ABDOMENUL

SIMPTOME EXAMEN OBIECTIV EXAMINRI COMPLEMENTARE

TEM DE LUCRU

1. AI AVUT VREODAT DURERI ABDOMINALE? 2. AI REUIT S LE STABILII CU PRECIZIE ETIOLOGIA? 3. DAC AI AVUT DIFICULTI CARE CREDEI C AU FOST CAUZELE?

SIMPTOME N BOLILE ABDOMENULUI

DUREREA

Durerea e simptomul comun majoritii afeciunilor organelor abdominale sau din vecintate.

CE DIAGNOSTIC FIXAI ACESTUI BOLNAV?

CARACTERISTICILE DURERII VISCERALE

Spre deosebire de durerea somatic, durerea visceral este:

profund, are intensitate mai mic, difuz, slab localizat, nsoit de fenomene vegetative ( greuri, vrsturi, transpiraii, paloare, colaps ) i e perceput uneori ntr-un teritoriu somatic situat la distan de viscerul afectat.

COLICA
Este o durere abdominal intens i bine localizat, cu caracter de cramp, torsiune, sfiere, care iradiaz ntr-un teritoriu somatic i se nsoete de tulburri vegetative, fiind datorat spasmului unui organ cavitar cu distensie suprajacent.

CARACTERELE DURERII
Momentul apariiei durerii pote avea semnificaie diagnostic. O durere brusc, sever, care trezete bolnavul din somn, pote fi asociat unei perforaii, unui proces inflamator sau torsiunii unui organ abdominal. E important sediul iniial al durerii, localizarea ei ulterioar, caracterul i iradierea ei. Durerea difuz apare imediat dup efracia unui organ abdominal, n obstrucii intestinale, n boli ale vaselor abdominale, n enterocolit acut, toxinfecie alimentar, febr tifoid, holer, ileus, intoxicaii cu mercur, plumb, ciuperci, insectofungicide, porfirie, purpur Henoch, hipertiroidism, insuficien corticosuprarenal, uremie, cetoacidoz diabetic, alergii. Durerile localizate la nivelul uneia din regiunile topografice ale abdomenului corespund n mare suferinelor organelor subiacente.

SENZAIA DE PLENITUDINE

Senzaia de balonare sau de plenitudine exist n meteorism, ascit i, n general, n bolile care evolueaz cu creterea global n volum a abdomenului.

EXAMENUL OBIECTIV

TOPOGRAFIA CLINIC A ABDOMENULUI

Se traseaz 2 linii verticale i 2 orizontale:

linia orizontal superioar e tangent la marginea inferioar a arcurilor costale; linia orizontal inferioar trece prin cele 2 spine iliace antero-superioare; cele 2 linii verticale se duc prin mijlocul ligamentelor inghinale.

Se obin 9 regiuni topografice clinice: epigastrul, hipocondrul drept i stng, flancul drept i stng, fosa iliac dreapt i stng, regiunea ombilical i hipogastrul.

INSPECIA

POZIIA
Bolnavul e examinat n decubit dorsal, cu coapsele uor flectate pe abdomen, poziie n care se relaxeaz musculatura parietal. Examinatorul se plaseaz, ca de obicei, n dreapta lui. Se va observa aspectul abdomenului att n timpul micrilor respiratorii, ct i n apnee. Inspecia va fi continuat cu bolnavul n ortostatism.

ASPECTUL TEGUMENTULUI
Pot fi prezente:

cicatrici, crora li se va preciza sediul; vergeturi ( striuri ) alb-sidefii, rezultat al distensiei abdominale care are loc ntr-un interval scurt de timp ( frecvente la femei multipare ) vergeturi roii-violacee, reprezentative pentru hipercorticism; erupii cutanate din boli infecioase ( scarlatina, rujeola, zoza zoster abdominogenital, febra tifoid ); erupii alergice; elemente ale sindromului hemoragipar, n tulburri ale hemostazei i ale coagulrii; venectazii dispuse radiar periombilical (n cap de meduz), prin care sngele circul centrifug de la ombilic, expresie a circulaiei colaterale de tip porto-cav din hipertensiunea portal; venectazii n flancuri, n circulaia colateral de tip cavocav.

ICTER + VENECTAZII LA UN BOLNAV CU CIROZ HEPATIC

LEPTOSPIROZ

ICTER + STELUE VASCULARE

STELUE VASCULARE

HEMOCROMATOZ

OMBILICUL
deplisarea lui este semn al creterii presiunii intraabdominale ( ascit sau formaiuni tumorale voluminoase ); herniile ombilicale pot fi congenitale sau dobndite; n bombrile regionale, ombilicul se deplaseaz contra-lateral; fistulizrile ombilicului se produc n ascitele masive n care presiunea intraabdominal crete foarte mult; absena cicatricii ombilicale se datoreaz exciziei sale chirurgicale.

DISTENSIA ABDOMINAL GLOBAL Exist n obezitate, meteorism, prezena de lichid n cavitatea peritoneal ( ascit, hemoperitoneu ), pneumoperitoneu, ocluzie intestinal, tumori abdominale masive ( ex. chist ovarian gigant ), sarcin.
La bolnavii cu ascit, n ortostatism, lichidul se dispune n poriunea inferioar a abdomenului; n decubit dorsal lichidul se acumuleaz n flancuri, care proemin ( abdomen batracian); n decubit lateral lichidul va ocupa partea decliv; abdomenul e globulos n ascita masiv, n care lichidul e sub tensiune.

ABDOMEN GLOBULOS, CU CIRCULAIE COLATERAL

TROMBOZ DE VEN PORT LA UN BOLNAV CU CIROZ HEPATIC DECOMPENSAT

BOMBRI ABDOMINALE LOCALIZATE

Pot fi determinate de hipertrofia sau de distensia unui organ, de dezvoltarea unei tumori sau de acumularea de lichide i gaze deasupra unui obstacol situat la nivelul tubului digestiv. Ex.: la nivelul epigastrului pot fi determinate de tumori ale stomacului, pancreasului , lobului stng hepatic, de stenoza piloric sau de dilataia gastric.

SARCIN

SPLENOMEGALIE

SPLENOMEGALIE

STUDIUL HERNIILOR
Uneori, herniile pot fi vizibile de la nceputul examinrii, alteori sunt necesare manopere care fac ca acestea s devin aparente: se solicit bolnavului s tueasc. Se examineaz regiunea ombilical, linia alb, zonele inghinale i crurale. Acest procedeu, care crete presiunea intraabdominal, poate determina apariia brusc a unei proeminene la nivelul zonei herniare.

severe, n stri de deshidratare, n colica saturnin, n prima faz a peritonitei acute generalizate, n meningita tuberculoas;
poate fi evideniat n ortostatism; poriunea caudal proemin, n timp ce cea cranian este excavat; apare n ascite moderate, n tumori ale abdomenului inferior, n visceroptoz, la femei multipare; vizibile la nivelul peretelui abdominal la subieci cu perete abdominal subire i relaxat; n mod patologic, peristaltismul intestinal e prezent n obstrucii ale tubului digestiv;

ALTE ASPECTE SEMIOLOGICE abdomen scafoid ( retractat ) exist n denutriii

abdomenul n desag sau pendent

micrile peristaltice ale intestinului subire pot fi pulsaii epigastrice sunt vizibile frecvent la subieci

emaciai, n insuficiena aortic i n anevrisme la acest nivel.

PALPAREA

POZIIA
Bolnavul se va afla n decubit dorsal, cu coapsele uor flectate, iar examinatorul n dreapta lui, avnd minile n prealabil nclzite ( prin frecarea lor ). Bolnavul va fi rugat s relaxeze peretele abdominal. Palparea va ncepe din regiunea diametral opus fa de cea n care bolnavul acuz spontan durere.

PALPAREA SUPERFICIAL
Are ca scop aprecierea peretelui abdominal, decelarea durerii provocate prin palpare i a contracturii musculare. Se palpeaz sistematic tot abdomenul, utiliznd ntreaga palm a minii drepte sau numai pulpa degetelor, care n timpul examinrii vor fi unite. Se va evita palparea intempestiv. Dac abdomenul nu se relaxeaz dei i s-a solicitat aceasta bolnavului, e indicat s i se vorbeasc bolnavului pentru a-i distrage atenia de la manevra care trebuie executat i trebuie folosit pentru palpare perioada expiraiei, n care muchii drepi abdominali se relaxeaz.

PIELEA I ESUTUL CELULAR SUBCUTANAT

Pielea i pierde elasticitatea, lsnd pliuri dup ce a fost pensat ntre dou degete ( sau spontan) la bolnavii denutrii, deshidratai i la femei multipare. Tegumentul este aderent de straturile subiacente n procesele inflamatorii. n celulit exist edem local, cu eritem, temperatur crescut i durere. Peretele abdominal este n ntregime edemaiat n anasarc. Tumorile peretelui abdominal, cu excepia celor care aparin musculaturii, sunt mobile.

PERETELE MUSCULAR AL ABDOMENULUI (1)

La palpare, n mod normal, peretele muscular abdominal este elastic i suplu, asemntor unei perne de cauciuc umplute cu aer ( I. Goia ). Musculatura flasc i aton e ntlnit la subieci emaciai, la cei cu stenoz piloric sau neoplasme i la femei multipare. Contractura abdominal este un spasm involuntar al muchilor abdominali. Ea poate fi gradat de la hipertonie pn la

rezisten lemnoas.

PERETELE MUSCULAR AL ABDOMENULUI (2)

Aceasta din urm, form extrem a contracturii

musculare, se numete

aprare mus-

cular i este expresia iritaiei peritoneale.

Aprarea muscular poate fi difuz ( n peritonita generalizat ) sau localizat ( ex. pericolecistit ). Dehiscenele peretelui abdominal, herniile i eventraiile se examineaz tot prin palpare superficial.

HERNIE INGHINO-FEMURAL

MANEVRA LUI CARNET

Pentru a diferenia durerea visceral de cea parietal, bolnavul, aflat n decubit dorsal, e solicitat s-i ridice trunchiul sau membrele inferioare, situaii n care peretele abdominal se contract; dac sensibilitatea la palpare se menine, durerea este parietal; durerea visceral diminu la presiune i la cldur.

HIPERESTEZIA CUTANAT
Atingerea uoar a abdomenului cu un ac, cu pulpa degetelor sau cu lenjeria produce uneori o durere cu caracter de arsur, determinat de inflamaia unui viscer sau a peritoneului parietal.

ZONELE LUI HEAD

PUNCTE I ZONE SENSIBILE (1)

Durerea provocat are sediu i intensitate variat. Semiologia clasic descrie puncte i zone de sensibilitate revelatoare pentru suferina anumitor viscere. Ex:

punctul xifiodian situat pe linia median, imediat

sub extremitatea distal a procesului xifoidian, sensibil n afeciunile cardiei;

punctul epigastric situat pe linia xifo-ombilical, la

unirea treimii craniene cu cele 2 treimi distale, sensibil n ulcerul gastric i duodenal;

punctul solar situat pe aceeai linie, la unirea

treimii distale cu delelalte 2, care corespunde n profunzime plexului solar, sensibil n majoritatea afeciunilor dureroase ale abdomenului i ale micului bazin;

PUNCTE I ZONE SENSIBILE (2)

paraombilical drept i stng, sensibile n afeciunile inflamatorii ale mezenterului i ale marelui epiploon;

punctele mezenterice situate

punctul uterin situat pe linia median,

deasupra simfizei pubiene, sensibil n afeciunile vezicii urinare i n cele ale uterului; supero-intern a fosei iliace stngi, sensibil n afeciunile colonului sigmoid.

punctul sigmoidian situat n partea

PUNCTE I ZONE SENSIBILE (3)

punctul colecistic situat la extremitatea
anterioar a cartilajului coastei a X-a drepte (imediat sub jumtatea arcului costal drept), sensibil n afeciunile vezicii biliare;

punctul duodenal situat paramedian drept,

sub punctul colecistic, sensibil n afeciunile duodenului;

punctul subcostal stng situat sub

arcul costal stng, la intersecia cu marginea stng a muchiului drept abdominal stng;

PUNCTE I ZONE SENSIBILE (4)

triunghiul pancreatico-coledocian a lui Chauffard delimitat de:

linia xifo-ombilical; o dreapt trasata din ombilic spre dreapta, la un unghi de 45 grade fa de prima; arcul costal drept.

Presiunea vertical exercitat n acest triunghi produce durere n afeciunile pancreasului, coledocului i ale duodenului.

PUNCTE I ZONE SENSIBILE (5)

Puncte apendiculare:

punctul Mc Burney situat pe linia ce

unete spina iliac antero-superioar stng cu ombilicul , la unirea treimii externe cu celelalte 2;

punctul lui Morris situat pe aceeai linie,

la circa 3-4 cm de ombilic;

punctul lui Lanz situat pe linia ce unete

cele 2 spine iliace antero-superioare, la unirea treimii drepte cu celelalte 2.

PUNCTE I ZONE SENSIBILE (6)

punctele tubo-ovariene situate

pe perpendiculara cobort din ombilic pe ligamentele inghinale, la jumtatea ei, sensibile n sarcina extrauterin i anexite.

PUNCTE I ZONE SENSIBILE

MANEVRA BLUMBERG
Dup apsarea peretelui abdominal cu o mn, aceasta este retras brusc.

Sensibilitatea intens la decompresia brusc a abdomenului semnific prezena iritaiei peritoneale.

PALPAREA PROFUND
Acest tip de palpare se adreseaz viscerelor i eventualelor formaiuni tumorale patologice situate profund. Palparea se face mono sau bimanual. Frecvent se recurge la palpare apsat: palma minii drepte se aeaz pe abdomen iar mna stng se aeaz peste cea dreapt. Pulpa degetelor minii stngi va exercita o presiune, n timp ce cu mna dreapt se va aprecia orice senzaie tactil. Bolnavul va fi solicitat s stea cu membrele superioare de-a lungul corpului i s respire linitit.

VISCERE CARE SE POT PALPA N MOD FIZIOLOGIC

lobul hepatic stng, polul inferior renal drept ( inconstant ), aorta abdominal la persoane emaciate, colonul drept destins, colonul stng contractat, vezica urinar nainte de miciune i uterul gravid dup luna a treia.

SENZAIA DE MPSTARE

mpstare e prezent n periviscerite i n peritonita cronic tuberculoas plastic.

CARACTERELE CARE SE DESCRIU FORMAIUNILOR TUMORALE PATOLOGICE

sediul, dimensiunile, limitele, aspectul suprafeei, consistena, sensibilitatea i mobilitatea.

PERCUIA

PERCUIA NORMAL
Bolnavul va fi examinat n decubit dorsal, iar examinatorul se plaseaz n dreapta lui. Se ncepe cu o percuie orientativ, sistematic, efectuat pe linii paralele, cranio-caudale, distanate la 4-6 cm. n cazul evidenierii unei modificri, percuia va fi reluat n regiunea respectiv. Sunetul care se obine n mod normal la percuia abdomenului este timpanismul, datorat prezenei aerului n tubul digestiv. Prehepatic i presplenic se obine matitate, ca i la percuia hipogastrului atunci cnd vezica urinar e plin, sau n caz de sarcin.

SUNETE PATOLOGICE
Hipersonoritate difuz exist n caz de
meteorism, ocluzie intestinal dinamic, i de pneumoperitoneu; cea localizat pote fi constatat n aerogastrie i n aerocolie.

Prezena matitii n flancuri i n hipogastru ridic suspiciunea ascitei; n acest caz, limita superioar a matitii este concav superior. Pentru a demonstra prezena ascitei, bolnavul va fi invitat s adopte poziia de decubit lateral; dac ascita este prezent, matitatea se va deplasa spre poriunea decliv.

SEMNUL VALULUI
Este un alt argument pentru prezena ascitei. Marginea ulnar a minii unui ajutor va fi plasat pe linia median a abdomenului, astfel nct s deprime peretele abdominal; n acest fel, se va bloca transmiterea impulsului prin esutul celular subcutanat. Examinatorul va lovi cu pulpa degetelor un flanc, n timp ce mna cealalt va fi plasat pe flancul opus, mn care, n prezena ascitei, va recepiona loviturile sub forma unor ocuri.

ASCIT (ECOGRAFIE)

MATITATEA HIPOGASTRIC
a crei limit superioar este convex superior i care nu se modific odat cu schimbarea poziiei bolnavului e prezent n globul vezical ( situaie n care matitatea dispare dup evacuarea urinii ) i n tumorile genitale feminine.

AUSCULTAIA

AUSCULTAIA NORMAL
Bolnavul va fi examinat n decubit dorsal, n toate regiunile topografice clinice ale abdomenului. Unii clinicieni auscult abdomenul naintea efecturii palprii i a percuiei, considernd c ultimele pot modifica motilitatea intestinal i zgomotele care se produc n intestin. Zgomotele intestinale normale se produc la intervale de 5-10 secunde i au tonalitate ridicat.

CONSTATRI PATOLOGICE
Cnd nu se percep zgomote intestinale ntr-un interval de cel puin 2 minute, se poate considera c acestea sunt absente (sugereaz un ileus paralitic). Borborigmele sunt zgomote cu tonalitate nalt i corespund unui hiperperistaltism. Prezena clapotajului indic o distensie a stomacului sau a colonului. El se percepe aeznd stetoscopul pe abdomen n timp ce se execut cu mna cealalt percuia sau scuturarea peretelui. Frecturi peritoneale, expresie a inflamaiei seroasei, exist n infarctul splenic, perisplenit, perihepatit, neoplasmul hepatic i n peritonita bacilar fibrinoas. Sufluri sistolice se pot percepe n caz de stenoz de arter mezenteric sau renal, n hemangioame i n unele neoplasme hepatice, n anevrismul aortei abdominale; n fistule arterio-venoase se pot ausculta sufluri sistolo-diastolice.

EXAMINRI COMPLEMENTARE

Paracenteza (puncia peritoneal) se face n scop diagnostic (exploratorie) sau terapeutic (n caz de ascit masiv sau pentru introducerea de medicamente n cavitatea peritoneal).

CONTRAINDICAII
absolute: tulburri de hemostaz sau
de coagulare, obstrucii intestinale, infecii ale peretelui abdominal;

relative: bolnav necooperant, cicatrici n

zona de precticare a punciei, circulaie colateral puternic la nivelul peretelui abdominal.

TEHNICA
Bolnavul va fi plasat n decubit dorsal, cu capul aezat pe o pern i cu trunchiul uor aplecat spre stnga. Locul de elecie pentru efectuarea punciei este situat pe linia care unete ombilicul cu spina iliac anterosuperioar stng, la unirea treimii externe cu cea medie. Se dezinfecteaz locul cu tinctur de iod i se verific matitatea cu degetul badijonat n prealabil cu iod. Se face anestezie cu xilin 1% la nivelul tuturor straturilor peretelui abdominal, pn la peritoneu. Se ptrunde cu acul adaptat la sering, perpendicular pe peretele abdominal, pn cnd avem senzaia c acul a scpat n gol. Se aspir n sering ascit pentru examinri de laborator. La puncia evacuatorie nu e indicat s se extrag mai mult de 4-5 l, deoarece se pote produce vasodilataie i colaps, din cauza scderii brute a presiunii intraabdominale.

COMPLICAII
sngerare la locul punciei, infectarea ascitei i a peretelui abdominal, neparea unei vene superficiale sau a intestinului, scurgerea prelungit a asitei, oc, sincop.

EXAMENUL ASCITEI

EXAMENUL MACROSCOPIC
lichid clar, citrin exist n ciroza heapatic, insuficiena cardiac dreapt, tuberculoza peritoneal, carcinomatoza peritoneal, sindromul Budd-Chiari. lichid hemoragic se pote observa n carcinomatoza peritoneal, tuberculoza peritoneal i posttraumatic; lichid opalescent este ntlnit n ascita chiloas, tumorile maligne care obstrueaz canalul toracic, boala Wipple sau perihepatita ncapsulat; lichidul tulbure sugereaz prezena infeciei; lichidul bilios poate fi posttraumatic (traumatism n hipocondrul drept), secundar unei intervenii recente pe cile biliare sau unei pancreatite; lichid gelatinos exist n mezotelioame sau n pseudomixoame peritoneale.

EXAMENUL FIZICO-CHIMIC
Spre deosebire de transudate, exudatele

caracterizeaz prin:

se

reacia Rivalta pozitiv, proteine peste 30 g/l i densitate de peste 1018; celularitatea este abundent, iar examenul bacteriologic poate fi pozitiv.

Sunt prezentre n: carcinomatoza peritoneal, tuberculoza peritoneal, infecii, pancreatite acute; n ciroze, raportul glucoz n ascit / glicemie este supraunitar; n carcinomatoza peritoneal acest raport este subunitar i fibronectina e crescut n ascit.

EXAMENUL CITOLOGIC
se stabilete tipul elementelor i numrul acestora; numrul elementelor inflamatorii i predominana unora depinde de contextul etiologic;

la bolnavii cu ciroz hepatic, prezena unui numr de peste 250 neutrofile / mm3 definete peritonita bacterian spontan;
cauzele eozinofiliei: parazitoze, colagenoze, carcinomatoz, pancreatopatii; predominana limfocitelor sugereaz etiologia tuberculoas; celulele tumorale sunt frecvent carcinomatoase.

EXAMENUL BACTERIOLOGIC

are ca scop identificarea agentului etiologic, inclusiv a bacilului tuberculos.

EXAMENUL RADIOLOGIC SIMPLU

pneumoperitoneul (prezena aerului n

cavitatea peritoneal, dispus n semilun, subdiafragmatic, cnd bolnavul e n ortostatism); cauze: perforarea unui organ cavitar, dup laparotomie sau laparoscopie, plgi abdominale;

calculi biliari, renali sau pancreatici radioopaci sau corpi strini radioopaci.

intestinale (cuiburi de rndunic rsturnate); cnd sunt numeroase, localizate central, cu diametrul mai mare transversal i sunt prezente valvule conivente, e evocat ocluzia intestinului subire; cnd sunt mai puin numeroase i deseneaz cadrul colic, cu diametrul mare vertical i sunt prezente haustraiile semnific ocluzia colonului.

EXAMENUL RADIOLOGIC SIMPLU imagini hidroaerice, expresie a ocluziei

ECOGRAFIA
Aceast metod noninvaziv de examinare poate evidenia caniti mici de lichid n cavitatea peritoneal (sub 200 ml), nedecelabile la examenul clinic, iar studiul viscerelor i cel al vaselor abdominale poate oferi relaii utile pentru stabilirea etiologiei unei ascite.

LAPAROSCOPIA
Este o metod care permite examinarea direct a cavitii peritoneale, cu ajutorul unui instrument optic. Cuplat cu biopsia peritoneal permite diagnosticul precis i rapid n afeciuni cum sunt: carcinomatoza peritoneal, tuberculoza peritoneal, reacii inflamatorii fa de corpi strini, aderene peritoneale. Metoda evideniaz suferine ale unor viscere abdominale care antreneaz i peritoneul.

CONTRAINDICAIILE LAPAROSCOPIEI
absolute: tulburri de hemostaz,
peritonit, ocluzii intestinale, infecii ale peretelui abdominal;

relative: afeciuni pulmonare i cardiace

severe, hernii abdominale mari, operaii abdominale numeroase n antecedente, ascit voluminoas.

COMPLICAII

sngerri, peritonit bacterian, perforaii viscerale.

STOMACUL
ANAMNEZA EXAMENUL OBIECTIV EXAMINRILE COMPLEMENTARE

SIMPTOME

DUREREA

Durerea epigastric este simptomul dominant al afeciunilor gastrice i duodenale.

LOCALIZAREA DURERII
n ulcerul gastric i duodenal localizarea durerii sugereaz localizarea leziunii:

sub procesul xifoidian n localizarea cardio-tuberozitar; n partea stng a epigastrului n ulcerul micii curburi sau al corpului gastric; n epigastru, dar n dreapta liniei mediene, pentru ulcerul antrului, pilorului i duodenului; dac durerea epigastric iradiaz n regiunea lombar, exist suspiciunea de ulcer duodenal penetrant n pancreas.

Durerea ulceroas e perceput de bolnav, de obicei, pe o suprafa restrns, pe care frecvent o arat cu degetul. Orarul durerii ulceroase e relativ constant pentru fiecare bolnav ( ritmicitate sau mic periodicitate ). n funcie de relaia cu alimentaia, momentul apariiei durerii ulceroase poate fi sugestiv pentru localizare leziunii: imediat dup ingestia alimentar n ulcerul cardiei i al micii curburi gastrice; la 1-3 ore n ulcerul corpului gastric i al micii curburi (semitardiv); la 4-6 ore ( tardiv ) n ulcerele pilorice i n cele duodenale. Durerea nocturn e caracteristic ulcerului duodenal.

CARACTERELE DURERII ULCEROASE

CARACTERELE DURERII ULCEROASE

Durerile postprandiale tardive apar uneori naintea alimentaiei urmtoare, determinnd senzaia de foame dureroas. Ingestia de alimente diminu durerea, mai ales n ulcerul duodenal. Durata durerii ulceroase e, de obicei, ntre 30 de minute i 2 ore, dar, n stadii avansate, ea poate deveni continu. Intensitatea ei variaz de la o senzaie de disconfort sau de jen epigastric, pn la durerea intens, cu caracter de torsiune, cramp.

CARACTERELE DURERII ULCEROASE

Prin durerii ulceroase se nelege reapariia sezonier a durerilor, n timpul anului; perioadele dureroase dureaz de obicei 46 sptmni; distanele dintre episoade variaz de la sptmni la ani.

periodicitatea

DUREREA DIN GASTRITE

Gastritele se caracterizeaz prin epigastralgii difuze, sub form de arsur, care apar precoce dup ingestia alimentar; sunt exagerate de alimente acide, cruditi, vin, sucuri de fructe, miere. Pansamentele gastrice alcaline i antihistaminicele de sintez fac s diminue durerile.

DUREREA DIN NEOPLASMUL GASTRIC

n neoplasmul gastric, durerea are caracter de greutate epigastric, este capricioas i nu e influenat de caracterul alimentelor ingerate.

ALTE DURERI
Durerile din hernia hiatal apar sau se intensific la aplecarea bolnavului nainte (semnul iretului). Subiecii cu gastroptoz au dureri n ortostatism, care dispar n decubit.

VRSTURA
Vrstura este un act reflex pin care se elimin violent, pe gur, coninutul gastric i uneori cel intestinal; e nsoit de grea i de sialoree. La producerea ei contribuie:

nchiderea pilorului; deschiderea cardiei; contracia diafragmului; contractura muchilor peretelui abdominal.

ETIOLOGIA VRSTURII
gastrite acute i cronice, stenoza piloric, neoplasm gastric, intolerane gastrice dup ingestia de alimente n cantitate mare sau insuficient masticate, dispepsia biliar, peritonita acut, ocluzia intestinal, sarcina, cetoacidoza diabetic, uremia, intoxicaia cu alcool, mercur, digitalice, opiacee, migrenele i vertijul Menire, hipertensiunea intracranian, sindromul meningeal, infarctul miocardic acut, insuficiena suprarenal acut, colica renoureteral, hepatite, etc.

CLASIFICARE DUP CONINUTUL LOR

Exist vrsturi:

apoase, alimentare, bilioase, fecaloide ( n ocluzia intestinal joas i n fistula gastro-colic ) i purulente ( n gastrita purulent i n coleciile purulente din vecintate deschise n stomac ).

CLSIFICARE DUP ORARUL APARIIEI LOR

Exist vrsturi:

matinale ( n sarcin, etilism, stenoza piloric, neoplasm gastric, uremie, rinofaringita cronic ), intraprandiale sau postprandial precoce (n distonia neurovegetativ, sarcin, gastrite) i la 2-4 ore dup alimentaie ( n insuficiena evacuatorie gastric, ulcerul gastric, piloric sau duodenal ).

MIROSUL LICHIDULUI DE VRSTUR

acid ( datorit acidului clorhidric ), rnced ( n aclorhidrii ), fecaloid ( n ocluzia intestinal sau n fistula gastrocolic ).

GREURI FR VRSTURI POT EXISTA N:

inflamaii hepatice, sarcin, scderea acuitii auditive i sindromul Menire.

HEMATEMEZA

eliminarea pe cale bucal, n cursul unei vrsturi, de snge rou sau nchis la culoare (ultimul
Hematemeza const n rezult prin transformarea hemoglobinei n hematin, n timpul stagnrii sale n stomac).

ETIOLOGIA HEMATEMEZEI
ulcerul gastric i duodenal, leziuni acute ale mucoasei gastrice sau duodenale (postmedicamentoase, post ingestie de substane caustice sau de stres), efracii de varice esofagiene, esofagita peptic sau cea caustic, hernia hiatal, sindromul Mallory-Weiss, neoplasmul gastric, esofagian, sindroame hemoragipare.

SEVERITATEA HEMATEMEZEI
De obicei, ntr-o hemoragie digestiv e dificil de apreciat cantitatea de snge pierdut. De aceea, severitatea ei se apreciaz evalund manifestrile clinice de ordin general.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL HEMATEMEZEI

hemoptizia, epistaxisul, gingivoragiile i stomatoragiile, n care, sngele poate fi nghiit i apoi eliminat prin vrstur.

AEROFAGIA
Prin aerofagie se nelege nghiirea de aer, care se poate face cu ocazia fiecrei deglutiii; n plus, saliva, buturile gazoase i unele alimente conin bule de gaz.
hipersialoree i n afeciuni ale cardiei, n care bolnavul nghite mai mult aer pentru a nvinge un obstacol. La unii bolnavi cu nevroze poate exista un tic aerofagic.

Aerofagie patologic exist n

PIROZISUL

Arsuri retrosternale
au nu numai bolnavii cu esofagite, frecvent secundare refluxului gastroesofagian, ci i cei cu afeciuni gastroduodenale cu hiperclorhidrie.

ERUCTAIA
Prin eructaie se nelege eliminarea

pe cale bucal a aerului coninut n stomac.

Eructaia secundar aerofagiei nu are miros. Gazele ru mirositoare semnific staz gastric important.

ERUCTAIA
Expulzarea coninutului gastric n cavitatea bucal, neprecedat de grea i fr efort, expresie a refluxului
gastroesofagian, poart numele de regurgitare.

Etiologie: hernia hiatal, refluxul gastroesofagian

izolat, malpoziii cardiotuberozitare, dup operaii la nivel cardiotuberozitar, neoplasm al cardiei, insuficiena evacuatorie gastric, gastrectomia total. Regurgitarea gastric trebuie difereniat de regurgitarea esofagian.

TULBURRILE APETITULUI

ANOREXIA (INAPETENA)

absena ( sau scderea ) apetitului.

semnific

Etiologie: gastrite, neoplasme digestive, hepatopatii cronice, constipaie cronic, boli infecioase, cetoacidoza diabetic, hipotiroidism, boala Addison, anemii, insuficiena cardiac, uremie, unele boli psihice ( anorexia mental ).

HIPEROREXIA (CRETEREA APETITULUI)

Etiologie: sarcina, diabetul zaharat, hipoglicemiile, unele ulcere duodenale, hipertiroidism, tumori secretante de insulin, fistule gastrocolice, obiceiuri alimentare ( frecvent familiale ).

PAROREXIA
este apetitul viciat, nct subiecii prefer alimente neobinuite (ex exclusiv dulciuri, alimente supracondimentate) sau inger substane ca:

pmnt geofagie, pr tricofiie, excremente coprofagie.

Ultima situaie, cunoscut ca pica, denot tulburri psihice grave.

EXAMENUL OBIECTIV

ulcer duodenal complicat cu stenoz piloric, iar cel peritoneal n ulcerul gastric sau duodenal perforat.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL Faciesul zigomatic e prezent la bolnavii cu

Poziia cu trunchiul flectat i cu pumnul apsnd epigastrul e adoptat

Dup hematemeze abundente bolnavii sunt palizi ca varul, iar n neoplasmul gastric paloarea are nuan glbui ( ca paiul ). Bolnavii sunt emaciai, chiar caectici n caz de stenoz piloric i n neoplasmul gastric avansat.

de bolnav n penetraia ulcerului gastric sau duodenal.

EXAMENUL OBIECTIV AL STOMACULUI

perforat i n stenozele cardiei.

INSPECIA Retracia zonei este ntlnit n ulcerul

Bombarea regiunii epigastrice

poate fi prezent n stenoza piloric, dilataia acut i tumorile stomacului n faze avansate. n stenoza piloric aflat n faz compensat se pot observa micri peristaltice ( mai uor vizibile cnd peretele abdominal e subire ), de sus n jos i de la stnga la dreapta (semnul Kussmaul).

INSPECIA
Se asociaz o tensiune intermitent a peretelui ( ridicare a epigastrului ), cu durat de cteva secunde, care se repet dup cteva secunde ( corespunde contracturii musculaturii gastrice ). n stenoza piloric peristaltismul gastric se poate inversa.

PALPAREA

Hiperestezia cutanat i aprarea muscular

semnific iritaie peritoneal i sunt ntlnite n perforaia ulcerului gastric sau duodenal. n ulcerul penetrant exist o rezisten dureroas la acest nivel. Sensibilitatea epigastrului e difuz n gastrite, perigastrite, neoplasm gastric i este circumscris n ulcer.

ZONELE LUI HEAD

PALPAREA
Punctele de sensibilitate sunt dureroase la palpare n funcie de localizarea leziunilor gastroduodenale:

punctul xifoidian ( situat imediat sub procesul xifoidian ) e sensibil att n afeciunile cardiei, ct i ale esofagului i ale stomacului din imediata ei apropiere; punctul epigastric ( situat la limita dintre treimea cranial i cea medie a liniei xifo-ombilicale ) e sensibil n ulcerul gastric i n cel duodenal; punctul duodenal ( situat sub extremitatea anterioar a coastei a X-a ) e dureros n ulcerul duodenal.

PUNCTE I ZONE SENSIBILE

PALPAREA
La palparea profund a epigastrului pot fi evideniate tumorile gastrice, care, obinuit, nu au relaie cu respiraia.

Clapotajul ( zgomot hidroaeric cu

tonalitate joas ) e provocat de percutarea epigastrului cu pulpa degetelor sau prin scuturarea plicii cutanate prinse ntre degete. E ntlnit n stenoza piloric sau, condiii normale, la maximum 8 ore dup ultima mas.

PERCUIA
Bula de gaz a stomacului e responsabil de timpanismul spaiului Traube, proiectat pe peretele antero-lateral al hemitoracelui stng, sub coasta a 6-a.

EXAMINRI COMPLEMENTARE

EXAMINAREA SECREIEI GASTRICE Recoltarea sucului gastric se face cu sonda Einhorn.

Bolnavul nghite sonda jeun, eznd, dup ce i-a fost plasat oliva pe limb i sonda a fost mpins spre faringe. Dac se declaneaz reflexul de vrstur, sonda se pote introduce pe cale nazal sau dup badijonarea mucoasei cu cocain. Cnd oliva ajunge n fornixul gastric pe sond se pote citi n dreptul arcadei dentare marca 45 cm. Sucul gastric se recolteaz prin sifonare, cu bolnavul n decubit lateral stng, sau prin aspiraie cu seringa.

EXAMINAREA SECREIEI GASTRICE

Extragerea unei cantiti de peste 100 ml dimineaa, jeun, denot o stare hipersecretorie, stenoz sau spasm piloric. Aciditatea sucului gastric se determin cu reactivul Tpfer-Linosier. Valorile de 1-2 arat prezena sucului gastric. 1000) se exprim n mEq/h i pote privi secreia acid bazal ( DAB ) sau cea stimulat cu histamin, insulin, gastrin (DAS).

Debitul acid (volumul n ml x mEq/l Hcl :

DEBITUL ACID BAZAL

Estimeaz secreia celulelor parietale n repaus. Determinarea secreiei acide sub stimulare exogen se bazeaz pe capacitatea funcional a mucoasei gastrice de a secreta acid. Aceast stimulare poate fi specific: insulina pentru factorul vagal, prnzul sau secretina pentru secreia gastrinei, pentagastrina pentru masa celulalor parietale. De fapt, prin potenializarea existent la nivelul diferiilor receptori ai celulei parietale ntre cei 3 principali stimulatori fiziologici ( histamina, gastrina, vagul ), orice depresie a unuia induce o reducere a rspunsului celorlali. De aceea, n practic, stimulatorul cel mai utilizat este gastrina.

DEBITUL ACID BAZAL

Dup evacuarea, timp de 15 minute a lichidului coninut n stomac, a crui cantitate nu depete n mod normal 100 ml, sucul gastric e recoltat dimineaa, jeun, timp de o or ( fraciuni a cte 15 minute ) sau noaptea, timp de 12 ore (secreia gastric nocturn). Recoltarea timp de o or permite calculul DAB.

STAREA DISSECRETORIE
Starea dissecretorie nocturn, caracteristic ulcerului duodenal, const n

absena repausului secretor nocturn,

datorat hiperstimulrii vagale.

PROBA SECREIEI STIMULATE CU HISTAMIN

Testul Kay se face n continuarea probei pentru secreia bazal matinal. Dup ultima recoltare a probei precedente se administreaz doza stimulatoare maxim de histamin acid fosfat (0,04 mg/kg, s. c.), dup ce n prealabil cu 30 de minute s-a injectat un antihistaminic de sintez (Romergan sau Fenitoin), pentru a evita accidentele vasculare sau pulmonare. Se recolteaz 4 eantioane la interval de 15 minute.

DAM normal e de 18 mEq/h.

n ulcerul duodenal depete 30 mEq/h, iar n anemia Biermer, neoplasmul gastric i unele gastrite este foarte redus.

HIPERCLORHIDRIA
E prezent n:

ulcerul duodenal, ulcerul piloric ( inconstant ) i n sindromul Zollinger Ellison.

n ultima afeciune hiperclorhidria e extrem i apare n secreia bazal, fr s se modifice mult n cea stimulat.

HIPO- I ACLORHIDRIA
Hipoclorhidria apare n neoplasmul
gastric, ulcerul gastric i n unele gastrite.

Aclorhidria histamino-refractar
e caracteristic anemiei Biermer, unde celulele parietale lipsesc din mucoasa gastric.

HELICOBACTER PYLORI
Este o bacterie implicat n etiologia ulcerului gastric i duodenal, a gastritelor i, poate, a neoplasmului gastric. E un bacil spiralat, gram negativ, cu lungimea de 2,5-3,5 m i cu limea de 0,5-1 m. Posed o puternic activitate ureazic.

METODE DE DIAGNOSTIC
invazive:

diagnostic pe medii de cultur; identificarea histologic; testul de ureaz pe fragmente bioptice din antrul gastric.
testul respirator cu uree marcat radioactiv; determinarea anticorpilor serici anti helicobacter pylori.

neinvazive:

STUDIUL EVACURII GASTRICE

Aspirarea cu sonda, jeun, a unei cantiti de lichid gastric mai mare de 100 ml sugereaz insuficiena evacuatorie gastric. Semitimpul de evacuare a lichidelor este de 12 minute la soluia NaCl. Aceast vitez e exponenial ( cu att mai mare cu ct volumul este mai important ). Timpul de evacuare a substanei baritate - normal : 23 ore. Persistena unui reziduu baritat gastric e indicator de insuficien evacuatorie atunci cnd se constat dup 6 ore la stomacul intact sau la 3 ore la stomacul operat.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI

Modificrile tonusului i/sau ale motilitii sunt bine vizibile la examenul radiologic, dar au relevan clinic redus, datorit variaiilor fiziologice mari. O hipotonie exprimat se constat n diabetul zaharat decompensat i sub tratament cu substane psihofarmaceutice. Evacuarea gastric se pote examina bine radiologic.

EXAMENUL RADIOLOGIC AL STOMACULUI

Explorarea morfologic a stomacului cu past de sulfat de bariu permite evidenierea unor detalii morfologice i a unor repere de ordin funcional. Semnul radiologic direct al ulcerului e (plus de opacitate care iese din conturul gastric). Neoplasmul gastric se localizeaz mai frecvent n regiunea antro-piloric i se prezint ca o rigiditate segmentar, ca o (lips de opacitate localizat) sau ca o ni n lacun.

nia

lacun

NI GASTRIC A MICII CURBURI

ULCER GASTRIC AL MICII CURBURI

STENOZ ESOFAGIAN

STENOZ ESOFAGIAN

HERNIE HIATAL

ACALAZIE

VARICE ESOFAGIENE

NEOPLASM AL FORNIXULUI GASTRIC

NEOPLASM AL MICII CURBURI GASTRICE

NEOPLASM AL PORIUNII ORIZONTALE A STOMACULUI INFILTRATIV N PERETELE GASTRIC

NEOPLASM MEZOGASTRIC STENOZANT

GASTRODUODENOSCOPIA
Permite vizualizarea mucoasei, fotografierea ei, efectuarea de biopsii intite, cautreizri, polipectomii. E indicat n:

dispepsiile ulceroase cu examen radiologic negativ, n situaiile de diagnostic diferenial ntre un ulcer i un cancer, pentru elucidarea naturii unei tumori polipoase i pentru gsirea cauzei unei hematemeze.

EXAMENUL ECOGRAFIC AL STOMACULUI

Avantajul metodei const n posibilitatea studierii grosimii pereilor, cu vizualizarea straturilor anatomice, i a examinrii organelor nvecinate. Examenul ecografic permite obinerea de elemente diagnostice n variate afeciuni gastroduodenale:

carcinom cu ulceraie extins, schirus gastric, limfom gastric, retenie gastric, ulcer penetrant, perforaia liber, stenoza duodenal, tumori benigne mari, pliuri gigante, gastropareza ( neuropatia vegetativ diabetic ).

LIMFOM GASTRIC

ADENOPATII RETROPERITONEALE

ADENOPATII RETROPERITONEALE

TEM DE LUCRU

1. UNDE DEBUTEAZ DUREREA DIN APENDICITA ACUT? 2. CE ESTE APRAREA MUSCULAR? 3.CE TREBUIE FCUT N SITUAIA UNUI BOLNAV CU O NI GASTRIC A CREI DESCRIERE RADIOLOGIC PLEDEAZ PENTRU BENIGNITATE?

CE CREDEI C ESTE PATOLOGIC N ACEAST IMAGINE?

FRACTUR ISCHIO-PUBIAN DREAPT + HEMATOM PELVIN