RECUPERAREA MEDICALA A PACIENTILOR PARAPLEGICI Notiuni de patologie

Paraplegia reprezinta deficitul neuro-motor al ambelor member inferioare de diferite cauze traumatice coloana dorsala sau lombara(70%din cazuri), infectioase: tumori, metastaze, hernie de disc, hematom epidural, poliomielit, scleroz n plci, abces epidural, care afecteaza integritatea maduvei spinarii . Procesul de recuperare debuteaza in primele doua luni se intinde pe distante mari, 2-3 ani si uneori toata viata Exist 4 categorii de semne neurologice: Tulburrile de sensibilitate: furnicturi, arsur, amoreal Deficitele motorii: Trebuie examinat obiectiv pentru a stabili grupele musculare implicate si gradul deficitului Modificrile reflexelor: Pot identifica sau confirma nivelul leziunii medulare R. bicipital: C6 R. tricipital: C7 R. rotulian: L4 R. achilian: S1 R. cutantate abdominale: Superior: T5-T7 Mediu: T10 Inferior: T11-T12 Tulburrile sfincteriene. Examinarea motorie pentru radacinile superioare:

Examinarea motorie pentru radacinile lombare

Paraplegiile evolueaza in trei stadii succesive: Faza de soc spinal: paraplegie completa si flasca, cu retentie urinala si intestinala, aceasta faza dureaza de la cateva zile la 6 saptamani. Faza de activitate motorie in flexie:reapar intr-o mariera exagerata reflexele osteoarticulare care dureaza de la 6 luni la 1 an. Faza de activitate progresiva in extensie:debuteaza la nivelul radacinilor membrelor inferioare. Evaluarea neurologica cuprinde: Examinarea motorie este obligatorie i const n examinarea unui muchi cheie pentru cele 10 miotoame Scala ASIA: American spinal injury association: Fora fiecrui muchi este cotat pe o scal de 6 puncte: 0 paralizie total 1 contracie vizibil (micare activ, amplitudine incomplet) 2 micare activ (voluntar), amplitudine complet cu eliminarea gravitaiei 3 micare activ, amplitudine complet, mpotriva gravitaiei 4 micare activ, amplitudine complet mpotriva unei rezistene moderate 5 micare activ, amplitudine complet (normal) NT - netestabil

TRATAMENTUL PARAPLEGIILOR In leziunile cervicale inferioare putem spera la recuperarea urmatoarelor functii: ADL(activitati zilnice uzuale) :mancat, pieptanat, scris, imbracat,dezbracat fara ajutor, transferul din pozitia asezata in decubit. transferul din pat in fotoliu rulant, mersul este este exclus la acest nivel. In leziunile coloanei dorsale si cel lombare pe langa ADL-urile amintite mai sus putem recupera si mersul prin utilizarea unor orteze.

Caz clinic :pacient cu paraplegie flasca internat in Spitalul Baile Felix, leziunea fiind la
nivelul coloanei lombare L3-L4

Evaluarea pacientului:
1. Testarea musculara a soldului:
M principal al coapsei pe bazin este iliopsoasul, acesta este inervat de nervul crural. Testarea m iliopsoas: Stabilizam pelvisul Pozitia FG este in decubit heterolateral, coapsa de testat e sustinuta, genunchiul intins. F1: muschiul este profund nu se poate palpa F2: se executa flexia coapsei, cu genunchiul extins Pacientul poate realiza flexia soldului, pacientul are F2 Din pozitia anti gravitationala: din sezand sau decubit dorsal pacientul nu poate realiza flexia soldului. Testarea musculara a genunchiului: 1 Extensia genunchiului: Testarea muschiului cvadriceps : Stabilizam coapsa.

Pozitia FG: in decubit heterolateral, cu membrul de testat sustinut si gamba flectata la 90 de grade. F1 :palpam muschiul pe fata anterioara a genunchiului cerem pacientului sa contracte muschiul cvadriceps. F2: se extinde gamba pacientul nu poate extinde gamba Forta de contracie a muschiului cvadriceps este 1. (F1) 2.Evaluarea reflexelor osteotendinoase: examenul reflexelor contribuie la precizarea nivelului lezional si la aprecierea starii segmentului sublezional. Reflexul rotulian: (L2 L4) :se executa prin percutarea tendonului rotulian, inferior de rotula. Reflexul achilian (S1 S2) :se executa prin percutarea tendonului achilian. Amblele reflexe osteotendinoase sunt abolite. 3.La examenul obiectiv se observa ca glezna este intr-o postura gresita: flexie plantara. 4.Mersul si ortostatiunea sunt imposibile. 5.Anestezie pe fata antero-externa a coapsei

Obiectivele recuperarii pe termen scurt: reeducarea vezicii si a intestinului, reeducarea motorie, reeducarea sensibilitatii.

Obiectivele recuperarii pe termen lung: Prevenirea deformarilor osoase Mentinerea mobilitatii articulare Reducerea durerii

Prevenirea infectiilor respiratorii prin posturi de drenaj bronsic Prevenirea hipotrofiei musculare Prevenirea escarelor Reeducarea proprioceptiei si stimularea senzoriala Combaterea posturilor anormale ntrzierea sau prevenirea, prin terapie, a interventiilor chirurgicale Amelioarea functionala globala Ameliorarea abilitatilor de autongrijire a pacientului total dependent

1.Reeducarea vezicii si a intestinului

Afectarea mictiunii n diverse grade este aproape regula la paraplegici. n perioada socului spinal sondajul este obligatoriu. Daca leziunea completa a interesat zona sacrata medulara, att detrusorul ct si sfincterele sunt flasce. n aceste cazuri evacuarea urinei se obtine prin posturare (n seznd), cu presiune pe abdomenul inferior, prin contractii ale peretelui abdominal.

2.Reeducarea motorie:
Reeducarea paraplegicului la nivelul patului cuprinde: Tonifierea musculaturii membrelor superioare Tonifierea trunchiului superior Tonifierea muschilor respiratori principali:diafragmul, intercostalii interni si externi si muschii accesori respiratori

Tonifierea musculaturii membrelor superioare si a trunchiului superior:

Vom utiliza diagonalele Kabat pentru membrul superior: D1 flexie pentru dintatul anterior, deltoidul anterior, marele pectoral, flexorii pumnului

D2 flexie pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului D1 extensie pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai pumnului D2 extensie pentru marele pectoral(partea sternala), flexorii pumnului

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare si a trunchiului inferior

Vom utiliza diagonalele Kabat pentru membrul inferior: Pentru muschiul psoasiliac si tibialul anterior utilizam schema D2 flexie. Pentru fesierul mare si tibialul posterior utilizam schema D2 extensie. Cvadricepsul este antrenat in functie de pozitia genunchiului in cadrul ambelor scheme.

Utilizam tehnici de facilitare neuroproprioceptiva ca :secventialitatea pentru intarire, miscarea active de relaxare opunere (Maro),contractii repetate, inversarea agonistica pentru muschii hipotoni.
Trebuie sa tonizam muschiul marele dorsal, acesta intra in actiune la sprijinul in carje sau la barele paralele, este muschi ridicator al bazinului homolateral. Tonizarea lui se face din decubit lateral, ridicand bazinul contra rezintentei opuse de kinetoterapeut. Utilizam exercitii pentru tonifierea musculaturii abdominale(muschii drepti si oblici abdominali) si a extensorilor trunchiului.

Kinetoterapia respiratorie vizeaza tonizarea muschiului diagragm, a muschilor intercostali

si drenarea secretilor bronsice. Pozitiile de drenaj ai lobilor superiori: Segmentul apical: bolnavul este in pozitie asezat sau semiasezat, cu trunchiul inclinat spre dreapta pentru segmentul apical stang si spre stanga pentru cel drept. Segmentul anterior: bolnavul este in decubit dorsal, cu hemitoracele ridicat si intors spre stanga apoi dreapta.

Segmentul posterior drept: pacientul se afla in decubit lateral stanga, capul sprijinit pe perna, trunchiul inclinat spre inainte si genunchiul drept indoit si sprijinit in fata,bratul drept se sprijina pe o perna. Segmentul posterior stang: pacientul este in decubit lateral dreapta, cu trunchiul ridicat la 45 de grade. Posturarile: au scopul de prevenire a retracturilor si pozitiilor vicioase. Muschii adductori si flexori sunt primii care pot fi afectati de contractura. Pacientul se va pozitiona cu glezna in flexie dorsala, genunchii si soldurile extinse, coapsele in usoara abductie cu o perna intre ele. Reeducarea pacientului paraplegic in sezand Trebuie exersat trensferul din decubit dorsal in sezand. Pacientul va efectua mobilizari active la nivelul membrelor superioare, a muschilor coboratori ai umerilor si ai adductorilor umerilor( marele dorsal, marele rotund, marele pectoral, marele dintat), a tricepsului brahial muschi necesar sprijinului pe maini pentru ridicarea bazinului din pat in vederea transferului. Exercitiul de ridicare a bazinului se face din pozitia sezand cu genunchii extinsi, mainile se spijina pe doua carti iar kinetoterapeutul impinge in sus bazinul daca este cazul si se mentine pozitia. Tot din aceasta pozitie pacientul efectueaza miscari de lateralitate, rotatie, anteroposterioare ale pelvisului. Dupa ce pacientul reuseste sa mentina in sezand echilibrul si pozitia dreapta a trunchiului pe bazin iar muschii coboratori si adductori ai umarului pot ridica o greutate de cel putin 15 kg pentru mersul in carje sau cand cvadricepsul este capabil sa dezvolte o greutate de cel putin 30-35 kg(pentru mersul fara orteze) putem trece la recuperarea mersului. Mersul la nivelul leziunii L3-L4 este posibil, datorita paraliziei m cvadriceps este necesara folosirea de orteze cruro-gambiere ce fixeaz genunchii n extensie Primele exercitii se fac intre doua bare paralele: Pentru exersarea echilibrului se ridica intai o mana de pe bara, alternativ apoi ambele Se ridica corpul cu sprijin in ambele brate fixate pe bare

Se ridica un picior se duce inainte, facem primii pasi . Mersul cu carjele este accesibil pacientului paraplegic dupa trei scheme fundamentale:prin pasi alternanti, prin pasi tarati, prin pendulare. Mersul alternant se efectueaza in patru timpi: carja stanga- picior drept,carja dreapta-picior stang sau in doi timpi carja stange+picior drept-carja dreapta+picior stang. Mersul tarat: se avanseaza cu carjele (ambele concomitent sau pe rand), apoi se tarasc picioarele pe sol pana in dreptul carjelor sau chiar inaintea lor. Mersul pendular : se duc ambele carje inainte transferand greutatea corpului prin intermediul bratelor pe ele. Apoi prin balans ambele membre inferioare sunt aruncate inaintea carjelor, picioarele paraaind contactul cu solul. Pacientul paraplegic trebuie incurajat, trebuie sa-i explicam de la bun inceput faptul ca recuperarea acestuia depinde in mare masura de vointa si rabdarea acestuia, totodata acesti pacienti trebuie reintegrati socio-profesional. Indicatii in tratamentul paraplegiilor: Vom utiliza diagonalele Kabat , tehnici de facilitare neuroproprioceptiva, posturi pentru prevenirea deformarilor osteo-articulare, posturi de drenaj bronsic pentru prevenirea infectiilor respiratorii, reeducarea mictiunii pentru prevenirea infectiilor urinare, examinarea regulata a tegumentui pentru prevenirea escarelor. In cazul in care avem leziuni cervicale in care mersul este imposibil , vom utiliza un verticalizator pentru mentinerea memoriei kinestezice si prevenirea osteoporozei care apare dupa imobilizare prelungita,