STANDARDIZAREA

Rate de mortalitate standardizate

Frecvena unui eveniment de sntate se poate exprima pentru ntreaga populaie ca o rat brut sau pe subgrupe populaionale (definite de un criteriu) ca rta specific. Rata brut a mortalitii reflect mortalitatea global n populaia dat ntr-un interval de timp specificat. Aceasta este un indicator de frecven sintetic i nu reflect diferenele, adesea semnificative dintre frecvenele deceselor n subpopulaiile componente. De exemplu, mortalitatea brut n 1962 n Suedia i Panama a fost de 9,8 / 1000 persoaneani si respectiv 7,7/1.000 persoane-ani si ar rezulta ca era mai riscant s triesti n Suedia, ceea ce pare puin probabil
Mortalitatea bruta si specifica pe vrste in Suedia si Panama in 19

Mortalitatea specifica pe categorii de vrsta este insa mai mica la toate categoriile de varsta in Suedia. Discordanfa intre indicatorul brut si cele strat-specifice se explica prin faptul ca cele doua populafii prezinta diferenje importante in ponderea fiecarui grup de varsta, proportia de tineri in Panama reprezinta peste 2/3 din populate (label 5).
Structura populationala procentuala in Suedia si Panama

Grupa de vrsta
0-29 ani 30-59 ani > 60 ani

Populaia exprimat procentual in Suedia

42 41 17

Populaia exprimat procentual in Panama

69 26 5

Structura pe grupe de varsta reprezinta un factor de confuzie adica, o a doua variabila plauzibil legata de efect si coincidenta cu expunerea evaluata (reprezentata de numeroi factori determinanti ai decesului) care poate conduce la interpretari eronate. Factorul de confuzie este definit de doua criterii: 1. s fie asociat cu expunerea evaluata dar fara a fi o consecinfa (o etapa intermediara intre expunere si boala) si 2. sa fie plauzibil asociat bolii independent de expunerea evaluata, adica exista si la persoanele neexpuse. , Aici expunerile sunt evaluate prin decesele de toate cauzele iar Structura pe varste este factorul de confuzie (indeplineste criteriile de mai sus, de a fi asociat factorilor de rise si in acelasi timp efectului).

Expunere Factor de confuzie

Boal

Pentru eliminarea factorului de confuzie reprezentat de diferenjele in structure populationala se recalculeaza ratele de mortalitate specifice pe varste si brute in fiecare tara folosind un standard populational unic caruia i se aplica ratele de mortalitate strat - specifice din fiecare |ara. Metoda se numes.te standardizare directs iar standardul ales ar putea fi structura populationala standard mondiala, structura populationala standard europeana sau structura populationala standard africana (tabel 6). Evident, aici s-a ales standardul mondial dar in alte comparaii se alege un standard care reprezinta eel mai bun comparator pentru obiectivul ales sau se lucreaz cu doua standarde. De exemplu, pentru comparaia mortalitaii prin boli cardiovasculare in rile central i est-europene s-a ales ca standard populaia Uniunii Europene. Se obin astfel, rate ajustate sau standardizate i in final rezulta un indicator de mortalitate brut care ar fi existat (formal) in populaiile date dac distribuia populaiei pe grupe de vrste ar fi fost cea a standardului ales. Acest artificiu -ficiune permite comparaia ratei mortalitii brute intre populaii diferite, caci ajustarea elimina diferenele in structura populaionala intre populaiile comparate iar diferenele care persist se pot explica prin participarea altor factori excluznd factorul pentru care s-a fcut ajustarea. Aa cum se constat in tabelul 8, dup ajustare reiese ca mortalitatea brut a fost mai mare in Panama dect in Suedia, aa cum prea de la nceput plauzibil. Numr de decese estimate daca structura populaionala din Suedia si Panama ar fi avut aceeai structur ca i standardul mondial

Se mai poate calcula raportul cifrelor de mortalitate standardizat, denumit cifra de mortalitate comparativa CMC = RMS1 / RMS2 = 10,2/6,8 = 1,5, care exprim de cate ori mortalitatea brut este mai mare in Panama dect in Suedia. Scopul standardizrii este controlul factorului de confuzie pentru care se face standardizarea si permite comparaii intre populaii diferite. In comparaiile temporale (istorice) care evalueaz tendina multianuala a unui grup de boli (de exemplu, cancerele), standardizarea se face fa de primul moment ales, a crui populaie este aleas standard (de exemplu, evoluia cancerelor intr-o anumita ar la un interval de 20-30 de ani). Alegerea standardului este eseniala pentru asigurarea celei mai corecte ajustri si a unei bune interpretri.

Raportul de mortalitate standardizat

Este utilizat in studii de cohort ocupaionale care ncearc sa precizeze dac sunt sau nu neobinuite frecvenele bolilor sau deceselor in cohorta ocupaionala fa de ceea ce era de ateptat, adic fa de frecvenele din populaia neexpus noxei profesionale studiate. Aici ajustarea / standardizarea se face INDIRECT pentru ca ratele standardului ales se aplica grupuhii de studiat per straturi (persoane - timp din studiul de cohorta) pentru excluderea factorului de confuzie. Numrul de evenimente estimate sau ipotetice per strat populaional (de exemplu, grup de vrsta) se calculeaz multiplicnd rata evenimentului din fiecare strat al populate! standard cu ponderea fiecrui subgrup populaional aflat In studiu. Totalul evenimentelor estimate se calculeaz prin sumarea evenimentelor din fiecare strat iar raportul de mortalitate standardizata este: Raportul de mortalitate standardizata RMS = O/E x 100, unde O - evenimente observate, E evenimente estimate De exemplu, 58 decese prin cancer observate la muncitorii la azbest se raporteaz la 42,9 decese estimate pe baza ratelor din populaia standard masculina pentru aceleai vrste. RMS pentru cancere la muncitorii din industria azbestului a fost de 1,35 sau 135%, sugernd asocierea cauzala azbest cancere . Metoda standardizarii indirecte pentru cancere pentru o cohorta de muncitori m industria azbestului urmarita in perioada 1948-1963.
Grup de vrsta 1948-1952 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 1953-1957 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 1958-1963 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total Persoane-ani urmrite 1250 3423 3275 2028 1144 544 5702 4382 2968 1552 4 2206 4737 4114 2098 Rata mortalitii prin cancere la brbai (per 100.000) 9,9 17,7 44,5 150,8 409,4 11,2 17,5 44,2 157,7 432 10,3 18,8 46,3 164,1 450,9 Numr decese estimate 0,1 0,6 1,5 3,1 4,7 0,1 0,6 1,9 4,7 6,7 0 0,4 2,3 6,8 9,5 42,9

Rata mortalitii standardizate = decese observate / decese estimate x 100 = 58/42,9x100 RMS = l,35 x 100 = 135% Standardul trebuie sa fie ct mai asemntor cu grupul expus, adic sa fie cu aproximativ aceleai expuneri, cu excepia expunerii evaluate, azbestul. Daca s-ar ti ales ca si standard militari cu o stare de sanitate mai buna decat populatia generala masculina, RMS ar fi fost si mai mare. Asocierea cauzala este subevaluata prin calculul RMS in comparaie cu asocierea cauzala apreciata prin RR pentru ca standardul ales cuprinde si indivizi cu expuneri suplimentare (daca standardul este ales din populaia generala), deci comparaia este mai puin precisa dect in calculul riscului relativ unde comparatorul este neexpus.

MASURAREA EFECTELOR IN EPIDEMIOLOGIE

Obiective: 1. definirea, calcularea i inelegerea msurrii asocierii intre factorii de risc i boal bazat pe raportul masurilor de frecven (raportul riscurilor sau a ratelor, odds ratio), 2. definirea, calcularea si nelegerea msurrii asocierii intre factorii de risc si boal bazat pe diferena intre masurile de frecven (diferena riscurilor sau a ratelor), 3. definirea, calcularea si nelegerea aplicrii conceptului de rata specific per strat si masuri ponderate globale.

Rapoarte i diferene
La nceputul capitolului s-a artat ca strategia de baza in cercetarea epidemiologica este comparaia grupurilor de indivizi cu scopul identificrii asocierii intre diferite expuneri i efectele lor asupra sntaii populaionale. Msurarea efectelor este utilizata pentru comparaia frecventei bolilor intre populaii. Daca o populate este expusa unui factor de risc i cealalt nu, msurarea efectului poate fi util in aprecierea asocierii dintre apariia bolii si factorul de risc (cauzal) evaluat (vezi capitolul Conceptul de cauza). Incidenele se compar fie prin prezentarea lor ca raport fie ca diferena. I. Comparaia prin utilizarea rapoartelor Alegerea intre raport si diferena depinde de nelegerea noastr asupra mecanismului prin care factorul de risc creste inciden bolii: evaluat printr-un factor de multiplicare al efectului fa de un comparator sau prin excesul efectului fata de comparator. Raportul este cea mai valoroasa msur pentru fora asocierii intre factorul de risc i efect i se numete risc relativ sau raportul riscurilor (ratelor) - RR. Se pot compara: indicatori de incidena sau prevalen, RR=R1/Ro, unde R1 este riscul bolii la expui iar R0 este riscul bolii la neexpusi. Daca raportul riscurilor se evalueaz in studii de tip caz-martor, se poate face o numai o estimare a acestuia deoarece in aceste studii nu se poate evalua incidena unei boli (vezi capitolul Studii epidemiologice). De exemplu: RR pentru cancerul pulmonar este la fumtori de 10 ori mai mare dect la nefumatori, Mortalitatea prin cancer gastric in Marea Britanie era 967 / 106 in 1950 si 31/106 in 1980, raportul mortalitii este 3, adic rata deceselor prin cancer gastric s-a redus la o treime fa de frecvena din 1950. Msurarea efectelor este domeniul epidemiologiei analitice care contribuie esenial in stabilirea cauzalitii bolilor iar studiile care testeaz ipotezele cauzale sunt observaionale (caz-martor si cohorta) i experimentale (trialul clinic randomizat). Msurarea efectelor se poate face pe un nivel de expunere sau pe mai multe niveluri de expunere (numrul de igarete per zi) sau pe straturi neordonate de expunere (riscul tuberculozei in diverse grupuri etnice). Rapoartele se calculeaz strat de strat, fiecare in comparaie cu nivelul de comparaie (bazal) si se numesc rapoarte strat specifice RR1) = R1/R0 si RR.2 = R2/R0. Alegerea grupului de comparaie (bazal) presupune grupul cu riscul cel mai mic sau grupul cu cel mai mare numr de subieci (raiuni statistice). Atunci cnd att expuii ct i cei neexpui pot fi segregai dup un alt criteriu de interes (vrsta, etnia sau sexul) se pot calcula rapoarte strat - specifice.

In tabelul 3 este prezentat RR pentru fumat i boal cardiovascular cu stratificare pe grupe de vrste. RR descrete cu varsta sugerand ca efectul fumatului pentru boala cardiovasculara este mai mare la grupele de varsta tinere, cand reprezinta poate unicul factor de rise, in timp ce, la varste inaintate mai mulfi factori de rise sunt implica^i si asocierea fumat - boala cardiovasculara apare mai modesta.

Decese prin boli cardiovasculare la fumtori, stratificat pe grupe de vrst

Exist i rapoarte care reprezint msurri globale care combina ratele specifice per strat, utilizate pentru a calcula rate globale dar innd seama de ponderea fiecrui strat in parte. Raportul de mortalitate standardizata care este prezentat in capitolul Standardizare este inclus intre indicatorii de msurare a efectului, similar RR.

Efect i impact
RR permite evaluarea forei (puterii) asocierii dar nu permite estimarea impactului populaional i anume, ce pondere din boala prezenta in populate este asociata cu factorul de risc evaluat. Msura impactului populaional a bolii depinde de distribuia factorului de risc in populaie. De exemplu, iradierea repetata a gravidei este factor de risc pentru leucemia acuta a copilului dar foarte puine cazuri de leucemie la copii sunt cauzate de acest factor, deci impactul populaional al acestui factor este minim. Evaluarea impactului populaional este de cel mai mare interes in sntatea publica deoarece permite aprecieri asupra bolilor cu mare rspndire populaional si a evoluiei lor pe termen lung, in funcie de reducerea estimata a participrii factorilor de risc influenai prin masuri profilactice in populaie. DE exemplu, daca prevalena fumatului la aduli scade de la 28% la 22% care va fi impactul asupra bolilor cardiovasculare sau a cancerului pulmonar, cate decese s-ar putea evita ? Evaluarea impactului populaional uzeaz de fracii etiologice, rapoarte combinate de tipul riscului atribuibil populaional procentual.

II. Comparaia prin utilizarea diferenelor

Masurile de tipul diferentelor estimeaz excesul de risc cauzat de expunere. Sunt masuri de evaluare a efectului (asocierii cauzale) sau a impactului populaional. Diferena ratelor sau riscurilor denumita i riscul atribuibil (RA) reprezint diferena absoluta dintre doua riscuri sau rate (dup J. Last). RA = R1-R0 De exemplu, riscul infeciei cu HIV la sugari alimentai natural faa de cei alimentai artificial este 280 - 150 = 130 la 1.000 de sugari, deci alimentaia naturala este responsabila de infecia cu HIV a 130 de copii nscui si alimentai natural de ctre mame infectate cu HIV. Interpretarea este de cauzalitate. Un alt indicator al msurii efectului este riscul atribuibil procentual la expui sau diferena riscurilor exprimata procentual la expui: RA %expui= R1 Ro / R1 Rezult c 280/1.000 - 150/ 1.000 / 280/1.000 = 0,46 = 46%, adic alptarea este responsabil de 46% din infecia cu HIV la copiii nscui si alptai de mame seropozitive. Msurarea efectului prin riscul atribuibil i riscul atribuibil la expui este independent de prevalena factorului de risc in populaie Msurarea impactului populaional se face prin calculul riscul atribuibil populaional procentual, RAP%, care este dependent de prevalent expunerii in populatie. RAP% = (Pe)(RR -1)/1 + (Pe)(RR - 1) sau RAP% = Riscul bolii populaional - Riscul la neexpui / riscul bolii populaional unde Pe este prevalena expunerii iar RR este riscul relativ. De exemplu,ntr-un studiu asupra fumatului si cancerului pulmonar evaluat la brbai aduli i publicat in SUA in 1986, rata deceselor prin cancer pulmonar la fumtori a fost 191 per 100.000 pe an si la nefumtori 8,7 per 100.000 pe an, n condiiile in care prevalena fumatului in populaia specificata a fost de 35%. Riscului relativ a fost de 22 (191/8,7), riscul atribuibil a fost de 182,3 per 100.000 pe an (191-8,7), riscul atribuibil procentual la fumtori a fost de 95,4% ( 191- 8,7 / 191 x 100) iar riscul atribuibil populaional procentual de 88% (0,35 x 21 /1+ 0,35 x 21). Riscul atribuibil si riscul atribuibil procentual la fumtori demonstreaz fora asocierii fumat - cancer pulmonar si sunt independente de prevalena fumatului, in timp ce, riscul atribuibil populaional procentual este dependent de prevalent factorului de risc. Cele doua valori ale riscului atribuibil procentual la fumtori i populaional sunt att de apropiate (95,4 i respectiv 88%) pentru ca i prevalena fumatului era foarte mare). Impactul populaional al bolii, reflectat de riscul atribuibil populaional procentual se reduce semnificativ prin reducerea prevalenei factorului de risc. Aadar, sntatea publica va fi foarte interesata de calcul unui risc atribuibil populaional procentual in condiiile in care prevalenta fumatului s-ar reduce la 19%, cu toate referirile la decese, costuri pentru tratament si sociale (prin deces precoce) evitate.

Exercitii 2. ntr-un ora exist 100 000 de persoane (45 000 brbai i 55 000 femei) iar 1000 de persoane mor anual (600 B i 400F). Au aprut 50 de cazuri de cancer pulmonar pe an (40 B i 10 F) dintre care au decedat 45 de persoane (36B i 9F). Calculai a. Rata mortalitii brute b. Mortalitatea specific pe sexe c. Mortalitatea specific prin cancer pulmonar. d. Rata fatalitii prin cancer pulmonar. e. Mortalitatea proporional prin cancer pulmonar.