MALADIILE GASTROINTESTINALE

Funcia de baza a tubului digestiv consta in degradarea (digestia) si reabsorbtia substanelor nutritive, eliminarea reziduului sub forma materiilor fecale. Prin celulele lui speciale, cromafine, alcatuind sistemul producator, primitor si de degradare al aminelor (Amine Production, Uptake, and Degradation, APUD), tubul digestiv mai are i functii endocrine importante, iar prin structurile sale limfoide (placile Peter), limfo-plasmocitare i macrofago-monocitare, dispune de un sistem imun asociat intestinului, care pe plan umoral reactioneaza cu anticorpi din clasa IgA.

1. Functiile cavitatii bucale si ale esofagului 1.1.Gura Cavitatea bucal se ntinde de la buze pn la faringe i conine limba, dinii i gingiile. Principalele sale funcii sunt masticaia, nghiirea i vorbirea. Problemele la nivelul gurii sunt extrem de comune i dei ele pot prea nesemnificative pot produce simptome severe. Cel mai important factor este igiena dentar. Stomatita reprezint un proces inflamator la nivelul gurii, n timp ce sindromul gurii arse const n apariia senzaiei de arsur n contextul n care din punct de vedere clinic mocoasa bucal este normal. Ulceraia bucal poate fi de mai multe tipuri: 1. Ulceraia recurent este de etiologie necunoscut i afecteaz aproximativ 20% din populaie. Const n apariia de ulceraii rotunde, probleme la nghiire, dureri care apar la intervale de zile sau luni. Din punct de vedere clinic exist trei tipuri : i) ulcer aftos minor este de cel puin 10 mm n diametru, are o zon central cenuie/ alb cu un halou eritomatos fin i crete n decurs de 14 zile, dac nu este tratat; ii) ulcer aftos major este mai puin comun, cu dimensiuni mai mari de 20 mm n diametru, i care de obicei ine mai multe sptmni sau chair luni; apare dup pubertate; iii) ulcer aftos herpetiform se caracterizeaz prin leziuni multiple (10 - 100) de 2 3 mm, iar termenul herpertiform este pur descriptiv i nu indic o etiologie infectioas. Ulceraia recurent este asociat cu cu deficiene nutriionale n fier, acid folic i vitamina B12. Nu necesit o terapie specific, dar s-a observat c un tratament cu corticoizi duce la reducerea perioadei i a severitii bolii. Apa de gur cu gluconat de clorhexidin, dapsona, colchicina, steroizii i azatiopirina sunt de asemenea bine suportate i se utilizeaz n tratament. 2. Ulceraia asociat cu bolile sistemice a fost observat n asociere cu boala Crohn i colita 16

ulcerativ, la aproximativ 10 20% din cazuri. Alte boli asociate mai pot fi lupus eritomatous, boala Behcet, neutropenia i boli de imunodeficien. 3. Ulceraii asociate cu boli dermatologice include eritemul, necroliza toxic dermic, pemfigus vulgaris, dermatita herpertiform, etc 4. Ulceraii asociate cu infecii virale apar n asociaie cu virusul Herpes, Coxsackie i ali virui care produc ulceraii n timpul fazei de infecie acut. 5. Ulceraii asociate cu infecii bacteriene apare n general n sifilis i tuberculoz. 6. Ulceraii asociate cu medicamentele se caracterizeaz prin apariia de erupii lichenoide n umra tratamentelor cu unele medicamente cum ar fi antimalaricele, metildopa, tolbutamidele, penicilinele i srurile aurii. 7. Traume ulcerul traumatic poate fi datorat unor probleme dentare, periuelor de dini sau dinilor ascuii. 8. Leziunile neoplazice (carcinom cu celule squoamoase) tumorile maligne de la nivelul gurii reprezint 1% din totalul tumorilor maligne din UK. Majoritatea apar n partea de jos a gurii sau pe partea lateral a limbii. n faza timpurie se caracterizeaz doar prin apariia durerii dup care apar ulceraii aftoase cu margine rotund, uor de observat. Ca ageni etiologici avem tututnul, consumul exagerat de alcool i alunele. Dintre leziunile intra orale care se pot suferi transformri maligne avem leukopenia, lichen planus, fibroza submucoas i eritroplakia (pata roie). Tratamentul const n excizia chirurgical urmat/ sau nu de radioterapie. Pete orale albe pot fi trectoare sau persistente. Cele trectoare pot fi datorate infeciilor cu Candida i cteodat n lupus eritomatous sistemic. La aduli, candidoza oral este o boal grav a pacienilor cu sistemul imun deficitar, dup o terapie cu o gam larg de antibiotice, sau dup inhalarea de steroizi. Leziunile pigmentare orale pot fi non neoplazice sau neoplazice. 1. Leziunile non neoplazice sunt sub form de zgrieturi i cu distribuie simetric. Cea mai cunoscut form este Amalgam tatoo, apare datorit intrrii amalgamului dentar n gingii, este localizat la nivelul maculelor gingivale si apare ca o pat albastr neagr. Dintre maladiile care determin pigmentarea avem sindromul Peutz Jegher, maladia Addison i lichen planus. Metalele grele cum ar fi plumbul, bismutul i mercurul, medicamentele (fenotiazinele i antimalaricele) determin i ele pigmentri gingicave non neoplazice. 2. Leziunile neoplazice sunt reprezentate de nevi melatonici i apar la nivelul boltei palatine i a mucoasei bucale, destul de rar. Melanomul malign apare n general la brbai pe maxilar, cu o inciden mic, iar rata de supravieuire este de 5 ani pentru 5% dintre bolnavi. 1.2. Limba Limba poate fi afectat n cazul stomatitei generalizate i prezint aceeai simptomatic cu cea prezentat mai sus. 17

Glosita este o boal a limbii n care aceasta are culoarea roie, este neted i apare n general n anemia datorat avitaminozei B12, lipsei de acid folic sau deficitului de fier. Mai poate aprea n candidoz sau n deficiena de riboflavin i acid nicotinic. Limba proas i neagr apare datorit prolierrii microorganismelor cromogenice care determin colorarea n maro a papilelor filiforme. Cauzele apariiei sunt necunoscute, dar a fost asociat cu fumatul excesiv i folosirea apei de gur antiseptic. Limba geografic este o condiie ideopatic care apare la 1 2% din populaie i poate fi famililal. Este caracterizat prin apariia de zone eritomatoase bine delimitate, cu margini fine neregulate. Leziunile sunt dureroase iar pacienii primesc calmante. 1.3. Gingiile Gingivitele constau n apariia de membrane mucoase care acoper alveolele de la nivelul maxilarului i mandibulei. Cea mai uzual form este gingivita cronic care se caracterizeaz prin sngerri ale gingiilor i este datorat apariiei unui proces infecios urmat de acumularea de bacterii. Dispare adat cu ndeprtarea plcii dentare. Gingivita ulcerativ acut gingivita Vincent apare datorit proliferrii spirochetelor i bacteriilor fuziforme. Cei mai afectai sunt baieii tineri care fumeaz i a cror igien bucal este precar. Tratamentuol const n administrarea de metranidozon, 200 mg de 3 ori pe zi, timp de 3 zile mpreun cu splarea gurii cu ap de gur cu gluconat de clo0rhexidina. Gingivita desqumatoas este determinat de lichen planus sau mucus membranar pemfigoid i const n gingii netede, roii i atrofice. Diagnosticul este dat numai prin biopsie. Gingivita inflamatorie apare datorit hiperplazei fibroase sau este rezultatul unor modificri inflamatorii. Hiperplazia gingival fibroas este rezultatul fibromatozei gingivale ereditare i poate fi asociat cu o anumit medicamentaie (fenitoin, ciclosporin, nifedipin). Inflamaia datorat infiltraiilor se observ n leucemia acut i n granulomatoza Wegner. 1.4. Dinii La oameni cariile dentare apar n principal datorit bacteriilor din genul Streptococcus mutans. Aceste bacterii determin apariia cariilor doar n prezena zahrului din alimente. Cariile dentare pot progresa la pulpit i ulterior pot determina necroza pulpei dentare, n timp ce infeciile locale pot determina abcesele dentoalveolare. n cazul formrii la nivelul gingiei a a unei zone lucioase i inflamate, nainte de intervenie la nivelul dintelui se trateaz cu amoxililin sau metronidazon. Eroziuni ale dinilor la baza acestora se observ ca rezultat al expunerii la acid, cum ar fi n bulemia nervoas, sau ocazoinal, la pacienii cu gastroesofagit de reflux. 1.5. Manifestri orale n cazul infeciei cu HIV n UK, la 60% dintre pacienii infectai cu HIV apar leziuni orale caracteristice: candidoz cu eritem i/ sau exudat alb, candidoz eritomatoas, leukopenie, sarcom Kaposi, limfom nonHodgkin, gingivit ulcerativ necrozant i periodontit ulcerativ necrozant. 18

1.6. Glandele salivare 1.2.1. Ptialism (salivare excesiv) n starea de vom dar i n anumite stri psihice. 1.2.2. Xerostomia (gura uscat) apare n sindromul Sjogren, n tratamentul medicamentos (anticholinergice, antiparkinson, antihistaminice, litium, inhibitori de monoamin oxidaz, antidepresive triciclice, clonide), n radioterapie, n anumite stri psihice, n deshidratare i n diferite boli renale. Tratamentul const n pstrarea secreiei rmase, splarea gurii cu lmie, sau saliv artificial. 1.2.3. Obstrucia canalelor salivare apare datorit calculilor. Este caracterizat printr-o inflamaie dureroas a glandelor submandibulare dup ce persoana mnnc. Calculii pot fi observai prin sialografie sau radiografie cu raze X. ndeprtarea calculilor se realizeaz chirurgical. 1.2.4. Sarcoidoza este o granulomatoz sistemic care afecteaz adolescenii i este nsoit de limfoadenopatie, infiltraii pulmonare i leziuni la nivelul pielii i ochilor. Cauzele sunt necunoscute i poate fi diagnosticat prin radiografie cu raze X. Ca presupui factori de risc ai apariiei sarcoidozei sunt: factori de mediu, micobacterii, fungi, virusul Epstein Barr. 1.2.5. Neoplasmul glandelor salivare reprezint 3% din totalul tipurilor de tumori i n general apare la nivelul glandelor paratiroide. Cel mai des se ntlnete adenomul pleomorfic care poate suferi transformri maligne. 1.7. Faringele i esofagul Cele mai des ntlnite simptome ale bolilor de esofag sunt: disfagia, arsurile, regurgitarea acid, nghiirea dureroas (odinopatia). Disfagia este reprezentat de dificulti la nghiire sau de o boal generalizat. Pacienii au senzaia c au ceva pe gt sau n piept n timpul nghiirii sau imediat dup aceasta. n tabelul sunt prezentate principalele cauze ale disfagiei.
Tabel: Cauzele apariiei disfagie
Boli ale gurii i limbii Boli neuromusculare Boli faringeale Paralizie bulbar Mzastenia gravis Boli ale motilitii Achalasia Scleroderma Spasm difuz esofagian Boala Changas Inel n partea inferioar a esofagului Pung faringeal esofagiale Leziuni intrinsece Presiune extrinsec Glandele mediastinale Mrirea atriului stng Goitre Corp strin Strictur malign benign sau

Principalele metode de investigare ale bolilor esofagiene sunt: radiografia cu bariu, esofagoscopia, mamometria, monitorizarea pH ului, studiile cu radioizotopi, Testul Bernstein. 1.7.1. Hernia hiatal acest tip de hernie apare la 30% dintre persoanele peste 50 de ani, nu prezint 19

o simptomatic aparte i poate fi depistat datorit prezenei refluxului. 1.7.2. Refluxul gastro esofagian (GORD) simptomatica apare atunci cnd mecanismele antireflex sunt suficient de afectate astfel nct s permit coninutului gastric s aib un contact prelungit cu mucoasa din zona inferioar a esofagului. Mecanismele antireflex sunt prezentate n figura.

Figura.Cele mai importante mecanisme antireflex Apariia GORD este asociat cu urmtoarele mecanisme: relaxarea pasager a sfincterului esofagian inferior (LOS), scderea tonusului LOS; creterea tonusului LOS nu mai are loc n momentul creterii presiunii intra abdominale; creterea senzitivitii mucoasei esofagiene la acid; reducerea clereance-ului esofagian la acid datorit reducerii peristaltismului esofagian; hernia hiatal; eliberarea ntrziat a coninutului gastric care poate crete rata de reflux gastric; prelungirea episoadelor de reflux gastro esofagian care apare noaptea sau postprandial. Principala caracteristic clinic a GORD este arsura. Durerea este n general datorat stimulrii hipersenzitive a mucoasei gastrice, dar poate fi datorat i spasmelor musculare ale sfinsterului esofagian distal. Corelaiile dintre esofagit i arsur sunt puin cunoscute. Regurgitarea mncrii sau a acidului n gur apare atunci cnd pacienii se ndoaie sau stau culcai. Diagnosticarea se realizeaz n general n cazul pacienilor peste 45 de ani prin: testul cu bariu, monitorizarea pH-ului intraluminal timp de 24h (n timpul refluxului pH<4,0); marcare radioactiv. 2. Patochimia si explorarea de laborator a functiilor gastrice Din punct de vedere functional, cavitatea stomacului se imparte in zona fundica, cardia, fornixul si fundul, intr-o zona intermediara i in zona pilorica tantrul i canalul piloric. Mucoasa gastric este format dintr-un epiteliu mucos, cilindric si glandular, cubic, precum i din cor/on. Glandele gastrice difera pe plan structural i functional, in functie de localizarea lor in diferitele zone ale stomacului: 1. Glandele cardiale sunt glande tubuloase complexe, continand i celule cubice. Ele ocupa o 20

mica zona a mucoasei gastrice in jurul cardiei. 2. Glandele fundice sunt localizate in zona fundica i in tot corpul gastric. Au structura glandelor tubuloase simple, continand mai multe feluri de celule. Celulele mucinoase se localizeaza spre gatul glandelor, produc i secreta mucina PAS pozitiva, precum si metacromazica. Celulele parietale ocupa zona din mijioc a glandelor, au forma de para, comunica cu cavitatea glandulara printr-un canal foarte subire. Aceste celule secreta apa, electroliti, acidul gastric (clorhidric), precum i factorul intrinsec al lui Castle, necesar pentru reabsorba B12. Celulele principale sunt abundente in poriunea bazala a glandelor ce secreta proenzimele pepsinogen i gastricsina. 3. Glandele pilorice sunt glande tubuloase compuse. Ocupa regiunea centrala a stomacului. Sunt alcatuite din celule epiteliale prismatice, care secreta mucine si pepsinogen. Mucoasa gastrica contine si mai multe feluri de celule secretoare, facand parte din sistemul APUD al tubului digestiv. Celulele enterocromafine (EC) secreta serotonina; cele similare cu acestea (like, ECL) produc catecolamine; celulele G, localizate in regiunea antropilorica secreta gastrina; celulele A i D sunt similare cu celulele A i D ale pancreasului. 4. Funcia secretorie gastric Sucul gastric este compus din ap, HCl, electrolii (Na+, K+, H+, Cl-, HCO3-, H2PO-3, i HSO4), mucus, proteine i proenzime. Cantitatea de suc gastric secretat n 24 ore variaz ntre 1200 l-1600 l din care o treime este prezent ca secreie spontan nocturn. Secreia sucului gastric este un proces complex care cuprinde secreia apei, a unor electrolii (inclusiv a acidului clorhidric), secreia enzimelor proteolitice i a mucinelor. Din punct de vedere al explorarii funciei gastrice se deosebesc doua feluri de secretii: secretia spontana sau bazala i secretia stimulata. Secretia spontana este in medie de 50 ml/ora, iar cea stimulata variaza intre 120-160 ml/ora. Ritmul circadian al secretiei prezinta cate un maximum intre orele 10-13 si 23-02 i cate un minimum intre mesele zilnice, respectiv in restul orelor de noapte. Formarea si secretia acidului gastric. Factorii care controleaz sectreia gastric sunt prezentai n figura . Secreia are loc sub control hormonal i neuronal, i are ca efect stimularea secreiei i eliberarea de histamine la nivelul celulelor parietale. Acetilcolina i gastrina particip i ele la eliberarea histaminelor prin intermediul celulelor enterochromafine. Somatostatina inhib ambele tipuri de histamine i eliberarea de gastrin i n final secreia gastric.

21

Figuraa) controlul secreiei acide, b) Mecanismele implicate n secreia acid. Gastrina i acetilcolina acioneaz prin intermediul celulelor enterochromafine i stimuleaz eliberarea de histamin. Proteinele G5, G1, G sunt stimulatori sau inhibitori; Ac adenilat ciclaza; PGE2 prostaglandina E2.

n interiorul celulelor parietale, sub aciunea enzimei carbonic anhidraza se formeaz din ap i dioxid de carbon acidul carbonic. Prin disocierea sa electrolitic sunt pui n libertate ionii bicarbonat i H+, cei din urm reprezentnd sursa partenerului ionilor Cl- din HCl. Ionii de Cl sunt transportai de ctre o enzim ATPaza Na+/K+ dependent. Din fiecare 3 molecule de NaCl introduse n celule, cte 2 ioni de Na+ vor forma bicarbonai, n schimbul rmnerii n celul a unui numr egal de ioni Cl-, sub form de KCl. Restul de Cl- se excret contra unui gradient de concentraie la polul apical al celulei parietale. La suprafaa apical a celulelor parietale este prezent o H+-K+ ATPaz specific care permite ieirea ionilor H+ din celul i intrarea K+. Aceast ATPaz acioneaz concertat cu un transportor care nu este prezent n celule parietale nestimulate ce reprezint un simport K/Cl ce permite restabilirea balanei electrochimice la nivelul celulei parietale. Astfel, ionii de H+ i Cl- din acidul clorhidric se excret separat i se unesc prin formarea acidului clorhidric numai n lumenul canalelor glandulare. Secreia acid a stomacului este controlat de 3 mediatori locali: gastrina, acetilcolina i histamina. Somatostatina inhib att eliberarea de histamin ct i gastrin i n consecin secreia de acid. Gastrina este eliberat de celulele G din antru, n special ca rspuns la prezena aminoacizilor aromatici (secretagogi). Acetilcolina este un neurotransmitor eliberat sub aciunea nervilor vagi i nervilor parasimpatici (rspuns la vederea i mirosul hranei sau al anticiprii ingurcitrii hranei). Histamina este cel mai important mediator ce acioneaz prin cascada adenilat ciclazei conducnd la fosforilarea unor proteine intracelulare printre care ezrina, care se pare c particip la deplasarea H+-K+ ATPazei spre canaliculele secretoare. Secreia de HCl de ctre celulele parietale se face cu mare consum energetic, fapt reflectat de prezena mitocondriilor ntr-un numr ce depete pe cel din majoritatea celulelor corpului.

22

Transportul de H+ se face mpotriva unui gradient de protoni (pH gastric poate ajunge la 1,2-1,3 n condiii de stimulare maxim). Cantitatea ionilor de H+ in sucul gastric este de circa 3 milioane de ori mai mare (170 mmol/1) decat in plasma | (0,00005 mmol/1), ceea ce pledeaza pentru un transport deosebit de activ al H+, impotriva unui gradient de concentratie extrem de mare. Celulele parietale, secretoare de acid clorhidric, pot fi excitate prin diferiti mediatori fixati pe receptorii lor de membrana. Histamina stimuleaza receptorii H+ ai | celulelor si provoaca prin intermediul AMPc, in mod selectiv, cresterea secretiei gastrice. Alti receptori comuni, raspund printr-o secretie sporita, atat la gastrina, cat si la acetilcolina, prin intermediul inozintrifosfatului, diacilglicerolului i ionilor de Ca2+. Cimetidina inhiba secretia acidului gastric prin blocarea receptorilor H+. Secretina, somatostatina, VIP, GIP, glucagonul i prostaglandina PGE2 (protectoare) inhiba secretia gastrica prin intermediul AMPc intracelular. Debitui bazal pe ora al secretiei HC1 este de 2-4 ml/ora. Enzimele din sucul gastric. Pepsinogenul se formeaza i se depoziteaza sub forma de granule in celulele principale (zimogene). Este eliberat la stimuli alimentari, colinergici, histaminici si hormonali (gastrina, insulina, glucagonul, secretina). Pepsinogenul poate fi fractional in mai multe subfractii: primele 4 fractiuni (1-4) formeaza grupa I de pepsinogen, iar cele 5-7 grupa a II-a. Grupa I este prezenta in plasma (140-160 ug/1) si excretata in urina sub forma de uropepsinogen. Cantitatea in urina a uropepinogenului creste in mod caracteristic la bolnavii cu boala ulceroasa. In sucul gastric pepsinogenele se transforma in pepsine active (pepsina A, B i C sau gastricsina) prin autocataliza in mediu acid, avand activitatea optima la pH =2, gastricsina la pH = 3. Pepsina este o endopeptidaza care scindeaza legaturile peptidice intre aminoacizii aromatici. Factorul intrinsec din sucul gastric este o glicoproteina cu masa moleculara de 115 KDa, formata in celulele parietale. In portiunea distala a ileonului ea asigura reabsorbta vitaminei B12. Mucusul gastric, secretat de celulele mucoase, este de o importante fundamentala pentru protejarea mucoasei gastrice impotriva efectelor nocive ale acidului gastric. Se gaseste in sucul gastric, atat sub forma dizolvata cat i depusa pe suprafaa epiteliului. Mucusul gastric are doi component principali; sulfomucinele (glicozaminoglicanele acide sulfatate, cum sunt condroitinsulfati, factorul lipotrop, inhibitorul pepsinelor) si fucomucinele neutre, continand la persoanele secretoare si determinani de grup sanguin. Secreia mucusului gastric creste in urma excitatiilor locale i a celor colinergice. Secreia bazala gastrica prezinta o ritmicitate circadiana, iar din punct de vedere cantitativ, diferene individuale marcante. Excitantii principali al secretiei bazale ii constituie stimularea parasimpatica (prin nervul vag) i prin secreia de gastrina. Cresterea secretiei in urma stimularii gastrice se manifesta in 3 faze: - Faza cefalica determinata de reflexe conditonate, mediate de nervul vag, 23

- Faza gastrica declansata de prezenta bolului alimentar in stomac, stimuland eliberarea gastrinei. intre secreia zonei antrale si fundice a stomacului se manifesta in continuu o cuplare inversa reglatoare. - Faza intestinala iniiata de patrunderea primelor cantitai de chim gastric in duoden, prin impulsurile vagale colinergice si manifestata prin secreia mai multor mediators reglatori de origine duodenojejunala, ca enterogastronul, secretina, colecistokinina-P etc. Explorarea de laborator a funciilor gastrice se face in urma unei pregatiri prealabile serioase a bolnavului. Cu 2 zile inaintea probei este interzisa consumarea medicamentelor anticolinergice, antiacide, sedative sau stimulatoare (condimente, cafea, alcool etc.). Dupa 12 ore de post nocturn, in dimineaa zilei urmatoare se inghite sonda Einhorn, pana la punctul cel mai decliv al stomacului (controlat radiologic). Primul volum extras cu o seringa de 20 ml reprezinta secretina nocturna: 30-40 ml. In caz de stenoza pilorica, secretia nocturna este abundenta si contine resturi de alimente consumate cu 1-2 zile in urma, chiar si sange. In caz de anaciditate, in sucul gastric devenit alcalin cresc lactobacilii producatori de acid lactic, identificabil cu reacia Uffelman. La un interval de 60 de minute se aspira din nou fractiunea de sue gastric, notand debitui orar de baza (DOB), avand volumul fiziologic intre 40-60 ml, continand 1,5-4 mmol/l acid clorhidric, ca debit de baza de acid/ora (DAB). In urma determinarii valorilor DOB i DAB, se trece la stimularea secretiei gastrice. Pentru acest scop, Lambling propune administrarea subcutanata a histaminei in cantitate de 0,01 mg/Kg corp. Manifestarea efectelor adverse neplacute ale histaminei pot fi prevenite prin administrarea prealabila a antihistaminicelor, care nu influenteaza efectele stimulatoare ale acestei substante asupra secretiei gastrice. Cu 60 de minute in urma administrarii histaminei se aspira urmatoarea fraciune de sue gastric, volumul acesteia reprezentand debitui orar dupa histamina (DOH), avand limitele normale intre 140-160 ml/ora si coninutul in acid clorhidric (debitui de acid stimulat, DAS) de 12-18 mmol/l. Valoarea raportului DAB/DAS in conditii fiziologice este intre 0,2-0,4, creste in stari de hiperaciditate si scade in neoplazii. In locul histaminei, secreia gastrica poate fi stimulata si cu pentagastrina sau, dupa Hollander, i prin administrarea subcutanata a insulinei, in doza de 0,2 UI/Kg corp. Prin determinarea cantitativa a aciditatii libere si totale se pot stabili urmatoarele stari: normaciditate, hiperaciditate, hipoaciditate si anaciditate histamino-reactiva sau histaminorefractara. Modificarile aciditatii sucului gastric in diferite boli digestive sunt prezentate in tabelul 35.

24

Tabelul : Modificarile aciditatii sucului gastric (mmol/l) in diferitele boli digestive Parametru DAB DAS DAB/DAS Ulcer gastric 2 <20 <0,1 Ulcer duodenal 5 20-40 0,2-0,6 Gastrita atrofica Carcinom gastric <1 <10 0,1 Tumora ZollingerEllison >20 <40 >0,6

Determinarea aciditatii gastrice fara tubaj. Pentru acest scop au fost elaborate urmatoarele metode: 1. Cu ajutorul inghitirii unui schimbator de ioni, Diagnex. Secretia gastrica se stimuleaza prin luarea a 100 mg de cafeina i a 2 g de rasina. Substanta se solubilizeaza numai in mediu acid; ca urmare gradul reabsorbtiei este direct proportional cu aciditatea gastrica. Substanta devenita solubila se elimina prin urina, din care se extrage cu eter i se determina cantitativ din trei fractiuni de urina, eliminate din ora in ora. 2. Prin folosirea unor coloranti acidosolubili, ca 2-fenilazodiaminopindina, Gastrotest. Dupa golirea vezicii urinare, bolnavul ia peroral 100 mg de cafeina. La un interval de o ora, pacientui inghite 3 tablete cu colorant i urineaza din nou. Aceasta fractiune urinara serveste drept martor. Dupa o ora i jumatate pacientui urineaza din nou. Aceasta fractiune reprezinta proba propriu-zisa, din care se determina cu aproximatie cantitatea colorantului dizolvat in stomac in mediu acid, reabsorbit in intestin si excretat in urina. In cazul prezentei colorantului, urina acidificata cu acid clorhidric diluat, se coloreaza in rosu. Intensitatea culorii, comparata cu nuanele unei scari anexate, este direct proportionala cu aciditatea libera a sucului gastric. 3. Cu ajutorul masurarii aciditaii actuale (pH-metrie) dupa Klinzmeter, folosind un electrod sensibil la protoni, introdus in stomac cu ajutorul unei sonde sau al unei granule mici, continand un microelectrod masurator si un microemiator in unde scurte (endo-radiosondaj). Semnalele se receptoneaza in exterior. 3. Explorarea de laborator a digestiei si reabsorbtiei intestinale Intestinul subire joaca un rol fundamental in digestia si reabsorbtia substanelor nutritive. Alaturi de acestea, prin functionarea sistemului imun asociat intestinului, are funcii importante in domeniul apararii specifice. Prin gazduirea celulelor sistemului APUD se produc mediatori cu aciune locala, unii existand insa i in sistemul nervos central. Avand lungimea de circa 5 m i diametrul de 4-5 cm, intestinul subire are o suprafaa de reabsorbtie deosebit de mare, amplificata pe de o parte prin plierea mucoasei i a vilozitatilor intestinale, iar pe de alta parte prin existena unor proeminente i regresiuni microscopice, sub 25

forma unei margini in perie a membranei celulelor epiteliale mucoase. Mucoasa intestinala este acoperita spre lumen de un singur strat de celule epiteliale cilindrice, avand marginea in perie spre lumen, fiind inconjurata de un mediu bogat in glicozaminoglicane (glicocalix). Membrana situata la baza opusa a celulelor, prezinta plieri multiple, sub forma unui labirint bazal ce corespunde aparatului Golgi. La acest nivel are loc transmiterea in sange i in limfa a substanelor reabsorbite. La baza pliurilor mucoasei se situeaza celule glandulare (Lieberkuhn), care secreta sucul intestinal cu un coninut bogat in apa, saruri enzime i mucus. Celulele cromafine fac parte din sistemul APUD gastro-intestinal. Elemnentele limfatice din placile lui Peter alcatuiesc sistemul imun asocial intestinului, care pe plan umoral reactioneaza prin producerea de anticorpi din clasa IgA. Reabsorbtia apei i a substantelor solubile in ea, inclusiv electrolitii, se face fie prin difuzie pasiva, fie prin transport activ. Substantele liposolubile se reabsorb sub actiunea detergenta a acizilor biliari, urmata de pinocitoza. Prin functia excretorie a celulelor Lieberkiihn, reabsorbtia intestinala are loc intr-un mediu izoosmotic.

FiguraTransportul soluilor prin membrana apical. Transportul Glc/Gal, Fru este transportat pe la polul apical i cel bazolateral, mpotriva gradientului de concentraie. Pompa Na/K ATP-aza este localizat n membrana bazolateral.

26

Figura.Absorbia acizilor grai

Intestinul subire apr organismul mpotriva agenilor patogeni pe mai multe ci. O pirm cale, implic epiteliul de suprafa, celulele fagicite i goblet, care sunt active n semnalul imun. Mucusul care protejeaz epiteliu reprezint o barier fizic, iar enzimele cum ar fi lizozimul, fosfolipaza A2, i TNF secretat de de celulele Goblet asigur un mediu steril n prezena bacteriilor uzuale. Epiteliul si celulele Paneth secreta diferite peptide antimicrobiene ca rspuns la infecie i inflamaie. Aceste peptide au aciune antibacterian mpotriva unor patogeni cum ar fi bacteriile Gram pozitive i negative, fungii i viruii (Figura..).

27

Figurapeptide implicate n procesul de aprare la nivelul intestinului subire

O alt surs de aprare mpotriva atacurilor de lung durat este reprezentat de rspunsul imun. Celulele T intestinale par a juca un rol major n 3 compartimente: i) Calea Peyer, b) lamina propria de la nivelul mucoasei, c) suprafaa epiteliului, unde sunt numite limfocite intraepiteliale (IELs) (Figura).

28

Figura Mucoasa intestinului subire i Calea Peyer (esutul limfoid asociat intestinului GALT). SC celule secretorii, HLA DR antigenul DR limfocitar uman, TNF factorul de necroz tumoral, IFN interferon

Pentru explorarea de laborator (Figura..) a functilor intestinale sunt folosite teste directe si indirecte. Testele directe au la baza urmarirea cantitativa a eliminarii prin scaun a unor substante cu molecularitate redusa, ca glucoza, xiloza, galactoza, trigliceride, fierul etc., nereabsorbite din intestinul subtire. Conditia aplicarii acestor teste este ca substana utilizata sa nu fie degradata de catre flora microbiana intestinala.

Figura Diagram privind investigarea pacienilor suspeci de boli ale intestinului subire

29

Prin utilizarea testelor indirecte se urmarete reabsorbia intestinala (cresterea cantitatii plasmatice, masura excretei in urina) a substantelor alese pentru acest scop. Explorarea de laborator a intestinului gros. Intestinul gros compus din cecum, colonu ascendent, transversal, descendent, sigmoid i rect reprezinta ultimul segment al tubului digestiv. Are diametrul de 6-8 cm i lungimea de 130-180 cm, cu suprafata interna de 640-1 600 cm2. La un adult, colonul primegte zilnic din ileonul terminal circa 300-500 ml de chim, din care se reabsorb circa 300-350 ml, restul transformandu-se in materii fecale. Cantitatea zilnica a acestora este de 150-180 g, formata din 90% apa si restui de 10% continand saruri anorganice, resturi vegetale (celuloza) nedigerate, grasimi, mucus, microbi, celule epiteliale descuamate etc. Intestinul gros secreta un suc vascos, alcalin (pH = 8-8,4), bogat in bicarbonati i K+. Cu excepia lizozimului, secretia colonului nu contine enzime. Cele 500 de tulpini diferite ale florei microbiene din intestinul gros sunt nepatogene. In schimb au functii digestive importante: degradeaza resturile vegetale, descompun aminoacizii cu formarea aminelor biogene. Marea lor majoritate sunt anaerobe, producand putrefactia proteinelor nereabsorbite, cu formarea indolului, scatolului, fenolilor, crezolului, hidrogenului sulfurat. O mica cantitate reabsorbita a acestor substante este neutralizata prin detoxifiere in hepatocite. Reabsorbtia din colon este minima: se reabsoarbe numai apa (300-350 ml/zi) i ionii de Na+ si Cl-. Investigarea de laborator a intestinului gros se efectueaza prin proba de digestie. Inaintea efectuarii probei, 3 zile consecutiv pacientul consuma regimul alimentar formulat de Schmidt i Strassburger, compus din 125 g proteine, 200 g glucide, 100 g grasimi, dupa urmatorul program: Micul dejun: 0,5 g lapte, paine cu unt sau un ou moale. Pranzul: 125 g carne (fripta sau innabusita), supa de came sau de legume, 250 g piure de cartofi, 100 g lapte, 20 g unt. Cina: lapte (ceai), cartofi copt, 20 g unt, sunca fiarta. Se mai pot adauga 100-200 g lapte la orele 10 i 17. In cursul zilei a 4-a, din materiile fecale prima data eliminate se recolteaza proba, din care se face o suspensie cu ser fiziologic i pe lame de microscop se intind 3 frotiuri, care se examineaza cu obiectivul mic al microscopului, in felul urmator; - Primul preparat se examineaza necolorat, fiind cautate fibrele musculare striate nedescompuse. Prezenta acestora pledeaza pentru digestia insuficienta sau chiar absenta a proteinelor. - Cel de-al doilea preparat se coloreaza cu o solutie alcoolica de rou Sudan i cu o solutie apoasa de albastru de Nil. Grasimile neutre (trigliceridele i esterii de colesterol) nedescompuse se coloreaza in rosu, in schimb, acizii grasi liberi eliberafi in urma lipolizei se coloreaza in albastru deschis. - Preparatul al treilea se coloreaza cu soluia Lugol: granulele de amidon nedescompuse devin albastru inchis, cele degradate partial (dextrinele) dau o culoare rosie. Aceste reactii pledeaza pentru 30

lipsa sau scaderea degradarii enzimatice a amidonului, din cauza unei insuficiente pancreatice exocrine. Hemoragiile oculte se pun in evidenta cu ajutorul probei Gregersen sau al unor teste rapide, avand acelasi principiu. Inaintea recoltarii materiilor fecale, pacientul consuma un regim alimentar lipsit de carne (hemine) si frunze verzi (clorofila), care ar putea da un rezultat fals pozitiv. Din proba de fecale recoltata, pe o lama de microscop se intinde un strat subtire. Hemoglobina eliberata din hematiile distruse in intestin, actioneaza ca peroxidaza i descompune peroxidul de hidrogen adaugat la proba sau eliberat in mediu acid din peroxidul de bariu. Oxigenul nativ degajat transforma prin oxidare un indicator incolor (benzidina, gaiacolul) intr-un derivat intens colorat. In cazul benzidinei, apare o culoare verde inchis, a carei intensitate este direct proportionala cu gravitatea hemoragiei oculte. Boala ulceroas Ulcerele peptice pot apare la nivelul jonciunii dintre stomac i duoden sau la nivel gastric. Formarea ulcerelor implic: secreia de acid, de pepsin ali factori ca de ex. Helicobacter pylori, factori ce lezeaz integritatea mucoasei

Ulcerul gastric: Este expresia digestiva cu localizare gastrica a unei afectiuni cronice ce evolueaza in pusee acute, periodice, produse prin actiunea clorhidropeptica a secretiei gastrice. E mai putin frecvent decat ulcerul duodenal, este intalnit cu frecventa maxima dincolo de decada a V-a a vietii si are o incidenta egala la ambele sexe.

Unele ulcere gastrice (UG) se comporta ca si ulcere duodenale (UD), in special cele care sunt situate mai jos. Sunt mai frecvente la barbati. Raportul femei-barbati este de 2:1 in UG si 7:1 in UD Exista o predispozitie genetica familiala pt. UG la cei cu grupa sangvina AII, apare la cei saraci. UD prezinta o rata mai ridicata a aciditatii gastrice fata de normal, iar in UG are valori normale sau crescute.

UD raspunde bine la tratament medical, iar UG numai dupa operatie, recidivand mai frecvent. Dpdv evolutiv, distingem 2 forme de UG:

Ulcer acut, de dimensiuni mici (cca 1 cm) inconjurat de o zona puternic edematoasa, hiperemica. Sunt ulcere care perforeaza cel mai frecvent. Ulcerul cronic, calos, cu diametrul de cca 2-5 cm; are o evolutie cronica, iar edemul periulceros este inlocuit cu o zona de fibroza, care constituie in timp un bloc aderentialfibros ce sudeaza stomacul de organele vecine (ficat, pancreas, etc.) 31

Localizarea ulcerului cea mai frecvent este mica curbur. mica curbura: cel mai fregvent Patogenie 1. Alterarea barierei celulare gastrice

Modificari cantitative si calitative ale mucusului gastric ca rezultat al tulburarilor de sinteza glico-proteica. Alterari directe (de contact) date de un agent nociv care creeaza posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H in mucoasa, agravand leziunile initiale..

2. Helicobacter pilori este responsabil de gastrita i UG, dar importanta lui e mai mica decat in UD. 3. Factori ereditari: grupa sanguin. 4. Aciditate gastrica 5. Tulburari de irigatie a peretelui gastric fie pe fond ateromatos fie prin tulburari functionale la nivel precapilar datorita unor substante vasomotoare. 6. Stres. 7. Fumat. Semne clinice 1. Durerea cu : localizare n epigastru, retrosternal sub form de cramp. Aparitie : postprandial precoce (30min- 2ore) fr iradiere. 2. Varsatura este inconstanta 3. Hemoragia = complicatie acuta si majora, evolutiva a ulcerului gastric. Poate fi microscopica, sau macroscopica. Infecia cu Helicobacter pylori: H. pylori este o bacterie gram negativ identificat n anul 1980 i are genomul complet secvenializat. Se gsete n antru i n zonele de metaplazie gastric din duoden. H pylori se localizeaz sub straturile de mucus i ader specific la celulele epiteliale gastrice. Colonizarea n mediul acid al mucoasei gastrice se produce datorit faptului c: -flagelul cu teac permite microorganismului s se deplaseze rapid din zonele cu pH foarte acid din stomac; - infecia acut produce o hipoclorhidrie tranzient; -H pilory produce ureaz al crei produs de reacie este amoniacul, care neutralizeaz acidul. Astfel, la pacienii cu Hp sucul gastric areo concentraie mai mare de amoniu dect la pacienii neinfectai; - microorganismul posed o pomp de H+.

32

Epidemiologie: Modul de transmitere nu este clar dar prezena intra-familial sugereaz rspndirea de la om la om fie pe cale oral-oral fie fecalo-oral n copilrie. Prezenamasiv a acestui patogen n rile n curs de dezvoltare este asociat cu stareasocio-economic sczut. Patogenez: infecia cu H. Pylori producen primul rnd o gastrit n zona antral a stomacului. Mucoasa apare nroit la endoscopie i se produce o vtmare a celulelor epiteliale datorit eliberrii de citokine: IL-6 i IL-8. Aceasta duce la recrutarea i activarea unui infiltrat inflamator n lamina propria, care const din: leucocite PMN, eozinofile, limfocite, monocite i celule plasmatice. Majoritatea indivizilor infectai cu Hp nu dezvolt cancer gastric. Totui, aceast bacterie poate coloniza mucoasa gastric ani la rnd fiind asociat cu gastrita cronic. Astfel, cancerul gastric ar putea fi generat prin stimulul constantde a regenera mucoasa, incorporarea ADN bacterian n celula gazd i efectele genotoxice ale rspunsului inflamator al gazdei. Ulcerul duodenal UD este cauzat n special de infecia cu Hp deoarece 95% dintre pacieni manifest aceast infecie i tratamentul su stopeaz ulcerul. Mecanismul exact al ulcerrii nu este cunoscut dar printre factorii incriminai se numr: - secreia acid crescut datorat: -creterii maseidecelule parietale -creterii secreiei degastrin - fumatul, care mpiedic vindecarea mucoasei - factorii de virulen: Vac A-citotoxina i Cag A sau toxina de vacuolizare (proteina asociat cu citotoxicitatea); ureaza i factorii de aderen. -micorarea inhibiiei secreiei acide, probabil datorit vtmrii celulelor productoare de somatostatin din antru de ctre H. pylori; - susceptibilitatea genetic: s-a constatat c pacienii cu grupa sanguin 0 sunt mai susceptibili. Secreia de bicarbonat este sczut n duoden datorit infeciei cu H. pylori. Se produce o metaplazie gastric care este colonizat de Hp ceea ce are ca rezultat eliberareade citokine i vtmarea ulterioar. Integritatea mucoasei este asigurat de: -mucus -bicarbonat -capacitatea de a nlocui celulele vtmate prin proliferare celular -sinteza de prostaglandine. De aceea aspirina i alte inflamatoare nesteroidiene, care inhib sinteza proteinoizilor sunt asociate cu ulcere la unii indivizi.

33

Infecia cronic cu Hp este un element ce determin vtmarea mucoasei. Acest microorganism s-a gsit n biopsiile de mucoas la aproape toi pacienii cu ulcer duodenal i la aproximativ 80% dintre pacienii cu ulcer gastric. Studii pe voluntari umani au confirmat c Hp are activitate ureazic considerabil care creaz un mediu local liber de acid datorit proprietilor bazice ale NH3 produs n urma aciunii ureazei. Dei terapia clasic a ulcerului const n suprimarea secreiei acide sau neutralizarea acesteia, s-a dovedit c exist ulcere care se pot vindeca cu compui cu bismut care nu influeneaz secreia acid ci acioneaz asupra microorganismului. Terapia cu aceti ageni plus antibiotice poate eradica unele ulcere. Diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori

Figura..Helicobacter pilory. a) prezena microorganismelor n mucoasa gastric (colorare Giemsa); b) bacteriile spiralate (microscopie electronic)

Metode neinvazive: 1. Testul cu uree marcat cu C13 Msurarea

13

CO2 n respiraie dup ingestia ureei marcate necesit un spectrometru de

mas (f. scump) dar metoda este foarte sensibil (98%) i specific (95%). Testul respiraiei este folosit de asemenea pentru a demonstra eradicarea bolii dup tratament (fig. ). 2. Testele serologice detecteaz anticorpii IgG anti H. pylori i sunt rezonabil de sensibile (80%). Titrul anticorpilor scade la 50% dup un an de la terapia de eradicare i de aceea acest test nu este util pentru confirmarea eradicrii sau prezenei unei infecii curente. 3. Testul fecalelor este un test imunologic de determinare cantitativ a antigenului H. pylori n fecale cu sensibilitate de aprox. 90% i specificitate de 95%. Este folositor n diagnosticarea infeciei cu H. pylori i pentru monitorizarea terapiei de eradicare.

34

Figurametabolismul ureei de ctre helicobacter pilory. Se indic diferitele tipuri de teste

Metode invazive: Cultura. Biopsiile obinute pot fi cultivate pe un mediu special n care este testat sensibilitatea la antibiotice. Testul rapid cu uree: biopsiile gastrice sunt introduse n soluie de uree ce conine rou fenol. Dac Hp este prezent, ureaza scindeaz ureea cu eliberare de amoniac, care ridic pH soluiei i determin modificarea rapid de culoare. Histologic. H. pylori poate fi detectat histologic pe seciuni de mucoas colorate cu Giemsa. Terapia de eradicare const n folosirea de dicitratobismutat tripotasic (chelat cu bismut) ce se leag la craterul ulcerului i stimuleaz secreia de prostaglandine. El se asociaz cu 2 antibiotice. Hipersecreia de HCl Hipersecreia de HCl se ntlnete rar n copilrie i este relativ frecvent la aduli. Ea apare n Sindromul Zollinger-Ellison ce se caracterizeaza prin: 1. Tumora secretoare de gastrin 2. Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evolutie grava si rapida. 3. Hipersecretie gastrica cantitativa si calitativa. 4. Diaree cu steatoree Diagnosticul paraclinic: 1. Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari in picograme) 2. Hipersecretia abundenta (prin masurarea secretiei bazale si hiperaciditatea peste 100 mEq /l) 3. Arteriografia selectiva si mai ales prin ecografie si tomografia computerizata capabila sa evidentieze existenta tumorii. Tratamentul este numai chirurgical gastrectomia totala Hipoclorhidria 35

Hipoclorhidria sau aclorhidria nu sunt obinuite n copilrie dar apar frecvent n populaia adult. Aceast deficien se asociaz cu anemia pernicioas deoarece factorul intrinsec (o glicoprotein cu masa de 115 kDa, format n celulele parietale), necesar pentru absorbia vitaminei B12 este secretat n cantiti mici de ctre celulele parietalea cror prezen este redus sau lipsete complet. Aclorhidria este nsoit de proliferarea bacteriilor n intestinul subire. Analiza sucului gastric Sucul gastric este translucid, gri pal, uor vscos i cu un miros uor acid. Volumul rezidual este de aproximativ 75 ml. Analiza gastric se face pe nemncate, la o or dup administrare de pentagastrin (peptid sintetic alctuit din ultimii 4 aminoacizi C-terminali din gastrin legai la un derivat de alanin substituit). Analiza fluidului gastric se face pentru detecia: -anaciditii -hiperaciditii -cantitii de HCl secretat pentru a se determina tipul de procedeu necesar pentru tratamentul ulcerului. Ulcerul gastric este asociat cu un volum normal de secreie i cu nivel normal de acid. Ulcerul peptic duodenal este asociat cu volum secretor crescut att la nivel bazal ct i n condiii de stimulare. n condiii normale, secreia bazal este n medie de 50 ml/or iar cea stimulat variaz ntre 120-160 ml/or. n ambele tipuri de boal, rezultatele normale se pot suprapune pe un domeniu cu cele patologice.

36