29.mai.

2003

DEFECTOLOGIE MUTISMUL ELECTIV

Curs 7

I.

ETIOLOGIE, SIMPTOMATOLOGIE, TERAPIE

Definiie: Mutismul electiv reprezint o reacie nevrotic pasiv de aprare, care se manifest printr-o blocare a vorbirii n condiii de stres afectiv. Se manifest prin refuzul parial sau total al copilului de a comunica (verbal) cu anumite persoane sau n anumite contexte, iar n forme grave se manifest prin izolare relaional complet. Acest comportament poate dura zile, sptmni i chiar ani ntregi. Este fie situaional, adic copilul refuz s vorbeasc n anumite momente sau contexte, fie legat de anumite persoane, adic nu comunic sub nici o form n prezena unor indivizi (de regul, aduli). Etiologie (cauze): 1) psihogen ironii, atitudini depreciative, apostofrri, ajungndu-se la violene, agresiuni fizice sau psihice. Efectul poate fi brutal (oc psihologic) sau cumulat (agresiuni repetate). 2) constituional introvertire extrem, anxietate 3) somatic internri i convalescene prelungite datorate unor afeciuni grave sau cronice. Simptomatologie: 1. Evitarea comunicrii: a) situaional b) legat de anumite persoane 2. Folosirea unui stil extrem de laconic 3. Atitudine extrem de rezervat 4. Evitarea contactului ocular 5. Rigiditate afectiv-relaional Exist nite principii de organizare terapeutic: 1. scoaterea copilului din mediul traumatizant sau remedierea rapid i complet a factorilor cauzali 2. stabilirea unor relaii de ncredere cu copilul nainte de debutul oricrei activiti logopedice 3. asigurarea unor condiii relaxante i securizante pentru desfurarea activitii 4. evitarea oricrei evaluri depreciative a copilului i insistarea pe educarea familiei n acest sens 5. deplasarea activitii de pe sarcini ce implic comunicarea direct, pe interaciuni de tip joc didactic 6. folosirea tehnicilor de psihoterapie adecvate cu accent pe meloterapie, ludoterapie i artterapie 7. adaptarea treptat a copilului la toate tipurile de situaii i interaciuni sociale 8. cultivarea unei imagini de sine pozitive Etapele interveniei terapeutice: 1) Activitatea desfurat n cabinetul logopedic a) la nceputul sarcinii neverbale care nu implic obinerea anumitor performane i care pot fi realizate de ctre copil b) apropierea treptat de copil ignornd deliberat deficienele sale de limbaj c) folosirea unui stil verbal impersonal, punctat de anumite fraze care s fie completate n mod spontan de ctre copil Treptat, copilul va fi ncurajat s aib iniiative n comunicare i se va iniia o mic conversaie. 2) Adaptarea copilului la microgrupul colar a) integrarea copilului ntr-o grup de copii cu defecte de vorbire evidente b) integrarea copilului n situaii ludice de tip joc cu subiect i roluri c) reintegrarea n colectivul colar (dac se va ntoarce n aceeai clas sau nu) 3) Antrenarea familiei prinii sunt parteneri ai actului terapeutic

DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE MUTISMUL ELECTIV, RETARDUL DE LIMBAJ, DEFECTUL DE AUZ I AUTISMUL INFANTIL

29.mai.2003

DEFECTOLOGIE

Curs 7

Dei sunt deficiene i tulburri de sine stttoare, acestea se pot confunda la o investigare rapid, datorit unor asemnri simptomatologice superficiale. n consecin, diagnosticul de certitudine urmeaz celui diferenial, cunoaterea amnunit a semiologiei diferitelor tipuri de dizabiliti fiind o condiie prealabil. 1) Mutism electiv refuz de a vorbi (n anumite situaii sau de fa cu anumite persoane) 2) Retard de limbaj reticiena fa de comunicare se datoreaz n primul rnd incapacitii de a formula propoziii coerente i corelate logic, corespunztor nivelului su de vrst. Simptomatologia este agravat cnd retardul de limbaj este o consecin a deficienei mintale 3) Autism infantil n funcie de gravitatea deficienei, limbajul pare s-i piard funcia instrumental devenind fie reflex verbal (ecolalia), fie parte a unor comportamente stereotipe (folosirea cuvintelor i propoziiilor fr legtur cu contextul) 4) Deficiene de auz deficienele de vorbire care merge pn la mutitate contrasteaz flagrant cu abilitile sale de comunicare neverbal Lucrurile se complic atunci cnd deficienele se asociaz (ex: hipoacuzic cu mutism electiv sau cu retard de limbaj i note autiste).

TULBURRI POLIMORFE: AFAZIA, ALALIA

ALALIA I. DEFINIIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE

Definiie: Alalia este tulburarea cea mai profund de elaborare, organizare i dezvoltare a limbajului, ntlnit la copiii care nu au vorbit niciodat i care nu se explic prin alte cauze, cum ar fi mutismul electiv, deficiena de auz sau debilitatea mintal. Simptomatologie: Alalia const n incapacitatea subiectului de a nva i folosi vorbirea ca instrument de comunicare; este afectat nu doar funcia expresiv a vorbirii, ci i cea impresiv, conducnd la un retard n dezvoltarea mintal, dar fr a fi vorba de un deficit intelectual real. Simptomatologia este destul de echivoc, ceea ce ridic probleme deosebite n formularea unui diagnostic de certitudine. Deficienele verbale ale alalicilor nu trebuie confundate cu cele ntlnite n deficienele mintale severe i profunde, n autismul infantil, handicapul de auz, afazei i dizartrie. Deoarece pn la 2-3 ani limbajul este nc n perioada de formare i consolidare, diagnosticul precis este greu de formulat. Clasificare: Exist dou forme: a) alalia cu dominan motorie vorbire spontan, redus la maxim 3-4 cuvinte sau chiar absent. nelegerea vorbirii este aparent normal, dar la o examinare mai atent se constat c noiunile mai complexe i mai abstracte nu sunt descifrate. Se remarc: - tulburri de organizare spaio-temporal - dispraxia buco-linguo-facial - motricitate general i fin deficitar (ex: nu se poate spla pe mini) b) alalia cu dominan senzorial vorbirea spontan este redus la cteva cuvinte sau chiar absent, ns uneori copilul are o emisie vocal neinteligibil. Copilul reacioneaz selectiv la stimulii sonori echivaleni din punct de vedere fizic, dar deosebii din punct de vedere semantic. Se adaug ecolalia, datorit lipsei decodificrii stimulului auditiv perceput. Se mai ntlnesc i forme mixte. II. INTERVENII TERAPEUTICE

Interveniile terapeutice sunt organizate conform urmtoarelor principii:

29.mai.2003

DEFECTOLOGIE

Curs 7

1) dozarea progresiv a exigenelor n raport direct cu nivelul exprimrii verbale i cu trsturile de personalitate ale copilului alalic 2) stimularea motivaiei intrinseci pentru obinerea cooperrii 3) mbinarea activitilor individuale cu cele de grup 4) nvarea limbajului n cadrul unei activiti cu sens (joc didactic, modelaj, desen) 5) nceperea terapiei nu mai trziu de 4 ani (de regul, un program dureaz 3 ani) Structura programului: 1. etapa prefonematic - prin onomatopee, se fac exerciii de coresponden 2. etapa fonematic - activitate de importare urmat de consolidare 3. etapa denumirii n forma motorie se pornete de la cuvintele pe care copilul le poate deja pronuna, acestea fiind asociate cu ceea ce denumesc ele - n forma senzorial sunt alese cuvinte accesibile copilului care se refer la obiecte, fiinem evenimente concrete, familiale 4. etapa sintezei sintagmatice dup nvarea a circa 30 de cuvinte se trece la mbinarea lor n structuri. La nceput se folosesc verbe, apoi substantive .a.m.d. 5. etapa extensiei propoziionale apare complementul 6. etapa limbajului expresiv lrgit se introduc toate celalalte forme gramaticale 7. etapa dialogului 8. etapa povestirii 9. etapa conversaiei AFAZIA I. DEFINIIE, SIMPTOMATOLOGIE, CLASIFICARE

Definiie: Afazia este o tulburare a funciei de elaborare i integrare nervoas superioar a limbajului (a recepiei, comprehensiunii, formulrii i expresiei simbolurilor verbale). Se caracterizeaz prin pierderea schemelor mnezice ale semnelor lingvistice n formele senzoriale prin pierderea capacitii de a le utiliza fonoarticulator sau grafic n formele motorii. Forma motorie a afaziei a fost prima oar descris de Paul Broca n 1861, n timp ce forma senzorial, n 1874 de Karl Wernicke. Simptomatologia este diferit funcie de tipul de afazie: 1) simptome specifice afaziei senzoriale - tulburrile de diferite grade - parafazie = nlocuirea, inversarea, omisiunea fonemelor, cuvintelor, silabelor - jargonofazia - logoree asociat cu parafazie i jargonofazie n alexie incapacitatea pacienilor de a nelege semnificaia cuvintelor scrise. Afazia de tip Wernicke se adaug tulburri ale activitii psihice superioare: disfuncii mnezice, deficiene n operarea mintal. 2) simptome specifice afaziei motorii (afazia motorie propriu-zis = afemie) n afemie vorbirea este practic imposibil, pacienii sunt contieni de acest lucru i fac eforturi mari de a se exprima nereuita ducnd la iritabilitate i depresie. n formele mai uoare articularea unor fraze mai simple este posibil. Deseori mimica i gestica se conserv dobndind rol important n comunicarea paraverbal. n agrafie scrisul devine imposibil; tulburarea este greu de evideniat la pacienii hemiblegici. n afazia de tip Broca simptomele specifice formei senzoriale i motorii actualmente se consider afazie mixt. Clasificare: depind fie de o coal anume, fie de o anumit preferin clinic. Toate se bazeaz ns pe dihotomia senzorial-motor.

29.mai.2003
II.

DEFECTOLOGIE

Curs 7

INTERVENII TERAPEUTICE

nainte de a aborda metodele specifice afaziei, meionm c exist i posibilitatea recuperrii spontane a tulburrii, odat cu dispariia factorilor cauzali (de regul, accident vascular cerebral). Recuperarea spontan intervine att de frecvent nct muli medici neurologi consider c ameliorarea obinut prin terapie este n fond doar o anticipare a recuperrii spontane, mergnd pn la a susine c unicul beneficiu al bolnavului de pe urma asistenei psihologice este cel de tip psihoterapeutic este necesar o colaborare strns ntre neurolog i logoped. Principii terapeutice: 1. stimulare = n afazia motorie se pornete de la structuri simple la complexe. La afazie senzorial se merge pe nelegerea unor cuvinte i propoziii simple (folosirea obiectelor, imaginilor, gesturilor). 2. facilitarea = n cazurile foarte grave este ajutat n pronunie (prin repetare concomitent sau succesiv). 3. motivarea = materialul verbal este selectat din aria de interes a subiectului 4. fixarea = automatizarea deprinderilor verbale. Dac se constat diverse apraxii se vor aduga i exerciii de gimnastic local.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL NTRE AFAZIE I ALALIE

n alalie se constat o nedezvoltare a limbajului, n timp ce n afazie se manifest un sindrom de dezintegrare fonetic. Se face diagnosticul diferenial cu dizartria (n dizartrie recuperarea este mult mai grea i mai puin probabil), cu mutismul electiv, cu autismul, cu retardul de limbaj. Diferena dintre afazie i dizartrie este uneori imposibil de fcut. Se face diferena cu mutismul isteric, cu deficienele de auz, cu alte tulburri de limbaj specifice bolilor psihice (ex: onomatomanie).

POLIHANDICAPUL
AUTISMUL Termenul a fost folosit prima oar de psihiatrii (Eugene Bleuler), a fost preluat n 1943 de Leo Kanner care l-a folosit cu sens nepsihiatric. Din acest motiv apare o diferen subtil ntre autismul infantil i cel de tip schizofrenic dac n cel schizofrenic se ntlnete producie imaginativ-fantasmatic extrem de bogat, aceasta lipsete n autismul infantil. Aspecte controversate privind etiologia autismului infantil: Etiologia autismului infantil se datoreaz mai degrab unei constelaii factoriale i este n mare msur guvernat de ipoteze (originea adevrat nu se cunoate). De exemplu, s-a constatat c apare mai des la biei dect la fete (4:1), la copiii cu prini inteligeni, la ingineri (tehnicieni) s-a considerat c gndirea hiperanalitic merge pn la extreme, desprinzndu-se de afectivitate total manifestri bizare (mintea funcioneaz ntr-un fel, dar nu-l putem nelege). Sindromul Aspenger (un tip de autism) se pstreaz relaia cu anturajul, dar nu are via afectiv i incapacitatea de a distinge pattern-uri vizuale. Nu sesizeaz expresiile faciale, nu nelege rostul formulelor de politee. Dei pot avea cariere, nu pot avea familie, nu se pot integra social. Teoriile referitoare la etiologie pot fi clasificate n trei mari categorii: 1) teoriile organice se refer la factorii genetici, chimici, biologici, structural-cerebrali anomaliile ereditare sau biochimice (dar nu setie care este cauza i care este efectul) 2) teoriile psihogene cu accent pe alienarea social i pe retragerea psihologic din lume exist o teorie particular psihanalitic (Bruno Bettleheim Fortreaa vid)

29.mai.2003

DEFECTOLOGIE

Curs 7

3) teoriile comportamentale tulburarea se datoreaz constituirii unor seturi comportamentale nvate (un fel de reflex condiionat care se transform n reacie circular). Exist i un pseudoautism (dezvoltarea comportamentelor ce imit autismul). Teoria lui Bruno Bettleheim mintea copilului este ca o fortrea bine aprat n care de fapt nu este nimic. Cercetrile pe relaia dintre mam i copilul nou-nscut au descoperit c exist mame cu personaliti puternic introvertite sau chiar schizoide, care nu simt nevoia unei comunicri intime cu copilul i crora le lipsesc acele capaciti empatice de a rezona afectiv. Ele tind s permanentizeze o atitudine distant fa de copil, pe care acesta, n timp, o poate percepe drept aciune de respingere (fenomenul acesta este valabil mai ales n pseudoautism). Consecina poate fi un cerc vicios, adic copilul ncepe s nu se mai exteriorizeze n prezena mamei, iar aceasta reacioneaz pulsional prin resentimente fa de copil. Dup Bettleheim, exis dou perioade critice: - ntre 6-9 luni, cnd (dup Piaget) se face trecerea de la inteligena senzorio-motorie la inteligena uman (adic se face diferena ntre scop i mjloc) - 1 - 2 ani, cnd debuteaz elaborarea eu-lui i devine clar distincia ntre ego i alter Teoria funcionrii cognitive ia n discuie un alt aspect: incapacitatea autitilor de a se decentra de pe propria persoan. S-au axat pe dimensiunea cognitiv pentru c autitii nu se pot pune n pielea altor persoane, deci se poate vorbi de o deficien cognitiv. Ipoteza conflictului motivaional - Nikolaas Tinbergen lipsa de interes a copilului fa de realitate se poate datora unui conflict intern ntre nevoia specific uman de a intra n relaii sociale i anxietatea fa de aceste relaii. Tabloul simptomatologic: a) Sfera limbajului i comunicrii: mari dificulti n achiziia limbajului. Alii dau aparena unei bune stpniri a limbajului fr a fi capabili s-l utilizeze corespunztor. Ei las impresia detarii de persoane i evenimentele din jur. Recurg la stereotipuri verbale, folosesc deseori pronumele personal la persoana III singular cnd vorbesc despre ei nii (se coreleaz cu lipsa contactului vizual i evitarea acestuia), imitaii fidele ale vocii altor persoane, ecolalie (frecvent), deficiene de pronunie, mimico-gesticulaie inadecvat. b) Sfera nvrii i dezvoltrii: capacitate de nvare i dezvoltare extrem de greu de apreciat (unii sunt incapabili s numere dar fac socoteli matematice). c) Sfera perceptual i relaional: - copii hipoestezici (sensibilitate sczut) - copii hiperestezici (sensibilitate crescut) Exist copii care stabilesc relaii cu terapeutul dup criterii mai ciudate (ex: nu reacioneaz la persoana ca ntreg, ci la o caracteristic a ei = miros de parfum, asperitatea obrazului; o roti de la o jucrie). Ei par s aib uneori insensibilitate la durere i o fascinaie pentru lumin. Afectiv absena empatiei i a exteriorizrii emoiilor d) Sfera acional i comportamental: acte motorii bizare ticuri, micri stereotipe, comportamente autostimulatorii e) Ansamblul activitii psihice: carene grave n toate planurile activitilor psihice, motiv pentru care nu putem vorbi de personalitate. Ipoteze privind activitatea psihic la autiti: Aceste ipoteze decurg din interpretarea simptomatologiei. 1) copiii autiti nu sunt interesai de realitatea nconjurtoare (indifereni cognitiv i/sau afectiv) 2) au tulburri ale senzorialitii (hipo-hiperestezici) 3) au un mare grad de anxietate, motiv pentru care nu se angajeaz n relaii interpersonale 4) ipoteza insulelor psihice (metafor: deficiena mintal este ca un lac pe 3 sferturi uscat, iar n autism avem puncte mai bine dezvoltate sau supradotat dezvoltate i n rest este haos, iar punctele nu se pot lega unele de altele) performane extraordinare care nu se leag n ceva coerent.

29.mai.2003

DEFECTOLOGIE

Curs 7

Intervenii psihoterapeutice n autismul infantil: J.Rita i S.Powell atrag atenia asupra faptului c ceea ce facem este s descriem autismul din propria perspectiv neautist, adic tindem s-l interpretm de tipul cum ar fi pentru noi dac am fi lipsii de anumite abiliti. Acest fenomen nu este luat suficient n considerare n structurarea demersurilor teoretice, lucru ce se vede n lipsa lor de eficacitate. Recomandri: - terapeutul trebuie s dobndeasc cooperarea copilului i nu s o foreze; - s respecte stereotipurile copilului (ex: mnnc numai de pe jos, pare c este orb dar adun toate scamele albe de pe covor); - medicaia neuroleptic are un efect pozitiv, mcar pentru c mai atenueaz din reactivitatea copilului. SURDOCECITATEA Definiie: Surdocecitatea este deficiena senzorial dubl de auz i de vedere ale crei efecte negative se rsfrng asupra ntregii viei psihice a individului pn la fenomenul de polihandicap. Surdocecitatea nu reprezint o simpl cumulare a deficienelor de auz i vz. Spre deosebire de autism, cunotinele despre surdocecitate sunt mult mai exacte, lucru ce se vede n eficiena programelor terapeutice. Simptomatologie: - diminuare sau absen a factorilor vizual i auditiv cu impact asupra percepiei, reprezentrii, comunicrii i mobilitii; - aprarea tactil = eschiva brusc sau indiferen la atingere; - absena vorbirii sau schiare a unor forme elementare de comunicare (atingere, apucare, indicare); - retardul n dezvoltarea inteligenei; - imaturitate afectiv nsoit de frustrri i labilitate emoional; - frecvente tulburri psihomotorii; - comportamente stereotipe nsoite uneori de autostimulare; - schem corporal rudimentar; - motivaie redus pentru explorare i cunoatere. Activitile psihice: Manifestrile depind de vrsta la care a aprut: a) surdocecitate congenital b) surdocecitate dobndit (accidental) (sindromul Usher pierderea auzului de la nceput i a vederii la pubertate sau adolescen) - dei de cele mai multe ori exist resturi semnificative de auz i de vz, acestea nu sunt folosite eficient; - la copiii la care nu se intervine terapeutic se constat ulterior un retard masiv n dezvoltarea intelectual; - la cei cu inteligen normal reprezentri distorsionate n special n cazul fenomenelor, evenimentelor, situaiilor ce nu pot fi investigate direct; - deseori se constat i prezena unei debiliti mintale asociate; - motivaiile i interesele persoanelor cu surdocecitate depind de nivelul de inteligen, gradul de instruire, posibilitile de comunicare, nivelul autonomiei, anumite experiene de via. Limbaj i comunicare n surdocecitate: Exist diverse forme de comunicare care se dezvolt pe msur ce se avanseaz n terapie: 1) comunicare acional (i se conduc minile) 2) comunicare acional-indicativ (se stabilete un fel de cod)

29.mai.2003

DEFECTOLOGIE

Curs 7

3) comunicare mimico-gestual 4) folosirea dactilemelor 5) verbal-oral (cu resturi de auz) 6) verbal-scris n sistemul Braille Educare i recuperare: 1) copilul cu surdocecitate poate fi educat pn la nivelul copilului normal (cu condiia s nu fie asociat i o deficien mintal) 2) sunt cazuri n care dei sistemul senzorial este afectat copilul are capaciti restante bune 3) structurarea programului terapeutic conform principiului interveniei cu sens 4) dezvoltarea acelor reprezentri anticipatorii 5) unele deficiene fizice pot fi remediate n timp chirurgical sau medical 6) copilul cu deficien dubl senzorial trebuie s aib un mediu relaional stimulativ pe care s-l neleag i s-l controleze 7) trebuie nvat s integreze stimulii ntr-o imagine de ansamblu 8) trebuie s aib un program personalizat i permanent 9) participarea familiei este indispensabil

SOCIETATE I HANDICAP
Delimitri conceptuale: HANDICAP = pierdere sau limitare a anselor de a lua parte la viaa comunitii la un nivel echivalent cu al celorlali membri. Spre deosebire de deficien, handicapul descrie relaia individului cu mediul su (fizic i social). INTEGRARE = inserie a persoanei cu handicap n mediu. INCLUZIUNE = concept mai larg care se refer la integrarea unei persoane n societate (n special n mediul colar) astfel nct ea s nu se diferenieze din punct de vedere al statutului de ceilali membri ai grupului sau societii. NORMALIZARE = societatea normalizeaz relaiile sale cu persoanele cu handicap, adic creeaz condiii ca ele s se poat exprima. Etapele procesului de normalizare (prima oar Bengt Nirje): 1) nivelul de baz normalizarea fizic: crearea posibilitii de a avea acces (de a se putea deplasa oriunde etc.); 2) normalizarea funcional create condiii ca persoanele cu handicap s se bucure de aceleai servicii de care se bucur i cei obinuii; 3) normalizarea social crearea posibilitii de a avea relaii sociale fireti; 4) normalizarea societal posibilitatea de a participa la orice gen de activitate din societatea respectiv. Erori de interpretare a normalizrii: 1) normalizarea este un concept scandinav, care nu are legtur cu alte realiti 2) a normaliza = a face oamenii normali (FALS) a normaliza relaiile cu persoanele cu handicap 3) standardizarea nu permite adaptarea serviciilor sociale la persoanele cu handicap (FALS) n condiiile unui standard de via mai ridicat se pot crea condiii 4) prin normalizare, persoanele cu handicap sunt protejate de vicisitudinile existenei (NU) sunt sprijinite s depeasc problemele. Drepturi ale persoanelor cu handicap: Egalizarea anselor = se refer la crearea acelor condiii care s permit exprimarea egal n societate a persoanelor cu handicap dimensionez serviciile, activitile i cerinele astfel nct ele s vin n ntmpinarea posibilitilor fiecrei persoane.

29.mai.2003
1. 2. 3. 4. 5. 6.

DEFECTOLOGIE

Curs 7

dreptul la educaie dreptul la ngrijire dreptul la reabilitare dreptul la informare dreptul la servicii de sprijin specializat dreptul la a dobndi o meserie n conformitate cu posibilitile avute s existe posibilitatea nvrii acelei meserii i existena pe piaa muncii a unei oferte 7. dreptul la via personal i la ntemeierea unei familii 8. dreptul la cultur 9. dreptul la recreere, divertisment, activiti sportive Conceptul de calitate a vieii = standard minim acceptat astfel nct s se poat dezvolta i exprima n limite rezonabile un anumit venit sau ceva mai complex. O persoan asistat este o persoan care din diverse motive trebuie s beneficieze de o form de sprijin (individual/instituional). Atitudinile fa de persoanele cu dizabiliti: - segregare, izolare, respingere - indiferen - compasiune i pasivitate - sprijinire activ: participare la aciunile sociale - atitudini de normalizare