PANCREATITA CRONIC

DEFINIIE: o afeciune inflamatorie cronic a pancreasului, cu evoluie progresiv ctre distrucie pancreatic exocrin i endocrin, mergnd spre insuficien pancreatic

PC pancreatita acut (PA) i nu e o

consecin a acesteia ( PA evolueaz fie spre vindecare, fie spre complicaii)

PANCREATITA CRONIC Tablou clinic

Durerea abdominal simptomul dominant
epigastric, periombilical, uneori n bar declanat de mese abundente sau consum de alcool

Steatoreea semn tardiv, cnd apare malabsorbia

scaune voluminoase, pstoase, cu miros rnced ntotdeauna nsoit de deficit ponderal

Anamnez i tablou clinic de alcoolism cronic

recunoscut sau nu (anamneza colateral, la aparintori)

PANCREATITA CRONIC Etiologie

Alcoolismul cronic - cea mai important cauz a
PC (peste 90% din cazuri)
necroptic > 45% din alcoolici prezentau modificari morfologice de PC, n absena semnelor clinice de boal doza toxica de alcool pur - peste 60-70 ml alcool/zi la barbat - peste 40 ml alcool/zi la femeie. durata consumului - 10-20 de ani de heavy drinking unii pacieni pot prezenta concomitent leziuni de tip hepatopatie etanolic (steatoz, hepatit alcoolic sau chiar ciroz hepatic etilic).

PANCREATITA CRONIC Etiologie

Hipercalcemia n hiperparatiroidism Obstrucii ductale date de:
traumatisme pancreatice tumori pancreatice stenoze oddiene anomalii congenitale de tip pancreas divisum (insuficienta fuzionare a ductelor embrionare)

Pancreatita ereditar transmitere AD Malnutriia PC tropical n India Hemocromatoza diabetul bronzat Litiaza biliar factor cert pentru PA, nu genereaz PC
Nu se justific o colecistectomie la pacienii cu LB asimptomatic pentru a preveni apariia PC

PANCREATITA CRONIC Patogenie

Alcoolism cronic suc pancreatic cu exces de proteine precipit dopuri proteice
obstrucia ductelor mici pancreatice, cu activarea retrograd a enzimelor pancreatice prin impregnare cu carbonat de calciu calculi

Alcoolism alterarea secreiei de litostatin (care mpiedic

nucleerea i precipitarea cristalelor de Ca CO3 din sucul pancreatic

Obstrucii rupturi, dilatri ductale activarea enzimelor

fibroze periductale noi stenoze distrucii tisulare calcificri

PANCREATITA CRONIC Anatomie patologic

Macroscopic:
pancreas mic, dur rar hipertrofic, pseudotumoral

Microscopic:
fibroz, infiltrat limfoplasmocitar n jurul acinilor ducte dilatate neuniform, cu dopuri proteice eventual calculi wirsungieni

PANCREATITA CRONIC Tablou clinic

Durerea abdominal simptomul dominant
epigastric, periombilical, uneori n bar trenant, suprtoare, mai rar ocazional, adesea intens, cvasipermanent, invalidant declanat de alimentaie, prin stimularea secreiei enzimatice n 10-20% din cazuri, durerea lipsete Icter obstructiv prin compresia capului pancreatic pe CBP

Malabsorbie cu steatoree Diabet zaharat secundar 50-70% din PC calcifiante Examen obiectiv de obicei nerelevant
durere la palpare n abdomenul superior eventual se poate palpa un pseudochist mare revrsat pleural sau peritoneal

PANCREATITA CRONIC Biologie

Creterea amilazemiei, amilazuriei, lipazei serice
uoar sau moderat, < dect n PA cvasinormale n PC severe (prin reducerea masei de esut pancreatic restant)

Steatoree
test cantitativ - > 7g lipide pierdute prin scaun/zi test semicantitativ coloraia scaunului cu rou de Sudan Creatoree - > 2,5 g/zi

Hiperglicemie sau TTG alterat

PANCREATITA CRONIC Evaluare imagistic

Radiologia Rgr abdominal pe gol, centrat pe pancreas
calcificri pancreatice (n 30% din PC calcifiante)

Ecografia cea mai uzual metod de dg n PC avansate

calcificri pancreatice difuze heterogenitate pancreatic (aspect inomogen) dilatarea ductului Wirssung peste 3 mm 10-15 mm calculi wirsungieni (im. hiperecogene cu umbr post.) pseudochiste pancreatice (im. transsonice cu dim. variabile)

PANCREATITA CRONIC Evaluare imagistic

Tomografia computerizat
metod exact i fidel de diagnostic i urmrire a PC indicat pt. evaluarea iniial sau acolo unde ecografia nu este tranant vizualizeaz chiar calcificri minore, la pacieni obezi sau meteorizai superioar ecografiei (dar la un pre >)

Pancreatografia endoscopic retrograd (ERCP)

util i n cazurile precoce de PC Wirssung neregulat, cu stenoze i dilatri

Ecoendoscopia util i fidel n dg PC

PANCREATITA CRONIC Teste secretorii pancreatice

Testul Lundth dozarea enzimelor pancretice n sucul pancretic obinut
prin tubaj duodenal (lipaza, tripsina i amilaza), dup stimulare alimentar

Testul cu secretin stimularea secreiei pancreatice cu secretin, sau

secretin-cerulein la N volumul secretor i secreia de bicarbonat n PC, ambele sunt sczute

Testul PABA administrarea unui polipeptid ataat la PABA (acid

paraaminobenzoic). Sub influena chemotripsinei peptidul se desface de PABA, care se resoarbe i de elimin prin urin scderea eliminrii PABA semn indirect de suferin pancretic

Testul pancreolauril substrat lipidic, marcat cu fluorescein

sub efectul esterazelor pancreatice, fluoresceina e desfcut i se elimin urinar unde poate fi dozat

Testul elastazei 1 fecale test funcional pancreatic modern

pune n eviden insuficiena pancreatic precoce

PANCREATITA CRONIC Clasificare

Forme clinice:
PC cu durere (intermitent sau continu) PC asimptomatic

Forme anatomopatologice:
PC obstructiv cu dilatare important de duct Wirsung PC calcifiant predomin calcificrile din parenchim PC mixt cu calcificri i dilatri ductale

PANCREATITA CRONIC Evoluie

Cronic, cu pusee de exacerbare La nceput, uneori asimptomatic, n timp simptomatic, cu cel mai important semn durerea Oprirea total a consumului de alcool poate avea efect benefic asupra durerii, dar nu totdeauna n timp, apar maldigestia, malabsorbia, cu denutriie secundar

PANCREATITA CRONIC Complicaii

Pseudochistul pancreatic uneori compresiv Abcesul pancreatic prin suprainfectarea pseudochistului Ascita recidivant
bogat n amilaze nu foarte abundent serocitrin sau hemoragic Icterul obstructiv prin comprimarea CBP de capul pancreatic hipertrofic ( dg. diferenial dificil cu neoplasmul cefalic pancreatic)

Tromboza venei splenice sau a venei porte prin

inflamaia de vecintate

PANCREATITA CRONIC Tratament

Dietetic:
suprimarea complet i definitiv a consumului de alcool evitarea meselor abundente, bogate n lipide i proteine n episoadele de PA pe fond de PC repaus alimentare, alimentaie parenteral, sond nazo-gastric

Medicamentos:
analgezice la nevoie (Algocalmin, Piafen, Tramal, Fortral) substitueni enzimatici pancreatici
amelioreaz simptomele prin reducerea secreiei pancreatice preparate cu coninut mare de lipaz (Creon, Panyztrat, Festal, Cotazym, Nutryzym, Digestal) chiar n absena malabsorbiei cnd exist malabsorbie, minimum 20.000 U lipaz/mas dac preparatul nu e gastroprotejat, nainte de mas, cu 30 de minute se administreaz un antisecretor

trigliceride cu lan mediu, 40 g/zi (ulei de cocos) dac maldigestia nu poate fi coectat numai cu substitueni enzimatici

PANCREATITA CRONIC Tratament

Terapia alternativ:
Endoscopic:
Papilotomie Protezare Extracie de calculi din ductul Wirsung

Chirurgical:
Blocarea plexului celiac n formele hiperalgice Pancreatectomie subtoltal sau total Tehnici de derivaie sau decomprimare (pancreatojejunostomie lateral)