RESPONSABILITATEA JURIDIC N ACTUL MEDICAL

NORME DEONTOLOGICE I DE CONDUIT PROFESIONAL N PRACTICA MEDICAL

n toate rile practica medical este controlat ntr-o mare masur prin legi i regulamente statale nscrise n codurile juridice (penal, civil, de procedur penal) constituind norme de jurispruden dar i suplimentar prin coduri de comportament (norme deontologice) care n general nu sunt impuse de legea statului dar sunt autoacceptate. Acestea au fost iniiate cu mii de ani n urm (Codul Hammurabi, Jurmntul Hippocratic-anii 400 .Hr.), sunt mbogite continuu (declaraii, etc.) i s-au reflectat i se reflect n sistemele juridice ale vremii (daca iniial comportamentele respective au fost considerate malpractica astzi ele sunt acceptate juridic ca ilegale: exemplu inducerea avortului ilegal, nclcarea confidenialitii, etc.) La modul general normele deontologice stabilesc un minimum de moral specific cu privire la exercitarea unei profesiuni. n masura n care unele norme deontologice au o semnificaie deosebit i nclcarea lor pericliteaz valori aparate prin drept, ele sunt sancionate de ctre stat devenind i norme juridice. Exist desigur o dentologie a juristului, a yiaristului, dar i a poliistului, etc. Dreptul medical, constituit deja n multe ri, reprezint o particularizare a noiunilor generale de drept la profesiunea medical, acesta putndu-se realiza prin sistematizarea tuturor normelor cuprinse n codurile de deontologie, legile sanitare, precum i n legile din diferite ramuri de drept (constituional, penal, civil, etc.). Profesiunea medical este o activitate social, medicul neputnd fi exonerat de responsabiliti sociale i juridice. Actul medical are efecte umane, sociale i juridice inevitabile din care decurg obligaii i drepturi.

NORME DE DESFURARE A ACTIVITII MEDICALE

n profesiunea medical se impun o serie de norme:morale, administrative, juridice, penale,etc. Norme interne Romaniei. i. n data de 6 iunie 1997 a fost adoptat de Adunarea General Naional a Colegiului Medicilor din Romnia, Codul de deontologie medical - art. 4.- Medicul practician are obligaia de a-i exercita profesia conform tuturor regulilor artei i tiinei Medicale, n respectul moralei specifice i al profesiei umane. n acest scop, n decursul vieii sale profesionale, medicul nu trebuie s nceteze niciodat, s-i nsueasc achiziiile tiinei medicale, ca i deciziile marilor foruri profesionale. El trebuie s in permanent seama c nu exist practica medical fr ncredere, iar aceasta se bazeaz pe secretul profesional ct mai absolut. - art. 5.- Medicul practician, indiferent de gradul ierarhic sau de modul de practic, este n serviciul persoanei umane. Nu este admis abdicarea de la dorina exprimat de ctre bolnav n cunotin de cauz.

- art. 6.- Morala corpului medical se bazeaz pe tradiiile progresiste universale i autohtone ale medicinii, care este prin excelen o profesiune umanitar. - art. 7.- Cunotiina medical este acel factor subiectiv, care cluzete medicul, asigur autocontrolul faptelor, cuvintelor i determon atitudinea lui fa de interesul omului bolnav. ii. Legile sntii iii. Codul Penal. Exist mai multe aciuni-inaciuni care sunt reglementate penal dintre care citm: Art. 196. (1) Divulgarea, fr drept, a unor date de ctre acela cruia i-au fost ncredinate, sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei, dac fapta este de natur a aduce prejudicii unei persoane, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend. (2) Aciunea penal se pune n micare la plngerea prealabil a persoanei vtmate (3) mpcarea parilor nltur rspunderea penal.

NORME INTERNAIONALE
Exist declaraii, convenii, recomandri, ultimele n special cu o greutate normativ deosebit. i. Jurmntul lui Hipocrate (anul 400 .Hr) Jur pe Apollo medicul i Esculapc dup abilitatea i judecata mea mi voi menine aceste jurmnt ca pe cel ce m-a nvat aceast art s l valorez la fel ca pe oricare dintre prinii mei S mpart cunotinele mele copiilor mei, copiilor profesorilor mei i cu cei ce au jurat alturi de mine, dar cu nimeni altcineva. Voi folosi tratamentul pentru a ajuta dup judecata i abilitatea mea, dar niciodat pentru a face ru. Nici dac mi se cere nu voi administra vreun toxic otrvitor nimnui i nici nu voi sftui pe alii s o fac. Nu voi administra de asemenea abortive pentru a induce avortul. Voi menine pur arta i viaa mea. Nu voi practica chirurgia dac nu voi avea calificarea necesar i nu voi lsa pe cei specializai s o practice. n orice cas voi intra voi aciona numai n beneficiul pacientului i m voi ine departe de orice ademenire, seducie sau corupie. Tot ce aud i vd n practica mea medical le voi considera secrete i nu le voi divulga nimnui. ii. Declaratia de la Geneva emis n 1948 dup Codul de la Nurnberg (1947) i amendat n 1983 de ctre Asociaia Mondial Medical prezint n forma actual urmtorul coninut: La momentul admiterii mele n cadrul corpului acestei profesiuni: n mod solemn mi voi pune viaa n serviciul umanitii. Voi acorda profesorilor mei respectul i gratitudinea ce li se cuvine. mi voi practica profesia cu contiin i demnitate. Sntatea pacienilor mei va fi principala mea preocupare. Voi respecta secretele care mi sunt ncredinate, chiar dac pacientul a murit. Voi menine prin toate puterile mele tradiia, puterea i onoarea profesiunii medicale. Colegii mei vor fi ca fraii mei. Nu voi permite considerentelor de ordin social, politic, religios, rasa sau naionalitate s se nterpun ntre mine i pacientul meu. Voi menine respectul pentru viaa uman nc de la nceputul ei i nici chiar sub ameninare nu mi voi folosi cunotinele medicale contra legilor umanitii. Fac aceste promisiuni solemn, liber i pe cuvntul meu de onoare. iii. Codul Internaional al Eticii Medicale (CIEM). Deriv din Declaraia de la Geneva. Datoriile medicului n general Un medic va menine la cel mai nalt nivel standardul profesional al comportamentului sau fa de bolnavi. Medicul va fi dedicat n toate specialitile medicale s ofere seviciile medicale cele mai competente tehnic i moral, pstrnd compasiunea i respectul pentru demnitatea uman. Se va comporta onest fa de pacieni i colegi i nu va acoperi pe acei medici care manifest deficiene

de caracter sau competen sau care exercit aciuni de fraud sau neltorie. Se consider a fi comportament neetic: - autoreclama, cu excepia situaiilor premise de legea statului, codul eticii sau Asociaiile Medicale Naionale. - a plti sau a primi bani sau alte consideraii numai pentru a face recomandri pacientului sau a-l recomanda altor colegi Un medic va respecta drepturile pacienilor, colegilor i a altor organizaii ce promoveaz sntatea i va respecta ncrederea pacientului n sine. Va aciona numai n interesul pacientului su. n exercitarea unui act medicul care slbete rezistena fizic i/sau psihic a acestuia. Va manifesta mare precauie n divulgarea descoperirilor medicale, tehnicilor i tramentelor pe canale de comunicaie neprofesionale. Medicul va certifica numai ceea ce personal a verificat. Datoriile medicului fa de pacient Medicul va avea permanent n minte obligaia de a apra viaa uman. Datoreaz pacientului su loialitate i totalitatea cunotinelor sale medicale. Ori de cte ori se va simi depit de actul medical va apela la un coleg care are abilitatea care i lipsete lui. Datoreaz confidenialitate total pacientului su chiar dup moartea acestuia. Va acorda activitate medical de urgen ca datorie umanitar, pn cnd se va convinge c alii pot i vor s o fac n locul su. Datoriile medicului fa de colegii si Un medic se va comporta fa de colegii si aa cum i dorete i el ca acetia s se comporte fa de el. Nu va lua pacienii altui coleg. Va respecta principiile Declaraiei de la Geneva. iv. Alte declaraii la care Romnia este astzi parte: 1947 Codul de la Nurnberg 1948 Declaraia Universal a Drepturilor Omului 1948 Declaraia de la Geneva 1948 Codul Internaional al Eticii Medicale 1950 Convenia European asupra Drepturilor Omului i Libertilor Fundamentale 1961 Charta Social European 1962 Declaraia de la Helsinki privind experimentele i cercetrile biomedicale, actualizat n 1964 (Helsinki), 1975 (Tokyo), 1983 (Veneia), 1989 (Hong Kong). 1966 Convenia Internaional asupra Drepturilor Civile i Politice 1966 Convenia Internaional asupra Drepturilor economice, Sociale i Culturale 1968 Declaraia de la Sydney privind definiia morii actualizat n 1983 (Veneia). 1970 Declaraia de la Oslo privind avortul terapeutic 1973 Declaraia de la Munchen privind discriminarea politic, rasial, etc. n medicin. 1975 Declaraia de la Tokyo privind tortura i tratamentele degradante. 1976 Recomandarea Consiliului Europei 79/1976 privind drepturile bolnavilor i muribunzilor 1978 Recomandarea Consiliului Europei 29/1978 privind transplantul de esuturi i organe 1981 Declaraia de la Lisabona privind drepturile pacientului 1983 Declaraia de la Veneia privind bolile terminale, etc. 1986 Recomandarea Consiliului Europei 1046/1986 i 1100/1989 privind utilizarea embrionilor umani i fetuilor. 11 mai 2000 Convenia privind drepturile omului i biomedicina, semnat la Oviedo la 4 aprilie 1997 si Protocolul adiional Paris 200 privind interzicerea clonrii umane.

BAZELE JURIDICE ALE RSPUNDERII MEDICALE

Raportul juridic (medical) Elementele raportului juridic sunt: subiectele, coninutul i obiectul. Subiectele raportului juridic medical sunt persoanele fizice (medicii, asistenii medicali, pacienii) i persoanele juridice (spitalul, policlinica, casa de asigurri, Colegiul Medicilor) care sunt titulari de drepturi i obligaii. Coninutul raportului juridic medical reprezint totalitatea drepturilor i obligaiilor subiecilor ntre care se desfoar o relaie social i care sunt prevzute de norm juridic medical. Obiectul raportului juridic medical consta in actiunile ori inactiunile la care sunt indrituite partile ori de care acestea sunt tinute sa le respecte, sau, cu alte cuvinte, conduita pe care o pot avea ori trebuie sa o aiba partile. Medicul poate stabili urmatoarele raporturi juridice: -medic - pacient; -medic - medic; -medic - asistent medical; -medic - spital, policlinica, casa de asigurari, MS. -medic - Colegiul Medicilor 2. 1 RASPUNDEREA JURIDICA A MEDICULUI Nu orice conduita umana are relevanta din punct de vedere juridic, ci numai aceea care cade, intr-o forma sau alta, sub incidenta normelor juridice. Se pot distinge in domeniul fiecarei ramuri de drept mai multe forme ale raspunderii juridice: raspundere penala, raspundere civila, raspundere contraventionala, raspundere disciplinara, raspundere materiala. Raspunderea penala este definita ca raportul juridic penal de constrangere, nascut ca urmare a savarsirii infractiunii, intre stat, pe de o parte, si infractor, pe de alta parte, raport complex al carui continut il formeaza dreptul statului ca reprezentant al societatii de a trage la raspundere pe infractor, de a-I aplica sanctiunea prevazuta pentru infractiunea savarsita si de a-l constrange sa o exacute, precum si obligatia infractorului de a raspunde pentru fapta sa si de a se supune restabilirii ordinii de drept si restaurarii autoritatii legii. Raspunderea civila este dominata de ideea fundamentala a repararii unui prejudiciu patrimonial produs prin fapta ilicita a unei anumite persoane. Se disting doua forme ale raspunderii civile: raspundere civila delictuala si raspundere civila contractuala. In cazul raspunderii civile delictuale, obligatia incalcata este o obligatie legala, cu caracter general, care revine tuturor-obligatia de a nu vatama drepturile altuia prin fapte ilicite, in timp ce in raspunderea civila contractuala, obligatia incalcata este o obligatie concreta, stabilita printr-un contract preexistent, valabil, incheiat intre cel pagubit si cel care si-a incalcat obligatiile contractuale. Raspunderea civila delictuala este de mai multe feluri: a) raspunderea pentru fapta proprie (art. 998-999 C.civ.) b) raspunderea pentru fapta altei persoane-a comitentilor (persoana care da instructiuni, directioneaza, indruma si controleaza activitatea altei persoane) pentru faptele presupusilor (persoana care are obligatia de a urma indrumarile si directivele primite de la comitent) (art.1000 al. 3 C. civ.) c) raspunderea pentru lucruri, edificii si animale (art. 1000 al. 1, art. 1001, art. 1002 C. civ.)

Raspunderea contraventionala este atrasa in cazul comiterii unei contraventii care este definita ca o fapta ce prezinta un pericol social mai redus decat infractiunea, fapta care este prevazuta ca atare de lege sau alt act normativ si care este savarsita cu vinovatie. Aceasta raspundere se incadreaza intr-un regim juridic special de drept public si este legat si de activitate organelor administratiei publice-organizarea executarii si executarea legii necesitand si existenta unor sanctiuni pe care le pot institui si aplica aceste organe in activitatea lor executiva. Raspunerea disciplinara a fost definita ca o institutie specifica dreptului muncii si consta intr-un ansamblu de norme legale privind sanctionarea faptelor de incalcare cu vinovatie de catre orice persoana incadrata, indiferent de functie sau de postul pe care il ocupa, a obligatiilor asumate prin contractul de munca. Aceste fapte sunt numite abateri disciplinare si atrag sanctiuni ca: mustrare, avertisment, reduceri de salariu, desfacerea contractului de munca. Raspunderea materiala consta in obligatia oricarui salariat de a repara, in limitele prevazute de lege, prejudiciul pe care l-a cauzat unitatii din vina sa si in legatura cu munca sa. Ea este o institutie specifica dreptului muncii, obligatia de dezdaunare a unitatii derivand din contractul individual de munca. Pentru angajarea raspunderii juridice trebuie sa existe: o conduita ilicita; un rezultat vatamator al acestei conduite, care poate fi exprimat, de exemplu, intr-o dauna materiala sau prin vatamarea sanatatii corporale; legatura cauzala intre conduita ilicita si rezultatul produs; vinovatie din partea subiectului actului ilicit; sa nu existe imprejurari sau cauze care inlatura, in principiu, raspunderea juridica. a) Conduita ilicita este exprimata intr-o actiune sau inactiune care contravine prevederilor normei juridice.Inactiunea - nesavarsirea unei actiuni concrete de catre o persoana - poate fi considerata drept ilicita numai atunci cand aceasta persoana avea obligatia juridica sa actioneze intr-un anumit fel si ea nu a actionat ca atare. Fapta antisociala constituie latura obiectiva a infractiunii. Pentru ca o fapta sa constituie infractiune, ea trebuie sa indeplineasca cumulativ trei trasaturi esentiale: sa fie prevazuta de lege (penala, civila, legi speciale, etc.) prin descrierea tuturor elementelor ce caracterizeaza latura sa obiectiva; _ sa fie savarsita cu forma de vinovatie ceruta de lege pentru existenta acelei infractiuni; sa prezinte, prin elementele ei obiective si subiective, pericolul social al unei infractiuni. Cauzele care inlatura caracterul ilicit al faptei sunt acele stari, imprejurari sau situatii a caror existenta in timpul savarsirii faptei face, potrivit legii, ca realizarea vreuneia din trasaturile esentiale ale infractiunii sa devina imposibila. In practica medicala se intalnesc urmatoarele cauze care inlatura caracterul ilicit al faptei: - stare de necesitate - este in stare de necesitate acela care savarseste fapta pentru a salva de la un pericol iminent si care nu putea fi inlaturat altfel, viata, integritatea corporala sau sanatatea sa, a altuia sau un bun important al sau ori al altuia sau un interes obstesc. cazul fortuit - nu constituie infractiune fapta prevazuta de legea penala al carei

rezultat este consecinta unei imprejurari care nu putea fi prevazuta. eroarea de fapt - necunoasterea sau cunoasterea gresita, de catre cel care savarseste o fapta prevazuta de legea penala, in momentul comiterii acesteia, fie a unei stari, situatii sau imprejurari, esentiala pentru corecta caracterizare a acelei fapte, fie a unei dispozitii legale. betia - nu constituie infractiune fapta prevazuta de legea penala, daca faptuitorul, in momentul savarsirii faptei, se gasea, datorita unor imprejurari independente de vointa sa, in stare de betie completa produsa de alcool sau alte substante. indeplinirea unei activitati impuse ori permise de lege ori a ordinului superiorului exercitare unui drept - cel ce exercita prerogativele pe care legea le recunoaste dreptului sau subiectiv nu poate fi considerat ca actioneaza ilicit, chiar daca prin exercitiul normal al dreptului sau au fost aduse anumite restrangeri ori prejudicii dreptului subiectiv al altei persoane. Exercitare unui drept va fi considerata abuziva doar atunci cand dreptul nu este utilizat in vederea realizarii finalitatii sale, ci in intentia de a pagubi o alta persoana. _ consimtamantul victimei - in masura in care victima prejudiciului a fost de acord, inca inainte de producerea faptei, ca autorul acestei fapte sa actioneze intr-un anumit mod, desi exista posibilitatea cauzarii unei pagube, caracterul ilicit al faptei este inlaturat. Aceasta clauza de neraspundere este valabila numai daca fapta cauzatoare de prejudicii a fost savarsita numai cu culpa usoara din partea autorului, daca se refera la drepturile patrimoniale si, in mod exceptional, in unele situatii in care s-ar putea aduce unele vatamari corporale temporare, lipsite de gravitate, sau in masura in care asemenea clauze ar fi indreptatite prin scopul lor. b) Rezultatul conduitei ilicite, care provoaca daune societatii sau personal unui individ, aduce atingere valorilor aparate de drept. In dreptul civil raspunderea juridica survine numai atunci cand s-a produs un prejudiciu. Prejudiciul consta in rezultatul, in efectul negativ suferit de o anumita persoana, ca urmare a faptei ilicite savarsita de o alta persoana sau ca urmare a "faptei" unui animal sau lucru, pentru care este tinuta sa raspunda o anumita persoana. Constituie prejudicii: vatamarea sanatatii unei persoane avand drept urmare reducerea ori pierderea capacitatii sale de munca, cu consecintele ce decurg din aceasta; sustragerea unor valori; distrugerea sau deteriorarea unor bunuri; decesul sustinatorului legal al unei persoane, in urma unui accident, cu toate consecintele patrimoniale care decurg pentru urmasii acestuia, etc. In dreptul penal si administrativ, desi caracterul ilicit al unei conduite este strans legat de rezultatul ei vatamator, legea stabileste in anumite cazuri raspunderea juridica chiar daca rezultatul vatamator nu s-a produs, dar s-a creat pericolul producerii lui. In dreptul penal, intre astfel de fapte ilicite, fara rezultate concrete vatamatoare, face parte tentativa. Rezultatul vatamator concret in dreptul penal este reprezentat de: -ucidere din culpa; -vatamare corporala ce necesita pentru vindecare 10-60 de zile de ingrijire medicala;

-avortul ilegal; -pierderea unui simt sau organ; -incetarea functionarii unui simt sau organ; -infirmitate permanenta fizica sau psihica; -slutirea; -avortul posttraumatic; -punerea in primejdie a vietii. Codul penal incrimineaza si urmatoarele fapte antisociale care pot apare in desfasurarea profesiunii de medic: 1. amenintarea; 2. santajul; 3. violarea secretului corespondentei; 4. divulgarea secretului profesional art.196 CP, art.78/Legea 3/1978; 5. insulta; 6. calomnia; 7. abuzul de incredere; 8. gestiunea frauduloasa; 9. inselaciunea; 10. delapidarea; 11. distrugerea; 12. sustragerea sau distrugerea de inscrisuri; 13. ruperea de sigilii; 14. abuzul in serviciu contra intereselor persoanelor; 15. abuz in serviciu prin ingradirea unor drepturi; 16. abuzul in serviciu contra intereselor publice; 17. abuzul in serviciu in forma calificata; 18. neglijenta in serviciu art 249CP; 19. purtarea abuziva; 20. luarea de mita; 21. primirea de foloase necuvenite; 22. traficul de influenta; 23. denuntarea calomnioasa; 24. nedenuntarea unor infractiuni; 25. omisiunea sesizarii organelor judiciare; art.170, 262, 263 CP 26. retinerea sau distrugerea de inscrisuri; 27. neindeplinirea indatoririlor de serviciu sau indeplinirea defectuoasa, din culpa; 28. neindeplinirea cu stiinta a indatoririlor de serviciu sau indeplinirea defectuoasa; 29. parasirea postului si prezenta la serviciu in stare de ebrietate; 30. exercitarea fara drept a unei profesii; 31. falsul material in inscrisuri oficiale; 32. falsul intelectual;

33. falsul in inscrisuri sub semnatura privata; 34. uzul de fals; 35. falsul in declaratii; 36. falsuri privind identitatea; 37. inselaciunea cu privire la calitatea marfurilor; 38. zadarnicirea combaterii bolilor; 39. traficul de stupefiante; 40. falsificarea de produse medicale; 41. punerea in primejdie a unei persoane in neputinta de a se ingriji art. 314 CP; 42. lasarea fara ajutor, art. 315 CP; 43. omisiunea de instiintare despre o persoana abandonata in nevoie de ajutor, art. 316 CP 44. tratamentele neomenoase. 2. 2 Culpa medicala (deficienta in acordarea asistentei medicale) Dupa cum a fost prezentat mai sus primul aspect poate fi cercetat atit din punct de vedere penal cit si civil (in sistemul anglo-saxon de exemplu, spetele juridice de neglijenta sint in imensa majoritate a cazurilor instrumentate in raport civil). In general se considera ca in spetele civile pentru a putea proba culpa medicala (medical negligence) trebuie probate pe rind : ca medicul avea o datorie de ingrijijre profesionala fata de pacientul respectiv in exercitarea careia prin actiune/inactiune a manifestat deficiente (si care) au condus la neindeplinirea cu vinovatie acestei datorii care a determinat prejudicii fizice si/sau psihice victimei. ca intre deficientele manifestate si prejudiciul probat (prin expertiza medico-legala) exista o legatura de cauzalitate directa Reamintim ca victima este cea care trebuie sa probeze faptele reclamate, asupra acuzatului (medicul) planind prezumptia de nevinovatie1. Culpa in agendo sau comisiva (aceasta s-a manifestat in cadrul unei actiuni inadecvata in conditiilor de lucru) prin stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, nepasare. Culpa in omitendo sau omisiva (aceasta s-a manifestat in cadrul unei inactiuni prin neexecutarea unor actiuni necesare. Culpa in eligendo rezida intr-o alegere gresita a procedurilor tehnice, intr-o delegare a unei persoane nepotrivite. Culpa in vigilando rezida in incalcarea unei datorii de confraternitate privind solicitarea si obligatia de a raspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea unui ajutor, prin neinformare. Datoria de ingrijire. Aceasta se stabileste de la sine prin exercitiul profesiunii medicale ori de cite ori un medic este solicitat (sau chiar nu este solicitat-exemplu bolnavii obnubilati, comatosi-) pentru a consulta in contextul programului de serviciu. Intrucit drepturile universale de respectare a intimitatii si dreptul la autodeterminare coexista actului medical, nici un pacient nu poate fi examinat impotriva propriei vointe. Astfel datoria de ingrijire nu exista in cazul bolnavilor care refuza consultatia sau procedura medicala respectiva exprimindu-si liber neacordarea consimtamintului implicit si exprimat la consultatie/tratament. Aspecte sensibile apar in situatia in care medicul este solicitat in afara serviciului (de

exemplu acasa) sau este martor la un accident. In aceste situatii atit conform juramintului Hipocratic cit si a codului penal (art. 314 C.P.2, 315 C.P.3, 316 C.P.4) pastreaza datoria de ingrijire fata de aspectele de urgenta5 ale cazului. Mai mult chiar conform codului international al eticii medicale are datoria sa exercite aceasta datorie de ingrijire pina cind se asigura ca un alt coleg doreste si poate sa-i preia sarcina. Medicii experti (exemplu medicii legisti, medicii din domeniul asigurarilor de sanatate, etc.) pastreaza fata de cazurile consultate (exemplul medicilor legisti in raport cu cazurile medico-legale examinate) doar datoria de ingrijire de urgenta (ca orice medic). Nici un medic nu poate fi la curent permanent cu ultimele noutati medicale chiar daca un medic are datorie de ingrijire fata de un pacient, el nu va putea fi acuzat de necunoasterea unor noutati de ultima ora in domeniu dar in schimb poate fi acuzat daca nu el impartaseste loialitate completa fata de pacient cit si toate cunostiintele sale medicale si ori de cite ori constata ca o examinare sau un tratament este dincolo de resursele sale profesionale nu-si indruma pacientul (dupa cum are are chiar obligatia) catre un coleg care dispune de pregatirea necesara. Deficientele medicale ce au ca urmare neindeplinirea datoriei de ingrijire se pot manifesta atit prin omisiune cit si prin comisiune6, constituind aspectele deja prezentate ale conceptului juridic de culpa (culpa cu prevedere -usurinta- sau culpa simpla -neglijenta). Pentru a da un suport obiectiv omisiunii sau comisiunii respective va trebui apreciat daca un alt medic avind aceeasi pregatire si aflat in aceleasi conditii va actiona in mod diferit fata de cel in cauza. Teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile imprevizibile-cazul fortuit, forta majora, desi si in aceste imprejurari va fi apasat de raspunderea sa morala. Declinul responsabilitatii poate limita comportamentul profesional anticipativ, acesta constituind un dezavantaj o data cu atenuarea sentimentului de culpa si depersonalizarea relatiei medic-bolnav. In unele tari precum Suedia, Finlanda, Norvegia, Noua Zeelanda sistemul juridic bazeaza acuzarea in spetele din materie civila nu pe culpa medicului (eroarea sa) ci pe nevoile pacientului: astfel in loc de a intreba care constituie greseala comisa in raport cu actiunile sale? se prefera fata de actiunile medicale ce au fost efectuate ce ar mai fi trebuit sa faca in interesul pacientului si nu a fost facut? (sistemul despagubirilor in materie civila prin lipsa-erorii). Acest sistem tinde sa cistige teren fata de apropierea clasica. Exista unele tendinte ce sugereaza responsabilitatea obiectiva, in functie de rezultat. Nu se pot compensa in bani suferintele morale, neexistand un echivalent pecuniar al demnitatii umane. Cu toate aceste neajunsuri, in Romania epocii de tranzitie, ideile provenite din cutuma statelor cu un nivel economic si sanitar avansat sugereaza o trecere de la responsabilitatea bazata pe mijloace la o responsabilitate contractuala si chiar la o responsabilitate bazata pe rezultat. Una dintre cele mai importante probleme o reprezinta delimitarea erorii de greseala. Greseala inseamna neaplicarea sau nerespectarea unor norme de comportament profesional pe care un alt profesionist, in aceleasi conditii le-ar fi aplicat. Rezulta ca elementul esential al greselii il constituie capacitatea profesionala care in conditii similare de lucru evita greseala. Eroarea inseamna producerea unui prejudiciu din cauza naturii lucrurilor (evolutia complicata a bolii, simptomatologia atipica), situatie in care orice medic ar fi produs acelasi

prejudiciu in aceleasi conditii de lucru. Angajarea raspunderii profesionale rezida in delimitarea corecta a celor 2 notiuni. Teoria generala a erorilor profesionale vorbeste de erori de fapt (ce tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine) si de erori de norma (ce tin de lacune de atitudine profesionala). Prin studierea erorilor de fapt se pot trage invataminte care ajuta la dezvoltarea artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de norma-generatoare de prejudicii-se poate incerca evitarea acestora. Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative, deoarece nu a putut fi prevazuta, in ciuda diligentelor atente si minutioase. Erorile se datoresc unei imperfectiuni a stiintei medicale la un moment dat, unei reactivitati particulare a bolnavului, care duc la cunoasterea falsa a unei situatii de fapt. Ele se produc in conditiile unei activitati perfect normale. Deoarece respecta regulile de comportament profesional, eroarea de fapt este susceptibila doar de o analiza morala, cu un beneficiu deontologic. Se apreciaza ca se afla in eroare orice medic care, in aceleasi conditii, ar fi fost victima aceleiasi capcane. Eroarea de norma este imputabila. Ea tine de domeniul constiintei profesionale si se omologheaza cu greseala, cand nu se repeta normele acceptate unanim, de obicei. Erorile de norma pot fi comisive (atunci cand faci ceva ce nu trebuie) si omisive (atunci cand nu faci ceea ce trebuie), pot fi certe si indoielnice, pot fi usoare si grave. In ceea ce priveste relatia medic-pacient, ceea ce ne intereseaza este eroarea diagnostica. Eroarea diagnostica apare prin formulare incompleta sau formulare gresita. Nestabilirea diagnosticului, deci neprecizarea continutului bolii reprezinta greseala faptica, iar formularea inadecvata a diagnosticului reprezinta greseala logica. Erorile faptice apar prin neconcordanta totala sau partiala a diagnosticului cu realitatea. Erorile logice apar prin incalcarea regulilor de rationament medical. Cele doua tipuri de erori se genereaza reciproc, lipsa unui diagnostic corect determinand o atitudine medicala neadecvata. Simtul clinic poate fi definit ca acea particularitate cu care nu te nasti si pe care nu o poti lasa mostenire, o entitate complexa cladita din cat mai mult studiu teoretic si din cat mai multa practica aplicata, prin asumarea cat mai multor riscuri. Cauzele greselii sunt multiple si greu de delimitat. Se poate gresi din prea multa incredere in sine sau din cauza ideilor preconcepute-subiectivism;ideile false pot fi generate de situatii obiective imperfecta recunoastere a realitatii (eroare de laborator, de exemplu). Diferentierea erorii de greseala impune si analiza conditiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la indemana. Se cauta sa se afle daca medicul a facut, aapeland cu constiinciozitate si diligenta la cunostintele sale stiintifice, tot ce era posibil in acele conditii, pentru a pune cel mai exact diagnostic si a alege cea mai buna metoda de tratament in interesul bolnavului. Daca el arespectat cerintele unei atitudini ideale, neconcordanta diagnosticului cu realitatea va fi doar o eroare, caci orice medic ar fi ajuns la aceleasi concluzii, in aceleasi conditii. Daca neconcordanta diagnostica apare prin folosirea nejudicioasa, fara diligenta si constiinciozitate a cunostintelor sale, in conditiile concrete de lucru, ne aflam in situatia de greseala. Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, dar greseala nu s-ar putea produce daca medicul ar lucra in aceleasi conditii, competent si constiincios. Forta majora apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza externa. Cazul fortuit apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza interna.

Medicul trebuie sa aiba in vedere si sa evalueze cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudenta si printr-o tehnica plina de acuratete. Riscul oportun- calculat si controlat-trebuie sa evite riscul inoportun necontrolabil. Din punct de vedere juridic exista riscuri supuse normarii susceptibile de o evaluare anticipata si riscuri nesupuse normarii-imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora. Riscul justificat, constient acceptat, legitimat este cel care indeplineste urmatoarele conditii: salveaza de la un pericol mare; pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfel; valoarea bunului supus riscului este mai mica decat aceea a prejudiciului care s-ar produce. Riscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si nu indeplineste conditiile enumerate, cum ar fi riscul impus de depasirea competentei sau riscul in cazul increderii exagerate in fortele proprii. Atitudinea fata de riscuri nu poate fi apreciata decat pe baza ideii de greseala. In acest mod se confirma cucerirea unei autentice libertati profesionale in fata justitiei si societatii. Temeritatea profesionala consta in practicarea unor acte medicale neconsacrate si oarecum riscante fata de pregatirea proprie si fata de conditiile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat fata de neasumarea riscurilor utile bolnavului care constituie o grava greseala. In starile de necesitate se impune in mod imperios sa se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocatie autentica va deveni in mod constient temerar la nevoie. In scopul reducerii la minimum a esecurilor profesionale, medicul trebuie sa dea dovada de scrupulozitate stiintifica, prudenta, scepticism obiectiv si entuziasm limitat. In stabilirea criteriilor de evaluare a riscului trebuie analizata libertatea profesionala de alegere raportata la libertatea individuala, care evita disproportia intre riscul acceptat si rezultatul nebanuit. Riscul profesional devine tolerabil daca medicul isi ia toate masurile de precautie dictate de discernamantul sau moral si profesional. Pentru exercitarea profesiunii medicale sunt imperative modestia, prudenta, franarea elanului subiectiv, respectarea regulii dupa care in bolile obisnuite nu se accepta reguli majore si echilibrarea intre riscul interventiei si cel al abtinerii. In ciuda dezvoltarii permanente a artei si profesiunii medicale, nocivitatea ignorantei si a ambitiilor desantate este perena. Consimtamantul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util. Consimtamantul dupa prealabila informare-terminologie actual uzitata in literatura anglosaxonareprezinta un drept al bolnavului si o obligatie a medicului, esentiale in profilaxia urmaririlor judiciare pentru malpraxis-greseala medicala. Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrarea dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre avertizarea utila si avertizarea excesiva. Prealabila informare nu trebuie sa dea senzatia de ducere in eroare in ultima instanta, dar nici nu trebuie sa determine refuzul tehnicii de catre bolnav prin calificare excesiva. Arta de a obtine consimtamantul, tinand seama de deontologia generala, dar si de psihologia bolnavului in cauza, conform principiilor de evaluare stiintifica a riscurilor vitale, se deosebeste total de ipocrizia profesionala a obtinerii consimtamantului prin santaj moral, care dezumanizeaza relatia medic-pacient. Greseala poate aparea si dintr-o inactiune-prin refuzul de asumare a unui risc util bolnavului. Institutia greselii, indiferent de omisiune sau comisiune, ramane un criteriu imperios

necesar in aprecierea responsabilitatii medicului conform ideii hegeliene a raportului intre necesitate si libertate. Medicul care face o greseala fara a produce prejudicii, pe care o recunoaste si o repara, va fi exonerat de responsabilitate. Exista situatii indoielnice, in care nu se imputa capacitatea profesionala a medicului, ci doar nerespectarea regulilor de comportament profesional. Intre gravitatea unei greseli si consecintele sale nu exista intotdeauna o relatie directa. In unele situatii se face o incriminare a riscurilor posibile in care se prezuma greseala, deci se practica responsabilitatea bazata pe risc. Responsabilitatea se bazeaza doar pe incriminarea riscurilor cunoscute, evitabile, dar in unele centre medicale se discuta profilaxia riscurilor necunoscute, inevitabile, practicandu-se abuzul de investigatii si excese terapeutice ce genereaza medicina defensiva. Profilaxia riscului implica prevederea, anuntarea si limitarea acestuia de catre medic, care nu trebuie sa fie nici prea temerar, nici prea prudent. Posologia riscului se face in conditiile aplicarii oricarei terapii medicamentoasa si cuprinde evaluarea riscului administrarii in functie de boala, bolnav, reactivitatea actuala a bolnavului si in raport cu proprietatea medicamentului de a declansa reactii de intoleranta. Cel mai mic risc trebuie evaluat, calculat si controlat in asa fel incat riscul oportun sa reduca la minim riscul inoportun-imprevizibil si incontrolabil. Greseala medicala prin abstentie apare prin abtinerea de la asumarea riscurilor profesionale, fie incompetenta, fie din frica exagerata de raspundere. Regulile de profilaxie a riscului sunt citate in literatura deontologica: competenta deplina=onestitate profesionala; b) diligenta manifestata prin ingrijire atenta, constiincioasa, conform ultimelor achizitii stiintifice medicale; c) prudenta rationala, tinand seama de hipertrofia arsenalului terapeutic; d) capacitate de a lua hotarari in situatii dificile, implicand acceptarea unor riscuri in interesul bolnavului; e) devotiune permanenta fata de profesiunea medicala. Evaluarea riscului trebuie raportata permanent la rezultatele scontate si la evolutia spontana a bolii, in contextul conditiilor tehnice ale spitalului si ale competentei echipei de medici. Se va tine seama de faptul ca: evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului individual; riscul se accepta totdeauna doar in interesul bolnavului; riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii medicului; acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative previzibile; riscul trebuie sa fie util si justificat social; riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative; riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala. Probarea prejudiciilor create (generate) si legatura lor de cauzalitate cu deficienta probata anterior. Daca nu exista prejudicii fizice si/sau psihice nu exista cauza juridica (vezi expertiza medico-legala pag. 610). 2.3 Comportamentul neprofesional si neetic (professional mis-conduct) Deficientele in acordarea asistentei medicale imbraca mai frecvent una din urmatoarele doua aspecte: culpa

medicala (medical negligence) si comportamentul neprofesional si neetic (professional misconduct). Aceasta stare de fapt conduce la sesizarea Colegiului de Disciplina al Medicilor si genereaza o ancheta profesionala si administrativa la care sint audiati ca parti atit pacientul (reprezentanti ai acestuia) cit si medicul. De la un medic se asteapta ca sa posede toate calitatile necesare de a putea fata problemelor legate de viata sau moartea unui pacient. Aceste calitati se regasesc intrinsec in normele deontologice ale practicii medicale (eticii medicale). Colegiului de Disciplina ii revine sarcina de a aprecia calitatea unui medic de a aveea drept de libera practica sau necesitatea ridicarii acestui drept. De asemenea Colegiul este in masura de a decide daca faptele ce i-au fost aduse la cunostiinta (sau pentru s-a autosesizat) sint reale si in consecinta a stabili tipul de masura disciplinara considerata a fi potrivita in contextul faptei. Scopul este nu acela de a pedepsi medicii ci de a-i indeparta pe acei medici care constituie o amanintare la adresa pacientilor. In cadrul comportamentului neprofesional este de dorit ca medicii sa fie judecati de catre medici si nu de catre alti specialisti (juristi, administratori, etc.) intrucit complexitatea stiintelor medicale nu este deschisa persoanelor din afara sistemului medical.