Dosar nr.

______________
Data inregistrarii ________
Asistent social _______________
Sef serviciu _________________

Ancheta sociala
I.
Date de identificare
a. Numele copilului __________________________________________________
Prenumele _______________________________________________________
Data nasterii ______________________________________________________
Locul nasterii _____________________________________________________
Domiciliul ________________________________________________________
Religie ___________________________________________________________
Etnie ____________________________________________________________
b. Parinti
Mama

Tata

c. Frati/surori

Nume _______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Profesia ______________________________________________
Locul de munca _______________________________________
Religie________________________________________________
Etnie ________________________________________________
Nume_______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Profesia ______________________________________________
Locul de munca _______________________________________
Religie________________________________________________
Etnie ________________________________________________

Nume_______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Data nasterii __________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Ocupatia _____________________________________________
d. Alte persoane care locuiesc impreuna cu copilul si familia :
Nume_______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Data nasterii __________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Ocupatia _____________________________________________

II.
Date privind istoria personala a copilului
a. familia largita :
Nume_______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Grad de rudenie ________________________________________
b. persoane apropiate :
Nume_______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Se vor atasa :
-genograma
- traseul institutional
-cartea vietii(jurnalul copilului)
III. Situatia socio-economica a familiei(se vor descrie) :
- climatul familial, relatiile dintre membrii familiei
- relatiile familiei cu comunitatea (ecomap)
- situatia economica a familiei(venituri)
- climatul educational al familiei, care poate diferi de nivelul
educational(profesie)
- locuinta :conditii igienico-sanitare, utilitati, facilitati speciale, etc
- gradul de integrare si participare sociala
IV. Descrierea problemei :
- prezentarea faptelor si evenimentelor in contextul in care se desfasoara
- identificarea resurselor familiei si a celor comunitare
- identificarea nevoilor copilului si familiei
V. Planul individual de interventie( din punct de vedere social)
- recomandarile asistentului social

Data _____________________________
Semnatura asistentului social __________
Semnatura sefului serviciu ____________