ANEXA 5 CERERE DE AUTORIZARE

A. Date de identificare a furnizorului de formare: Denumirea furnizorului de formare: Forma de organizare sau statutul juridic Sediul furnizorului de formare: Strada: Localitatea: Nr. Bl. Sc. Cod potal Apt.

Jude/ Sector:

Telefon:

Fax:

E-mail:

Pagina de Internet:

Cod fiscal:

Cod unic de nregistrare:

Reprezentantul legal al furnizorului de formare: Nume: CNP

Prenume: Funcia

B. Programul de formare pentru care furnizorul de formare solicit autorizarea: Denumirea programului de formare1: Tipul programului de formare2 Cod N.C./COR:

Anexez dosarul de autorizare i declar pe proprie rspundere c toate copiile depuse la dosar sunt conforme cu originalul. Semntura LS

1 2

Se completeaz, dup caz, denumirea calificrii/ocupaiei sau "grupri de competene" Se completeaz, dup caz, cu: iniiere, calificare, recalificare, perfecionare, specializare