Spital Orasenesc Negresti Oas

St.Victorie nr.90
Tel .0261854830
Fax.0261-854566

DECLARAIE

Subsemnatul (a), .....................................................................,medic angajat al Spitalului

Orasenesc Negresti Oas, legitimat () cu B.I./C.I. seria ..........., nr....................................,
CNP..,cod parafa..., cunoscnd c falsul n declaraii se
pedepsete conform legii, declar pe propria rspundere c mi desfor activitatea n baza
unui singur contract de furnizare de servicii medicale spitaliceti ncheiat cu casa de
asigurri de sntate.

Nume,prenume_______________
Semnatura___________________