7.

ASPECTE ETICE N RESUSCITARE

Scopul resuscitrii cardiopulmonare i al manevrelor cardiologice de urgen este acelai cu al altor intervenii medicale: s menin viaa, s redea starea de sntate, s nlture suferina i s limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardiopulmonar se deosebete de celelalte prin reversibilitatea fenomenului morii clinice; procentul sczut de reuit ns, face ca deciziile legate de RCP s fie complicate, uneori acestea trebuie luate n secunde, de ctre salvatori care nu cunosc pacientul i nu au evidena unor directive preexistente. (Supravieuirea la externare dup un stop cardiorespirator survenit n spital rareori depete 15%. Unele statistici arat ns o rat de supravieuire dup un stop cardiorespirator survenit n afara spitalului ntre 20 25 %, n cazuri de FV/TV). Aceast particularitate face ca n urgen, relaia medicpacient s fie una special: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamnez sau investigaii de laborator, tratamentul trebuie nceput nainte de stabilirea diagnosticului, iar opiunile n faa unei probleme etice sunt limitate. Atunci cnd nu exist precedent sau o anumit intervenie nu poate fi amnat, medicul i poate orienta deciziile n funcie de rspunsul la trei ntrebri cu valoare de test pentru a selecta i a verifica validitatea unei aciuni. Acestea sunt: testul imparialitii (dac ar fi n locul pacientului, ar accepta acea aciune?) testul universabilitii (n circumstane similare, ar fi de acord ca toi medicii s aplice metoda lui?) testul justificrii interpersonale (poate oferi o justificare valabil pentru aciunea sa colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale?) Un rspuns afirmativ la aceste trei ntrebri indic o aciune, cu mare probabilitate corect din punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului, prevenirii greelilor i dreptii, n luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie a pacientului ( mai ales n Statele Unite ale Americii), fie a personalului medical de urgen (n rile europene).

183

AUTONOMIA PACIENTULUI nceperea i oprirea manevrelor de resuscitare trebuie s ia n considerare diferenele existente n normele etice i culturale. Principiul autonomiei pacientului Este larg acceptat din punct de vedere etic, iar n numeroase ri, i legal; dac n unele ri (incluznd Statele Unite) se consider c pacienii aduli au capacitate de decizie cu excepia cazurilor n care o instan judectoreasc i declar incompeteni, alte legislaii acord medicului dreptul de a stabili incompetena (datorit unor afeciuni psihiatrice, de exemplu). Exist o serie de factori care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor i care, odat ndeprtai, pot restabili competena: boal concomitent, medicaie, depresie Pentru ca pacienii s poat lua decizii n cunotin de cauz trebuie s primeasc i s neleag corect informaiile despre afeciunea lor i despre prognostic, tipul interveniei propuse, alternative, riscuri i beneficii. n departamentul de urgen exist ns opiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit n absena unei evidene clare a refuzului competent al pacientului. Respectarea principiului autonomiei este reflectat de decizia medical (advanced directive- n rile n care este adoptat legal) care este un document ce indic alegerile pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care s ia aceste hotrri. Ea poate fi de 2 tipuri: asisten medical acceptat (living will) - document scris ce red tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieii n cazul n care pacientul ajunge n stadiul terminal al unei afeciuni sau n stare vegetativ persistent- i desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rud sau un prieten apropiat, care trebuie s ia deciziile pe baza preferinelor anterior exprimate; dac nu au fost formulate, el hotrte ce este mai bine pentru pacient. Spre deosebire de asistena medical acceptat, care se aplic doar n cazul afeciunilor terminale, statutul de surogat i investirea cu putere de decizie se aplic n orice situaie n care pacientul nu poate hotr singur. n Statele Unite, de exemplu, legea stipuleaz c o decizie medical de ntrerupere a terapiei de meninere n via este aplicat doar dac ndeplinete urmtoarele condiii: persoan -surogat i d consimmntul; pacientul are o afeciune n stadiul terminal documentat de 2 medici sau pacientul este n stare vegetativ persistent documentat de 2 medici, dintre care un specialist n evaluarea funciilor cognitive. Din momentul ntocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderat periodic, deoarece n perioadele de remisiune sau de recuperare dup diverse afeciuni cronice majoritatea pacienilor percep diferit noiunea de calitate a vieii i importana prelungirii acesteia. De aceea reevaluarea trebuie fcut la un interval de cel puin 2 luni. Un alt principiu etic ce trebuie considerat cnd se iau decizii n ceea ce privete asistena medical este cel al inutilitii, calitative sau cantitative, i are la baz 2 noiuni: durata vieii si calitatea ei. Orice intervenie este inutil dac nu poate atinge scopul propus, adic o ameliorare a duratei sau calitii vieii. n resuscitare, n definiia calitativ a inutilitii trebuie incluse ansa redus de 184

supravieuire i calitatea sczut a vieii ulterioare, factorii cheie fiind patologia preexistent stopului cardio-respirator i statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate calitativ implic posibilitatea unor erori de judecat, uneori existnd discrepane n evaluarea calitii vieii de ctre medici i supravieuitori. Decizia de ncepere a RCP trebuie luat dup o analiz atent a prognosticului att n ceea ce privete durata, ct i calitatea vieii. RCP este neadecvat dac ansele de supravieuire sunt nule sau dac este de ateptat ca pacientul s supravieuiasc, dar fr capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este n special mai sensibil, calitatea vieii unor astfel de pacieni fiind perceput diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema major n luarea deciziei de inutilitate a tratamentului graviteaz n jurul estimrii anselor de supravieuire i a celor care iau aceste decizii. Exist o serie de ntrebri-cheie care i ateapt nc rspunsul i care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, n urma unor discuii i dezbateri ntre personalul medical specializat i public: care este rata de supravieuire estimat la care se decide nenceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotrte n cazul individual al pacientului? creterea supravieuirii cu 1 sau 2 luni la pacienii n faze terminale constituie oare un el al resuscitrii? cine decide ce este adecvat i ce este inutil - medicul care trateaz bolnavul? pacientul sau familia? un comitet de experi n domeniu? Inutilitatea cantitativ implic ideea c, n anumite contexte, este de ateptat ca pacientul s nu supravieuiasc dup RCP. Exist o serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului dup resuscitare care au fost investigai n studii bine concepute de ctre numeroase instituii. Variabilele legate de pacient includ strile comorbide i tratamentul urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existena unei dovezi a opririi cordului, ritmul cardiac iniial, timpul scurs pn la nceperea RCP, defibrilarea i aplicarea ALS. n cazul n care pacienii sau familiile lor solicit medicilor acordarea unei asistene medicale neadecvate, acetia nu sunt obligai s dea curs cererilor atunci cnd exist un consens din punct de vedere tiinific i social c acel tratament este ineficient. Un exemplu l constituie RCP la pacienii cu semne de moarte ireversibil - rigor mortis, decapitai, lividiti sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligai s acorde RCP dac nu se ateapt obinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate restabili circulaie sangvin efectiv la pacienii la care stopul cardio-respirator apare ca o stare terminal, n ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, oc toxico-septic sau cardiogen. CRITERII PENTRU NENCEPEREA RCP Este recomandat ca toi pacienii aflai n stop cardiorespirator s beneficieze de RCP, cu excepia situaiilor n care: pacientul i-a exprimat clar dorina de nencepere a RCP; sunt instalate semnele de moarte ireversibil: rigor mortis, decapitare sau apariia lividitilor cadaverice; deteriorarea funciilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate maximal (n cazul ocului septic sau cadiogen);

185

nou-nscuii prezint o vrst gestaional confirmat mai mic de 23 sptmni sau greutate la natere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18 confirmate. CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCITRII

n spital, decizia de ntrerupere a resuscitrii revine medicului curant. El trebuie s ia in considerare dorinele pacientului, contextul de apariie a stopului i factorii cu valoare prognostic-. cel mai important este timpul de resuscitare, ansele de supravieuire fr deficite neurologice grave scznd pe msur ce timpul de resuscitare crete. Clinicianul trebuie s opreasc eforturile resuscitative atunci cnd consider c pacientul nu va mai rspunde la manevrele de resuscitare. n timpul stopului cardio-respirator nu exist criterii de apreciere a statusului neurologic ulterior. Datele tiinifice actuale arat c, exceptnd unele situaii speciale, este puin probabil ca eforturile resuscitative prelungite att n cazul adulilor, ct i al copiilor - s aib succes i pot fi ntrerupte dac nu exist semne de restabilire a circulaiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dac aceasta apare, n orice moment al resuscitrii, perioada de resuscitare trebuie prelungit, ca i n cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia sever prearest. La nou-nscui manevrele de resuscitare se opresc dup 15 minute de absen a circulaiei spontane. Lipsa de rspuns la peste 10 minute de resuscitare se asociaz cu un pronostic sever asupra supravieuirii i a statusului neurologic. ORDINUL DE NENCEPERE A RESUSCITRII (DO NOT ATTEMPT RESUSCITATION) Spre deosebire de alte intervenii medicale, RCP poate fi iniiat fr a fi nevoie de ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subneles asupra tratamentului de urgen. Termenul larg folosit a nu resuscita (do not resuscitate- DNR) poate fi neles greit. El sugereaz c resuscitarea ar putea avea succes dac s-ar ncerca. Termenul a nu ncerca resuscitarea (do not attempt resuscitation- DNAR) indic mai exact c resuscitarea poate eua. Aceste noiuni sunt des folosite n SUA, n funcie de preferinele fiecruia. Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenii precum administrarea parenteral de fluide i nutrieni, oxigen, analgezia, sedarea, medicaia antiaritmic sau vasopresoare. Unii pacieni pot alege s accepte defibrilarea i compresiile sternale, dar nu intubarea i ventilaia mecanic. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstane clinice specifice i trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discut despre RCP cu pacienii lor atunci cnd consider c sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent aceast posibilitate aprnd cnd starea unui bolnav cronic se nrutete. Aceste discuii selective sunt inechitabile i ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci i celor cu ciroz sau boal coronarian, care au un prognostic 186

similar. Luarea deciziilor ncepe cu recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta i nlocuitorii lui au dreptul s aleag dintre opiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri i limitri ale interveniilor propuse. Aceasta nu implic dreptul de a cere acordarea de ngrijiri care depesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. n asemenea cazuri se poate decide transferul pacientului ctre alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat i comunicate. NTRERUPEREA MSURILOR DE SUPORT AL VIEII Este o decizie complex din punct de vedere emoional att pentru familia pacientului ct i pentru personalul medical, care se ia cnd scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu exist criterii exacte pe care clinicienii s le foloseasc n timpul resuscitrii pentru a estima statusul neurologic n perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morii cerebrale trebuie s fie acceptate la nivel naional, deoarece din momentul n care se pune diagnosticul se ntrerup msurile de meninere a vieii, cu excepia situaiei n care exist un consimmnt privind donarea de organe. n acest caz ordinele DNAR preexistente sunt nlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii pacieni nu i recapt starea de contien dup stopul cardiac i restaurarea circulaiei spontane prin RCP i ALS. Prognosticul pentru pacienii care vor rmne n com profund (GCS<5 ) dup stopul cardiac poate fi enunat dup 2 sau 3 zile n majoritatea cazurilor. O recent metaanaliz a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-ischemice a artat existena a 3 factori care se asociaz cu prognostic rezervat: absena RFM n a treia zi, absena rspunsului motor la stimuli dureroi pn n a treia zi i absena bilateral a rspunsului cortical la poteniale evocate somatosenzitive n prima sptmn. Oprirea msurilor de susinere a vieii este permis din punct de vedere etic n aceste circumstane. Pacienii n stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie s beneficieze de ngrijirile care s le asigure confort i demnitate, s reduc pe ct posibil suferinele datorate durerii, dispneei, delirului, convulsiilor i altor complicaii. Pentru aceti pacieni este etic acceptarea creterii treptate a medicaiei sedative i narcotice, chiar la acele doze care pot influena durata vieii. DISCUIILE CU APARINTORII Cele mai multe resuscitri se soldeaz cu un eec, n ciuda eforturilor maximale depuse, exceptnd unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniierea imediat a RCP). ntiinarea familiei i prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect important al procesului resuscitrii i trebuie fcut cu compasiune. Aducerea la cunotin a decesului i discuiile consecutive sunt dificile chiar i pentru personalul medical cu experien. Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele culturi, popoare i instituii; aceste protocoale ofer recomandri n ceea ce privete alegerea vocabularului i atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un 187

adevrat folos materiale coninnd informaii asupra transportului decedatului de la locul decesului la locul de nhumare, ntocmirii certificatului de deces, precum i asupra condiiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui de asemenea incluse i informaii despre condiiile n care se poate efectua donarea de organe i esuturi. PREZENA FAMILIEI N TIMPUL RESUSCITRII Un numr din ce n ce mai mare de spitale i instituii au implementat programe de consultare a membrilor familiei dac doresc s fie n aceeai ncpere n care pacientul este resuscitat; astfel, avnd alturi un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de ctre personalul medical n ncercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a observat c prin aceast atitudine sunt evitate ntrebrile care apar n cazul unei resuscitri nereuite - de exemplu S-a fcut tot ce era posibil?. Rareori prinii sau membrii familiei i exprim dorina de a fi prezeni; de aceea ei trebuie consiliai cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie s se sensibilizeze de prezena familiei n timpul resuscitrii, iar o persoan desemnat este indicat s fie permanent alturi de acetia pentru a le rspunde la ntrebri, a le clarifica anumite aspecte i a le oferi sprijin moral. CONCLUZII Este necesar existena unor ghiduri i mecanisme clare pentru a ncepe i a conduce aceste aspecte sensibile ale eticii n resuscitare. Este important a se lua n considerare factorii culturali i religioi. S-a dovedit benefic n special, existena n spitale a unor comitete de etic, formate din reprezentani ai mai multor discipline. Toate deciziile medicale ar trebui introduse n fia pacientului i revzute periodic. Persoanele recent decedate trebuie tratate cu respect, respectndu-li-se ultimele dorine formulate n timpul vieii.

188