SUPORT DE CURS BOLILE METABOLICE I DE NUTRIIE I NURSING SPECIFIC Bolile metabolice se datoresc, n principal, tulburrilor de metabolism ale factorilor

nutritivi. Aceste dereglri au cauze endogene (ex.: insuficiena de insulin), cauze exogene sau mixte, ct i factori ereditari-constituionali. Disfunciile endocrine au rsunet asupra metabolismului nutritiv al organismului; la fel, unii factori de risc, precum sedentarismul, fumatul, stresul. n unele boli, exist o neconcordan ntre alimentele consumate, arderea lor n organism i cheltuielile de energie, n sensul unui consum crescut n raport cu cheltuielile (obezitatea), sau a unui aport sczut n raport cu arderile i cheltuielile (subnutriie). NOIUNI DE FIZIOLOGIE METABOLISMUL Organismul este un sistem deschis care face schimb de substan i energie cu mediul extern. Acest schimb permanent reprezint, deci, metabolismul. Metabolismul ncepe odat cu ingestia alimentelor i sfrete cu excreia produilor neutilizabili. METABOLISMUL GLUCIDELOR Glucidele au, n organism, rol energetic. n urma digestiei, ele ajung la nivelul intestinului subire sub form de monozaharide i se absorb. Concentraia glucozei n snge - glicemia - se menine constant (0,80-1,20 g/1000) prin mecanismul de glicoreglare, care reprezint echilibrul funcional ntre aciunea factorilor hiperglicemiani i a celor hipoglicemiani. Factorii hiperglicemiani: glucagonul - hormon al celulelor alfa ale pancreasului adrenalina hormonii glucocorticoizi ai suprarenalei hormonul somatotrop al hipofizei tiroxina Factorii hipoglicemiani: insulina - hormoni ai celulelor beta ale pancreasului. Prin degradarea complet a 1 g glucoza, pn la C02 i ap, se elibereaz 680 kilocalorii. METABOLISMUL LIPIDELOR Lipidele au n organism rol energetic, plastic i funcional. Ele se absorb la nivelul intestinului subire sub form de acizi grai, monogliceride, colesterol, fosfolipide. n organism, se transform astfel: se depun ca rezerv-lipogeneza catabolizare - duce la eliberare de energie cetogenez - produce corpii cetonici
1

gluconeogeneza - sintetizare de glucoz din glicerol. Reglarea metabolismului lipidic este fcut de nevoile energetice ale organismului, de sistemul nervos central, hipofiz, ficat. METABOLISMUL PROTEINELOR Proteinele au rol plastic, energetic i funcional. Ele se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal, n ficat, i de aici, n circulaia general. De la acest nivel, urmeaz calea sintezei de proteine - rennoirea permanent a componentelor celulelor, i calea degradrii catabolice. n copilrie, rennoirea - anabolismul proteinelor - este foarte intens. n schimb, la vrstnici, reaciile de degradare catabolismul intensific. Produii de catabolism azotai: ureea, acidul uric, creatinina; ele se elimin prin urin. Reglarea metabolismului proteic este fcut de hormonul testosteron, hormonii glicocorticoizi i tiroidieni, ficat, rinichi, sistem nervos central. EDUCAIA PENTRU SNTATE I PREVENIREA BOLILOR DE NUTRIIE I METABOLISM Msuri de - educarea ntregii populaii, pentru a evita supraalimentaia i profilaxie sedentarismul, factori de risc ai obezitii primar - dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constituional - asigurarea unei alimentaii echilibrate, fr excese de proteine, glucide sau lipide Msuri de - pacienii cu obezitate vor fi educai s respecte regimul profilaxie alimentar hipocaloric, s foloseasc micarea ca mijloc de pstrare secundar a greutii normale a corpului pacienii subnutrii vor fi educai s consume o cantitate suficient de alimente, pentru a preveni complicaiile bolii - evitarea excesului de proteine (carne) de ctre pacienii cu gut dispensarizarea pacienilor cu boli de nutriie i metabolism, controlul clinic i biologic pentru a sesiza apariia complicaiilor Msuri de - se adreseaz: profilaxie - obezilor cu complicaii cardiace, respiratorii, pentru a preveni teriar agravarea acestor stri - pacienilor cu gut i/sau complicaii renale, pentru a preveni instalarea insuficienei renale cronice
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU OBEZITATE

Obezitatea este starea patologic caracterizat prin creterea greutii corporale ideale cu peste 15-20% i sporirea masei esutului adipos.

Circumstane de apariie: - persoane de sex feminin, n perioada de menopauz - n mediul urban incidena este mai crescut - persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimentaie, consum crescut de dulciuri - persoane c--persoane cu risc constituional - prezena obezitii la rudele de gradul 1 (prini, f- m -modul de via - sedentarism, consum de alcool Manifestri de dependent (semne i simptome) - cretere n greutate fa de greutatea ideal - oboseal - astenie - dispnee - hipertensiune arterial - prezena varicelor la membrele inferioare - constipaie - amenoree Probleme - tulburri respiratorii i circulatorii: - mobilizare cu dificultate - intoleran la activitatea fizic - alterarea tranzitului intestinal - tulburri menstruale - risc de alterare a integritii tegumentelor (intertrigo, piodermite) - risc de complicaii cardiace (HTA, ateroscleroz) - risc de complicaii respiratorii - risc de artroze - gonartroz, coxartroz, spondiloz - risc de alterare a altor metabolisme - glucidic, lipidic (diabetul zaharat, hiperuricemie) - pierderea imaginii i a stimei de sine Obiective Culegerea - Circumstane de apariie: datelor - persoane n perioada de cretere excesiv (copii) - aport alimentar sczut - srcie - persoane cu efort fizic intens, fr aport alimentar corespunztor - persoane cu tulburri de deglutiie, de masticaie - persoane cu tulburri endocrine (Basedow), psihice, stri febrile

- Manifestri de dependen semne i simptome) - astenie - scdere n greutate uscciunea tegumentelor - edeme plgi nevindecabile - bradicardie - hipotensiune arterial Probleme - intoleran la efort fizic scdere n greutate tulburri circulatorii risc de scdere a afectivitii risc crescut fa de infecii respiratorii (TBC) risc de complicaii - ptoze viscerale, hernii Obiective - pacientul s-i recapete pofta de mncare, s recupereze deficitul ponderal pacientul s-i dobndeasc fora fizic, starea de bine, fizic i psihic s se previn apariia complica. infecioase sau de alt natur Intervenii - asistenta asigur realimentarea progresiv, pe cale oral sau prin/i alimentare parenteral: valoarea caloric a alimentelor, n primele zile, este de 1000 1500 cal./zi, crescnd progresiv cu 50 cal./zi factorii nutritivi - aport de alimente bogate n proteine, cu coninut redus de lipide i dulciuri concentrate numrul de mese este de 5-6/zi, la nceput, cu alimente de consisten lichid, apoi, cu consisten normal pe cale parenteral, se administreaz perfuzii cu soluii hipertone de glucoz 1000 ml/zi i preparate proteice; n aceste soluii, se administreaz vitamine din grupul B i vitamina C pentru stimularea apetitului, se administreaz, la indicaia medicului, doze mici, pe cale subcutanat, de insulin naintea meselor (4 u x 3) msoar zilnic greutatea corporal i apreciaz evoluia n funcie de curba ponderal asigur igiena corporal nva, ambulator, pacientul i familia acestuia cum s pregteasc alimentele i modul n care s se fac alimentarea administreaz tratamentul prescris - anabolizante (Steranabol i.m., Decanofort - i.m., Madiol per os) educ pacientul s se prezinte la controale periodice, clinice i de laborator

NGRIJIREA PACIENTULUI CU GUT Guta este boala metabolic caracterizat, biologic, prin hiperuricemie, depune urice n articulaii (acute sau cronice) i leziuni viscerale (renale). Cauzele bolii: scderea eliminrii renale de acid uric, hiperproducie de acid uric supraalimentaie - n special, proteic. Culegerea Circumstane de apariie: datelor - persoane cu alimentaie bogat n proteine (carne, viscere) Manifestri de dependent (semne i simptome) - durere aprut noaptea, brusc, violent, insuportabil; este monoarticular (de obicei, la nivelul halucelui) - zona articular cu coloraie violacee, cldur local: febr, frison, tahicardie, uneori, vrsturi - problemele dispar ziua; durerile revin noaptea, prinznd i alte articulaii Aceste manifestri alctuiesc accesul gutos - n stagiul cronic:-accesele dureroase se repet la intervale variabile - apar tofi gutoi la mai multe articulaii i n piele (la pavilionul urechii, coate, degete) - constantele de laborator (uree, acid uric, creatinin) sunt modificate ntre accesele gutoase - sunt prezente anchiloze articulare

Probleme n accesul gutos - durere articular - hipertermie - risc de deshidratare n stadiul cronic - dureri articulare - alterarea tegumentelor prin prezenta tofilor gutoi - mobilitate redus - risc de invaliditi - risc de complicaii - litiaz uric Obiective - pacientul s prezinte un echilibru al metabolismului proteinelor - pacientul s cunoasc i s respecte alimentaia prescris, pentru a preveni accesele gutoase - s se previn complicaiile bolii intervenii n accesul gutos - asigur repausul la pat pe toat perioada dureroas - aplic comprese locale, alcoolizate reci, imobilizeaz articulaia - asigur alimentaia lacto-finos-vegetarian, hipocaloric, cu un aport mai mare de lichide - administreaz tratamentul prescris - Colchicina, n doze regresive, ca medicaie specific, i antiinflamatoare nesteroide (Indometacin, Fenilbutazona)

- n guta cronic instituie regimul alimentar: hipoproteic (1 g/kg corp/zi), (viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea de vit, de pasre, se exclud) legumele, fructele se consum n alternant cu produsele lactate, pentru meninerea pH-ului alcalin al urinei lichide circa 2 l/zi, pentru a crete clearance-ul uric - recolteaz snge i urin pentru examene de laborator educ pacientul, internat sau n ambulator, s respecte alimentaia pentru a preveni complicaiile bolii - administreaz tratamentul medicamentos pentru a inhiba sinteza acidului uric (Milurit) sau pentru resorbia uratului de sodiu - suplinete pacientul pentru a-i satisface trebuinele, atunci cnd au survenit anchiloze, invaliditi
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT ( DZ) Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis genetic sau ctigat n timpul vieii, caracterizat prin perturbarea metabolismului giucidic, nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte metabolisme (lipidic, proteic, mineral).Apare datorit unei secreii insuficiente de insulin la nivelul celulelor pancreatice Frecvena DZ: n 1990 statisticile arat c Diabetul zaharat era prezent n procent de 3%, azi se nregistreaz mai mult de 20% din totalul cazurilor de mbolnvire. Etiopatogenia DZ: Diabetul primar este determinat genetic, are evoluie stadial Diabetul secundar este ctigat n cursul vieii, se produce prin 2 mecanisme: - lezarea pancreasului prin factori diveri cum ar fi: medicamentoi, toxici, infecioi, alteroscleroze etc. - suprasolicitarea funcional a pancreasului endocrin prin exces de glucide, obezitate etc. Dup OMS, clasificarea actual a diabetului zaharat este urmtoarea: diabet zaharat tip I, insulinodependent( juvenil)- 20% din cazuri apar sub vrsta de 20 de ani. Exist o predispoziie genetic diabet zaharat tip II, insulinoindependent( de maturitate) - apare tardiv, dup vrsta maturitii ;-80% din cazuri au rspuns pozitiv la antidiabeticele orale diabetul gestaional Tabloul clinic: - poliurie (urineaz 4-5 l/24 ore - polidipsie, ingestia 2-5 l de lichide /24ore - polifagie accentuat n special la tineri - scdere ponderal, ca urmare a catabolismului i pierderilor de material energetic( glucoz) - astenie fizic i intelectual - crampe musculare - halena acetonic - prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite - manifestrile unor complicaii (plgi nevindecabile, furunculoz) Diabetul zaharat tip I - se mai numete insulinodependent deoarece n momentul diagnosticului producia proprie de insulin este extrem de mic, sau absent, fiind necesar administrarea insulinei.
7

- la apariia acestui tip de diabet contribuie mai muli factori, n primul rnd exist o predispoziie genetic, la aceasta se adaug anumii factori ( infecioi, toxici, alimentari)a cror aciune va determina apariia unui rspuns imun mpotriva celulelor din pancreas. - vrsta la care apare acest tip de DZ este de pn la 40 ani. - tratamentul se face n exclusivitate cu insulin Diabetul zaharat tip II Dezvoltarea DZ tip II are la origine insulinorezistena. Aceasta se definete ca o lips de efect la aciunea insulinei asupra celulelor organismului. Drept urmare glicemia va crete, neputnd fi utilizat de celule. Consecina insulinorezistenei este hiperinsulinismul, adic o cretere exagerat a consecinei insulinei din snge datorit stimulrii puternice a celulelor din pancreas de ctre glicemia crescut Stimularea n exces a celulelor de ctre hiperglicemia permanent va duce n timp la o alterare a produciei de insulin, mergnd pn la epuizarea acestor celule Factori etiologici: - ereditatea, obezitatea, sedentarismul, stresul, substane chimice i medicamente( corticoizi, anticonvulsivante, unele diuretice, citostatice etc.) Tratamentul: - bolnavii cu DZ tip II beneficeaz de mai multe opiuni terapeutice. - naintea nceperii tratamentului se ncearc corectarea glicemiei cu:-diet, efort fizic, plante medicinale - tratamentul specific al acestui tip de diabet sunt antidiabeticele orale( hipoglicemiante orale) Reaciile adverse ale antidiabeticelor orale: - reacii alergice, leucopenie, trombocitopenie, anemie, hipoglicemie, disconfort digestiv(dureri abdominale,diaree), acidoz lactic - insulinoterapia -este o modalitate de tratament i pt. o parte din cei cu DZ tip II, care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulin. ADMINISTRAREA INSULINEI DEFINIIE - Insulina este medicamentatul care asigur supravieuirea pacienilor cu diabet zaharat tip 1 i controlul glicemiilor pentru un numr semnificativ (n cretere) dintre pacienii cu diabet zaharat 2 i gravide cu diabet gestaional. OBIECTIVE - Promovarea i meninerea strii de bine, clinic i psihologic al pacienilor - Evitarea hipoglicemiilor severe, a hiperglicemiei simptomatice i a cetoacidozei. INDICAII - Diabet zaharat tip 1 (indicaie absolut )
8

- Diabet zaharat tip 2: Atunci cnd cu dozele maxime tolerate ale preparatelor antihiperglicemiante orale combinate cu dieta nu se ating obiectivele terapeutice Episoade de stres metabolic acut (infarct miocardic, AVC, infecii moderate sau severe) Pre- i intra- i postoperator cnd se suspend medicaia oral n cazul contraindicaiilor preparatelor orale (insuficiena hepatic i renal ) Reacii adverse ale unor preparate orale - Diabetul zaharat gestaional care nu se rezolv prin diet - Urgene hiperglicemice (cetoacidoz , hiperglicemie osmolar TIPURI DE INSULIN - Insuline rapide: Actrapid, Humalog, cu aciune scurt sunt singurele care se folosesc n situaii de urgen metabolic pentru c se pot administra intravenos acionnd n mai puin de 10 min. - Insuline intermediare (cu aciune prelungit ): Monotard, Insulatard, Humulin basal, Insuman basal - Insuline lente: Ultratard, Humulin lente, Huminsulin Long. - Insuline premixate (cu aciune rapid i intermediar ). Mixtard. Humulin.Insuman Comb . PSTRAREA INSULINEI - Se pstreaz de regul la frigider ntre 2 - 8, nu n congelator sau aproape de acesta. - n vederea administrrii flaconul se scoate din frigider cu 60 min nainte. Nu se nclzete nainte de administrare. - Flaconul integru i/sau cel din care se face administrarea se poate pstra sub 30 la ntuneric, nu mai mult de 28 de zile. Dac timpul este depit se pierde valabilitatea. STABILIREA DOZEI I TIPULUI DE INSULIN - Se face de ctre medic, individualizat - Medicul instruiete pacientul cum s-i ajusteze dozele n funcie de coninutul de hidrocarbonai din diet - Tipul de insulin este ales n funcie de tolerana pacientului - Administrarea insulinei se face conform unei scheme stabilite de medic PRECAUII GENERALE - Se verific aspectul pentru a observa dac nu au aprut modificri: insulinele rapide au aspect limpede, clar, insulinele intermediare sau lente au aspect lactescent, turbid, fr flocoane. Prezena flocoanelor presupune schimbarea flaconului. - Insulinele intermediare sau lente se omogenizeaz prin culcarea flaconului n poziie orizontal i rulare blnd ntre palme de 30-40 de ori. Agitaia n poziie vertical
9

produce bule i imperfeciuni la dozare. Dac nu se omogenizeaz , nu se administreaz . - Nu se amestec insuline cu concentraii diferite i nici tipuri diferite de insulin. Dac este necesar se folosesc seringi separate. PRECAUII SPECIALE - Insulinele rapide sunt singurele insuline care se folosesc n situaii de urgen metabolic , n stri febrile, boli infecioase, traumatisme, intervenii chirurgicale. - Insulinele rapide sunt singurele care se pot administra pe cale i.v. intrnd n aciune n mai puin de 10 minute. Deasemenea se pot administra pe cale S.C. i I.M. - Alegerea locului n funcie de tipul de insulina: Pentru insulinele rapide - abdominal - cu excepia a 5 cm n jurul ombilicului, zon n care absorbia e cea mai rapid Insuline intermediare: coaps , fes Pentru pacienii slabi, normoponderali, copii, injectarea se face n zona deltoidian i coaps , ntr-un unghi de 45 n regiunea abdominal sau fesier injectarea se face ncepnd sub un unghi de 90 - Exerciiul fizic crete rata absorbiei prin creterea fluxului sanguin - Deasemenea expunerea la cldur (baie, masarea zonelor, plaj ) favorizeaz absorbia mai rapid i glucidele se administreaz cu cteva minute mai devreme - Expunerea la frig ncetinete absorbia, alimentele fiind administrate cu cteva minute mai trziu. - Rotaia locului de injecie (n aceeai arie innd seama de timpul de absorbie al insulinei) este important pentru prevenirea complicaiilor (lipohipertrofia -depunere excesiv de grsime sau lipoatrofia - topirea esutului grsos subcutanat). - Dac sngereaz sau iese lichid se aplic un tampon pentru 5-8 secunde fr s se maseze pentru a nu grbi absorbia insulinei - Reducerea durerii este posibil dac: Soluia se injecteaz la temperatura camerei Aerul se elimin corect Zona se spal sau se d cu alcool i se ateapt evaporarea Zona trebuie s fie relaxat Ptrunderea n piele se face rapid Nu se schimb direcia acului Se folosesc ace adecvate (6, 8,12,16 mm) n funcie de regiune SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI - Pot apare complicaii: Hipoglicemia - pacientul trebuie s aib asupra lui 15 gr hidrocarbonai (3buci de zahr)

10

 Edemul insulinei - apare la pacienii nou descoperii din cauza reteniei hidrosaline la nceputul iniierii tratamentului cu insulin Lipodistrofia hipertrofic - creterea n volum a esutului adipos nevascularizat ceea ce ncetinete mult absorbia insulinei Lipodistrofia atrofic - diminuarea esutului adipos subcutanat la locul administrrii insulinei, mai frecvent la femeile tinere Alergia local - edem, noduli, eritem pruriginos sau dureros Alergia generalizat - de la urticarie pn la ocul anafilactic - Cu excepia hipoglicemiei pe care o sesizeaz bolnavul, celelalte vor fi interpretate i evaluate de medicul specialist.

Investigaii paraclinice de diagnosticare a DZ RECOLTAREA DE TESTE SANGVINE PENTRU MASURAREA GLICEMIEI Rapid, uor de recoltat, folosind o picatur de snge capilar din deget, lobul urechii sau calcaie( bebelusi), testul glicemic este o metod uzual de monitorizare a nivelului glucozei din snge la pacientii cu diabet, de screening, de depistare a hipoglicemiei neonatale, sau de diagnostic diferential intre coma diabetic i nondiabetic. Proba poate fi luat n spital ct i la domiciliul pacientului. Materiale necesare: manusi glucometru portabil tampoane alcoolizate comprese tifon bandaj adeziv Pregatirea echipamentului: se va verifica glucometrul i toate accesorile acestuia( ace, reserve, banda de citire, baterie etc. Recoltarea: confirmarea identitii pacientului( pentru a se evita confuzia i a nu se lua analize la un alt pacient).
11

 se comunic pacientului ce i se va face, i se va explica procedura pentru a-i reduce anxietatea i a ne asigura de cooperarea sa. se selecteaz locul punciei ( deget sau lobul urechii pentru aduli, clcie pentru nou nascut) se spala mainile bine i se pun mnui daca este necesar , pentru dilatarea capilarelor, se pot aplica comprese calde, umede timp de 10 minute se terge locul ales pentru puncie cu alcool si apoi se usuc cu o compres se pregtete glucometrul ( se calibreaz i se deschide) si apoi se puncioneaz locul dintr-o singur micare scurt i rapid dupa punctionare se va evita s se fac compresie sau s se stoarca locul, pentru a evita amestecarea sangelui capilar cu alte fluide tisulare. se las s curg picatura de snge pe banda pregatit a glucometrului, asigurandu-ne c este suficient pentru citirea rezultatului dupa recoltare se menine compresie pe locul puncionrii pn se oprete sngerarea dupa oprirea sngerrii se aplic un bandaj adeziv. se noteaz rezultatul , data si ora. Consideraii speciale: se va evita recotarea din locuri edemaiate, cianotice.Dac nu se poate obine snge capilar, se va punciona o ven cu seringa i se va pune din sering pe banda glucometrului o picatur mare de snge dac pacientul va trebui s foloseasc acas glucometrul i s i recolteze singur trebuie nvat s o fac corect cel mai indicat fiind s i se ofere i un ghid scris de folosire a glucometrului.De asemenea va trebui s tie care sunt valorile glicemice anormale pentru care va trebui sa vin la spital. Testul de toleranta la glucoza( oral si i.v.): Pe langa recoltarea de sange capilar, testul de toleranta la glucoza oral si i.v. poate oferi informatii fidele privitoare la modul de functionare si tendintele metabolismului glucidic al pacientului. Testul oral de toleranta la glucoza masoara metablismul carbohidratilor dupa ingestia unei cantitati substantiale de glucoza.( 75-100 g glucoza pulvis dizolvate in 300 ml apa , concentratie 25%, care se bea in decurs de 5 minute).Corpul va absorbi rapid doza, declansand cresterea nivelului plasmatic de glucoza si un varf al acesteia la 30 minute - 1 ora de la ingestie. Pancreasul va raspunde secretand insulina care sa
12

readuca nivelul glicemiei la normal in decurs de 2-3 ore de la ingestie..In tot acest timp este indicat sa fie monitorizat nivelul glicemiei din sange si urina pentru a depista evalua secretia de insulina si abilitatea organismului de a metabolize glucoza. Testul de toleranta la glucoza trebuie intotdeauna precedat de o pregatire corecta a pacientului. Cu 3 zile inainte, acesta trebuie sa aiba un regim alimentar bogat in carbohidrati. Testul se realizeaza dimineata, pe nemancate ( a jeun) dupa cel putin 8 ore de repaus caloric, cand se recolteaza prima proba de sange venos. Interpretarea rezultatelor se face in functie de valorile glicemice inregistrate dupa 2-3 ore de la ingestie. In tot timpul acesta pacientul trebuie monitorizat si observate eventualele semne si simptome de hipoglicemie/hiperglicemie, nervozitate, slabiciune. Testul i.v de toleranta la glucoza se efectueaza la pacientii care nu pot ingera glucoza per os.( pacienti cu boli de malabsorbtie, gastrectomii etc). Testul masoara nivelul glucozei in sange dupa administrarea i.v a unei perfuzii cu glucoza 50%in timp de 3-4 minute..Testele glicemice se vor recolta la 30 minute, 1 ora, 2 ore, si la 3 ore de la administrarea glucozei..Dupa o crestere imediata de pana la 300-400mg/dl a nivelului glicemiei ( insotita de glicozurie) nivelul glicemiei va reveni la normal in timp de 1 ora, 1 ora si un sfert. Daca de la 2-3 ore de la administrarea de glucoza, nivelul acesteia nu a revenit la normal, se confirma suspiciunea de diabet Rezerva alcalin - se recolteaz snge venos pe heparin, sau cu sistem vacutainer; normal 27mEq/l scade n diabetul decompensat Examene de laborator ale urinei Glicozuria -se recolteaz urina din 24 ore ntr-un borcan curat, gradat.Din ntreaga cantitate se trimite la laborator 150-200ml urin.Pe eticheta ce nsoete produsul se specific cantitatea de urin /24 ore.Normal glicozuria este absent. Dozarea corpilor cetonici - se recolteaz urina /24 ore, se trimit la laborator 150ml de urin.Prezena corpilor cetonici n urin se ntlnete n coma diabetic i la pacienii cu vrsturi prelungite. Tolerana la glucide Scop: stabilirea dozei de insulin ce urmeaz a se administra se administreaz pacientului timp de 3 zile, n alimentaie o cantitate fix de glucide (ex. 200 g) zilnic se recolteaz urina din-24 de ore (pentru glicozurie) i snge (pentru dozarea glucozei) se face media glicozuriei pe cele 3 zile i se scade din cantitatea de glucide administrate n 24 de ore Exemplu: media glicozuriei este 80 g/24 ore. Aceasta se scade din 200 g de glucide administrate zilnic, ceea ce nseamn c 120 g de glucide sunt tolerate, iar 80 g
13

netolerate. Pentru acestea din urm se administreaz insulin (o unitate pentru 2 g de glucoz n urin) dac pecientul nu prezint glicozurie sau 10 g/24 ore, se consider o bun toleran la glucide.

Examenul fundului de ochi Oftalmoscopia (F.O) - pune n eviden o saz pupilar( semn de HTA intracranian i atrofie optic) Tehnica: - Examinarea se face ntr-o camer obscur cu ajutorul oftalmoscopului, care mrete elementele de 15-20 ori. Prin oftalmoscopie direct se examineaz:corpul vitros, retina, pupila nervului optic( sau pata oarb), macula( pata galben),vasele retiniene. Pregtirea pacientului - este necesr ca puppila s fie dilatat, n acest scop asistenta medical va instila 1-2 picturi de hamatropin 1% sau mydrium n sacul conjunctival, cu 30 min nainte de examinare. Atenie! administrarea de hematropin i mai ales de atropin este contraindicat n glaucom. Imediat dup efectuarea fundului de ochi (F.O) se poate msura tensiunea tensiunea n artera central a retinei (TACR); pregtirea este comun pt. ambele examinri. Valoarea normal a TACR=35mmHg+-10. Examenul F.O. i T.A.C.R.se indic n tumorile cerebrale, bolile neurologice, pulmonare, renale , DZ,etc.

14

EDUCAIA PENTRU SNTATE A POPULAIEI PRIVIND PREVENIREA DIABETULUI ZAHARAT msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de Msuri de mbolnvire i constau n: profilaxie - dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial primar diabetogeni (diabet zaharat la rudele de grad I) - dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatitei) - educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide - educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea, stresul - factori ce favorizeaz diabetul zaharat de maturitate educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5 kg s reduc glucidele din alimentaie, s monitorizeze glicemia educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii sntoi s evite cstoriile cu parteneri diabetici (riscul pentru copil este de 60-100% s aib diabet zaharat)

15

Msuri de - dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea profilaxie periodic, a controalelor clinice i de laborator secundar - nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i prepare alimentele pentru a putea duce o via cvasi normal nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea, pentru a preveni complicaiile bolii nvarea pacientului s utilizeze mijloacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu Msuri de - readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei profilaxie unor complicaii invalidante (nevrite, retinopatie diabetic) teriar Msuri de - n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, linitite gradul IV

Plan de ngrijirea a pacientului cu diabet zaharat DIAGNOSTIC INTERVENIILE NURSING SAU OBIECTIVE ASISTENTEI: POTENIAL PROPRII l DELEGATE

EVALUARE

16

Alimentaie inadecvat: Cauza: - dezechilibrul metabolismului glucidelor. Manifestri: - polifagie; - polidipsie.

S se obin echilibrul metabolismului glucidic n ...zile Pacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore.

pentru pacientul ambulator: Pacientul prezint invit periodic pacientul la glicemia i controale clinice i de laborator glicozuria n n cadrul dispensarului medical limitele admise. (glicozurie, glicemie); i - pentru pacientul dezechilibrat, internat n spital: - asigur alimentaia pacientului: - evalueaz nevoile cantitative i calitative n funcie de vrst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic (sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 gr) n raia alimentar/24 h la adult, ca i la persoana nediabetic; pentru activitatea uoar se recomand 30-35 cal./kgcorp/24 h; - numrul meselor/24 h: 4-5-6(3 mese principale i 2-3 gustri); alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide; - alimente interzise zahr, produse zaharoase, fructe uscate
-

17

prjituri, leguminoase uscate, Pacientul respect siropuri, struguri, prune; dieta recomandat. - alimente permise, cntrite: o pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume, (cu peste 5% Pacientul i glucide), lapte, brnz de vaci, administreaz mmlig; corect tratamen- Alimente permise necntrite: tul medicamentos. carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntn, untul, legumele cu 5% glucide (varza, conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic s nu lipseasc carnea, oul, petele; - prepararea alimentelor: se va folosi pentru ndulcirea ceaiurilor, compotului, ciclamat de sodiu sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor); sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cntresc nainte de fierbere; pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare se concentreaz n glucide); se folosete fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor recolteaz produsele pentru examenul de laborator (snge, urin); administreaz medicaia prescris de me dic la orele indicate; insulina ordinar: S.C. n doza recomandat, administrat cu 15-30 min naintea mesei
18

(folosete sering special gradat n uniti de insulin, ine seama c alcoolul inactiveaz produsul); ritmul de administrare: 2-3 ori pe zi, naintea meselor principale; administrarea T.V. numai n cazul comei diabetice; - insulina monocomponent, semilent, lent o dat sau de dou ori pe zi la ore fixe injecii S.C.; - respect cu strictee msurile de asepsie; - alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile loc de injectare: faa extern a braului, 1/3 mijlocie; faa antero extern a coapsei, 1/3 mijlocie; - regiunea subclavicular, - flancurile peretelui abdominal, - regiunea fesier; superoextern; - administreaz medicaia oral hipo-glicemiant; sulfamide hipoglicemiante sau biguanide i urmrete efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten); - administreaz medicaia adjuvant - vita- minoterapia, KCL. Pacientul nu prezint complicaii
19

Risc de complicaii

Pacientul s nu prezinte

sesizeaz unele modificri, care se datoreaz unor

-

acute Cauze: - dezechilibrul metabolismului glucidelor i lipidelor Manifestri: - com hiperglicemic; oboseal, somnolen, inapeten; - greuri, vrsturi, diaree - tahicardie - pierderea lent a contientei - piele uscat - respiraie Kusmaul, halen de aceton - com hipoglicemic: - ameeli, astenie - transpiraii - T.A. crescut - pierderea brusc a contienei - piele umed - respiraie normal

complicaii acute ale bolii.

complicaii: modificri ale comportamentului (obnubilarea), transpiraii, respiraie Kusmaul; - acord ngrijiri speciale: - a) n coma hiperglicemic: - administreaz doza de insulin ordinar recomandat de medic pe cale subcutanat i intravenoas, la intervalul stabilit; - recolteaz, periodic, snge pentru dozarea glucozei, a rezervei alcaline i urin pentru glicozurie; - supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, revenirea contienei; - reechilibreaz hidroelectrolitic i acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic soluie Ringer, soluie Fischer i soluie bicarbonat de sodiu 14 g%0; - ngrijete tegumentele i mucoasele pacientului comatos. b) n coma hipoglicemic: - administreaz soluie glucozat, hiper- ton 1020%, 250-500 ml/h, repetat, pn la revenirea din starea de com i la reluarea alimentaiei pe cale natural; - educ pacientul pentru prevenirea acestor

acute ale bolii. Familia susine moral pacientul.

20

Risc de complicaii cronice: - scderea acuitii vizuale; - dureri n membrele inferioare

- nva pacientul s recunoasc semnele I complicaiilor acute i cum s intervin n cazul acestora (n caz de hipoglicemie s-i administreze puin ap ndulcit) - nva pacientul s foloseasc teste rapide de determinare a glicemiei i glicozuriei la domiciliu - implic familia n ngrijirea pacientului pentru a creia climatul de linite i securitate; n cazul copiilor, prinii sunt implicai n totala ngrijire a copilului diabetic.

Coma diabetic Este complicaia cea mai grav a diabetului zaharat Poate fi declanat de: eroare dietetic (post prelungit i nu excesul alimentar), oprirea sau diminuarea nejustificat a tratamentului cu insulin, erori n dozarea insulinei, surmenaj, factori psihici, infecii, intoxicaii, corticoterapie etc. Tablou clinic l.a. Coma diabetic este totdeauna precedat de o faz prodromal = - n precom precoma exteriorizat clinic prin: n com - anorexie total (este un avertisment la un diabetic care de obicei este polifag), nsoit de greuri, vrsturi, greutate epigastric, Atitudine de - polidipsie, poliurie, urgen - polipnee cu halen acetonic (elemente valoroase pentru a interveni nainte de apariia comei). In coma diabetic acido-cetonic exist 3 semne majore: 1.Dispnee - respiraia Kussmaul (n 4 timpi: inspiraie, pauz, expiraie pauz) ampl, zgomotoas
21

2.Tulburri de cunotin (com calm) 3.Deshidratare global: tegument uscat, extremiti reci, de aspect violaceu, pliu cutanat persistent, uscciunea limbii (roie prjit), a mucoaselor, facies supt, nas ascuit, hipotonia globilor oculari, nfundai n orbite, hipotensiune arterial, colaps. 4. alte semne: hipotermie, vrsturi, dureri abdominale, midriaz, halen acetonic Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricrui cabinet medical) glicozuria (reactiv: Fehling sau Nylander), acetonuria (reacia Legal ) sau prin teste rapide. Ca tratament de urgen se administreaz insulina 20 U i.v. (chiar la domiciliu). Se transport de urgen la spital unde tratamentul este etapizat pe ore i strict individualizat pentru combaterea acidozei i hidratare. Se recolteaz probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline.
-

Coma hipoglicemic Tablou l clinic Uneori este precedat de foame imperioas, sen zaie de oboseal, tahicardie, anxietate, transpiraii, agitaie psiho-motorie (logoree, delir, fasciculaii musculare), De cele mai multe ori se instaleaz brusc Are tablou caracteristic de com "umed" i hiperton: transpiraii profunde, agitaie psihic, contracturi musculare, convulsii, hiperflexia osteo-tendinoas, hipertonia globilor oculari, semnul Babinski bilateral.
22

Conduita de urgen

Coma hipoglicemic (la un bolnav diabetic) trebuie difereniat de coma diabetic (vezi anterior), de care se deosebete prin: absena respiraiei de tip Kussmaul i a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare (pielea este uscat n coma diabetic i umed n cea hipoglicemic) i absena tulburrilor neurologice. - Cnd diferenierea este greu de fcut, se administreaz 20-30 ml glucoz hipertonic (20 -40%) care este urmat de o ameliorare rapid n cazul unei come hipoglicemice i de nici un efect in cazul comei diabetice. - Transportare la spital.

Schema diagnosticului diferenial dintre coma diabetic i coma hipoglicemic Coma diabetic Coma hipoglicemic Cauze: Cauze: nerespectarea dietei alimentaie insuficient doz insuficient de supradozarea de insulin sau (mult mai insulin rar hipoglicemiante orale) diferite infecii, eforturi fizice mari tulburri gastro-intestinale boli intercurente Debut Debut debut lent (mai multe debut brusc, sau la cteva ore dup zile) administrarea de insulin. Evoluia Evoluia simptomelor simptomelor anxietate, nelinite poliurie transpiraii, palpitaii polidipsie senzaie de foame uscciunea gurii cefalee, diplopie greuri, vrsturi dezorientare psihic agitaie psihomotorie astenie, somnolenconvulsii tonic-clonice com pierderea cunotinei respiraie Kussmaul Starea clinic Starea clinic tegument uscat, tegument palid, umed hiperemic T.A. normal sau crescut limb uscat, crpat pupile dilatate hipotensiune reflexele osteotendinoase accentuate
23

arterial hipo- i areflexie

(hipereflexie) Babinski pozitiv bilteral.

Complicaii cronice ale Diabetului Zaharat l.NEUROPATIA DIABETICA Apare cel mai precoce, la aproximativ 5 ani de evoluie. Clinic se manifest prin: dificulti la mers, scaderea forei musculare, hipotrofie sau atonie muscular, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase, dureri de diferite intensiti la nivelul membrelor, parestezii (furnicturi, amoreli, curentri), diminuarea sau abolirea sensibilitilor termice, tactile, dureroase, vibratorii. O complicaie a neuropatiei diabetice este gangrena neuropat (debuteaz ca o flicten - bic cu coninut clar la nivelul unui mic traumatism - rostura de pantof, cui etc., care se poate infecta). Datorita acestor complicaii este necasar o atent ingrijire a picioarelor. Unghiile de la picioare nu se vor tia cu foarfecele ci se vor pili cu pile nemetalice (pe suport de carton). Nu se va umbla descul; se vor folosi osete de ln, se va spla zilnic cu spun i se va terge prin tamponare (nu frecare) cu un prosop moale, mai ales ntre degete, baie cldu la picioare timp de 5 minute, nclmintea lejer (nici prea strns, nici prea larg, fr cuie, fr tocuri mari). Tratamentul neuropatiei consta in: - Neuramion in cure 6 luni; - Vitamine Bl, B6, Bl2 - cure de 10 zile pe luna. - Milgama 2. MACROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine mari) Apare dupa 10 ani de DZ. Factorii de risc sunt: fumatul, stresul i sedentarismul. Consecinele: ateroscleroza cerebrla cu AVC (accident vascular cerebral - 80% de natur trombotic), cardiopatie ischemic cronic, infarct miocardic acut nedureros, sindroame de ischemie periferic (obstrucia arterelor periferice, n special a membrelor inferioare). 3. MICROANGIOPATIA DIABETICA (afectarea vaselor sanguine de calibru mic) Determin afectare retinian (retinopatia diabetic cu slabirea/pierderea vederii) i renala (nefropatia diabetic cu insuficien renal cronic i necesitatea dializei). 4. GANGRENA DIABETICA Este consecina asocierii mai multor factori: neuropatia diabetic, microangiopatia diabetic, factori infecioi. Este, deci, o complicaie a complicaiilor DZ.
24

Prevenirea gangrenei se face respectnd tratamentul (impiedic apariia neuropatiei i microangiopatiei) precum i regulile de igien corespunztoare (previne infecia). Intolerana la gluten Intoleranta la gluten este o afectiune cronica a intestinului subtire de natura autoimuna (propriul sistem imunitar provoaca afectiunea), ce apare la persoanele cu o anumita predispozitie genetica, putandu-se manifesta la orice varsta. Procesul patogen este cauzat de intoleranta la gluten proteina prezenta in cereale precum grau, orz, secara si ovaz. Ce este boala celiac Intoleranta la gluten sau boala celiaca mai este cunoscuta si sub denumirea de enteropatie gluten sensibila, sprue celiac sau nontropical. Aceasta este o afectiune cronica a intestinului subtire de natura autoimuna (propriul sistem imunitar provoaca afectiunea), ce apare la persoanele cu o anumita predispozitie genetica, putandu-se manifesta la orice varsta. Evolutia bolii este caracterizata prin perioade de exacerbare (agravare) si acalmie (ameliorare). Procesul patogen este cauzat de intoleranta la gluten (proteina prezenta in cereale precum grau, orz, secara si uneori ovaz), fractiunea proteica toxica fiind mai ales gliadina. Atunci cand o persoana cu intoleranta la gluten consuma produse ce il contin (alimente, suplimente nutritive sau medicamente), sistemul imunitar al gazdei se autoactiveaza si sintetizeaza anticorpi antigliadina pe care ii secreta la nivel intestinal (sistemul imunitar ataca prin anticorpi), determinand aparitia unei reactii inflamatorii la nivelul mucoasei. Aceasta inseamna ca protuberantele mici, de forma unor degete, numite vili, de la suprafata intestinului subtire, cu ajutorul carora substantele nutritive din alimente sunt absorbite in organism, vor fi distruse. Vilii intestinali devin aplatizati si inflamati, ceea ce duce la micsorarea suprafetei de absorbtie a intestinului subtire si afecteaza absorbtia normala a nutrientilor, in special a grasimilor, a vitaminelor liposolubile (A, D, E, K), a calciului, a fierului si a folatilor, acest proces purtand numele de sindrom de malabsorbtie. Cauzele intolerantei la gluten Nu se cunoaste cauza exacta care determina boala celiaca, dar cercetarile medicale din ultimii ani au identificat anumite gene care definesc o predispozitie crescuta pentru aceasta boala, a carei incidenta este mai mare in Europa Factorii de mediu, precum si infectiile virale sau bacteriene pot declansa diferite modificari la nivelul intestinului subtire, in cazul persoanelor predispuse genetic. Ingerarea alimentelor care contin gluten declanseaza apoi diferite reactii imune, ce cauzeaza leziunile intestinale caracteristice bolii. Aceste leziuni ale intestinului subtire determina tulburari de digestie si de absorbtie (maldigestie, malabsorbtie). Persoanele cu boala celiaca prezinta deseori si alte afectiuni, precum: dermatita herpetiforma (mai frecventa la adulti, dar poate aparea si la copii); diabet tip I (diabetul insulino-dependent); tiroidita autoimuna;
25

sindromul Down; sindromul Sjogren; deficit selectiv de anticorpi (deficit de imunoglobulina A). Simptomele bolii celiace Simptomele caracteristice bolii celiace apar secundar leziunilor intestinale cauzate de ingestia glutenului. Simptomele difera de la un caz la altul, de la simptome usoare care trec deseori neobservate, la simptome si complicatii severe care au un impact negativ asupra vietii de zi cu zi. La unele persoane, simptomele apar inca din copilarie, la altele apar la maturitate si au caracter intermitent (apar si dispar la un anumit interval de timp). Cu toate ca simptomele bolii celiace sunt aceleasi indiferent de varsta, ele sunt mai frecvente si mai intense la copii (debut precoce al bolii). Aceste simptome constau in: balonare abdominala, meteorism, disconfort abdominal cauza a unei digestii defectuoase a alimentelor la nivelul intestinului subtire si al colonului (intestinul gros); dureri epigastrice (de stomac), de intensitate redusa; scaun anormal, de obicei diareic, apos, deschis la culoare, spumos si urat mirositor; scaunul contine o cantitate mare de lipide (grasimi) si are un aspect lucios, stralucitor, fiind de asemenea foarte aderent; scadere in greutate, in ciuda unui apetit normal cu un grad de risc mai ales in randul copiilor, care din cauza tulburarilor de digestie si absorbtie, nu asimileaza nutrientii, de aceea nu se dezvolta corespunzator varstei (subnutriti); fatigabilitate (stare de oboseala) si slabiciune ca rezultat al slabei absorbtii de nutrienti la nivelul intestinului, precum si al deficitului de absorbtie a fierului si folatilor, care cauzeaza anemie (in special in randul adultilor); varsaturi care apar la un anumit interval de la ingestia glutenului, mai frecvent intalnite in randul copiilor cu boala celiaca; crampe musculare, dureri osoase ca urmare a deficitului de absorbtie a calciului, afte ulceroase, eruptii dureroase pe piele, numite dermatite, cu aspect de herpes. Complicatiile bolii celiace Boala celiaca poate conduce la: probleme datorate slabei absorbtii intestinale a calciului alimentar cu aparitia rahitismului (la copii), osteopeniei si osteoporozei (la adulti); infertilitate feminina si amenoree (lipsa menstruatiilor); pubertate intarziata; infectii respiratorii recurente (frecvente); tulburari de memorie si concentrare; tulburari psihice, precum iritabilitatea la copii si depresia la adulti; anemie feripriva (deficit de fier) sau anemie macrocitara (deficit de acid folic). Toate aceste simptome nespecifice, care pot aparea si in alte afectiuni, intarzie deseori diagnosticul bolii celiace. Complicatii mai grave ale bolii celiace sunt:

26

Pierderea sarcinii si malformatiile congenitale ale fatului, ca de pilda problemele canalului/tubului neural (coloana vertebrala, cu maduva si invelusurile ei, craniu si creier), sunt unele dintre riscurile care apar, in cazul in care mamele insarcinate nu au urmat un tratament corespunzator pentru celiachie. Ele sunt cauzate in special de proasta asimilare a acidului folic si a altor nutrienti. Atacurile de apoplexie sau convulsiile apar ca urmare a proastei asimilari de nutrienti (acidul folic). Se produc depuneri de calciu, numite calcifieri, in substanta cerebrala (creier), care in timp creeaza zone de descarcari electrice anormale provocand atacuri de apoplexie, convulsii. Cancerul de intestin subtire, cancerul cavitatii bucale sau al esofagului constituie maladii cu un risc crescut de aparitie la cei afectati de boala celiaca. Limfomul cu celule T (tumoarea maligna a tractului gastrointestinal) este o alta complicatie severa datorata leziunilor intestinale. Diagnosticarea bolii Diagnosticul bolii celiace este deseori confundat cu cel al altor afectiuni, precum intoleranta alimentara, sindromul decolon iritabil, boala Crohn, colita ulceroasa, diverticulita, infectiile intestinale din cauza simptomelor asemanatoare. Deseori, diagnosticul bolii celiace este unul de excludere a celorlalte afectiuni cu simptome similare, dar care nu raspund la tratament. Istoricul medical, examenul clinic si testele de laborator stau la baza diagnosticului de boala celiaca. Diagnosticul este confirmat de efectuarea unei biopsii a intestinului subtire, interventie realizata in timpul endoscopiei digestive (explorarea video a tubului digestiv). Teste de sange si imunologice De curand, cercetatorii au descoperit la persoanele care sufera de celiachie prezenta in sange a unui numar mai mare de anticorpi decat nivelul normal. Anticorpii sunt produsul sistemului imunitar, ca raspuns la acele substante pe care organismul le percepe ca fiind nocive. Pentru a putea diagnostica celiachia, medicii testeaza sangele pentru a doza anticorpii la gluten: Ig A tTG: Imunoglobulina (Ig A) si anticorpii tisulari ai transglutaminazei (tTG); Ig A EMA: Imunoglobulina A (Ig A) si anticorpii EMA; Ig A AGA: Imunoglobulina A (Ig A) si anticorpii antigliadina (AGA); Daca testele imunologice sunt pozitive, se realizeaza biopsia intestinala pentru confirmarea diagnosticului.

BIBLIOGRAFIE:
27

C. Borundel Manual de medicin intern pentru cadre medii Editura Medical Bucureti 1979 F. Udma Proceduri de nursing Editura Ex ponto Constana, 2007 L. Titirc Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale acordate bolnavului- pentru colile sanitare- Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti, 1994 L. Titirc Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali Editura Viaa Romneasc Bucureti, 1997. L. Titirc Ghid de Nursing Editura Viaa Medical Romneasc Bucureti, 2001 L. Titirc Urgenele medico- Chirurgicale Editura Medical Bucureti, 2003 L. Titirc ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali Editura Viaa Medical Romnesc Bucureti 2006.

28