n astmul bronic asociat sarcinii, sunt de preferat budesonidul i beclometazona
propionat.
Corticoterapia sistemic nu va fi folosit niciodat ca prim linie de tratament n abordarea terapeutic a
rinitelor alergice/non-alergice; ea rmne rezervat cazurilor neresponsive la tratament susinut; este util n
sevrajul pacienilor dependent de decongestionante topice, n rinitele severe cu obstrucie nazal complet i n
cazul asocierii polipozei nazale. Este preferabil administrarea oral a unor doze medii de prednison (20-30
mg/zi), timp de 7-10 zile; formulele injectabile determin o supresie de lung durat i necontrolat a axului
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian; n plus, produc o atrofie a esutului subcutanat. Datorit efectelor
adverse redutabile, administrarea sistemic va fi evitat n urmtoarele cazuri: tuberculoza, diabet zaharat,
hipertensiune sever, psihoze, keratita herpetic, glaucom, osteoporoz. n concluzie, corticoterapia sistemic
este eficient n controlul simptomelor de rinit alergic, dar se utilizeaz n cazurile refractare la terapia de
prima linie, cure scurte (<3 sptmni) de steroid sistemic putnd fi administrate.
Aciuni celulare i biochimice ale glucocorticosteroizilor
Asupra celulelor inflamaiei alergice
Asupra mediatorilor inflamaiei alergice

Sscad numrul celulelor Langerhans

Sscad expresia ARNm pentru IL3, IL4, IL5,

Iinhib captarea i procesarea antigenului IL13 i pentru receptorii lor

de celulele Langerhans

Sscad numrul eozinofilelor i n lamina

Sscad eliberarea de histamin, triptaz
propria

Sscad supravieuirea eozinofilelor

Sscad influxul de mastocite i bazofile n

Inhiba
productia
de
prostanoizi,
epiteliu i n lamina propria
leukotriene

Sscad numrul limfocitelor T i al

Iinhib formarea anticorpilor IgE specifici
subpopulaiilor acestora
Particulariti de utilizare a glucocorticosteroizilor
Glucocorticostero Doz
Prezentare Supresie
id
adult/zi
ax HHSR

Supresie
cretere

Indicaie
pediatric
100
mcg/5-12
ani
200
mcg/>12
ani
64-128
mcg

Beclometazon
propionate

200 mcg

MDI
soluie
apoasa

Budesonide

64-256
mcg

MDI
soluie

38

Sarcin
(categorie
FDA)
C

Flunisolid

200 mcg

Fluticazon
propionate
Mometazon
furoat

200 mcg

Triamcinolone
acetonid

220 mcg

200 mcg

apoas
Pudr
uscat
Soluie
apoas
Soluie
apoas
Soluie
apoas

MDI

>5 ani

>4 ani

100 mcg C
>4 ani
100 mcg C
>2 ani
200 mcg
>12 ani
>6 ani
C

Cromone
Cromoglicatul sodic i nedocromilul sodic acioneaz ca stabilizatoare mastocitare prin mecanisme incomplet
stabilite (blocarea canalelor de calciu de la nivelul membranei mastocitare, inhibiia fosfodiesterazei, blocarea
fosforilrii oxidative; n plus, nedocromilul inhib activitatea eozinofilelor, neutrofilelor, monocitelor,
macrofagelor, mastocitelor).
Nedocromilul are un debut al aciunii mai rapid i o eficien clinic mai mare. Folosirea cromoglicatului este
ngreunat de ritmul administrarii (4 ori/zi); nedocromilul nltur acest disconfort (regim bicotidian).
Aproape complet lipsite de efecte secundare, eficacitatea lor este mai mic dect a antihistaminicelor i a
glucocorticosteroizilor. Ele nu sunt opiuni terapeutice majore.
Decongestionante
Exist mai multe clase de decongestionante intranazale:
- 1 agonisti (fenilefrin);
- 2 agonisti (oximetazolin, xilometazolin, nafazolin);
- eliberatori de noradrenalin (efedrin, pseudoefedrin, amfetamin);
- substane care inhib recaptarea noradrenalinei (antidepresive triciclice, fenilpropolamin).
Decongestionantele intranazale sunt eficiente n tratamentul obstruciei nazale din rinita alergic i non-alergic,
fiind lipsite de eficacitate n cazul celorlalte simptome: prurit, strnut, rinoree. Utilizarea acestora mai mult de 10
zile poate duce la dezvoltarea tahifilaxiei, apariia unui rebound al congestiei nazale sau dezvoltarea rhinitis
medicamentosa. Alte efecte locale care pot aprea sunt uscciunea mucoasei nazale, senzaie de usturime.
Vasoconstrictoarele orale (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropolamina) i, mai ales, pseudoefedrina, sunt cele
mai folosite decongestionante nazale; efectele sistemice nu sunt rare, ele incluznd: cefalee, iritabilitate,
confuzie, tremor, insomnia, HTA, tahicardie. Pseudoefedrina produce uoar bronhodilataie (spre deosebire de
epinefrin, efedrin), nefiind, totui, eficient pentru tratamentul astmului bronic. Se recomand precauie la
administrarea la pacienii cu risc crescut de reacii adverse: glaucom, hipertiroidism, brbai vrstnici cu retenie
urinar secundar hipertrofiei prostatice benigne. Printre contraindicaii se numr, de asemenea,
administrarea concomitent de inhibitori de monoaminooxidaz, HTA necontrolat sau bolile coronariene
severe.
n unele ri, se folosete asocierea dintre antihistaminicele H1 i decongestionante nazale, n scopul reducerii
gradului de obstrucie nazal, aceast asociere fiind superioar administrrii separate a oricror dintre cele dou
medicamente; de asemenea, este cel puin la fel de eficient ca beclometazona intranazal pentru simptomele
nazale i este superioar n ceea ce privete efectul asupra manifestrilor oculare.

39

Anticolinergice
Anticolinergicele sunt folosite pentru ameliorarea rinoreei la pacienii cu rinia alergic, non-alergic sau rinit
vasomotorie; nu au efecte semnificative pe alte manifestri clinice ale acestor patologii, putnd fi folosite
singure sau n asociere.
Bromura de ipratropium (Atrovent spray) are proprieti antisecretorii, n aplicare topic inhibnd secreia de la
nivelul glandelor serosae i seromucoase de la nivelul mucoasei nazale. Datorit absorbiei locale sczute,
aceast substan este, practic, lipsit de efecte sistemice. Este disponibil n concentraii de 0,03% (n rinita
alergic sau non-alergic) i 0,06% (indicate n rinoreea din viroze). Efectele secundare n administrarea topic
sunt rare i dependente de doz: uscciunea mucoasei nazale, epistaxis, iritaie.

Antileucotriene
Inhibitorii de leukotriene reprezint cea mai nou clas de medicamente folosite n tratamentul rinitei alergice.
Aceste substane reduc simptomele alergice prin inhibiia inflamaiei, dovedindu-i eficacitatea i n controlul
astmului bronic, putnd fi folosite n terapia celor dou patologii, administrarea acestora fiind asociat cu
scderea dozelor de beta-agoniti inhalatori.
Au fost fcute numeroase studii i a fost evaluat rolul montelukastului de reducere a pruritului nazal,
strnuturilor, rinoreei, congestiei nazale. Eficacitatea lor este comparabil cu cea a antihistaminicelor
administrate pe cale oral, dar este inferioar glucocorticosteroizilor intranazali. Este improbabil ca ele s devin
competitori ai antihistaminicelor, ns combinaia celor dou medicamente pare mai eficace dect monoterapia
cu oricare dintre produi.
Nu exist o indicaie clar de administrarea a inhibitorilor de leucotriene n terapia rinitelor alergice; probabil vor
avea rol n tratamentul rinitelor induse de aspirin.
Imunoterapia specific cu alergene
Imunoterapia specific este un vaccin care const n administrarea n doze progresiv cresctoare a unui alergen
la care pacientul este sensibil, pe cale subcutanat sau sublingual, cu scopul creterii toleranei, manifestate
prin ameliorarea sau dispariia simptomelor.
Desensibilizarea specific este singura metod capabil s modifice durabil reactivitatea imunitar a alergicului,
dar nu se substituie farmacoterapiei clasice, care trateaz simptomatic sau patogenic.
Indicaiile imunoterapiei specific cu alergene sunt:
- pacieni cu astm i rinit determinate de acarieni (n cazul n care eliminarea acestora nu nltur simptomele);
- pacieni cu rinoconjunctivit sau astm produse de polenuri;
- pacieni insuficient controlai de terapia farmacologic convenional;
- pacieni care necesit corticoterapie sistemic;
- pacieni la care farmacoterapia produce efecte adverse greu de controlat;
- pacieni care nu doresc farmacoterapie.
Cele mai frecvente complicaii ale imunoterapiei specifice cu alergene sunt reaciile locale, care apar la locul
administrrii. Aproximativ 2% dintre pacieni dezvolt reacii sistemice. Acestea pot fi imediate (apar n primele
30 de minute de la injecie) sau tardive (apar dup 30 de minute de la administrare).
Clasificarea reaciilor adverse induse de imunoterapie
0 Fr reacii adverse
I Uoare
Simptome: urticarie localizat, astm uor, rinit
II - Moderate
Simptome: debut lent (>15 min) al urticariei generalizate i/sau astm moderat
III Severe
Simptome: debut rapid (<15 min) al urticariei generalizate, angioedem, astm sever
IV oc anafilactic
Simptome: prurit, eritem, urticarie generalizat, stridor (angioedem), hipotensiune arterial etc.
40

Anti IgE
Anticorpul anti-IgE monoclonal, umanizat (Omalizumab) formeaz complexe cu IgE libere, inhibnd interaciunea
cu celulele mastocitare i cu bazofilele i diminund numrul de IgE libere circulante. n studiile efectuate s-a
dovedit c omalizumabul a sczut numrul de IgE libere, a ameliorat simptomele nazale i s-a asociat cu o
mbuntire a calitii vieii pacientului. La pacienii cu astm bronic i rinit alergic a mbuntit att
simptomele nazale, ct i cele bronice, cu diminuarea exacerbrilor astmatice.

Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical nu este indicat n managementul rinitei alergice, dar este indicat n prezena
comorbiditilor, a complicaiilor locale ale bolii, necontrolate medicamentos sau n cazul unor variante
anatomice.
Indicaiile tratamentul chirurgical sunt urmtoarele:
- hipertrofie cornete nazale inferioare, rezistent la tratament;
- variante anatomice ale septului sau piramidei nazale, cu implicaii funcionale;
- rinosinuzit cronic, dezvoltat independent sau secundar;
- variante ale polipozei nazale unilaterale (polip sinusochoanal, polip solitar, sinuzit fungic alergic) sau
bilateral rezistent la tratament;
- boli sinusale fungice (micetom, forme invazive);
- patologii necorelate cu alergia: granulomatoz Wegener, tumori, pierderi de lichid cefalorahidian.
Tipuri de proceduri folosite:
- turbinoplastie LASER, cu radiofrecven, sau cu instrumente reci; prin acestea se realizeaz reducerea
volumului suprafeei mucoasei nazale i implicit ameliorarea simptomelor cele mai deranjante pentru pacientul
cu rinit (obstrucia nazal, respectiv rinoreea);
- septoplastie;
- intervenii endoscopice rinosinusale n cazul rinosinuzitelor fungice, al rinosinuzitelor cronice polipoase;
- neurectomia vidian nu mai este recomandat, datorit efectelor adverse i datorit rspunsului bun la
farmacoterapie.

Figura 9. Turbinoplastie LASER diode

41

Diagnosticul rinitei alergice

(anamnez+prick test,
dozarea IgE serice specific)
ndeprtare
alergen
Simptome
persistente

Moderatsevere

Simptome
intermitente

Uoare

(Fr ordine
preferenial)
Anti-H1
intranazal/oral
i/sau
decongestionant

(Fr ordine
preferenial)

Corticosteroid
intranazal
Consult la 2-4
sptmni

Ameliorare
Revenire la
etapa
terapeutica
anterioara
timp de 1
luna

Moderatsever

Uoare

Anti-H1 oral/intranazal
Corticosteroid intranazal
(sau cromon)
n rinita persistent,
consult dup 2-4
saptamani

Esec(reeval
uare
diagnostic)
-Crestere
doze stroid
intranzal
-stranuturi,
prurit-antiH1
-rinoreeipratropiu
-obstructie
nazaladecongesti
onant sau
corticoid
oral(durata
scurta)
Esec
Tratament
chirurgical

Esec
Etapa
terapeutica
superioara

Ameliorare
Continua
tratament 1
luna

42

Bibliografie

J. Bousquet, N. Khaltaev , A. A. Cruz, J. Denburg , W. J. Fokkens Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA) 2008

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin
Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147S334.

Van-Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, Bousquet J, Canonica G, Durham S, et al. Consensus

statement on the treatment of allergic rhinitis. EAACI Position paper. Allergy 2000;55:116134

Hellings PW, Fokkens WJ. Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 2006;61:656
664.

Bousquet J, Jacquot W, Vignola AM, Bachert C, Van Cauwenberge P. Allergic rhinitis: a disease
remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004;113:4349.

Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment
of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy 2005;60:11121115.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Ait Khaled N, Bachert C, Baena-Cagnani CE, Bouchard J, et al.
Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GALEN). Allergy
2006;61:10861096.

Passalacqua G, Durham SR. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J
Allergy Clin Immunol 2007;119:881891.

Van Hoecke H, Vastesaeger N, Dewulf L, Sys L, Van Cauwenberge P. Classification and management of
allergic rhinitis patients in general practice during pollen season. Allergy 2006;61:705711.

Molgaard E, Thomsen SF, Lund T, Pedersen L, Nolte H, Backer V. Differences between allergic and
nonallergic rhinitis in a large sample of adolescents and adults. Allergy. 2007;62:10331037.

Bauchau V, Durham SR. Prevalence and rate of diagnosis of allergic rhinitis in Europe. Eur Respir J
2004;24:758764.

Bauchau V, Durham SR. Epidemiological characterization of the intermittent and persistent types of
allergic rhinitis. Allergy 2005;60:350353.
al. Minimal persistent inflammation is also

Ricca V, Landi M, Ferrero P, Bairo A, Tazzer C, Canonica G, et

present in patients with seasonal allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:5457.

Demoly P, Allaert FA, Lecasble M, Bousquet J. Validation of the classification of ARIA (allergic rhinitis and
its impact on asthma). Allergy 2003;58:672675.

Santos CB, Pratt EL, Hanks C, McCann J, Craig TJ. Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and
daytime somnolence. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:579586; quiz 8689, 671.

Starling-Schwanz R, Peake HL, Salome CM, Toelle BG, Ng KW, Marks GB, et al. Repeatability of peak nasal
inspiratory flow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis. Allergy 2005;60:795800.

Valero A, Ferrer M, Sastre J, Navarro AM, Monclus L, Marti-Guadano E, et al. A ew criterion to

discriminate between patients with moderate and severe allergic rhinitis based on the Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma severity items. J
Allergy Clin Immunol. 2007;120 (2):359365.

Bateman ED. Severity and control of severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2006;117:519521

Poole JA, Rosenwasser LJ. The role of immunoglobulin E and immune inflammation: implications in
allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:252258.

Romagnani S. Regulatory T-cells: which role in the pathogenesis and treatment of allergic disorders?
Allergy 2006;61:314

Akdis CA, Barlan IB, Bahceciler N, Akdis M. Immunological mechanisms of sublingual immunotherapy.
Allergy 2006;61(Suppl. 81):1114.

Smurthwaite L, Durham SR. Local IgE synthesis in allergic rhinitis and asthma. Curr Allergy Asthma Rep
2002;2:231238.

Takhar P, Smurthwaite L, Coker HA, Fear DJ, Banfield GK, Carr VA, et al. Allergen drives class switching to
IgE in the nasal mucosa in allergic rhinitis. J Immunol 2005;174:50245032.

Eliashar R, Levi-Schaffer F. The role of the eosinophil in nasal diseases. Curr Opin Otolaryngol Head Neck
Surg 2005;13:171175.

Nassenstein C, Braun A, Nockher WA, Renz H. Neurotrophin effects on eosinophils in allergic

inflammation. Curr Allergy Asthma Rep 2005;5:204211.

Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA
Dissemination Committee Report. Allergy 2004;59:469478.
43


Blaiss MS, Benninger MS, Fromer L, Gross G, Mabry R, Mahr T, et al. Expanding choices in intranasal steroid
therapy: summary of a roundtable meeting. Allergy Asthma Proc 2006;27:254264.

44