AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV PROCES DE NGRIJIRE

Ulcerul gastro-duodenal Ciroza hepatic Colecistita acut Pancreatita acut Cancerul rectocolonic

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE

Ulcerul este definit ca un defect al mucoasei gastrice care

depete musculatura mucoasei, zona respectiv fiind nconjurat de un infiltrat nflamator. Ulcerul gastric este mai frecvent n decada a 5-a i n mediul rural, iar cel duodenal n decada a 4-a i n mediul urban.

FIZIOPATOLOGIE

Ulcerul gastric i duodenal apare prin dezechilibrul dintre factorii de aprare ai mucoasei gastrice i factorii ulcerogeni. Principalii factori ulcerogeni sunt: - acidul clorhidric, - refluxul duodeno-gastric. Factorii de aprare sunt: - mucusul - previne retrodifuzia ionilor de hidrogen i a pepsinei, - bicarbonatul, - inhibiia secreiei gastrice de ctre grsimile alimentare.

Ali factori implicai n apariia ulcerului sunt: factorul genetic - s-a observat o agregare familial, o cretere a frecvenei ulcerului la cei cu grupa sanguin OI, infecia cu Helicobacter pylori are un rol important n apariia ulcerului; este o bacterie spiralat i ciliat care posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, fosfolipaza A, proteaza, citotoxina), fumatul, alcoolul, cafeaua, antiinflamatoarele steroidiene i nesteroidiene (n special aspirin).

TABLOU CLINIC
Principala manifestare clinic a ulcerului gastric i duodenal este durerea. Caracteristicile durerii din ulcer: - ritmicitate: la 30' - 1 or postprandial n cel gastric sau tardiv sau nocturn n cel duodenal, - caracter: arsur, roadere, apsare, - durat: 30'-1 or, poate ceda dup ingestia de alcaline, - periodicitate: primvara i toamna. Alte simptome: - vrsturile sunt precedate de senzaia de grea i durere, vrsturile sunt alimentare, iar dup vrstur durerea dispare, - scderea ponderal datorit alimentaiei deficitare, - gust acru, - pirozis.

EXAMINRI PARACLINICE

1) Examenul radiologic cu substan de contrast (Bariu pasaj) -

leziunea ulceroas apare ca un "plus" de substan de contrast ce iese din conturul gastric. Elementele care difereniaz nia benign de cea malign sunt: - margini regulate, - net delimitat, - pliurile converg i se continu pn la craterul ulceros. Semne indirecte de ulcer gastric: incizura sau pliul contralateral. 2) Fibroscopia are o acuratee mai mare n stabilirea diagnosticului. Leziunea ulceroas apare ca o lips a continuitii mucoasei sub forma unui crater acoperit de o membran alb sidefie de fibrin, margini net conturate. 3) Evidenierea infeciei cu Helicobacter pylori se poate face prin metode: - invazive: testul rapid cu ureaz din mucoasa gastric recoltat prin biopsie cultura germenului - neinvazive: evidenierea anticorpilor IgG i anti Helicobacter pylori din serul sau saliva pacientului testul respirator cu uree marcat cu 13C sau 14C.7

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal sunt: 1. hemoragia digestiv superioar, 2. perforaia (mai ales cel situat pe faa anterioar), 3. penetraia n organele vecine (ficat, ci biliare, pancreas, colon i mezocolon), 4. stenoza - mai ales n ulcerul duodenal, 5. malignizarea - n ulcerul gastric.

Tratament
Obiectivele tratamentului:
- dispariia durerii, - prevenirea complicaiilor, - tratamentul complicaiilor, - vindecarea ulcerului, - prevenirea recidivelor.

Mijloace:

- regim igienodietetic: - se va evita consumul de alcool, antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, condimente (piper, ardei, castravei, mere, mutar, murturi), - renunarea la fumat. - tratament medicamentos.
9

Clasele de medicamente utilizate n tratamentul ulcerului sunt: antiacidele - se dau la 1 i 3 ore dup mas (ulcerotrat, dicarbocalm, trisilicalm, almagel, gelusil); antisecretorii: - anticolinergice - neselective (atropina), selective (pirenzepina), - antagonitii receptorilor H2 (cimetidina, axid, quamatel, roxatidina) - antigastrinice, - - blocante (mai ales dac ulcerul se asociaz cu HTA, ciroza hepatic). medicaie antienzimatic: - blocante ale anhidrazei carbonice (acetazolamid), - inhibitori ai H+ / K+ ATP-azei (pompa de protoni)- Losec, Omeran, Lansoprazol, Pantoprazol. 10

 medicaie protectoare a epiteliului mucos: - prostaglandine (Cytotec, Euprostil, Rioprostil), - sucralfat, - bismut coloidal (De-Nol). medicaie antibacterian- pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori - tratamentul dureaz 7 zile.

Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric i duodenal este indicat n: - prezena complicaiilor (hemoragie, perforaie, stenoz), - rezistena la tratament medical corect condus, - recidive frecvente, ulcere endocrine.

11

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ULCER GASTRO-DUODENAL

DIAGNOSTIC NURSING
Durere legat de iritarea mucoasei gastrice

OBIECTIVE
- diminuarea durerii

INTERVENII NURSING
administrarea medicamentelor prescrise: antiacide, inhibitori ai receptorilor H2 ai histaminei, anticolinergice educarea pacientului: - s nu utilizeze medicamente fr prescripie medical - s nu consume alimente care irit mucoasa gastric (cafea, alcool) - s mestece bine alimentele - s mnnce la ore regulate - s nu fumeze

RAIONAMENT
- reduce durerea -neutralizeaz aciditatea secreiei gastrice -diminueaz secreia de acid gastric -inhib producerea de HCl - medicamentele care conin salicilai sunt iritani ai mucoasei gastrice - cofeina stimuleaz secreia de HCl - pentru fraciuni alimentare mari secreia de HCl este mai mare - contribuie la meninerea fraciunilor alimentare n stomac, neutraliznd aciditatea secreiei gastrice - tabagismul crete riscul recidivei 12 ulcerului

Anxietate legat de evoluia i consecinele afeciunii

- reducerea anxietii

- ncurajarea pacientului s-i exprime temerile, s pun ntrebri - explicarea necesitii respectrii regimului igieno-dietetic i a tratamentului medicamentos - ajutarea pacientului s identifice factorii stresani

o bun comunicare favorizeaz stabilirea unei relaii de ncredere ce contribuie la reducerea anxietii i a stresului - achiziionarea de cunotine permite reducerea temerilor i favorizeaz modificarea comportamentului - cunoaterea factorilor de stres permite luarea msurilor specifice de eliminarea a acestora - alimentele neiritante reduc durerile epigastrice - mesele regulate duc la neutralizarea acidului gastric, consumul de alimente nainte de culcare mresc secreia de acid gastric

Deficit nutriional legat de teama de durere la ingestia alimentelor

- atingerea unui status nutriional optim

educarea pacientului: - s consume alimente neiritante - s aib mese regulate, s nu mnnce nainte de culcare - s serveasc masa ntrun climat destins, relaxat

- un climat destins reduce anxietatea diminund secreia 13 de HCl

Lipsa de cunotine referitoare la prevenirea i tratamentul bolii

- achiziionarea de cunotine necesare pentru prevenirea i tratamentul bolii

evaluarea cunotinelor pacientului i a motivaiei sale oferirea informaiilor necesare prin: - folosirea unui vocabular pe nelesul pacientului - alegerea momentului cnd pacientul este odihnit i interesat s primeasc informaii - s nu se depeasc timpul de 20'- 30' - linitirea pacientului referitor la posibilitatea tratrii afeciunii

- capacitatea de concentrare pentru asimilarea noilor cunotine depind de starea psihic a pacientului, de nivelul de anxietate i bunvoina sa - individualizarea planului de nvare - educare favorizeaz asimilarea cunotinelor - favorizeaz modificarea comportamentului i a interesului pacientului

14

PLAN DE INGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU INTERVENIE CHIRURGICAL PE STOMAC

Preoperator
DIAGNOSTIC NURSING Lipsa de cunotine referitoare la intervenia chirurgical i derularea perioadei postoperatorii OBIECTIVE - achiziionarea de cunotine referitoare la intervenia chirurgical i perioada postoperatorie INTERVENII NURSING informarea pacientului asupra: - naturii operaiei - necesitii unei bune pregtiri preoperatorii - poziiei adoptate dup dispariia efectelor anesteziei (poziia semiFowler) - necesitii efecturii de exerciii de respiraie profund n perioada postoperatorie - regimului igienodietetic pn la reluarea peristaltismului intestinal (lichide prin sond gastric) - lichidelor care pot fi consumate pe cale oral i n ce cantitate - modului de trecere progresiv la alimente neiritante - necesitii mobilizrii precoce n perioada postoperatorie RAIONAMENT - cunotinele acumulate n perioada preoperatorie permit pacientului s accepte mai uor msurile postoperatorii - o bun pregtire preoperatorie previne apariia incidentelor n timpul interveniei chirurgicale i n perioada postoperatorie - poziia semiFowler favorizeaz drenajul gastric i relaxeaz musculatura abdominal - previn complicaiile pulmonare - sondajul gastric permite efectuarea drenajului coninutului gastric n primele 12 ore - administrarea de lichide permite o bun hidratare prin nlocuirea lichidelor pierdute prin drenaj i vrsturi - trecerea treptat la o alimentaie adecvat crete tolerana digestiv a pacientului - previne staza venoas i 15 tromboflebita

Postoperator
Durere legat de prezena plgii operatorii - ameliorarea durerii - sftuirea pacientului s-i schimbe frecvent poziia, s efectueze micri active administrarea analgezicelor prescrise - asigurarea eliminrilor de lichide, snge i gaze din stomac supravegherea pacientului pentru a sesiza apariia semnelor de oc: - msurarea TA, AV, respiraii - msurarea secreiilor provenite din drenaj administrarea lichidelor prescrise rugarea pacientului s sesizeze apariia unor semne subiective evaluarea semnelor unei hemoragii: - examinarea lichidului din flaconul de drenaj - msurarea pulsului, respiraiilor, TA - pregtirea pacientului pentru o eventual transfuzie - dac hemoragia persist pregtirea pacientului pentru o intervenie chirurgical - inactivitatea favorizeaz acumularea secreiilor pulmonare - durerea nealinat determin depresie - previne distensia gastric i durerea - diminuarea debitului sanguin determin oc hipovolemic - o hemoragie poate determina oc hipovolemic ducnd chiar la deces

Risc crescut de deficit de volum lichidian legat de un oc sau hemoragie

- aport lichidian adecvat

16

Deficit nutriional legat de intervenia chirurgical

- atingerea unui status administrarea soluiilor nutriional optim prescrise - administrarea de lichide pe cale oral odat cu apariia zgomotelor intestinale - asigurarea unei alimentaii neiritante i a unui supliment de vitamine - se recomand pacientului alimentele care conin cantiti moderate de grsimi i glucide

- administrarea soluiilor pe cale parenteral previne ocul i menine un echilibru hidroelectrolitic - zgomotele intestinale indic reluarea peristaltismului alimentele neiritante favorizeaz integritatea mucoasei gastrice un aport de vitamine corespunztor favorizeaz metabolismul tisular i previne anemia - reducerea hipertonicitii coninutului intestinal previne atracia osmotic de lichide extracelulare n lumenul intestinal
17

Risc de infecie legat de incizia chirurgical

- prevenirea infeciei

- examinarea plgii pentru decelarea semnelor i simptomelor infeciei: roea, tumefacie, durere, secreii purulente, febr - msurarea funciilor vitale, n special a temperaturii (la 2 ore) - schimbarea pansamentului respectnd regulile de asepsie - examinarea abdomenului pentru decelarea semnelor de peritonit (durere, rigiditate muscular, distensie) administrarea antibioticelor prescrise n scop profilactic - ajutarea pacientului pentru reducerea stresului - determinarea pacientului s accepte un examen medical complex - ajutarea pacientului s se adapteze la situaia prezent

- incizia este uor eritematoas, de regul secreiile sanghinolente dispar progresiv dup 24 de ore dup operaie - pirexia indic prezena unei infecii - manevrele aseptice previn infecia - dup intervenia chirurgical pe stomac pot aprea peritonite - previne infecia stresul crete secreia de HCl i irit mucoasa deja lezat - analize hematologice pentru depistarea unei anemii, examenul psihic complet poate depista motivele refuzului - pacientul are nevoie de suport real pentru a se adapta 18

Risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul pacientului

- respectarea planului terapeutic

Hemoragie

- identificarea precoce a semnelor de hemoragie

- observarea plgii operatorii i a drenajului - msurarea AV, respiraii, TA la 30' n primele 2 ore, la 60' n urmtoarele 4 ore apoi din 2 n 2 ore - observarea culorii tegumentului

- aprecierea pierderilor excesive de snge face posibil iniierea msurilor de oprire a hemoragiei i nlocuirea pierderilor - semnele hemoragiei includ: - sngerare vizibil - tahicardie - puls slab btut - hipotensiune arterial - paloare - tegumente umede i reci - absena peristaltismului poate determina grea, vrsturi dup administrarea oral de lichide - crete confortul pacientului - eliminarea coninutului gastric amelioreaz greaa, previne exercitarea unei presiuni asupra suturii gastrice 19

Grea, vrsturi

- prevenirea sau ameliorarea senzaiei de grea

- evitarea administrrii lichidelor pe cale oral pn la apariia zgomotelor intestinale - la indicaia medicului administrarea de antiemetice - aspiraie nazogastric (chiar aspiraie continu)

Reducerea mobilitii

- prevenirea sau minimalizarea posibilitii de apariie a complicaiilor imobilitii

- schimbarea poziiei la 2 - 3 ore - observarea aspectului tegumentului n locurile expuse presiunii - utilizarea mijloacelor de reducere a presiunii (colaci de cauciuc) - ncurajarea pacientului s respire adnc - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor i s-i schimbe poziia n pat - ncurajarea mobilizrii precoce - administrarea de heparin la indicaia medicului

- previne apariia escarelor - identificarea rapid a debutului escarei - reduce presiunea exercitat asupra tegumentului - favorizeaz expansiunea pulmonar, previne apariia infeciilor - previne apariia trombozei venoase

Incapacitate de efectuare a igienei personale

- ajutarea pacientului n autongrijire

ajutarea pacientului n efectuarea ngrijirilor igienice - efectuarea igienei cavitii bucale la 2 - 4 ore pn la refacerea toleranei la lichidele ingerate pe cale oral

- asigur confortul pacientului i reduce riscul infeciei la nivelul plgii operatorii - asigur confortul i igiena pacientului
20

CIROZA HEPATIC

21

DEFINIIE Ciroza hepatic este o afeciune cronic a ficatului care

const n distrugerea i restructurarea arhitecturii normale a ficatului, cu prezena fibrozei extinse i a nodulilor de regenerare.

ETIOLOGIE

Principalii factori implicai n apariia cirozei hepatice sunt: alcoolul, virusurile hepatice: B, C, D, alte virusuri non A-E. Ali factori etiologici: hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv i secundar, medicamente: metotrexat, izoniazid, tetraclorura de carbon, alfametildopa, hemocromatoza, deficitul de 1- antitripsin, obstacol n drenajul sngelui venos al ficatului 22 (pericardita constrictiv, insuficiena cardiac).

TABLOU CLINIC
Ciroza hepatic poate fi: - compensat, - decompensat.
n ciroza hepatic compensat apare un sindrom dispeptic nespecific (flatulen, meteorism abdominal), astenie, anorexie, fatigabilitate, scdere ponderal, hepatomegalie de efort, epistaxis, gingivoragii. Decompensarea cirozei hepatice poate fi: - parenchimatoas (metabolic), - vascular (hipertensiune portal). Ascita i encefalopatia hepatic (fetor hepatic, confuzie, com) sunt expresia decompensrii parenchimatoase i vasculare. n decompensarea parenchimatoas apare: - febr, - icter, - sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, echimoze, peteii), - semne vasculare (eritem palmar i plantar, stelue vasculare localizate pe toracele superior, umeri, fa, frunte, membre superioare), - semne de feminizare (reducerea pn la dispariie a pilozitii axilare i pubiene; la brbat se reduce pilozitatea facial; ginecomastie, atrofie testicular; scderea libidoului i potenei).
23

 n cirozele hepatice de etiologie etanolic poate s apar

contractura Dupuytren, hipertrofia parotidian i lacrimal. Alte manifestri ntlnite n ciroza hepatic decompensat: - afectare renal (scleroz glomerular cirotic, nefropatia cu IgA, glomerulonefrit crioglobulinemic), - hipertensiune pulmonar, - hipocratism digital i osteopatia hipertrofic, - anemie (de obicei este normocrom, normocitar; mai rar macrocitar sau hemolitic), - dureri abdominale, steatoree, - litiaz biliar, - crampe musculare. n ciroza hepatic decompensat vascular apare: - splenomegalia - este semnul cel mai important de hipertensiune portal, - circulaia colateral abdominal, - varice esofagiene, gastrice, colonice, ano-rectale, - gastropatia portal-hipertensiv.
24

 n ciroza hepatic ficatul este mic, uneori nepalpabil

sau palpabil cu marginea inferioar ascuit, dur, nedureros. De asemenea, la examenul obiectiv se constat prezena splenomegaliei, reducerea maselor musculare i a esutului adipos mai ales la nivelul membrelor, abdomen mrit de volum (datorit ascitei) abdomen de batracian. Ascita este consecina decompensrii vasculare i parenchimatoase. Mecanismele implicate n apariia ascitei sunt: - retenia de sodiu i ap la nivel renal, - hipoalbuminemia, - hipertensiunea portal, - hiperproducia de limf n ficat. Ascita se nsoete de edeme ale membrelor nferioare i de edem scrotal. Ascita precede apariia edemelor.
25

Examinri paraclinice
1. Endoscopia digestiv superioar evideniaz prezena varicelor
esofagiene, gastrice, duodenale i a gastropatiei portal hipertensiv. 2. Ecografia abdominal - metod neinvaziv care permite vizualizarea ficatului, splinei, venei porte, ci biliare principale i lichidului de ascit. n ciroza hepatic ficatul are un aspect neomogen, splina apare mrit n volum. Tromboza de ven port sau ven splenic, circulaia colateral se evideniaz prin ecografie Doppler. 3. Examenul radiologic baritat pune n eviden prezena varicelor esofagiene. 4. Scintigrafia hepatic evideniaz o scdere a captrii hepatice, cu captare splenic i extrahepatosplenic. 5. Angiografia i splenoportografia - nu este util pentru diagnosticul pozitiv al cirozei hepatice ci pentru diagnosticul unor hemoragii digestive superioare.

26

6. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - ofer informaii despre densitatea parenchimului

hepatic, dimensiunea ficatului i splinei. 7. Paracenteza este util pentru depistarea peritonitei bacteriene spontane i a celulelor maligne. 8. Puncia biopsic hepatic (PBH) permite examinarea histologic a esutului hepatic. PBH confirm diagnosticul i arat date sugestive pentru etiologie: - corpii Mallory n ciroza hepatic alcoolic, - ncrcare gras n ciroza hepatic de etiologie etanolic i virusal C, - distrucii de ci biliare n ciroza biliar primitiv i cea virusal C.

9. Examenele sanguine evideniaz:

- citoliz (TGO, TGP crescute), - colestaz (FAS, gamaGT i bilirubina crescute), - hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu inversarea raportului A/G, - hipersplenism pe linia trombocitar, leucocitar i eritrocitar, - TQ prelungit, - colinesteraz seric sczut, 27 - prezena markerilor virali (AgHBs, Ac anti HVC).

Complicaiile cirozei hepatice sunt:

1. Hemoragia digestiv superioar cea mai

frecvent complicaie, datorat rupturii varicelor esofagiene.

2. Encefalopatia hepatic 3. Peritonita bacterian 4. Sindromul hepatorenal 5. Necroza tubular acut 6.Sindromul hepato-pulmonar 7. Carcinom hepatic
28

Tratament
OBIECTIVE:
- oprirea evoluiei, - ndeprtarea agentului etiologic (alcool/virus), - meninerea strii de inactivitate i compensare, - prevenirea decompensrilor, complicaiilor i tratamentul lor.

MIJLOACE:

- repaus la pat 14 - 16 ore; - regim igienodietetic bogat n vitamine cu restricie de alcool, evitarea condimentelor, prjelilor; - tratament etiologic: - sevraj (n ciroza hepatic alcoolic), - antivirale (n ciroza hepatic de etiologie viral); - tratament patogenic: - corticoterapie, - acizi biliari; - tratament antifibrotic, diuretic, hepatoprotector; - tratament chirurgical (anastomoze porto-cave, ligatur de varice esofagiene). 29

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU CIROZ HEPATIC

DIAGNOSTIC NURSING Intoleran la activitate legat de oboseal, slbiciune OBIECTIVE - creterea toleranei la activiti INTERVENII NURSING - oferirea regimului alimentar bogat n proteine i factori energetici - asigurarea unui supliment de vitamine: A, K, B - sftuirea pacientului: - s alterneze perioadele de activitate cu cele de repaus - s prelungeasc gradat timpul afectat exerciiilor - msurarea regulat a temperaturii - sftuirea pacientului s creasc aportul de lichide - aplicarea de comprese reci - administrarea de antibiotice la indicaia medicului - evitarea expunerii la alte infecii - sftuirea pacientului s stea n repaus n timpul perioadei febrile RAIONAMENT - furnizarea energiei este necesar vindecrii - furnizeaz un supliment nutriional - permite refacerea forei necesare tolerrii unor exerciii fizice - va crete i tolerana la efort - permite decelarea febrei i evaluarea interveniilor - compenseaz pierderile prin transpiraie - reducerea febrei creeaz confort - concentraia seric de antibiotice este necesar pentru tratarea infeciei - reducerea riscului de suprainfecie diminueaz riscul de cretere a temperaturii i a metabolismului 30 - reduce metabolismul

Hipertermie legat de prezena procesului inflamator

- meninerea temperaturii corpului n limite normale

Alterarea integritii pielii legat de prezena edemelor

- ameliorarea strii tegumentelor i protejarea esuturilor edemaiate

- reducerea consumului de sare la indicaia medicului - schimbarea poziiei - bilan hidric - efectuarea micrilor la nivelul segmentelor edemaiate

- previne sau limiteaz formarea edemelor - reduce compresiunea prelungit, favorizeaz regresia edemului - faciliteaz evaluarea echilibrului hidric i a reteniei de lichid la nivelul esuturilor - favorizeaz regresia edemelor
- sunt mai bine tolerate - stimuleaz apetitul - previne iritaia gastric - nltur gustul dezagreabil din cavitatea bucal i stimuleaz apetitul - aceste medicamente reduc simptomele gastrointestinale care diminueaz apetitul pacientului - favorizeaz o eliminare intestinal normal, reduce metabolismul abdominal permite instituirea msurilor adecvate 31

Deficit nutriional legat de anorexie i de tulburrile gastrointestinale

- ameliorarea statusului nutriional

- oferirea de alimente n cantiti mici asigurarea unei atmosfere agreabil n timpul mesei - suprimarea alcoolului - igiena cavitii bucale - administrarea medicamentelor pentru combaterea senzaiei de grea, a vrsturilor, diareei sau constipaiei - n caz de constipaie incitarea pacientului s consume lichide i s se mobilizeze frecvent - observarea pacientului pentru decelarea tuturor semnelor de hemoragie gastrointestinal

Risc crescut de complicaii legat de hipertensiunea portal sau de perturbarea mecanismelor de coagulare

- reducerea riscului observarea scaunului de complicaii (culoare, cantitate, consisten) i a vrsturilor - observarea pacientului pentru decelarea unor manifestri hemoragice: epistaxis, peteii, echimoze - supravegherea pacientului n timpul transfuziei - msurarea semnelor vitale la intervale frecvente linitirea pacientului, asigurarea repausului - educarea pacientului s ia toate msurile necesare prevenirii tuturor traumatismelor dispunerea obiectelor i a mobilierului ntr-o manier n care s previn cderile, alunecrile notarea semnelor de hemoragie - administrarea cu pruden a medicamentelor: verificarea valabilitii, aprecierea efectelor

- se poate detecta o hemoragie gastrointestinal - indic o alterare a mecanismelor de coagulare - permite decelarea reaciilor pacientului la transfuzie - permite decelarea precoce a unei hipovolemii sau stri de oc - reduce riscul hemoragiei i efortul inutil - asigur securitatea pacientului - reduce riscul apariiei leziunilor i hemoragiei - permite decelarea noilor hemoragii i supravegherea celor anterioare - reducerea apariiei efectelor secundare

32

Durere i disconfort legat de hipertrofia i sensibilitatea ficatului i prezena ascitei

- asigurarea confortului, a strii de bine

- sftuirea pacientului s stea n repaus n timpul durerilor abdominale - administrarea antispasticelor i sedativelor prescrise - supravegherea atent a pacientului - reducerea aportului de sodiu i lichide n funcie de prescripia medicului

- reduce nevoile metabolice ale pacientului i protejeaz ficatul reduce iritabilitatea gastrointestinal, amelioreaz durerea i disconfortul - permite decelarea tuturor tulburrilor aprute n starea pacientului i aprecierea rezultatului interveniilor - mpiedic formarea ascitei reduce posibilitatea formrii ascitei i edemelor - favorizeaz excreia de lichide, menine un echilibru hidroelectrolitic normal - permite aprecierea eficacitii tratamentului i stabilirea unui aport lichidian corespunztor - ofer informaii despre acumularea de lichid i formarea ascitei - permite pacientului s neleag raionamentul acestor restricii i s colaboreze n acest sens 33

Exces de volum de lichid legat de apariia edemelor i a ascitei

- asigurarea unui volum lichidian normal

- reducerea aportului de sodiu i lichide conform prescripiei medicului - administrarea de diuretice, potasiu i proteine prescrise de medic - bilan hidric (ingestie/eliminare) - msurarea circumferinei abdomenului - instruirea pacientului referitor la necesitatea restriciei de sodiu i lichide

Alterarea proceselor cognitive legat de disfuncionalitatea ficatului i creterea amoniacului seric

- ameliorarea strii mentale

- reducerea aportului de proteine din alimentaie - asigurarea unui aport corespunztor de glucide - protejarea pacientului de infecii - asigurarea unui mediu de securitate - supravegherea atent a pacientului - orientarea n timp i spaiu

- se reduc sursele de amoniac - glucidele asigur necesarul energetic al organismului - reduce riscul unor creteri a nevoilor metabolice - protejeaz pacientul n caz de com hepatic sau crize convulsive - permite decelarea noilor simptome, reduce riscul de leziuni la pacientul care este confuz - permite stimularea pacientului i evaluarea gradului de contien

Respiraie ineficace legat de prezena ascitei, diminuarea micrii cutiei toracice secundar ascitei, meteorism abdominal i prezenei lichidului n cavitatea toracic

- ameliorarea respiraiei

- asigurarea poziiei semieznd, eznd - mobilizarea frecvent a pacientului - pregtirea pacientului pentru paracentez abdominal sau toracocentez (absolut necesare pentru evacuarea lichidului acumulat)

- reduce presiunea asupra diafragmului, permite expansiunea toracelui, favorizeaz ventilaia pulmonar - favorizeaz expansiunea pulmonar i oxigenarea - reduce riscul interveniei, se asigur cooperarea pacientului
34

COLECISTITA ACUT

35

DEFINIIE Colecistita acut reprezint inflamaia acut a veziculei biliare

manifestat prin dureri abdominale, mai ales n hipocondrul drept, uneori i aprare muscular asociat cu febr i leucocitoz.

ETIOPATOGENIE Principala cauz a colecistitei acute este litiaza biliar care poate
determina obstrucia canalului cistic i secundar staz biliar (colecistita acut litiazic). Colecistitele acute nelitiazice apar n corelaie cu staza, infecia bacterian i ischemia peretelui vascular.

TABLOU CLINIC Debutul colecistitei acute este brusc, prin durere localizat n

epigastru i tendin de iradiere spre hipocondrul drept, dureri care cresc treptat n intensitate i nu rspund la tratamentul medical simptomatic. Asociat mai apar greuri i vrsturi, temperatur (sub 380C). La examenul obiectiv manevra Murphy este pozitiv; apare contracia i aprarea muscular limitat la hipocondrul drept.

36

Examinri paraclinice
1. Ecografie abdominal - metod noninvaziv care trebuie efectuat de
urgen. Poate da relaii despre prezena litiazei biliare i a elementelor sugestive de colecistit: - ngroarea peretelui (3 mm) i dedublarea peretelui vezicular, - distensia colecistului (peste 40 mm diametrul transversal), - durere la trecerea sondei ecografice, - colecii periveziculare n peritonita localizat, - prezena de gaz n peretele colecistului n colecistita gangrenoas. 2. Radiografia abdominal simpl poate releva: - prezena calculilor biliari, - coninut gazos al colecistului (n colecistita emfizematoas). 3. Scintigrafia biliar - metod invaziv care nu se efectueaz de rutin. n colecistita acut vezicula biliar este exclus scintigrafic, iar cile biliare sunt vizibile. 4. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - sunt utile n ghidarea unei puncii aspirative percutane transhepatice a colecistului n scop diagnostic - bilicultur sau terapeutic - drenaj.

5. Examene biologice:

- leucocitoz cu neutrofilie, - transaminaze i amilaze uor crescute, - bilirubina i fosfataz alcalin uor crescute n colecistita gangrenoas.

37

Complicaii
hidropsul vezicular; piocolecistul (empiem) apare prin suprainfecia bilei

datorit persistenei obstruciei canalului cistic; perforaia colecistului cu dou forme: perforaia localizat (abces pericolecistic), perforaia liber, fistulele biliare - intern ( biliobiliar sau biliodigestiv); ileusul biliar apare la persoanele cu litiaz i fistul colecistoenteric.

38

Tratament
Colecistita acut este o urgen medico-chirurgical care se trateaz n spital.

OBIECTIVELE tratamentului:

MIJLOACE:

- eliminarea procesului inflamator colecistic, - prevenirea i tratamentul complicaiilor, - ndeprtarea cauzei generatoare de colecistit acut.

tratament medical: - reechilibrare hidroelectrolitic (glucoz, ser fiziologic, electrolii) cu asigurarea diurezei, - repaus digestiv n primele zile, - antibioterapie (Ampicilin, Gentamicin, cefalosporine de generaia a 3-a), - antispastice, antialgice, - pung cu ghea n regiunea colecistic.

39

 tratament chirurgical: - de urgen n cazul unor complicaii majore (colecistit emfizematoas, gangren, perforaie, ileus biliar); - colecistectomia precoce (dup 72 ore de la internare) cnd diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul medical nu a avut rezultate favorabile; - colecistectomia ntrziat la 4 - 8 sptmni de la rezolvarea puseului acut. Metoda chirurgical de elecie este colecistectomia deschis sau laparoscopic.
40

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU

COLECISTIT
DIAGNOSTIC NURSING
Durere Greuri i vrsturi

OBIECTIVE
- ameliorarea durerii i a disconfortului - prevenirea/ ameliorarea senzaiei de grea i a vrsturilor

INTERVENII NURSING
- administrarea de analgezice conform prescripiei medicului - administrarea de antiemetice - diet uoar, fr grsimi, ncurajarea consumului de lichide pe cale oral dac sunt tolerate - sondaj nazogastric - dac vrsturile sunt severe - bilan hidric - asigurarea repausului la pat n poziie comod

RAIONAMENT
- ameliorarea durerea - durerea poate cauza grea prezena obstruciei biliare provoac grea, vrsturi la ingestia de grsimi datorit efectului colecistokinetic - se asigur repausul tractului digestiv - se asigur meninerea echilibrului hidroelectrolitic - repausul reduce cererea metabolic a esuturilor - previne apariia escarelor - asigur expansiunea pulmonar maxim, previne infeciile toracice - previne apariia trombozelor venoase 41

Complicaiile imobilitii

- prevenirea apariiei complicaiilor imobilizrii

- ajutarea pacientului s-i schimbe poziia la 2 - 4 ore - ncurajarea pacientului s respire profund - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze

Dificultate n efectuarea ngrijirilor igienice

- asigurarea unei igiene corespunztoare

- ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale

- promoveaz confort, asigur o igien corespunztoare

Dificultate n satisfacerea nevoii de eliminare

- ajutarea pacientului pentru o eliminare adecvat

- facilitarea eliminrilor (plosc, urinar) - efectuarea toaletei regiunii perianale - asigurarea intimitii - monitorizarea eliminrilor de urin i materii fecale

- asigur confort i igien - permite aprecierea bilanului hidric - observarea aspectului scaunului e necesar pentru a aprecia prezena unei obstrucii biliare
- pirexia i/sau tahicardia indic prezena infeciei - se apreciaz progresivitatea sau regresia icterului - amelioreaz pruritul, asigur confort
42

Infecia

- identificarea prezenei infeciei

- msurarea funciilor vitale: temperatur, puls la 4 ore - observarea culorii tegumentelor i mucoaselor

Icter (dac - identificarea exist obstrucie icterului i biliar) monitorizarea acestuia Prurit - ameliorarea pruritului

- igiena tegumentelor, utilizarea de creme pentru reducerea uscrii, administrarea de medicamente prescrise

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU COLECISTECTOMIE

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

Durere

- ameliorarea durerii i a disconfortului

- administrarea de analgezice cu regularitate cel puin 48 de ore postoperator - administrarea de antispastice - ncurajarea pacientului s adopte poziia semieznd iniial, eznd i ortostatism cnd este capabil - susinerea pacientului n aceste poziii - explicarea tuturor procedurilor, oferirea posibilitii de a pune ntrebri, de a-i exprima anxietatea - supravegherea tuburilor de dren dac exist - raportarea imediat a blocrii tuburilor de dren sau a absenei drenajului - prevenirea contactului liber cu tegumentul pacientului, dac se produce acest contact - tegumentul va fi imediat curat

- ameliorarea durerii asigur confortul psihic al pacientului i o ventilaie pulmonar corespunztoare - reduce spasmul musculaturii cilor biliare - ajut la drenarea secreiilor la locul plgii - reduce anxietatea, asigur cooperarea pacientului, promoveaz confortul psihic - blocarea tubului de dren produce durere - permite deblocarea rapid - bila este iritant pentru piele i poate cauza apariia durerii
43

Potenial de hemoragie

- identificarea precoce a semnelor de hemoragie

- observarea plgii, a drenajului - msurarea pulsului i TA - observarea culorii tegumentului - msurarea temperaturii

- aprecierea pierderilor excesive de snge face posibil iniierea msurilor de oprire a hemoragiei i nlocuirea pierderilor - semnele hemoragiei includ: - sngerare vizibil - tahicardie - puls slab btut - hipotensiune arterial - paloare - tegumente umede i reci - iniial se poate s nu tolereze lichide pe cale oral

Potenial de deshidratare

- asigurarea hidratrii pacientului

- asigurarea unui aport corespunztor de lichide, parenteral sau oral dup apariia zgomotelor intestinale

Grea / vrsturi

- prevenirea/ ameliorarea senzaiei de grea

- evitarea administrrii lichidelor pe cale oral pn la reluarea peristaltismului - administrarea de antiemetice

- administrarea de lichide pe cale oral n absena peristaltismului provoac greuri/vrsturi - promoveaz confortul pacientului
44

Infecie (potenial)

- prevenirea infeciei, identificarea prompt n cazul prezenei infeciei

- respectarea cu strictee a msurilor de asepsie n efectuarea tuturor ngrijirilor (n special n ngrijirea plgii operatorii) - msurarea temperaturii (la 2 h imediat postoperator, dac valorile sunt satisfctoare la 4 ore n continuare)

- previne ptrunderea microorganismelor - pirexia indic prezena infeciei

Potenial de complicaii legate de imobilitate

- prevenirea sau minimalizarea posibilitii de apariie a complicaiilor

- ajutarea pacientului s-i schimbe poziia la 2 - 4 ore - ncurajarea pacientului s respire profund - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze

- previne apariia escarelor - asigur expansiunea pulmonar maxim, previne infeciile toracice - previne apariia trombozelor venoase profunde

45

Incapacitate de a-i efectua igiena personal Incapacitate de a-i asigura eliminrile

- asigurarea unei igiene corespunztoare - ajutarea pacientului n satisfacerea nevoii de eliminare

- ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale

- promoveaz confort, asigur o igien corespunztoare - se asigur confortul pacientului - dup 48 - 72 ore pacientul poate fi mobilizat

- ajutarea pacientului s utilizeze plosca, urinarul sau s se deplaseze la toalet

Pierderea demnitii i a autonomiei

- meninerea demnitii i autonomiei pacientului

- asigurarea intimitii - implicarea pacientului n planificarea ngrijirilor i luarea deciziilor

- previne sau minimalizeaz posibilitatea apariiei sentimentului de inutilitate - crete stima de sine i sentimentul de autocontrol
46

47

 Pacient n vrst de 28 ani, cu grupa sanguin O I, de

profesie inginer, fumtor a 30 igri pe zi se prezint la medicul de familie pentru dureri epigastrice, sub form de arsur aprute la 2 ore postprandial asociate cu greuri, vrsturi. De menionat c pacientul a urmat tratament cu Diclofenac pentru o discopatie lombar, timp de 3 sptmni i mnnc la ore neregulate. Medicul de familie i recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: - examen radiologic cu substan de contrast (bariu pasaj) - ecografie abdominal - analize de laborator - examen de scaun (reacie Addler) - endoscopie digestiv superioar

Stabilii planul de ngrijire

48