Diabetul zaharat tip 2 i riscul de boal cardiovascular

Diabetul i riscul cardiovascular

BCV este principala cauz de morbiditate i mortalitate a pacienilor cu DZ2. Datorit numrului din ce in ce mai mare al pacienilor diabetici i a creterii mortalitii dup primul eveniment CV, este esenial de a identifica i trata precoce i agresiv factorii de risc prezeni la aceti pacieni.

Diabetul i riscul cardiovascular

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele cu DZ2; DZ 2 este considerat un echivalent al RCV i 80% din totalul deceselor n rndul acestor pacieni se datoreaz complicaiilor macrovasculare: -75% prin boli coronariene ischemice -25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice. Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au BCI preexistent.

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37. Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

Studiu de caz

Pacient in varst de 46 ani, divorat, cu ocupaie sedentar (grefier), a fost diagnosticat cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioar. Tratamentul iniial pentru diabet a constat in diet i exerciii fizice; Nu urmeaz tratament cu ADO; A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales dup naterea celui de-al 2-lea copil. Fumtoare;

Studiu de caz - continuare

Anamneza ne semnaleaz faptul c are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ2); Tatl - decedat la 48 ani cu IMA; Are un program incrcat, dup program urmeaz i un curs de perfecionare destul de solicitant;

Susine c nu are timp de exerciii fizice si mnnc de multe ori in fug.

Studiu de caz - examen fizic

I = 1,65m G = 85 Kg IMC = 31,4 Kg/m CA = 91 cm TA = 145/90mmHg cord normal puls 72/min palpare tiroid-normal

Studiu de caz - laborator

Glicemia a jeun = 160 mg/dl HbA1c = 8,1 % CT = 230 mg/dl LDL-col = 130 mg/dl TG = 180 mg/dl Sumar urin fr proteine, ketone sau glucoz

Studiu de caz -diagnostic

Diabet
HTA Dislipidemie Obezitae

zaharat tip 2 necontrolat

Riscul cardiovascular

Pacienii cu DZ2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n antecedente (IM sau AVC); Evoluia dupa evenimente CV la pacienii cu DZ este semnificativ mai grav, i aproximativ 7 din 10 pacieni mor prin evenimente CV sau complicaiile lor. Obezitatea, in special cea abdominal, este un marker clinic al insulinorezistenei i se regseste in DZ 2 n proporie de 90%. Aceasta determin o cretere de 2,5 8 ori a mortalitii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.

Evenimente CV la pacienii cu diabet.

Framingham Heart Study

9

10 8 6

Barbai Femei

10

11 30 19 9 20 6 3

38

2
0
BCV total BCI IC Claudic. Intermit. AVC

Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

Incidena IM la pacienii cu DZ2

Incidena pe 7 ani (%)

50 40 30 20

Cu diabet Fr diabet

10
0

Fr istoric Cu istoric de de IM IM Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234

Sindromul metabolic

Obezitate central: - circumferinta abdominal (CA) brbai 94 cm femei 80 cm Plus oricare 2 din urmtorii 4 factori:

Factor de risc TG HDL-col brbai femei TA

nivel 150 mg/dl < 40mg/dl < 50 mg/dl 130/85 mmHg 100 mg/dl

Glicemie a jeun

International Diabetes Federation

Factorii de risc cardiovasculari majori:

HTA (TA > 140/90 mmHg) Fumatul Obezitate Sedentarism Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl Diabet zaharat (echivalent de boala coronarian) Varsta (>55 ani barbai si >65 ani femei) Istoric familial de boal coronarian prematur

Prevenia bolii cardiovasculare -abordare multifactorial-

Controlul TA

Managementul dislipidemiei

BCV
Renunarea la fumat Tratamentul cu aspirina

Scaderea in greutate

HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.

~20-60% au TA 140/90 mmHg Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade riscul de: -complicaii 12% -deces 15% -IM 11% -complicaii microvasculare 13%

Crete riscul de: -AVC -boal coronarian ischemic -boal vascular periferic -nefropatie

Studiul HOT: Efectul scderii TA diastolice asupra mortalitaii cardiovasculare

Evenimente la 1000 pacienti pe an

Pacienti diabetici*
11,1 11,2 RR 67%

Pacienti nondiabetici

3,7

3,7

3,8

4,1

<90

<85

<80

<90

<85

<80

TA diastolica (mmHg)
*N=1501

Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

Managementul HTA la pacienti cu DZ2 -recomandriR. TA trebuie masurat la toi pacienii n momentul diagnosticului diabetului i apoi la fiecare consultaie.

R. Nivelul int al TA este < 130/80 mmHg

Modificarea stilului de viata

Scderea n greutate; Restricie de sodiu n diet Intensificarea activitii fizice: (30-45 min mers in ritm vioi scad TA) Renunarea la fumat.

Dieta DASH

Managementul HTA la pacienti cu DZ2 -tratament farmacologicR. La pacienii diabetici cu HTA se recomand ca schema terapeutic iniial s cuprind un IECA sau BRA; R. Pentru un control optim al TA, este recomandat terapia combinat.

UKPDS
Controlul glicemiei

Controlul TA
(144/82 vs 154/87)

Mortalit. Complic. Mortalit. Complic. Complic. diabet microvasc. Complic. diabet AVC microvasc. -10

-20
-30 -40 -50

-12

-10
-25 -25 -32

-37
-44

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713 UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET

0
IMA Evenimente CV Mortalitate generala

AVC

-24

RR

NS

%
- 63

-43
-51 P=0.01

P<0.001
P<0.001 -70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892

IECA

Sunt folosii ca prim opiune terapeutic n tratamentul HTA la pacienii diabetici;

Reduc incidena evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficien cardiac, precum i progresia spre insuficiena renal. Determin ameliorarea rezistenei la insulin i previn apariia de noi cazuri DZ2. Studiul HOPE arat o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei tratai cu ramipril.

Blocanii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia microalbuminuriei

Proteinurie
Irbesartan 150 mg vs placebo* 39% (P=.080) Irbesartan 300 mg vs placebo*

durata

IRMA II (n=590

2 ani
70% (P <.oo1)

*in terapie combinata, cu exceptia IEC Excretia de albumina urinara

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:8708.

Prevenia bolii cardiovasculare -abordare multifactorial-

Controlul TA

Managementul dislipidemiei

BCV
Renunarea la fumat Tratamentul cu aspirin

Scderea in greutate

Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total i mai ales de LDL-col realizeaz:

prevenie primar (scade incidena BCV); prevenie secundar (scade incidena evenimentelor cardiace la pacienii cu BCV cunoscut).

Managementul dislipidemiei
Pe lnga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ.
Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat de: creterea nivelului TG; scderea nivelului HDL-colesterol; nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalena particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.

Nivelul int al lipidelor in DZ2

Colesterol total LDL-col HDL-col < 200 mg/dl < 100 mg/dl (opional< 70 mg/dl)* >40 mg/dl la brbai > 50 mg/dl la femei < 150 mg/dL

TG

*Este o opiune pentru persoanele cu risc f nalt: cei cu boal coronarian cunoscut sau cei cu diabet i factori de risc multipli. *Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS. Lancet 2004;364:685-696

Trigliceride < 150 mg/dl

Managementul dislipidemiei

Trialuri clinice mari au artat ca scderea LDL reduce semnificativ evenimentele CV in rndul pacienilor cu DZ. Ghidul ATP III arat c scderea LDL-col este prioritatea numrul 1 in managementul dislipidemiei n DZ2. Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examineaz efectul folosirii statinelor pentru prevenia primar a bolii coronariene exclusiv la pacienii cu diabet. Participanii la studiu aveau diabet i cel putin un factor de risc cardiac dar fr BCV cunoscut.

NCEP ghidul ATP III

Prevenia bolii cardiovasculare -tratamentul antiagregant-

Controlul TA

Managementul dislipidemiei

BCV
Renunarea la fumat Tratamentul cu aspirin

Scderea in greutate

Tratamentul antiagregant

Physician's Health Study arat c pacienii cu diabet care iau zilnic aspirin au avut o reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% n rndul populaiei generale. O metaanaliz a peste 100 de trialuri de prevenie secundar gsete c aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% att la pacienii diabetici ct i fr diabet.

Tratamentul cu aspirin
Prevenie primar
Pacieni diabetici cu vrsta > 40 ani sau care au FR adiionali: antecedente familiale de BCV, HTA, fumat, dislipidemie, albuminurie.

Prevenie secundar
Pacieni diabetici cu BCI AVC sau AIT, boal vascular periferic.

DZ2

HTA

Dislipidemia

IMC

IECA Aspirina

Concluzii

BCV este cea mai prevalent si mai periculoas complicaie a diabetului. Prevenia BCV are cea mai mare importana pentru pacienii cu DZ2, pacieni la care riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare. Diabetul este, acum, considerat un echivalent al bolii coronariene.