MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii obstetricieni

din seciile de obstetric i de patologia sarcinii

Sarcina i patologia cardiac

A. Partea introductiv
A. 1 A. 2 A. 3 A. 4 A. 5 A. 6 A. 7 Diagnosticul Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia Patologia cordului 000-099 Sarcina, naterea i luzia A Patologia cordului Seciile de obstetric i de patologia sarcinii Sporirea calitii managementului gravidelor cu patologia cordului n seciile de obstetricale i de patologia sarcinii 2009 2013 Patologia cordului include viciile congenitale de cord, reumatismul cu sau fr vicii achiziionate a cordului, maladiile miocardului.

B. Descrierea tabloului clinic i a metodelor de diagnostic.

B. 1.

Semne clinice:
Dispneea Oboseala Palpitaiile de cord Tahisistolie Bradisistolia Dereglri de ritm a cordului Sufluri supraadugate Edeme Febr (n acutizarea procesului);

B. 2.

Complicaiile patologiei cordului la gravide, parturiente i luze

Insuficiena cardio-vascular cronic Dereglrile ritmului contraciilor cordului (aritmiile) Insuficiena acut cardio-vascular (astm de cord i edemul pulmonar) Aceste complicaii pot avea loc la gravide n orice termen, la parturiente i la luze. Patologia cordului poate fi cauza insuficienei utero-placentare, retardului dezvoltrii intrauterine a ftului. Cardiopatele mai frecvent nasc naintea termenului de 40 sptmni, naterea poate evalua rapid.

B. 3. B. 4. Diagnosticul

Anamneza

O atenie deosebit se atrage tonzilitelor, dezvoltrii n copilrie, adolescen, adresrilor la internist, cardiolog, cardiochirurg. Stabilirea severitii striii parturientei ntru determinarea tacticii de tratament. Investigaiile de laborator obligatorii: AGS AGU Proba DFA Testul sialic PCR Investigaiile paraclinice recomandabile:

ECG Echocardiografia

Probele funcionale Saturaia cu oxigen Ultrasonografie fetal cu Doppler

 ASL ASG Monitorizare fetal cardiotocogr afic Monitorizare a TA, Ps i FR

B. 5. Diagnosticul diferenial
n cazul insuficienei cardiovasculare acute cu astmul cardiac sau edemul pulmonar astm bronic diabetul zaharat stri alergice

B. 5. Tratamentul
B.5.1. Indicaiile pentru spitalizare: Gravidele cu patologie de cord necesit observaie n dinamic, sistematic, de medicul de familie, obstetrician, internist, cardiolog i cardiochirurg. Absoluta majoritate trebuie internate n mod planic n staionar de trei ori pe parcursul sarcinii. n cazurile de urgen internarea se face la oricare termen de sarcin. Tratamentul bolnavelor de reumatism n faza activ se tratez n acelai mod ca i femeile negravide. Naterea la parturientele cardiopate se conduce prin monitorizarea permanent a parametrelor funciei cardiovasculare (Ps,TA,FR, saturaia cu oxigen) cu participarea cardiologului i anesteziologului n cazul insuficienei circulatorii, care se apreciaz conform scrii NYHA (4 clase funcionale). Perioada de dilatare a naterii se conduce expectativ fr forarea activitii contraciilor uterului. n perioada de expulzie a ftului la eforturi(scremete) crete tensiunea n circuitul mic sanguin, ce poate s se complice cu astm cardiac sau edem pulmonar acut. Aceste situaii cer excluderea scremetelor prin aplicaea forcepsului obstetrical sau chiar prin operaia cezarian. Aceasta cere o atitudine foarte responsabil. n perioada de delivren a placentei au loc schimbri rapide n circuitul sangvin i se cere plasarea unei greuti de 800-1000g. n cazurile cu staz exprimat n circuitul mic aceasta este contraindicat. Toate manipulaiile (controlul manual a uterului, suturarea leziunilor cilor de natere i a perineului) se efectuiaz cu anestezie eficient. Cea mai sever complicaie la cardiopate este insuficiena cardiac acut. n perioada de dilatare a naterii stimularea contraciilor nu se recomand, dar se petrec de urgen msuri de tratament complex. n perioada de expulsie a ftului tratamentul intensiv al insuficienei acute se petrece concomitent cu excluderea eforturilor (forcepsul obstetrical). n perioada de delivren se efectuiaz tratamentul urgent al insuficienei cardiace acute. Tratamentul complex intensiv al insuficienei cardiace acute: Normalizarea statutului emoional, nlturarea hipercotecolemiei i hiperventilaiei; Diminuarea ncrcrii precardiace (micorarea fluxului sangvin spre cord); Descrcarea circuitului mic i mare sangvin; Oxigenoterapia; Ventilaia spontan a plmnilor n regim cu presiune pozitiv la expiraie; Utilizarea antispumantelor; Stimularea contraciilor miocardului; Diminuarea permiabilitii capilaro-alveolar; Aceasta se va obine prin urmtoarele:

B.5.2.

B.5.3.

 Bolnava se aaz n poziie de ortopnee (cu picioarele n jos).

Se injecteaz 15mg Morfin (sau 2%-2,0ml Promedol) Soluie Droperidol 0,25% - 2,0ml n 10,0ml de sol.NaCl 0,9% i/venos. Dac peste 10 minute accesul de astm cardiac nu se cupeaz se aplic garouri pe 3 membre, care pe rnd se scot peste 20-30 minute; Nitroglicerin cte una pastil sublingval de 3-4 cu intervale de 15-20 minute; n cazuri severe se administreaz soluie de 1% - 5,0ml n 500 ml soluie de Glucoz 5% cte 5 picturi fiecare 10 minute; Vazodilatatorul mixt (arterio- i venulo concomitent) n doz de 10mkg/minut cu majorarea treptat ulterior. Intravenos 2-4,0ml Lazix n cazurile de astm cardiac i 8-20,0ml n cazurile de edem pulmonar; Higroniu 50-100mg n 200,0ml soluie Glucoz sau Pentamin 1-2,0ml n soluie izotonic de Kaliu Chlorat 20,0ml intravenos pe durata a 5-10 minute pn la obinerea efectului contat; Soluie Euphyllini 2,4% - 10,0ml cu 10,0ml soluie izotonic de NaCl sau soluie Glucoz 40%; Oxigenarea prin cateter nazal. n cazul edemului pulmonar se trece oxigenul prin alcool etilic 70% n calitate de antispumant. Actualmente glicozidele sunt nlocuite cu Fentolamin intravenos 10mg n 20,0ml soluie NaCl o,9%; Hidrocortizona 90-150mg n 100,0ml Glucoz 5% intravenos. Este justificat injectarea intravenos a 60 mg Prednizolon n cazurile cu TA joas. Spuma, mucozitile se nltur din cile respiratorii prin cateter cu aspiratorul. n cazurile extrem de grave sau de lung durat se recurge la intubarea traheei i respiraia dirijat cu tensiune nalt la expiraie. n cazurile edemului pulmonar la bolnavele cu stenoz mitral i tratamentul intensiv ineficient se indic comisurotomia mitral de urgen.

Abrevierile folosite n document

TA Ps FR ECG BCF DFA PCR ASL ASG NYHA Tensiunea arterial Puls Frecvena respiratorie Electrocardiogram Btile cordului fetal difenilamina Proteina C/reactiv Antistreptolizina Antistreptochinaza NewYorkHeartAsociation

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. __din _____2009 Elaborat de grupul de autori: Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru 1. Mihail Moldovanu confereniar universitar medicii obstetricieni din seciile deobstetric 2. Chiril Grecu col.t.stagier. Sarcina i patologia cardiac Bibliografie: 1. High-Risk pregnancy. St.Louis.Toronto-Princeton,1984 2. Manual of Medical Therapeutics. Boston.Toronto.London,1992. 3. Manual of Obstetrics. Boston. New Zork.London,1996. 4. .., ..,.. . , 1997. 5. M..,.., , .,1982.

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii obstetricieni

din seciile de obstetric

Ruperea prenatal a membranelor

A. Partea introductiv
Ruperea prenatal a membranelor Ruptura prenatal a membranelor pn la termen Ruptura prenatal a membranelor la termen Seciile de obstetric Sporirea calitii managementului naterilor cu ruperea prenatal a membranelor. Reducerea morbiditii i mortalitii perinatale. 2009 2013 Ruperea spontan a membranelor pn la instalarea contraciilor uterine regulate. Ruperea membranelor pn la termenul de 37 sptmni de gestaie se consider RPM pn la termen (prematur), ruperea la sau dup a 37-a sptmn e difinit ca RPM la termen.

A. 1 A. 2 A. 3 A. 4 A. 5 A. 6 A. 7

Diagnosticul Codul bolii (CIM 10) Utilizatorii Scopul protocolului Data elaborrii Data revizuirii Definiia

B. Partea general
Descriere B. 1. Internarea
In secia patologia gravidelor

Nivel de asisten medical spitaliceasc Motive

Factorii de risc: Polihidroamnios. Infecia intrauterin.

Pai

Prematur Regim de pat. Supravegherea strict asupra strii mamei i a ftului: termometria fiecare 6 ore, frecvena pulsului i a tonusului uterin de 2 ori pe zi. De 2 ori pe zi se auscult BCF, bisptmnal cardiotocografia non-stres i o dat pe sptmnecografia fetal (evaluarea cantitii LA, profilul biofizic, dopplerometria). Se monitorizeaz numrul de leucocite, la necesitate proteina C reactiv. Betametazon sau dexametazon 12 mg i/m de 2 ori cu interval de 12 ore. Antibioticoprofilaxia cu ampicilin sau cefazolin. Dac nu survine naterea, durata tratamentului constituie 7-10 zile. Dac nu survin complicaii, sarcina se va prelungi cu circa 1-2 sptmni n RPM la 28-31 spt., cu 1 sptmn la remenele 32-34 spt., cu 24-72 ore la 35-36 spt. Se va induce naterea n caz de semne de infecie intrauterin, retenie de cretere i/sau hipoxie fetal, la un termen de gestaie mai mare de 36 de sptmni. n caz de prezentaie patologic a ftului (pelvin,

n seciile de obstetric

transvers) sarcina se prelungete pentru 48 ore pentru profilaxia detresei respiratorii (pe fondul antibioticelor) i se termin prin operaie cezarian. Matur. Se efectuiaz examenul n valve. n lipsa indicaiilor pentru declanarea imediat a naterii i cnd permite situaia obstetrical (prezentaie cranian, cardiotocograma normal, lipsa semnelor de disproporie feto-pelvin i a cicatriciului pe uter) se adopt o tactic expectativ de cel puin 24 ore. Dac la pacient RPM s-a produs ntre orele 9.00 i 17.00, travaliul se induce a doua zi la orele 9.00 (durata perioadei alichidiene va constitui maximum 24ore). Dac la pacient RPM s-a produs ntre orele 17.00 i 9.00, travaliul se induce la orele 9.00 a urmtoarei zile (durata perioadei alichidiene va constitui ntre 24 i 40 de ore). Se recomand inducia travaliului dac pacienta se interneaz cu o perioad alichidian mai mare de 24 ore, dar nu dup orele 16.00. Dac tentativa de inducie este fr de succes, sarcina se termin prin operaia cezarian n mod consultativ. Cnd durata perioadei alichidiene atinge 18 ore se iniiaz profilaxia infeciei neonatale cauzat de streptococii grupei B. Stabilirea strii intrauterine a ftului ntru determinarea tacticii de conduit a naterii. Investigaiile paraclinice recomandabile: Ult ras Investigaiile paraclinice on obligatorii: ogr Examinarea n valve pentru afi vizualizarea scurgerii lichidului e amniotic fet Monitorizare fetal al cardiotocografic cu do Monitorizarea TA, Ps, ToC. ple r ogr afi e Expectativ cu profilaxia detresei respiratorii i a infeciei intrauterine: Betametazon sau dexametazon 12 mg i/m de 2 ori cu interval de 12 ore. Antibioticoprofilaxia cu eritromicin 0,5 g la 8 ore. Dac nu survine naterea, durata tratamentului constituie 7-10 zile. Dac nu survin complicaii, sarcina se va prelungi cu circa 1-2 sptmni n RPM la 28-31 spt., cu 1 sptmn la remenele 32-34 spt., cu 24-72 ore la 35-36 spt. Se va induce naterea n caz de semne de infecie

B. 2. Diagnosticul
C. 1 C. 3

B. 3. Tratamentul
C.5.1

Prematur

Matur

intrauterin, retenie de cretere i/sau hipoxie fetal, la un termen de gestaie mai mare de 36 de sptmni. n caz de prezentaie patologic a ftului (pelvin, transvers) sarcina se prelungete pentru 48 ore pentru profilaxia detresei respiratorii (pe fondul antibioticelor) i se termin prin operaie cezarian. Se efectuiaz examenul n valve. n lipsa indicaiilor pentru declanarea imediat a naterii i cnd permite situaia obstetrical (prezentaie cranian, cardiotocograma normal, lipsa semnelor de disproporie feto-pelvin i a cicatriciului pe uter) se adopt o tactic expectativ de cel puin 24 ore. Dac tentativa de inducie este fr de succes, sarcina se termin prin operaia cezarian n mod consultativ. Cnd durata perioadei alichidiene atinge 18 ore se iniiaz profilaxia infeciei neonatale cauzat de streptococii grupei B. Tratamentul chirurgical operaie cezarian n segmentul inferior- laparatomie. Terapia intensiv n perioada postoperatorie.

C. 5.2 C.5.6

Asigurarea hemostazei.

Abrevierile folosite n document

RPM ToC TA Ps BCF Ruperea prenatal a membranelor Temperatura corpului Tensiunea arterial Puls Btile cordului fetal

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. __din _____2009 Elaborat de grupul de autori: Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru 1.Marin Rotaru profesor universitar medicii obstetricieni din seciile deobstetric 2. Stela Mocanu Ruperea prenatal a membranelor Bibliografie: 1. Maxwell GL. Preterm premature rupture of membranes. ObstetGynecol Surv 1993; 48:57683. 2. Merenstein GB, Weisman LE. Premature rupture of themembranes: neonatal consequences. Semin Perinatol1996; 20:37580. 3. Douvas SG, Brewer JMJ, McKay ML, Rhodes PGJ, Kahlstorf JH,Morrison JC. Treatment of preterm rupture of the membranes. 4. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1319. 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. ACOG practice bulletin no. 1. Int J Gynaecol Obstet1998; 63:75-84. 6. Yost NP, Cox SM. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000; 43: 759-67. 7. Romero R, Gomez R, Chaiworapongsa T, Conoscenti G, Kim JC, Kim YM. The role of infection in preterm labour and delivery. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15: 41-56.