Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu"

FACULTATEA DE STOMATOLOGIE

Catedra de odontologie, parodontologie și patologie orală

Referat
Materiale pentru obturatia canalelor radiculare si
tehnici de obturare cu gutaperca

Groza Marin
S1302

Chisinau-2018
Materiale pentru obturatia canalelor radiculare

Faza finala a oricarui tratament endodontic reprezinta obturatia de canal, care urmareste
inchiderea ermetica a canalelor pe toata lungimea si latimea lor pana la apex pentru evitarea
infectarii parodontiului apical; blocarea germenilor microbieni in canaliculele dentinare pentru a
le inhiba dezvoltarea; asigurarea vindecarii bontului apical prin cicatrizare cementoida sau
neodentinogenetica.

Calitatile materialului ideal de obturatie de canal prin care se pot indeplini toate aceste deziderate,
sunt urmatoarele :
a)-sa se prepare simplu
b)-sa fie usor de manipulat
c)-sa se poata dezobtura usor daca pe viitor va fi necesar
d)-sa inchida etans
e) sa fie fluid pentru a patrunde in toate spatiile
f) sa nu sufere variatii dimensionale in timp
g)sa fie impenetrabil pentru microorganisme
h)sa fie radioopac pentru a se putea verifica radiologic corectitudinea
i) sa impiedice discromia dentara

In istoria endodontiei, in mod evident s-au folosit nenumarate substante pentru obturarea
canalului radicular. Si intr-adevar in 1958 Grossman scria: „Ma indoiesc foarte tare ca exista in
corp o alta cavitate goala care sa fi fost astupata cu atat de multe materiale diferite cum a fost
canalul radicular al dintelui”.
In afara de materiale solide si semi-solide (conuri de argint si cunuri de gutaperca), materialele
de obturatie se divid in: cimenturi de sigilare, cimenturi si paste provizorii, pornind de la metoda
de aplicare si caracteristicile de introducere a acestora in canalul radicular.

Paste si cimenturi de obturatie

Cimenturile de sigilare sunt cimenturi care se intaresc de la sine cand sunt folosite in
combinatie cu alte materiale solide sau semi-solide. Cimenturile au capacitate de intarire si sunt
folosite pentru umplerea intregului canal radicular. Ele se adapteaza canalului si se transforma intr-
o masa solida dupa introducerea lor in canal. Ca si cimenturile, pastele sunt folosite pentru
obturarea intregului canal dar spre deosebire de cimenturi, pastele nu se intaresc dupa ce au fost
introduse in canal.
Vasta majoritate a autorilor sunt de acord cu Langeland atunci cand sustine ca resorbtia
cimenturilor si pastelor de obturatie a fost demonstrata in mod exhaustiv prin dovezi radiografice
incontestabile. Toate cimenturile, care sunt in mare parte pe baza de oxid de zinc-eugenol, si deci
se pot resoarbe chiar si din interiorul canalului radicular, iar utilizarea lor ca unicul material de
umplere va duce la esec garantat. Substanta este transportata de la locul unde a fost depozitata
initial, iar aceasta situatie nefavorabila este evident agravata si mai mult cand intregul canal
radicular este obturat cu un singur tip de ciment sau pasta.
Prin urmare, folosirea cimenturilor si a pastelor ar trebui , in principiu, sa fie stopata. Din
punct de vedere biologic, este desirabila umplerea intregului canal radicular cu un material solid
sau semi-solid. Totusi, in practica, aceasta nu este solutia ideala, deoarece ar ramane spatii goale
nepermise intre peretii canalului si materialul de obturatie. Cimenturile folosite ca sigilanti au
devenit indispensabile.
Pe de alta parte, trebuie folosite materialele si tehnicile care prezinta cel mai scazut risc
posibil pentru pacient. Asta inseamna ca cimenturile de sigilare, pe langa faptul ca trebuie sa
indeplineasca cerintele clinice necesare, nu trebuie sa contina compusi toxici pentru organele
interne si sa fie cat se poate de inerte.
Cimenturile au sarcina nu doar de umplere a canalului ci si de a otimiza sigilarea acestuia (
de aici si denumirea de „sigilant”), prin folosirea materialelor solide si semisolide. Din acest motiv,
cimentul sau „sigilantul” trebuie folosit in cantitati absolut minime, din moment ce el trebuie doar
sa imbunatateasca capacitatea de adaptare la peretii canalului a celuilalt material de umplere, mai
important, gutaperca. El reprezinta elementul slab in obturatie.
Alegerea sigilantului ideal trebuie sa corespund unui produs care este inert, usor de manipulat,
si care se intareasca relativ repede. In special el trebuie sa fie usor de malaxat intr-o consistenta
care sa se depoziteze pe peretii canalului ca un microfilm cu o grosime de doar cativa microni.
In concluzie, cimenturile nu trebuie folosite ca unicul material de umplere a canalului
radicular, ci trebuie folosit in cantitati minime, in formule chimice inerte, impreuna cu alte
materiale solide (ex. cunuri de argint) sau, de preferinta, semi-solide ( ex. gutaperca), ca si co-
adjuvant in sigilarea apicala.

Materiale solide
Conurile de argint, mai ales in trecut, erau cele mai des folosite materiale solide pentru obturatia
canalului radicular. Dar ele nu sunt singurele materiale care au folosite. Jasper, a fost cel care a
introdus folosirea conurilor de argint in practica dentara in urma cu 60 de ani. El a propus folosirea
lor in obturatia canalelor cu traiect ingust si sinuos, care pentru a fi obturate cu gutaperca ar fi
necesitat o largire mai mare a canalului, iar astfel de cazuri intodeauna ridica dificultati la accesul
in zona apicala. S-a considerat ca era nevoie de un material mai rigid decat flexibila gutaperca,
pentru a putea fi impins pana la adancimea dorita in canalul radicular. Usurinta cu care sunt
manevrate si necesitatea mai mica de largire a canalului, au condus insa la utilizarea in mod gresit
a conurilor de argint si la numeroase esecuri in tratamentul de canal, intrucat erau tot mai mult
intruduse in canale care nu fusesera curatate sau modelate suficient, desi la radiografii aparea
imaginea unei obturatii efectuate perfect, datorita radioopacitatii intense pe care acestea o poseda.
Astazi, conurile de argint sunt considerate demodate, ba mai mult, au fost inlocuite cu materiale
semi-solide care asigura o rata a succesului mult mai mare. Dezavantajele conurilor de argint pot
fi enumerate ca fiind urmatoarele: - Conul de argint nu are nici un fel de adaptare la anatomia
endodontica inconjuratoare. Prin urmare, canalul va fi umplut in mod inadecvat sau va fi obturat
doar cu sigilant.
Atunci cand conul de argint este pozitionat in foramen, sau mai mult, cand conul trece
dincolo de apex, odata ce sigilantul care il inconjoara s-a resorbit (dat fiind capacitatea de resorbtie
a sigilantilor), apare coroziunea metalica drept rezultat al oxidarii. Acest lucru duce la formarea
unor produsi care contin sulfura si clorura, si care conform unor studii recente, sunt citotoxice.
Coroziunea este cauzata de contactul conului cu lichidul tisular care se infiltreaza din foramenul
apical intre con si peretii dentinari, producandu-se astfel o „dezintegrare” a metalului.
Cand conul de argint a fost sectionat la orificiul canalului radicular, sau mai rau, chiar in
interiorul canalului, evacuarea lui poate fi foarte dificila, daca nu chiar imposibila.

Materiale semi-solide
Materialul semi-solid cel mai vast folosit este gutaperca, care este derivata din cauciuc natural
obtinut de la cateva specii de plante tropicale din clasa Sapotaceae. De mai bine de 100 de ani
gutaperca a avut aplicatii vaste si a fost aprobata la scara larga. Desi inca exista practicieni care
sustin ca gutaperca este „demodata” si o numesc „ pseudo-regina materialelor de obturatie a
canalului”, majoritatea coplesitoare a literaturii internationale de endodontie concorda ca
gutaperca este materialul preferat pentru o obturatie corecta a canalului, pentru ca este singura care
poseda calitatile unui material de obturatie ideal. Este adevarat ca pana la descoperirea unui
material mai bun, singura problema este cum sa reusim o utilizare cat mai buna a acesteia.
Datorita compactibilatii sale, gutaperca se adapteaza in mod optim la peretii canalului. De
fapt, gutaperca nu este molecular condensabila si nici compresibila, dar dupa ce este inmuiata la
caldura, ea se poate compacta pe peretii canalului foarte bine incat sa elimine si sa distruga orice
vid existent omolog comercial. Odata ce este introdusa, gutaperca este stabila in marime.Se
contracta doar cand se realizeaza o inmuiere/incalzire chimica (ex. cu cloroform), urmata de
evaporarea solventului, sau in faza de racire, daca are loc o inmuiere/incalzire fizica (ex. la
caldura). Din aceste motive, trebuie evitata incalzirea chimica deoarece creeaza viduri, iar
incalzirea prin metode fizice trebuie urmata de compactarea materialului pentru a compensa
schimbarile volumetrice care au loc in timpul fazei de racire.
Desi este alcatuita in principal din oxid de zinc, gutaperca este in practica un material non-
resorbabil. Cu toate acestea, exista cazuri in care, gutaperca care a fost impinsa din neglijenta
dincolo de apex s-a resorbit partial in cativa ani, dupa cum arata radiografiile refacute ulterior.

Tehnici de obturatie cu gutaperca a canalului radicular

Tehnicile universal folosite si invatate de catre cei care folosesc gutaperca pentru obturatia
canalului, sunt bineinteles metodele de condensare ‘laterala’ si ‘verticala’, in jurul carora, timp de
multi ani, au existat controverse importante.
Cu toate acestea, atat “lateralistii”, precum Frank, Simon, Abou-Rass, si Glick, si “
verticalistii”, cum este Shilder, considera asa-numita controversa, ca fiind una artificiala.
Primii sustin ca este irezonabila controversa care ridica intrebarea daca este de preferat folosirea
fortei laterale sau verticale, cand de fapt cele doua forte sunt interconectate: “Fizic este imposibil
sa condensezi materialul doar lateral sau doar vertical”.
Schilder evidentiaza ca “cantitatea de gutaperca care este condensata vertical in canalul
radicular conformat conic, implica si o componenta laterala a fortei.Conform legilor elementare
ale fizicii, nici nu este nevoie ca practicianul sa directioneze instrumentul lateral.”
Bineinteles ca se poate discuta despre superioritatea unei tehnici, dar nu in termeni de
„laterala” sau „verticala”, ci mai degraba se poate vorbi despre „ compactarea la rece” sau
„compactarea la cald”. Aceasta este adevarata diferenta dintre cele doua tehnici.
Condensarea laterala a gutapercii
Acesta tehnica presupune introducerea unui con de gutaperca, care sa se potriveasca cu
preparatia limitei apicale (conul master), impreuna cu o cantitate mica de sigilant. Sprederul, un
instrument rigid, metalic, conic si fin, este folosit rece pentru condensare conului de gutaperca pe
peretele canalului, introducand instrumentul intre dentina si gutaperca. In felul acesta se creeaza
spatiul in care va fi introdus conul auxiliar. Sprederul este apoi reintrodus vertical, impingand
lateral conul de gutaperca introdus anterior, pentru a face spatiu celui de-al doilea con auxiliar, si
tot asa pana se obtine o obturare compacta, bine-adaptata.
Aceasta tehnica are cateva dezavantaje:
- fiind o tehnica ‚la rece’, conurile de gutaperca nu fuzioneaza niciodata intr-o masa compacta,
omogena, si rezulta o obturatie de canal ce consta dintr-un numar de conuri de gutaperca separate
de o cantitate mai mica sau mai mare de sigilant, in functie de abilitatea dentistului.
- In cazul condensarii laterale, obturatia canalelor laterale este mai putin frecventa decat in cazul
condensarii verticale, si este realizata intotdeauna cu sigilant, nu gutaperca.
- Sprederul patrunde intre gutaperca si dentina, pe care exercita presiune laterala, cu riscul
fracturarii radacinii.
- condensarea conurilor auxiliare pe langa conul master in portiunea cea mai apicala a radacinii,
se face cu mare dificultate. In consecinta, cel mai adesea rezulta o obturatie a celor doua treimi
coronare ale canalului radicular, prin condensare laterala, si o obturatie a treimii apicale, zona
critica si cea mai importanta, realizata printr-un singur con inconjurat de putin sigilant. In acest
caz, este evidenta inutilitatea condensarii unui numar mare de conuri auxiliare in zona mediana si
coronara a canalului radicular.
- Studiile in vitro au demonstrat ca, in comparatie cu alte tehnici, condensarea laterala prezinta
cele mai semnificative pierderi volumetrice, ceea ce inseamna ca aceasta tehnica nu poate garanta
o sigilare eficienta.
Dacă în condensarea laterală la rece se obţine doar o simplă alipire a unor mase izolate de gutapercă
sub acţiunea spreaderului, în condensarea laterală la cald se produce fuzionarea conurilor într-o
masă unică, densă şi omogenă, cu adevărat o restaurare canalară monolit.
Avantajele tehnicii:
- Protecţie mai eficientă împotriva microinfiltrațiilor de interfaţa comparative cu condensarea
laterală la rece
- ameliorarea obturaţiilor de canal cu gutapercă efectuate prin condensare laterală la rece care
au de obicei o densitate insuficientă în cele două treimi coronare
- ameliorarea obturaţiilor neomogene de gutapercă, cu spaţii vide, realizate prin condensare
laterală la rece.

Tehnica de condensare termomecanică a gutapercii (McSpadden)

La sfârşitul anilor ‘70’o nouă tehnică de obturare canalara apare purtând denumirea de
condensare termo-mecanica. Numele celui care a introdus această tehnică este McSpadden (1978-
1979), el a creat un instrument nou ce seamănă cu un ac Hedström ale cărui conuri suprapuse sunt
dispuse invers, cu baza spre vârf. Instrumentul se numeşte compactor McSpadden şi acţionează ca
un şurub cu răsucire inversă, propulsând sub presiune gutaperca ramolită prin lama spiralată cu 1
mm înainte şi lateral de tijă sa. Compacorul este folosit la o piesă convenţională, utilizând o turaţie
de 8000-10.000 rotaţii/minut.
 Tehnica constă în ramolirea gutapercii în canal datorită căldurii generate prin frecare de
compactor, care condensează gutaperca ramolită în direcţie apicală, realizând o obturaţie de canal
tridimensională.

Tehnica de cimentare a unui con unic, calibrat la apex

Se bazează pe utilizarea unui con confecționat dintr-un material care să se potrivească fest în
porțiunea apicală a canalului. Fixarea definitivă a conului se realizează pe toată lungimea de lucrua
a canalului cu ajutorul unui ciment de sigilare corespunzător, capabil să completeze spațiile goale
neregulate rămase între conul situat central și pereții canalului (figura 2).
Timpi operatori:
-proba clinico-radiologică a conului, toaleta finală a conului si uscarea lui
-introducerea cimentului de sigilare pe canal
-introducerea conului in canal, prealabil încărcat cu ciment
-înlaturarea surplusurilor de ciment și gutapercă
-radiografia de control

Injectarea gutapercii rămolite prin încălzire

Introdusă de Yee, obturaţia de canal prin injecarea directă a gutapercii ramolite constituie un
deziderat al multor stomatologi. Începând cu anii 80’, tehnica de condensare verticală, a fost
îmbunătăţită semnificativ prin introducerea a două dispozitive eletronice: heat carrier-ul electric
“Touch-and-Heat” (Analytic Techology) şi Obtura Gutta-perhca Gun (Obtura Corp). Aceste
dispozitive fac obturaţia cu gutapercă ramolită mult mai acesibila clinicienilor,indiferent de
îndemânare şi experienţă.
Sistemul Obtura , constă în rămolirea gutapercii la 200 grade, injectându-se in canale cu canule de
calibru 20/23. Gutaperca se injectează lent, respingându-se treptat canula din canal pe măsură ce
gutaperca se depozitează în lumenul acestuia până la umplerea canalului la nivelul orificiului .
Sistemul Ultrafil constă în rămolirea gutapercii la 70 grade. Ea se livrează în capsule prevăzute cu
canule de calibru 22, de unde se injectează printr-o seringă de presiune. Tehnica de obturare
Ultrafil se aseamăna cu sistemul Obtura, diferă doar tipurile de gutapercă, care reclamă sau nu
condensarea finală.

Tehnica de obturare cu Sistemul Thermafill

Acest sistem a apărut după ideea originală a Dr.W.B. Johnson, ce a fost publicată prima dată într-
un articol în “Journal of Endodontics” în 1978. Comercializaet la începutul anilor 90’, primele
obturatoare Thermafill erau asemănătoare acelor Kerr files fiind acoperite de un strat de gutapercă
pe toată lungimea. Acestea se încălzeau la arzătorul bunsen şi apoi se introduceau în canalele
radiculare pregătite cu sigilant canalar. Îndepărtarea porţiunii coronare a obturatoarelor se făcea
prin secţionare la nivelul emergenţei canalelor în camera pulpară. Prezenţa metalului în mijlocul
obturatorului genera dificultăţi în plasarea corectă pe lungimea de lucru şi, în caz de eşec,atunci
când era necesar retratamentul endodontic.
După zece ani de prezenţă pe piaţa stomatologică, actualele obturatoare Thermafill sunt complet
modificate şi corect folosite pot duce la rezultate optime.
Timpi operatori
1. prepararea canalului trebuie să permită inserarea uşoara a carrier-ului lăsând suficient
spaţiu pentru cimentul de sigilare şi gutaperca ramolită
- Selectarea obturatorului se face cu ajutorul verificatorului. Acesta trebuie să ajungă pe
lungimea de lucru până la 1 mm distanţă de constricţia apicală. Un studiu recent “în vitro” arată
că această metodă permite gutapercii şi cimentului de sigilare să umple zona apicală crescând
ermeticitatea. Se recomandă realizarea uneii radiografii de control a verificatorului poziţionat în
canalul radicular
2. irigarea finală a canalului, ce îmbunătăţeşte capacitatea de sigilare a gutapercii şi mai ales
penterarea în canalele laterale şi în tubulii dentinali. Seventa de irigare începe cu EDTA în
concentraţie de 10% utilizând un ac de irigare cu slot lateral ce poate pătrunde până în 1/3 apicală.
Se poate utiliza şi activarea ultrasonică timp de 5 minute. Apoi se irigă cu hipoclorit de sodiu cu
sau fără activare ultrasonică. Apoi soluţie salină şi în final alcool (opţional)
3. uscarea completă, pe toată lungimea canalului, cu ajutorul conurilor de hârtie sterile
absorbante
4. coafarea pereţilor canalari cu ciment de sigilare. Utilizarea în exces a cimentului de sigilare
nu numai că nu este necesară,dar poate fi şi dăunătoare, crescând riscul de depăşire a constricitiei
apicale
5. obturatorul ales anterior se introduce în cuptorul ThermaPrep Plus şi apoi se introduce lent
în canalul radicular până la poziţia finală. Se aşteaptă 8-10 secunde să se răcească şi apoi cu o freză
de tăiat obturatorul se va secţiona la emergenţa canalului radicular în camera pulpară.

În timpul înserării obturatorului, pacientul poate resimţi disconfort sau chiar durere intensă,
datorită presiunii aerului din canal ce este împins spre ţesuturile periapicale. Utilizarea unei
anestezii locale uşoare poate evita acest inconvenient. Oricum pacientul trebuie înştiinţat de
posibilitatea apariţiei durerii în această etapă de lucru, durere ce tinde să dispară spontan după
câteva minute.

Obturarea cu sistemulThermafill necesită efectuarea a minim patru radiografii: diagnostica,

stabilirea lungimii de lucru, proba verificatorului, post obturaţie. Dacă apar probleme în timpul
obturării cu acest sistem se recomandă efectuarea de radiografii înaintea secţionării mânerului
obturatorului, astfel fiind mai uşor de îndepărtat din canal dacă este necesar.