Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

ACTUALITI N CANCERUL TIROIDIAN

Al. Grigorovici1, M. Costache1 , C. Velicescu1, L. Radu1, Delia Ciobanu2 1 Clinica a III-a Chirurgical; 2 Laboratorul de Anatomie-patologic Spitalul Sf. Spiridon Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
ACTUALITIES IN THYROID CANCER (Abstract): Between January, 2000 and August, 2007 in the 3rd Surgical Unit of the St. Spiridon Hospital of Iai 1300 operations were performed for thyroid disorders, 240 of which were performed for the thyroid cancer and 1300 for benign disorders. The diagnosis was confirmed by hystopathological examination (including frozen section exam). The patients had a median age of 51.48 years old (range 19-81 years). The thzroid cancer was more frequent at the women (sex ratio F:M = 2.15:1). Total thyroidectomy with radical or modified radical neck dissection was performed in 21 cases. The postoperative morbidity was 2.4%: postoperative haemorrhagies with reoperations for haemostasis in 7 cases and unilateral recurrent laryngeal nerve injury in 3 patients. We also reported reccurency in the first two years in 5 patients. Total thyroidectomy with frozen section exam and radical neck dissection when is necessary became the ellective method for thyroid cancer, and the best results were for females patients over 55 years old, with papillary cancer. KEY WORDS: THYROID CANCER, RADICAL NECK DISSECTION, TOTAL THYROIDECTOMY Coresponden: Conf. Dr. Alexandru Grigorovici, Clinica a III-a Chirurgical, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: gsandu@mail.dntis.ro*

INTRODUCERE n ultimul deceniu incidena cancerului tiroidian a crescut destul de mult. Datorit progreselor, att din punct de vedere tehnic, ct i din punct de vedere al chirurgiei endocrine i al managementului cancerului tiroidian, rata de supravieuire a pacienilor cu neoplazii tiroidiene este foarte bun. Cea mai bun supravieuire (n jur de 90% supravieuire la 10 ani) o au pacienii cu neoplasm tiroidian papilar (care este i cel mai frecvent - peste 80%) [1,2]. Tiroidectomiile subtotal sau total, cu sau fr rezecii ganglionare, reprezentau o soluie ideal n cancerul tiroidian cu rezultate medii pe termen lung. Trecerea la tratamentul chirurgical complex ce include tiroidectomia total asociat cu disecia radical sau radical modificat a gtului asociat cu un tratament corect postoperator a mbuntit semnificativ prognosticul pacienilor cu cancer tiroidian avansat. De aceea este necesar un diagnostic preoperator ct mai precoce dar i ct mai exact MATERIAL I METOD S-au analizat retrospectiv date cuprinse n dosarele pacienilor internai n Clinica a III-a Chirurgical a Spitalului Sf. Spiridon Iai n perioada ianuarie 2000 august 2007, pentru tratamentul chirurgical al unor afeciuni tiroidiene, iar evaluarea rezultatelor s-a fcut cuprinznd informaii din urmrirea chirurgical ulterioar. Aproape toi pacienii au fost investigai i diagnosticai n cursul unor internri prealabile n Clinica Endocrinologic sau Clinica O.R.L., iar toi pacienii diagnosticai
received date: 12.01.2008 accepted date: 10.02.2008
*

26

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

cu neoplazii au fost urmrii postoperator n Clinica de Endocrinologie. n Clinica a IIIa Chirurgical n aceast perioad s-au practicat 1300 intervenii pentru afeciuni tiroidiene, dintre care 1060 de intervenii s-au efectuat pentru patologie benign iar 240 pentru neoplazii tiroidiene 18,47%; au fost efectuate 21 tiroidectomii totale cu disecie radical / radical modificat a gtului). n ceea ce privete stadializarea neoplaziilor tiroidiene s-a folosit stadializarea TNM (stabilit de AJJC) [3]. REZULTATE n perioada ianuarie 2000 - august 2007 s-au practicat 1300 de interventii pentru afeciuni tiroidiene, dintre care: 282 lobectomii sau lobistmectomii pentru afeciuni tiroidiene benigne (184 pentru gui polinodulare la nivelul unui singur lob, 98 pentru adenom toxic), 778 tiroidectomii totale pentru afeciuni tiroidiene benigne (664 pentru gui polinodulare i 114 pentru boala Basedow), 240 intervenii chirurgicale pentru afeciuni tiroidiene maligne (194 tiroidectomiii totale, 21 tiroidectomii totale cu disecie radical / radical modificat a gtului, 22 reintervenii de totalizare a tiroidectomiei, o cervicotomie exploratorie, 2 traheostomii). Din cei 240 de pacieni operai pentru afeciuni tiroidiene maligne, 190 au fost carcinoame tiroidiene papilare (80%), 20 carcinoame foliculare (8%), 20 carcinoame medulare (8%), 7 carcinoame anaplazice (3%) i 3 limfoame maligne nonhodgkin (1%) (Fig. 1).

7; 3% 20; 8%

3; 1%

20; 8%

Cancer papilar Cancer folicular Cancer medular cancer anaplazic LMNH

190; 80%

Fig. 1 Distribuia cazurilor n funcie de tipul histologic al neoplaziei tiroidiene

n ceea ce privete diagnosticul, 134 de pacieni au avut examenul extemporaneu intraoperator de cancer tiroidian, confirmat de examenul final la parafin, 84 au avut examenul extemporaneu benign, li s-a practicat tiroidectomie total ca indicaie preoperatorie pentru afeciune benign iar examenul final la parafin a fost de neoplasm tiroidian i la 22 de pacieni examenul extemporaneu a fost benign, li s-a practicat lobectomie tiroidian, examenul final la parafin fiind de neoplasm tiroidian, au necesitat reintervenii pentru totalizarea tiroidectomiei (Fig. 2). Din cele 22 de reintervenii, 18 au fost pentru carcinom tiroidian papilar (16 multicentrice), 2 pentru carcinom tiroidian folicular i 2 pentru carcinom tiroidian anaplazic.

27

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

S-a constat o cretere constant a incidenei carcinomului tiroidian, printr-o cretere real a incidenei ct i probabil diagnosticului mai precoce i mai exact al acestei afeciuni. Lotul de studiu a cuprins 164 de femei i 76 de brbai (raportul F/B = 2,15). Distribuia pe grupe de vrst evideniaz o inciden maxim a cancerului tiroidian n decada a asea de via. Pentru neoplasmele tiroidiene papilare stadializarea este diferit pentru cei pn n 45 de ani (stadiul I orice T, orice N, M0, stadiul II orice T, orice N, M1) fa de cei peste 45 de ani (stadiul I T1N0M0, stadiul II T2N0M0, stadiul III T1-3N1M0; T3N0M0, stadiul IV T4N0-1M0; orice T, orice N, M1). Pentru neoplasmele tiroidiene medulare clasificarea este aceeai ca pentru neoplasmele papilare peste 45 de ani iar cele anaplazice sunt considerate stadiul IV.
22; 2% 134; 10%

84; 6% 1060; 82%

Examen extemporaneu benign concordant cu ex parafina Examen extemporaneu benign - parafina cancer tiroidian dar au Tiroidectomie totala Examen extemporaneu benign-parafina cancer;reinterventie Examen extemporaneu - cancer tiroidian confirmat la parafina

Fig. 2 Distribuia cazurilor n funcie de concordana examenului extemporaneu cu rezultatul histopatologic final

n lucrarea de fa cei 240 de pacieni operai au fost diagnosticai i operai n urmtoarele stadii (indiferent de forma histologic): 98 de pacieni n stadiul I, 112 de pacieni n stadiul II, 11 pacieni n stadiul III, 19 pacieni n stadiul IV. Pentru tratamentul chirurgical a celor 240 de pacieni s-a folosit tiroidectomia total sau tiroidectomia total nsoit de disecia radical sau radical modificat a gtului. S-au efectuat 194 de tiroidectomii totale (80,83%) (pentru pacienii aflai n stadiile I sau II, cu excepia cancerului tiroidian medular), 21 tiroidectomii totale nsoite de disecie radical sau radical modificat a gtului (8,75%) (pentru pacienii aflai n stadiul III sau IV sau cei cu neoplasm tiroidian medular indiferent de stadiu) 2 intervenii paliative (traheostomii) i o cervicotomie exploratorie (pentru un neoplasm tiroidian avansat, depit chirurgical). La cei 21 pacieni cu disecie radical sau radical modificat s-au practicat 11 disecii radicale (cu rezecii de ven jugular intern, strenocleidomastoidian, nerv spinal accesor i evidarea ganglionar a nivelelor I-V) i 10 disecii radical modificate (cu pstrarea a cel puin unei structuri non-limfatice fa de cei cu disecie radical). Menionm de asemenea, din cei 21 pacieni, doi au avut disecie radical bilateral iar

28

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

unul a avut disecie radical modificat pe o parte i n al doilea timp (la 6 luni dup prima intervenie) disecie radical pe partea opus. Din cei 194 de pacieni cu tiroidectomie total, la 134 (69,07%) s-a practicat evidare ganglionar (compartiment medial - 72 cazuri i compartiment lateral - 62 cazuri) care este actualmente ncadrat la disecia selectiv a gtului. n ceea ce privete complicaiile postoperatorii imediate, din cei 240 de pacieni operai pentru neoplasm, s-au nregistrat 7 cazuri de sngerare (3%) (la care s-a reintervenit pentru hemostaz), 3 (1%) cazuri de leziune de nerv recurent unilateral (2 pacieni aflai n stadiul IV ce prezentau invazie de nerv recurent), restul de 230 (96%) fiind fr complicaii imediate. Pacienii au fost urmrii postoperator prin reevaluare clinic la 6, 12 i 24 de luni i investigai n Clinica de Endocrinologie. Din cei 240 de pacieni, la 6 luni postoperator, 6 pacieni (3%) prezentau hipoparatiroidism permanent. De asemenea, la 24 de luni au existat 5 (2%) recidive postoperatorii (3 cazuri ntr-un interval de sub un an iar 2 cazuri la peste un an), cei 5 pacieni fiind n lotul celor 21 cu neoplasm tiroidian avansat crora li s-a practicat disecie radical a gtului. Nu am considerat drept complicaie reintervenia pentru totalizarea tiroidectomiei la cei 22 de pacieni cu examen extemporaneu benign.

3; 14% 2; 10%

16; 76% Recidiva la <1 an Recidiva la >1 an Fara recidiva (la <2 ani)

Fig. 3 Recidiva la pacienii la care s-a practicat tiroidectomie total cu disecie radical

DISCUII I CONCLUZII Cancerul tiroidian este o tumor malign mai puin ntlnit, ns este cea mai frecvent neoplazie a sistemului endocrin. Afecteaz mai mult femeile iar vrsta la care se ntlnete mai des este 25-65 de ani [4]. Cel mai eficient tratament n cancerul tiroidian este cel chirurgical cuprinznd diferite tehnici de tiroidectomie i limfadenectomie [1]. Conceptul de evidare ganglionar n cancerul tiroidian a fost introdus de Kocher, n 1880. Clasic, tehnica diseciei radicale a gtului a fost descris mai trziu (1906) de ctre George Crile. Tehnica a fost popularizat mai trziu (1933) de ctre Blair i Martin (1941) [1].

29

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Anii 60-70 au fost marcai de o schimbare semnificativ n tratamentul afeciunilor maligne situate la nivelul gtului. Aceasta poate fi exemplificat prin chirurgia conservatoare (cu pstrarea de esut si implicit funcie) ce dezvolt noi tehnici chirurgicale. n 1953, Pietrantoni, un susintor al diseciei elective bilaterale a gtului a recomandat totui pstrarea nervilor spinali accesori i cel puin a unei vene jugulare interne [1,5]. n 1967 Bocca i Pignataro au descris o operaie n care au ndeprtat toate grupele limfatice dar au pstrat sternocleidomastoidianul, nervul spinal accesor i vena jugular intern, numind aceast operaie disecie funcional a gtului [1,6]. Dup aceast intervenie s-au dezvoltat o multitudine de tehnici modificate, ct mai specifice pentru stadiile incipiente ale cancerului. n 1989 Medina sugereaz c limfadenectomiile pot fi: comprehensive, selective sau extinse [7]. n 1991, Robbins folosete termenul de selectiv pentru a deosebi pacienii crora li s-a pstrat cel puin un grup ganglionar [8]. Grupele ganglionare de la nivel cervical se clasific astfel [1]: nivelul I ganglionii submentonieri i submandibulari (Ia triunghiul submentonier, Ib triunghiul submandibular); nivelul II grupul ganglionar jugular superior (anterior lateral de marginea sternocleidomastoidianului (SCM), posterior posterior de marginea SCM, superior baza craniului, inferior la nivelul hioidului sau bifurcaia carotidei); nivelul III grupul ganglionar jugular mijlociu (anterior lateral de marginea SCM, posterior posterior de marginea SCM, superior osul hioid sau bifurcaia carotidei, inferior cartilajul cricotiroid sau muchiul omohioid); nivelul IV grupul ganglionar jugular inferior (anterior lateral de marginea SCM, posterior posterior de marginea SCM, superior cartilajul cricotiroid sau muchiul omohioidian, inferior clavicula); nivelul V grupul ganglionar triunghiul posterior (anterior posterior de marginea SCM, posterior anterior de marginea trapezului, inferior clavicula); nivelul VI grupul ganglionar al compartimentului anterior (prelaringeal Delphian, pretraheal, precricoidian); nivelul VII mediastinul superior. Exist n continuare dezbateri asupra terminologiei i a tehnicilor chirurgicale. n lucrare de fa am folosit clasificarea lui Spiro din 1994 [1]: 1) Disecia radical a gtului (include disecia a 4 sau 5 nivele ganglionare): - disecia radical convenional, - disecia radical modificat, - disecia radical extins, - disecia radical extins modificat; 2) Disecia selectiv a gtului (disecia a 3 nivele ganglionare): - disecia supraomohioidian a gtului, - disecia jugular (nivele II-IV), - disecia altor (oricare) 3 nivele ganglionare; 3) Disecia limitat a gtului (rezecia a mai puin de 2 nivele ganglionare): - disecia ganglionilor paratraheali, - disecia ganglionilor mediastinali, - disecia altor (oricare) 1 sau 2 nivele ganglionare. Aprecierea rezultatelor n chirurgia cancerului tiroidian se face prin apariia recidivei tumorale care este cel mai important factor prognostic. De asemenea, tipul histologic este un factor determinant n evoluia cancerelor tiroidiene ct i n tratamentul postoperator al acestora.

30

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Cancerul tiroidian papilar, este cel mai frecvent tip (78% n literatur, 80% n lucrarea de fa), mai frecvent la femei (de trei ori mai frecvent dect la barbai), vrsta maxim 30-50 ani, prognostic n relaie direct cu mrimea tumorii, metastazele la distan fiind neobinuite, dar cele ganglionare cervicale apar la aproximativ 50% din pacieni; are un prognostic favorabil, vindecarea fiind obinut prin tratament cu iod radioactiv, n perioada postoperatorie [9]. Cancerul tiroidian folicular, reprezint 15-20% din totalul cancerelor tiroidiene, incidena maxim fiind la 40-60 de ani; este mai frecvent la femei, iar prognosticul este n relaie direct cu mrimea tumorii. Invazia vascular este frecvent, ca i metastazele la distan. Este sensibil la tratamentul cu iod radioactiv administrat postoperator [1]. Cancerul tiroidian medular se dezvolt din celulele secretoare de calcitonin, reprezint cca 4% din cancerele tiroidiene i este mai frecvent la femei (cu excepia formelor familiale (MEN-uri)). Metastazele ganglionare cervicale apar mai precoce, iar cele la distan sunt frecvente. Prognosticul este rezervat, nu este sensibil la iod radioactiv, iar urmrirea postoperatorie se face prin monitorizarea nivelului calcitoniei [1,10]. Cancerul tiroidian anaplazic, este forma cea mai rar (sub 1% din totalul cancerelor tiroidiene); afecteaz mai ales persoanele n vrst, fiind mai frecvent la brbai. Metastazele la distan sunt foarte frecvente, iar 90% din pacieni au metastaze ganglionare cervicale n momentul diagnosticului. Prognosticul este rezervat [1]. n cancerul tiroidian incipient (stadiul I sau II) este suficient tiroidectomia total nsoit de evidarea ganglionar a compartimentului medial sau lateral a gtului (disecie selectiv a gtului); n cancerul tiroidian medular, este ns indicat disecia radical a gtului, indiferent de stadiu [4,10]. n cancerul tiroidian avansat (stadiul III sau IV) precum i n cancerul tiroidian medular, tiroidectomia total nsoit de disecia radical a gtului uni sau bilateral este soluia recomandat pentru a mbunti rata recurenei [10]. n arsenalul de mijloace de diagnostic al cancerului tiroidian, un loc important l ocup i examenul extemporaneu intraoperator [1] deoarece permite: diagnosticul microcancerelor tiroidiene (dezvoltate pe o patologie preexistent) interpretate ca leziuni benigne preoperator, cnd este indicat tiroidectomie total i are un aport important n disecia radical a gtului. Limitrile acestei evaluri sunt n principal: imposibilitatea evalurii ntregului esut tiroidian, subiectivitatea anatomopatologului i rezultate fals negative. Urmarea rezultatelor fals negative este reintervenia chirurgical, foarte dificil n chirurgia tiroidei. n general, pacienii tineri cu cancer tiroidian papilar, au un prognostic mai bun dect pacienii vrstnici, n ciuda metastazelor ganglionare mai frecvente la pacienii tineri. Unele studii sugereaz c disecia radical modificat a gtului (bilateral) poate preveni reintervenia pentru recurena ganglionar dar se pare c nu ar influena prognosticul la pacienii tineri [9]. n contrast cu acetia, supravieuirea pacienilor n vrst se pare c este sczut la cei care prezint recurene ganglionare. Deci, pacienii n vrsta cu factori de risc pentru recurena ganglionar controlateral sunt candidaii ideali pentru disecia radical modificat, bilateral [11]. Dei folosit, se pare c disecia radical modificat a gtului duce la o recuren crescut, ceea ce o face o tehnic ineficient n cancerul tiroidian avansat. Exist ns i alte studii care demonstreaz c aceast tehnic este suficient de sigur pentru a preveni recurena. n studiul nostru recurena dup disecia radical i radical modificat a fost

31

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2008, Vol. 4, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

egal (2 pacieni cu recidiv dup fiecare tehnic), ns la distan de timp mai mare pentru cei cu disecie radical. Astfel, disecia radical a gtului n cancerul tiroidian avansat, dei o tehnic chirurgical complex, nelipsit de incidente i complicaii intra i perioperatorii, este soluia terapeutic de prim intenie n cancerele tiroidiene avansate cu rezultate bune pe termen lung, ntr-un centru de chirurgie specializat.
BIBLIOGRAFIE Muller CD, Newlands S, Quinn FB, Ryan MW. Neck dissection: classification, indications and techniques. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology; 2002. [available online at http://www.utmb.edu/oto]. 2. Bailey, Byron J. Head and Neck Surgery Otolaryngology 3-rd edition; Philadelphia-New York: Lippincott, Raven; 2001. p. 1345-1366. 3. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6-th edition. New York: Springer; 2002. p. 77-87. 4. Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editors. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7-th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p 1502-1519. 5. Edis AJ. Surgical treatment for thyroid cancer. Surg Clin North Am. 1977: 57(3): 533-542. 6. Bocca, E, Pignataro, O. A conservation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1967; 76: 975-980. 7. Medina, JE, Weisman, RA. Management of the neck in head and neck cancer, Part I. The Otolaryngologic Clinics of North America. 1998; 31. 8. Robbins TK. Standardizing neck dissection terminology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117: 601-605. 9. Voutilainen PE, Multanen MM, Leppniemi AK, et al. Prognosis after lymph node recurrence in papillary thyroid carcinoma depends on age. Thyroid. 2001; 11(10): 953-957. 10. Moley JF, DeBenedetti MK. Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma: recommendations for extent of node dissection. Ann Surg. 1999; 229(6): 880-888. 11. Ohshima A, Yamashita H, Noguchi S, et al. Indication for bilateral modified radical neck dissection in patients with papillary carcinoma of the thyroid. Arch. Surg. 2000; 135: 1194-1198. 1.

32