Corelatii ale alcoolismului cu depresia, anxietatea si suicidul

Gheorghe GRECU*, Marieta GRECU-GABOR*, I. GABOR-GRECU*

Rezumat n prezenta lucrare autorii fac referiri pertinente legate de corelatiile dintre alcoolodependent si tulburrile depresive si anxioase. n acest context autorii consider c alcoolismul apare destul de rar ca o patologie de o manier izolat. Numeroase studii clinice si epidemiologice confirm asocierea frecvent a tulburrilor psihice si a consumului abuziv de buturi alcoolice. De altfel, autorii conchid c depresia si anxietatea reprezint principalele comorbiditti psihiatrice ale alcoolismului si ca atare ele trebuie depistate din timp n vederea precizrii caracterului lor primar sau secundar. Aceste tulburri impun un tratament integrat si simultan al patologiei psihiatrice si a alcoolodependentei. Persistenta unei tulburri depresive sau anxioase netratate, nrutteste calitatea vietii si este acompaniat de un risc suicidal ridicat. Cuvinte cheie: alcoolodependent, depresie, anxietate. Abstract In this article, the authors make references linked with the correlations between the alcoholism and depressive disorders and anxious disorders. The authors consider that the alcoholism apear rarely like isolated pathology. Many clinical and epidemiologycal studies confirme the frequently association of mental disorders with the abusive use of alcoholic drinks. On the other hand, the authors conclude that depression and anxiety represent the principal psychiatric comorbidities of alcoholism, and they must be diagnosticated at time to could specify their primary or secondary caracther. These disorders need a specific treatment for the psychiatric pethology and for alcoholism. Persistence of untreated depressive or anxious disorder, worst the quality of life and is associated with a high risk of suicide. Key words: alcoholism, depressive disorder, anxious disorder.

* Clinica de Psihiatrie I, Tg. Mures

Exist o literatur bogat care atribuie alcoolului rolul de a favoriza buna dispozitie, dar nu sunt rare cazurile n care dup un consum oarecare de alcool, consumatorul s devin trist, anxios, disperat si lipsit de sperante, situatii n care unii prezint si conduite autolitice. Totusi, de cele mai multe ori, consumul de buturi alcoolice duce la diminuarea anxiettii si a simtului de rspundere concomitent cu augmentarea nclinatiilor spre actiuni nesigure, acceptnd cu usurint riscurile actiunii pe care n conditii de nealcoolizare nu le-ar accepta. Existenta unor interactiuni ntre tulburrile de dispozitie si alcoolism sau ntre alcoolism si depresie au fost semnalate de multi autori. Bleuler (1916) descrie melancolia alcoolic si alte depresii secundare alcoolismului. Datele semnalate n ultimele decenii vin s demonstreze existenta unor legturi ntre alcoolism si tulburrile de dispozitie, preponderent depresive. Perris (1971) sustine c nici transmiterea dominant si nici cea recesiv (actionnd suportat una de alta) nu pot fi socotite drept responsabile pentru psihozele afective. El afirm c n psihozele afective unipolare, n cazul n care tatl este bolnav, riscul de morbiditate este mai accentuat la fiice, risc care atinge valori de 31% (+ sau 8,6%), n timp ce la bieti riscul ar fi doar de 6,4% (+ sau 6,2%). Aceste date duc la ipoteza c n depresiile unipolare, unul dintre factorii etiologici

este legat de cromozomul X. n cazul n care ar exista o transmitere dominant printr-o singur gen ar trebui ca toti descendentii pe linie patern sau matern, aproximativ pn la cei de gradul trei, s fie afectati. Perris, consider c psihozele afective primare nu pot fi transmise nici printr-o dominant si nici printr-o singur baz recesiv, ci printr-un mecanism poligenic. Winokur et al. (1970, 1971), relev faptul c tulburrile afective bipolare pot fi transmise printr-un mecanism alctuit din dou gene dominante, una autosomal (maniacal) si alta legat de cromozomul X (depresiv), n timp ce tulburrile de dispozitie unipolare s-ar transmite printr-un complex mecanism polifactorial. Deci, se poate conchide c n afar de factorul dominant, cu o legtur X cromozomial, n transmiterea tulburrilor de dispozitie intervin si alti factori dintre care un rol important ar reveni alcoolismului, care ar constitui o trstur separat a tulburrii bipolare, activnd pe cel de-al doilea factor genetic care nu ar putea declansa tulburarea dect n cazul n care este prezent si factorul cromozomial X specific. n acest sens al doilea factor se poate manifesta si ca alcoolism n afara factorului X dominant. Winokur et al. (1971) si Schuckit et al. (1972) afirm c n unele cazuri alcoolismul poate fi doar o variant a unor tulburri afective unipolare primare si ca atare ei consider c ar exista trei tipuri de alcoolism, primul ntlnit n afara maladiilor psihice, al doilea n cadrul sociopatiilor si al treilea n strns legtur cu tulburrile de dispozitie unipolare. De asemenea, prin factorul cromozomial X, autorii de mai sus explic prevalenta mai ridicat de mbolnviri afective la femei (62%) dect la brbati. Dup Woodruff et al. (1973), am putea spune c n multe cazuri de alcoolism cronic, cu episoade depresive mai mult sau mai putin evidente, initial ar fi vorba de o tulburare primar de dispozitie. Reich et al. (1975) , sustin ideea c tulburrile de dispozitie ar fi determinate de o serie de particularitti ale vulnerabilittii, exprimate printr-o combinare mixtural a factorilor genetici si nongenetici (conjuncturali si aleatorii), printre care si alcoolismul ar avea un rol depresogen. Esentialmente alcoolodependenta survine rareori de o manier izolat, iar principalele ei comorbiditti sunt depresia, anxietatea, sociopatia, comportamentul heteroagresiv si autoagresiv etc. Studii epidemiologice recente arat c 65% dintre femeile alcoolice si 44% dintre brbatii alcoolici prezint cel putin o tulburare psihic. De asemenea, studiile pe esantioane clinice demonstreaz si ele frecventa ridicat a comorbidittii (Regier et al. 1990). Din punct de vedere psihopatologic aceast comorbiditate ridic ntrebarea caracterului primar sau secundar al celor dou tulburri cu implicatii multiple. De altfel, asocierea unei tulburri psihice cu alcoolismul modific modalittile terapeutice pe termen lung. La un pacient alcoolodependent, care prezint si o depresie sau o schizofrenie, tratamentul va fi individualizat, integrat si simultan pentru ambele tulburri. Prevalenta depresiei n alcoolism variaz n functie de starea pacientului si de momentul n care se face cercetarea. Schuckit et al. (1994 si 1997) au constatat c nainte de sevraj 80% din alcoolici prezint sindroame depresive de severitate major. De altfel, prevalenta depresiei la alcoolici variaz de la un studiu la altul, iar aceste variatii sunt favorizate de: heterogenitatea pacientilor studiati (alcoolodependenti, consumatori excesivi de alcool n perioada evalurii, vechime, statut socio-profesional si familial; suport social, diferite complicatii somatice si altele); diversitatea metodelor de evaluare a depresiei (chestionare, scale).

De asemenea, alcoolodependentii spitalizati n serviciile de psihiatrie, prezint o comorbiditate psihiatric mai ridicat fat de cei neasistati n conditii de spitalizare. Instalarea unei depresii la un pacient alcoolic reprezint o puternic incitare din partea lui sau a anturajului su, de a solicita o asistent psihiatric ambulatorie sau spitaliceasc. n D.S.M-IV (1996) acest tip de depresie face parte din Tulburrile de dispozitie induse de consumul de alcool, iar n CIM-10 (OMS, 1993) este ncadrat n categoria Tulburrilor mentale si comportamentale legate de utilizarea de substante psiho-active si ca atare notiunea de depresie indus de alcool nu este n mod explicit mentionat. ntr-un studiu realizat de Davidson (1995) asupra unui lot de 82 pacienti alcoolodependenti, a evaluat prevalenta depresiei cu ajutorul unui interviu semistructurat (SADS Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia) si a constatat c la nceputul sevrajului 67% din pacienti erau depresivi, iar dup 7-10 zile de privare, prevalenta depresiei a sczut la 13% si c peste 50% din depresii s-au disipat doar sub efectul sevrajului. Acest fenomen a fost semnalat si de Brown et al. (1995), care arat c doar 10-15% dintre episoadele depresive majore sunt prezente si dup o lun de la momentul sevrajului. Referitor la evolutia pe termen lung a depresiei si alcoolismului, Hasin et al. (1996), ntr-un studiu pe o

perioad de 5 ani, a unui numr de 127 de pacienti alcoolodependenti si depresivi au demonstrat caracterul intricat al celor dou tulburri. Din studiul lor rezult c: 84 pacienti (66,1%) au prezentat o recdere alcoolic si depresiv; 12 pacienti (10%) au continuat s consume alcool fr o ameliorare a fenomenelor depresive; 10 pacienti (7,9%) au rmas depresivi desi nu au consumat alcool; n timp ce numai 21 pacienti (16,5%) nu au prezentat nici o recdere alcoolic sau depresiv.

La majoritatea pacientilor studiati, ameliorrile ca si recidivele erau globale, simultane sau succesive la cele dou tulburri. Alcoolodependenta asociat cu o tulburare depresiv comport un mare risc autolitic, ceea ce argumenteaz necesitatea depistrii si tratrii active a alcoolicilor deprimati (si a depresivilor alcoolici). Suominen et al. (1997) au studiat prevalenta tulburrilor psihice la 114 pacienti spitalizati pentru repetate tentative de suicid. Prezenta unor tulburri psihice a fost observat la 98% din cazuri, n cadrul crora depresia a fost mai frecvent la femei (85%) dect la brbati (64%), n timp ce alcoolodependenta era mai frecvent la brbati (64%) dect la femei (21%). Inskip et al. (1998), pe baza studierii a 37 lucrri axate pe mortalitate la depresivi si a 27 lucrri la alcoolici, au estimat c riscul de mortalitate prin suicid este de 7% la alcoolodependenti si de 6% la depresivi. Dup Rossow si Amundsen (1995), n cazul alcoolismului cronic riscul relativ de suicid este de 6,9%, risc care este de 12,8% la alcoolicii peste 40 ani si de 4,5% naintea vrstei de 40 de ani. Ei sustin c riscul pe toat viata este de 0,63% la persoanele non-alcoolice si de 4,76% pentru alcoolici. ntr-o alt lucrare, Rossow et al. (1999) arat c la recrutii norvegieni, abuzul de alcool expune mai mult la parasuicid (27%) dect la suicid 4,7%. n general, asa cum am constatat si noi (Grecu et al. 1972, 2000 si Grecu-Gabos et al. 2000) abuzul de alcool se regseste la peste o treime din tentativele de suicid si doar la 10% din cei decedati prin suicid. Aparitia si persistenta unei stri depresive n cadrul alcoolismului, trebuie dihotomizat n: primar sau secundar. Aceast diferentiere se poate realiza prin urmtoarele elemente: depresia primar se caracterizeaz prin faptul c nu se amelioreaz doar prin sevrajul de alcool; depresia secundar se caracterizeaz printr-un sevraj incomplet (acompaniat, fr stirea medicului de un consum de alcool moderat sau realcoolizare episodic), care nu a permis o ameliorare sensibil secundar alcoolismului.

Depresiile primare sunt mult mai rare comparativ cu cele secundare induse de alcool. Cu toate c numerosi alcoolici ncearc s justifice consumul abuziv de alcool prin sentimente de tristete, plictiseal, anxietate, descurajare si altele, studiile specifice nu gsesc dect rareori conduite alcoolice secundare provocate de o stare depresiv (Ades et al. 1996, 1997). Wilsnack si Wilsnack (1995) si Mourad si Lezoxeux (1997) arat c la femei, legturile dintre depresie si alcoolism sunt mai strnse pentru c: alcoolismul mreste riscul de depresie si ca atare prevalenta depresiilor la femeile alcoolice este de trei ori mai ridicat; depresiile primare, complicate cu alcoolism sunt mai frecvente la femei dect la brbati. Dup Helzer et al. (1997), alcoolismul precede depresia n 78% din cazuri la brbati, n timp ce la femei depresia precede alcoolismul n 66% din cazuri. La pacientii bipolari si alcoolici, tulburrile de dispozitie apar mai devreme, iar episoadele mixte se ntlnesc mai frecvent dect la bipolarii nealcoolici. De obicei, consumul de alcool este favorizat de iritabilitatea si de inhibarea caracteristic episoadelor maniacale si a strilor mixte. De altfel, 2/3 din subiectii bipolari aflati n episod maniacal au tendinta de a-si mri consumul de alcool, n timp ce doar 20-30% dintre cei aflati n episoade depresive consum cantitti mai mari de alcool. ntr-un studiu retrospectiv, efectuat de Feinman si Dunner (1996) asupra unui numr de 188 subiecti bipolari, au constatat c la 27% din ei alcoolodependenta s-a instalat dup aparitia tulburrilor de dispozitie, fiind vorba de alcoolism secundar si n 19% din cazuri alcoolismul precedase tulburarea bipolar (alcoolism primar). Desi n literatura de specialitate nu s-a conturat cu precizie existenta unei personalitti pre-alcoolice, totusi la alcoolici putem observa destul de frecvent prezenta unor trsturi premergtoare alcoolizrii, cum sunt: imaturitatea, dependenta, carenta si cutarea unui suport afectiv, anxietatea, separri, doliul patologic, nesiguranta, impulsivitatea si teama de abandon. Persistenta depresiei dup o lun de sevraj necesit instituirea unui tratament antidepresiv, iar n cazul n care depresia are un caracter melancoliform cu risc suicidar (sau tentative autolitice n

antecedente), este recomandabil ca terapia s se realizeze n conditii de spitalizare. De altfel, n cazul episoadelor depresive majore, terapia antidepresiv se va institui ct mai precoce fr a astepta o lun de privare de alcool. ntruct nu exist antidepresive cu o eficient specific n aceste forme de depresie, n alegerea unui antidepresiv vom porni de la criteriile de eficacitate si de tolerant recunoscute la toti deprimatii. Totodat, trebuie s tinem cont si de existenta frecvent a unor suferinte somatice induse de alcool (hepatice, miocardice si altele) si ca atare s fim prudenti n utilizarea antidepresivelor triciclice. O eficacitate bun s-a obtinut la alcoolici deprimati, aflati n sevraj, prin administrarea imipraminei, amitriptilinei, doxepinei si desipraminei (Megrath et al. 1996; Sellman et al. 1996). Mai recent s-a demonstrat c si antidepresivele serotoninergice sunt eficiente n terapia alcoolicilor deprimati si c interferentele lor cu alcoolul sunt mai putin marcate. Dup Cornelius et al. (1997 si 2000), Fluoxetina, ca inhibitoare a recaptrii serotoninei, nu interactioneaz cu alcoolul si nu potenteaz efectele negative ale acestuia asupra memoriei, mersului, atentiei si coordonrii motrice. n doze de 20-40 mg/zi, administrate dup un sevraj de 7-10 zile, timp de 3 luni, la un numr de 51 pacienti spitalizati pentru alcoolodependent dublat de stri depresive severe si preocupri suicidare, autorii au obtinut rezultate bune. Fluoxetina este cu mult mai eficace dect placebo asupra simptomelor depresive, iar pe de alt parte tendinta de a bea este mult mai redus fat de cei tratati cu placebo. n plus, alturi de Fluoxetin, pacientii au beneficiat att de o psihoterapie de sustinere, ct si de o participare la reuniunile Alcoolicilor anonimi. De regul, psihoterapia se bazeaz pe sustinerea, reasigurarea, revalorificarea, responsabilizarea si afirmarea sinelui n paralel cu cresterea ncrederii n sine si n cei din jur. De asemenea, revalorificarea narcisic, ncurajarea prin ngrijiri psihoterapeutice si ocupationale articulate sub form de post-cur. Alexitimia, definit ca o capacitate de a-si repera emotiile si sentimentele, joac un rol important n obtinerea unor rezultate terapeutice bune (Guelfi, 1999). Tianeptina, administrat timp de 4-8 sptmni n doze de 37,5 mg/zi, s-a dovedit a fi la fel de eficace si mai bine tolerat dect amitriptilina (75 mg/zi) n terapia episoadelor depresive majore sau distimice, dup cum atest Loo et al. (1988). Astfel, scala MADRS evidentiaz scoruri mai reduse ale depresiei si ale anxiettii fat de cele obtinute n terapia cu amitriptilin; la fel, Tianeptina reduce si intensitatea acuzelor somatice.

Referitor la preparatele de litiu, relevm faptul c ele sunt mai putin eficiente la alcoolicii cu tulburri bipolare ale dispozitiei, dect la pacienti maniaco-depresivi non-alcoolici (OConnel et al. 1991). n general, pentru instalarea unei depresii, la un alcoolic, acompaniat si de preocupri autolitice, spitalizarea rmne nc cea mai adecvat solutie, ns n cazul n care depresia si face aparitia n perioada de sevraj este recomandabil s facem o verificare a necesittii mentinerii sau renuntrii la abstinent. Antidepresivele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerant sunt inhibitorii recaptrii selective a serotoninei, ca de exemplu Fluoxetina. Antidepresivele sunt, de obicei, la fel de eficace la alcoolicii deprimati ca si n alte forme depresive si ca atare ele se vor prescrie n aceleasi posologii si durat de timp. n caz de tulburare bipolar a dispozitiei se poate apela si la un reglator de dispozitie de tipul litiului sau carbamazepinei. n depresia alcoolicilor, psihoterapia este la fel de util ca si n celelalte forme depresive si de alcoolism. n acest context sunt utilizate mai frecvent urmtoarele trei tipuri: psihoterapii avnd ca obiectiv principal sprijinirea pacientilor n mentinerea abstinentei; psihoterapii axate pe tratamentul depresiei: restaurarea imaginii de sine, corectarea cognitiilor depresive; si psihoterapii de inspiratie psihanalitic.

Alturi de depresie, anxietatea este a doua comorbiditate ntlnit destul de frecvent la alcoolodependenti. n CIM 10 (1993) formele de anxietate secundare alcoolismului figureaz n categoria tulburrilor psihice induse de o substant psihoactiv, iar n DSM-IV (1996) sunt grupate n categoria tulburrilor psihice induse de o substant. De obicei, simptomele anxioase determinate de consumul cronic de alcool sau de sevraj se disipeaz odat cu depsirea perioadei de dependent si instalarea unei abstinente adevrate (John si Miller, 1997). Principalele forme de anxietate ntlnite la alcoolici sunt: anxietatea generalizat, atacurile de panic si fobia social. Schuckit et al. (1997), pe baza unui studiu epidemiologic efectuat pe o populatie general, a constatat c n timp ce n aceast populatie prevalenta anxiettii este de 3,7%, la alcoolici ea atinge valori de 9,4%; tulburarea de panic este de 4,2% la alcoolici si doar de 1% n populatia general, iar fobia social este de

3,2% la alcoolici si de 1,2% la restul populatiei. Datele de mai sus demonstreaz o prevalent mai ridicat a tulburrilor anxioase la alcoolici n comparatie cu cele ntlnite n cadrul populatiei generale. Destul de frecvent, pacientii anxiosi apeleaz la consumul de alcool datorit propriettilor sale anxiolitice, dezinhibitorii si psihostimulante facilitnd expunerea si suportarea mai detensionat la situatii fobogene si anxiogene. De altfel, pacientii care apeleaz la alcool pentru propriettile sale anxiolitice prezint, destul de frecvent, o augmentare a anxiettii n decursul intoxicatiei alcoolice. Multi autori (Cardot et al. 1997; Lepine et al. 1999; Thomas et al. 1999) , arat c perioadele cu cel mai puternic consum de alcool sunt acompaniate de o exacerbare a simptomelor fobico-anxioase si n special a socio-fobiei. Referindu-ne sumar la terapia tulburrilor anxioase, de panic si socio-fobiei ntlnite la alcoolici, remarcm faptul c ea este aproximativ identic cu cea a anxiosilor de alt sorginte, cu exceptia c aici renuntarea la consumul de alcool este un pion terapeutic important. n plus si benzodiazepinele sunt destul de eficace n tratamentul si prevenirea atacurilor de panic si anxiettii anticipatorii (Ades, 1989, Grecu et al., 1997). Totusi, nu trebuie neglijat posibilitatea tranzitiei de la alcoolodependent la o alt dependent cum ar fi cea fat de meprobamat, diazepam, etc sau, din contr, la o dependent combinat alcool-benzodiazepine. n acest context este remarcabil s evalum, pentru fiecare pacient, beneficiul prescrierii, iar pentru a preveni abuzul sau dependenta de unele benzodiazepine este indicat ca prescrierea acestora s se fac punctual, discontinuu si s fie armonios integrat cu psiho- si socio-terapiile conduitelor alcoolice nsesi. De altfel, pacientii cu cel mai ridicat risc de a deveni dependenti de benzodiazepine sunt cei la care alcoolismul a debutat precoce si n special cei la care alcoolodependenta s-a instalat pe structura unei personalitti antisociale (Ades, 1989). Alturi de benzodiazepine, inhibitorii selectivi ai serotoninei si noradrenalinei au devenit pe termen lung tratamentele cele mai indicate ale anxiettii generale si a tulburrilor de panic cu conditia ca ele s fie asociate cu terapiile comportamentale, cognitive, de relaxare, control respirator si de restructurare cognitiv si psihoanalitice. n ceea ce priveste terapia fobiei sociale, terapiile comportamentale cu expunere la situatii anxioase si dezvoltarea competentelor socio-profesionale practicate n sedinte individuale sau n grup combinate cu o medicatie anxiolitic si-au dovedit eficacitatea. Lepine si Pelissold (1995) sustin c n toate cazurile terapia fobiei sociale trebuie integrat celei adecvate alcoolismului. CONCLUZII Interactiunile dintre alcoolism, depresie si anxietate sunt foarte complexe, iar persistenta depresiei si/sau a anxiettii, netratate la timp si integrat, nrutteste calitatea vietii crescnd si riscul suicidar. Alcoolismul mreste riscul aparitiei tulburrii depresive si a anxiettii, care, de fapt, reprezint cele dou comorbiditti principale ale alcoolodependentei. Sorgintea asocierii dintre alcoolism si cele dou comorbiditti este variabil. Fobiile sociale si agorafobiile preced adesea alcoolismul, n timp ce tulburrile de panic si de anxietate generalizat apar, de obicei, n mod secundar si simultan. Finalmente, depresia si anxietatea la alcoolici sunt mai adesea o consecint a intoxicatiei nssi, ct si a sindroamelor de sevraj, tulburrilor somatice, sociale si familiale ale conduitelor alcoolodependentilor. Instituirea unei terapii integrate se va face doar o dat ce sevrajul a fost efectiv realizat, pentru c este inutil s prescriem un tratament antidepresiv sau anxiolitic la un pacient ce se alcoolizeaz n continuare. Tratamentul depresiei si anxiettii se va integra cu cel al conduitelor alcoolodependentilor.

n final, putem spune c unii beau pentru c sunt depresivi sau anxiosi n timp ce altii sunt depresivi sau anxiosi pentru c beau. Bibliografie 1. Ades, J. (1989) - Les relations entre alcoolisme et pathologie mentale. Masson, Paris. 2. Ades, J. et Lejoyeux, M. (1997) Depression et alcoolisme. Masson, Paris, (pp. 81-102). 3. Bleuler, E. (1916) Lehrbuch der Psychiatrie. Verlag von Julius Springer, Berlin (p.207). 4. Brown, S.A., Inaba, R.K., Gillin, J.C. et al. (1995) Alcoholism and affective disoder. Am. J. Psychiatry, 152:45-52. 5. Cardot, H., Lejoyeux, et Ades, J. (1997) Anxiete et alcoolisme. In: Alcoolisme et Psychiatrie. (Ades et

Lejoeux, eds.), Masson, Paris, (pp.103-122). 6. Cornelius, R.J., Salloum, I.M. Haskett, R.F. et al. (2000) Fluoxetine versus placebo in depressed alcoholics. Addictive Behaviour, 25:307-310. 7. Davidson, K.M. (1995) Diagnosis of depression in alcohol dependence. Brit. J. Psychiatry, 166:199-204. 8. Feinman, J.A. and Dunner, D.L. (1996) The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. J. Affective Disorders, 37:43-49. 9. Grecu, Gh. si Csiky, K. (1973) Observatii clinice si EEG efectuate asupra unui numr de 38 bolnavi cu depresii episodice temporale. Neurologia, Psihiatrie si Neurochir., 18:471-480. 10. Grecu, Gh. si Marieta Grecu-Gabos (1997) Aspecte clinico-terapeutice ale tulburrilor anxioase. Buletin de Psihiatrie Integrativ, 3:181-197. 11. Guelfi, J.D. (1999) Addictions et troubles de la personalite. In: Addictions et psychiatrie. (Bailly et Venisse, eds-), Masson, Paris. 12. Hasin, D.S., Tsai, W.Y., Endicott, J. et al (1996) Five-year course of major depression: efects of comorbid alcoholism. J. Affective Disorders, 51:63-70. 13. Helzer, J.E., Burnam, A. and McEvoy, L.T. (1991) Alcohol abuse and dependence. In: Psychiatric disorders in America (Robins and Regier, eds), Free Press, New York. 14. Inskip, H.M., Harris, E.C. and Barraclough, B. (1998) Lifetime risk of suicid for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Brit. J.Psychiatry 172:35-37. 15. John, S. and Miller, M.S. (1995) Anxiety disorders and addiction in the principles and practice of addictions in psychiatry. (Miller, ed.), Saunders, Philadelphia, (pp.249-254). 16. Lepine, J.P. and Pelissolo, A. (1998) Social phobia and alcoholism: a complex relationship. J. Affective Disorder, (Suppl.1), 50:23-28. 17. Loo, H., Malka, R., Defrance E. et al (1988) Tianeptine and amitriptyline. Controlled double-blind trial in depressed alcoholic patients. Neuropsychology, 19:79-85. 18. McGrath, P.J., Nunes, E.V., Stewaert, J.W. et al (1996) Imprimine treatment of alcoholics with primary depression. Arch. Gen.Psychiatry, 53:232-240. 19. Mourad, I. And Lejoyeux, M. (1997) Lalcoolisme feminin. In: Alcoholisme et Psychiatrie. (Ades et Lejoyeux, eds), Masson, Paris, (pp.201-220). 20. OConnel, R.A. and Flatow, L. (1991) - Outcome of bipolar disorder on long-term treatment with lithium. Brit. J. Psyciatry, 159:123-129. 21. Perris, C. (1971) Abnormality on paternal and maternal sides observation in bipolar and unipolar depressive psychosis. Brit. J. Psychiatry, 118:207-210. 22. Reich, Th., Mullaney, J. and Winokur, G. (1976) The transmission of alcoholism. In: Genetics and Psychopathology. (Fieve & Rosenthal, eds.). Grune and Stratton, New York. 23. Reich, Th., Cloninger, R. and Guze, S.B. (1975) The multifactorial model of disease transmission. Brit. J. psychaitry, 127:2-10. 24. Reiger, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S. et al. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. J.Am.Med.Ass., 264: 2511-2519. 25. Rossow, I. And Amundsen, A. (1995) Alcohol abuse and suicide. Addiction, 90:685-691. 26. Rossow, I., Romelsio, A. and Leifman, H. (1999) Alcohol and abuse and suicidal behaviour in young and middle age men. Addiction, 94:1199-1207. 27. Schuckit, M.A. and Winokur, G. (1972) A short term follow up of women alcoholics Dis. Nerv, Syst., 33:672-678. 28. Schuckit, M.A., Tipp, J.E., Bergman, M. et al. (1997) Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2.945 alcoholics. Am.J.Psychiatry, 154:948-957. 29. Sellman, J.D. and Joyce, P.R. (1996) Does depression predict relapse in the 6 months following treatment for men alcohol-dependence. Australian and New Zealand J Psychiatry, 30:573-578. 30. Suominen, K., Isomestsa, E., Henriksson, M. et al (1997) Hopelesness, impulsiveness and intent among suicide attempters with major depression, alcohol dependence or both. Acta Psychitrica Scand, 96:142-165. 31. Thomas, S.E., Thevos, A.C. and Randall, C.L. (1999) Alcoholics with and without social phobia. J. Stud. Alcoholism, 60:472-479. 32. Wilsnack, S.C. and Wilsnack, R.W. (1995) Drinking and problem drinking in US women. In: Recent developments in alcoholism, Vol. 12 Alcoholism and women. (Galanter, M. ed.). Plenum Press, New York, (pp. 30-60). 33. Winokur, G., Reich, T., Rimmer, J. et al. (1970) Alcoholism: diagnosis and familial psychiatric illness in 259 alcoholic probands. Arch, Gen. Psychiatry, 23:104-111. 34. Winokur, G., Rimmer, J. and Reich, Th. (1971) Alcoholism: is there more than one type of alcoholism? Brit. J. Psychiatry, 118:525-531. 35. Woodruff, A.R., Guze, B.S., Clayton, J.P. et al (1973) Alcoholism and depression. Arch.Gen. Psychiatry, 28:97-100. 36. - * * * Classification internationale des maladies. Chapitre V., (1993) Masson, Paris, (I.C.D. 10, O.M.S.). 37. - * * * D.S.M. IV (1994) Diagnostic and statistical manuel of mental disorders, A.P.A., Washington,

D.C..

***