Epidemiologia si factorii de risc in cancerul mamar I.1.

EPIDEMIOLOGIE Dintre afectiunile ce domina patologia actuala in ansamblu, neoplaziile detin un procent ridicat, in continua crestere in ultimele decenii, in ciuda progreselor evidente ale cercetarii in domenii diverse ale medicinii. Pentru sexul feminin, cancerul mamar continua sa detina locul suprem in topul morbiditatii si al mortalitatii, dintre toate neoplaziile, nu numai cele ginecologice. Din punct de vedere al incidentei, apare foarte rar inainte de varsta de 20 de ani,nefiind citate cazuri aparute inainte de pubertate. Peste 20 de ani incidenta sa creste progresiv, atingand un maximum la grupele de varsta care premerg menopauza si in postmenopauza. La barbati cancerul de san este mult mai rar, inregistrandu-se de 70-130 de ori mai putine cazuri decat la femei. Incidenta cancerului mamar a crescut continuu dupa anii '40, stabilizandu-se la mijlocul deceniului al IX-lea. Cresterea incidentei cancerului de san din ultima jumatate de secol este pusa pe seama schimbarilor aparute in pattern-ul reproductiv uman, in stilul de viata (dieta, activitate fizica) si in mediul ambiant (poluare). Exista variatii geografice ale incidentei cancerului mamar: cele mai mari valori sunt raportate in tarile Europei de Vest si ale Americii de Nord, unde se inregistreaza aproximativ 108 cazuri la suta de mii de locuitori. Valori minime sunt intalnite in Asia si la populatia de rasa neagra din Africa, unde exista in jur de 3,6 cazuri la suta de mii de locuitori. Tarile din America de Sud si Europa de Est raporteaza valori intermediare. In Romania incidenta cancerului mamar era evaluata in anul 1997 la valoarea de 35,53%000. Cancerul mamar este principala cauza de deces la femeile de peste 40 de ani. Cele mai ridicate rate ale mortalitatii provocate de cancerul de san au fost inregistrate la mijlocul anilor '80 in Olanda, Danemarca, Scotia si Irlanda: aproximativ 35%000. In tarile Americii de Nord si ale Europei de Vest s-a remarcat scaderea ratei mortalitatii dupa 1990, ajungandu-se la aproximativ 25%000. Aceasta tendinta se poate datora diagnosticarii cancerului de san in stadii din ce in ce mai precoce - prin screening-ul grupelor de risc si metodelor noi de diagnostic si, de asemenea, eficacitatii crescute a tratamentului. In Romania rata mortalitatii prin cancer mamar era in anul 1997 de aproximativ 11,8%000 (calculata pentru ambele sexe)si de 21,6%000 (rata la sexul feminin).

I.2. FACTORI DE RISC A. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Femeile care au fost deja tratate pentru cancer de san si s-au vindecat au un risc de 2-4 ori mai mare pentru cancer la celalalt san decat restul femeilor. De asemenea, femeile ce au avut cancer ovarian, de endometru, de colon sau de rect au un risc crescut de a dezvolta un cancer de san. B. ANTECEDENTE FAMILIALE In urmatoarele situatii se considera ca riscul de aparitie a cancerului mamar este de trei ori mai mare decat in populatia generala: de 40 de ani. doua rude de gradul I sau II care apartin aceluiasi ram de familie, la care trei rude de gradul I sau II care apartin aceluiasi ram de familie, indiferent de o ruda de sex feminin de gradul I diagnosticata cu cancer mamar mai devreme

cancerul de san a fost diagnosticat inainte de 60 de ani. varsta la care a fost diagnosticat cancerul mamar. o ruda de gradul I cu cancer mamar bilateral.

C. EXPUNERE CRESCUTA LA ESTROGENI Menarha precoce

Femeile la care prima menstruatie s-a declansat mai devreme de 12 ani au un risc de aproape 4 ori mai mare de a face cancer mamar fata de restul cazurilor. Menopauza tardiva Menopauza instalata dupa varsta de 55 de ani sau mai multi de menstruatie activa,confera un risc dublu de a face cancer mamar fata de cazurile in care perioada de menstruatie activa este mai mica de 30 de ani. Contraceptivele orale combinate(coc)

Exista studii care au demonstrat cresterea susceptibilitatii de aparitie a cancerului mamar la femeile sub 35 de ani ce folosesc coc mai devreme de varsta de 18 ani si o perioada mai lunga de 10 ani. Terapia substitutiva cu estrogeni Terapia substitutiva post-menopauza nu modifica intr-o maniera semnificativa riscul de a face cancer mamar. Unele studii au ajuns la concluzia ca folosirea timp de mai mult de 10 ani a acestui tip de tratament hormonal sustitutiv creste riscul de aparitie a cancerului de san cu 10-31%.Totusi avantajele demonstrate ale acestei terapii contrabalanseaza eventualul risc neoplazic de altfel insuficient demonstrat. Obezitatea in postmenopauza Cresterea in greutate cu 10 kg determina cresterea riscului de cancer de san cu aproximativ 80%. D. DISPLAZII MAMARE Prezenta unei displazii mamare are drept consecinta cresterea de 3-6 ori a riscului de aparitie a cancerului de san [Carasevici E et al.,1994]. Hiperplazia epiteliala atipica ductala sau lobulara evolueaza frecvent spre carcinom ductal sau lobular in situ. Papilomul intraductal poate duce la proliferari intraductale care se pot transforma in carcinom intraductal (in situ). Mastoza fibrochistica este evidentiata anatomo-patologic la 30% din cazurile de cancer mamar la femeile cu varsta mai mare de 45 de ani. Desi filiatia carcinogenezei nu a fost demonstrata in acest caz, aparitia relativ frecventa a cancerului de san pe fondul mastozei fibrochistice o include in categoria posibilelor stari precanceroase. E. FACTORI IGIENO-DIETETICI Alimentatia bogata in grasimi: s-a constatat ca exista o inalta corelatie intre rata consumului de grasimi si rata mortalitatii prin cancer mamar [Gray G.E.et al. 1979]. Astfel sar putea explica variatiile geografice ale incidentei cancerului mamar; alimentatia bogata in grasimi fiind unul din factorii de mediu care influenteaza susceptibilitatea de aparitie a acestei

maladii. Consumul crescut mai ales de grasimi saturate amplifica cu aproximativ 50% riscul de a face cancer mamar la femeile din post-menopauza. Consumul de alcool - femeile ce consuma mai mult de 3 bauturi alcoolice pe zi au un risc cu 50-70% mai mare de a dezvolta cancer de san fata de restul. Acest fenomen se datoreaza efectului mitogenic direct pe care il are alcoolul asupra tesutului mamar si alterarii functiei hepatice, cu scaderea ratei de metabolizare a estrogenilor. Tabel 1. Corelatia intre diferiti factori implicati in aparitia cancerului de san si riscul de boala. Factor de risc Risc multiplicat cu: 2-5 1,4-2 1,7-2 1,3-2 1,5-2 1,3-2

Antecedente familiale de cancer de san Patologia mamara benigna Precocitatea primei menstruatii Nuliparitate sau pauciparitate Primipara tardiva (>35 ani) Menopauza tardiva

Factorii de risc pentru cancerul de san sunt adesea gresit considerati factori cu rol in procesul carcinogenetic. De fapt factorii de risc identificati nu pot juca un rol propriu in geneza maladiei; singura lor caracteristica este demonstrarea unei legaturi semnificative cu boala. Identificarea lor prezinta un dublu interes: I. II. Pot servi drept "markeri" pentru anumite persoane ce pot fi ulterior Pot sevi drept baza elaborarii unor ipoteze explicative ce ar putea fi In nici un caz nu se poate demonstra printr-o ancheta epidemiologica ca un factor de risc "favorizeaza" maladia sau "protejeaza" fata de aceasta. Acesti termeni subinteleg un raport de cauzalitate intre factori si maladie, raport ce nu poate fi stabilit. Factorii de protectie Alaptatul Exercitiul fizic Dieta echilibrata Evitarea sutienelor cu sarma, bureti, cartoane, silicon etc. Evitarea materialelor supraelastice care strang sanii supuse unei supravegheri medicale atente. verificate prin studii experimentale.

Controale periodice! Pot salva viata! Prevenire

Putem lupta pe mai multe fronturi impotriva cancerului de san. Un prim front este cel al preventiei. Oncologii au stabilit o serie de recomandari care pot preveni aparitia cancerului de san. Iata cateva dintre acestea: O alimentatie bazata pe vegetale, cu limitarea consumului de carne Limitarea grasimilor si dulciurilor Renuntarea la alcool (sau maxim 250 ml vin/zi) Renuntarea la fumat Mentinerea unei greutati normale Realizarea catorva exercitii fizice de intensitate moderata Minim un control medical anual Autoexaminarea corecta si periodica a sanilor Este indicat ca autoexaminarea sanilor sa inceapa chiar de la 20 de ani, sa se faca lunar, de preferinta la aceeasi data a lunii (nu in perioada premenstruala sau in timpul menstruatiei). Tehnica este urmatoarea: asezata in picioare in fata oglinzii, ridicati mainile deasupra capului, priviti cu mare atentie comparativ ambii sani pentru a observa daca exista modificari de forma, marime, sau daca exista asimetrii intre cei doi sani. Dupa examinarea vizuala a sanilor treceti la palparea acestora. Cu degetele intinse, efectuand miscari usoare circulare, palpati usor sanul. Desi utile aceste recomandari nu sunt suficiente. Cea mai cunoscuta metoda de examinare a sanilor este mamografia. Desigur, aceasta joaca un rol foarte important si este cel mai bun instrument de lupta in depistarea cancerului mamar. Din nefericire, mamografia nu este utila decat femeilor peste 40 de ani. Sub varsta de 40 de ani ea trebuie sa ramana o investigatie de rezerva. Explicatia este simpla: sanul unei femei tinere este foarte ferm si are o consistenta densa. Mamografia este o fotografie in care tumora apare alba (o opacitate). Tot alb insa, apare si un san cu o consistenta ferma, precum al femeii tinere. Prin urmare, chiar daca s-ar executa aceasta mamografie, nu s-ar putea vedea o eventuala tumora. O alta metoda de examinare a sanilor este biopsia. Este o metoda prin care se preleveaza celule sau fragmente de tesut de la nivelul tumorii pentru a fi examinate la microscop cu scopul de a depista modificarile datorate cancerului. Exista patru tipuri de biopsie: Biopsie excizionala: se indeparteaza in intregime formatiunea sau tesutul neobisnuit Biopsie incizionala: prin aceasta metoda se indeparteaza doar o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit Biopsia intralezionala: se indeparteaza o parte din tesutul neobisnuit utilizand un ac de biopsie Biopsia cu ajutorul unui ac sau biopsia prin aspiratie: prin aceasta metoda se indeparteaza fie o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit, fie lichid cu ajutorul unui ac de biopsie subtire. Dupa diagnosticarea cancerului de san se fac investigatii pentru a depista daca celulele canceroase s-au raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului. Procesul prin care se depisteaza daca tumora s-a raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului se numeste stadializare. Informatia obtinuta in urma realizarii procesului de stadializare determina stadiul de boala. Cunoasterea stadiului bolii este

foarte importanta pentru a institui terapia corespunzatoare. Semne si simptome care pot sugera un cancer de san Masa tumorala (umflatura) in axila, san sau in apropierea acestuia. Daca este nedureroasa, dura, cu margini neregulate, aderenta la tesuturile din jur, exista o mare probabilitate sa fie canceroasa. Impastarea unei zone a sanului. La palpare se percepe mai densa decat tesuturile din jur. Schimbarea formei sau a dimensiunii sanului. Cutarea, aparitia de depresiuni sau inrosirea pielii sanului. Dureri la nivelul mamelonului sau formarea unei depresiuni. Orice secretie, diferita de lapte. Tratament In prezent exista diferite tipuri de tratament pentru pacientii cu cancer mamar. La ora actuala se pot folosi diferite tipuri de tratament pentru pacientii cu cancer de san. Pentru tratarea pacientilor cu cancer de san se folosesc doua abordari: - tratamentul standard (tratamentul care se foloseste in mod curent) si noile tratamente care se afla in faza de testare in studiile clinice. Inainte de a incepe tratamentul, pacientii au posibilitatea sa opteze intre tratamentul standard si noile tratamente prin includerea pacientilor in studiile clinice. - tratamentul care este in faza de testare in studiile clinice are ca scop imbunatatirea optiunilor terapeutice curente sau obtinerea informatiilor despre noile terapii pentru pacientii cu cancer. In cazul in care concluziile unui studiu clinic indica faptul ca tratamentul care a fost testat este mai eficient decat tratamentul standard, noul tratament poate inlocui tratamentul standard. Tratamentul standard In prezent se folosesc patru tipuri de tratament standard: Tratamentul chirurgical Majoritatea pacientilor cu cancer de san au nevoie de interventie chirurgicala pentru indepartarea tesutului malign de la nivelul sanului. Cu toate ca, in urma interventiei chirurgicale este indepartata intreaga tumora pe care medicul o observa in timpul interventiei, pacientul va avea nevoie de radioterapie, chimioterapie sau terapie hormonala dupa interventia chirurgicala cu scopul de a distruge celulele canceroase care au ramas. Terapia administrata dupa interventia chirurgicala cu scopul de a creste sansa vindecarii este numita terapie adjuvanta. Radioterapia este o optiune terapeutica pentru cancer prin care se utilizeaza radiatii X de intensitate crescuta sau alte tipuri de radiatii pentru distrugerea celulelor canceroase. Chimioterapia utilizeaza medicamente care opresc cresterea celulelor canceroase, atat prin distrugerea acestora cat si prin oprirea divizarii (inmultirii). Chimioterapia sistemica se administreaza pe cale orala sau prin injectare in vena sau in muschi, medicamentele ajung astfel in circulatia sangvina si distrug celulele canceroase din intreg organismul. Terapia hormonala este un tratament anticanceros care indeparteaza hormonii sau blocheaza actiunea acestora, oprind astfel cresterea celulelor canceroase. Cancerul de san poate aparea la orice varsta, dar cu cat inaintati in varsta, riscul creste. Riscul sa faceti un cancer de san la 70 de ani este dubla fata de cea de la 50 de ani.

Mai mult de 70% din femeile care au cancer de san nu au avut pe nimeni in familie bolnav de aceasta boala. Diagnosticarea precoce inseamna sanse mai bune de supravietuire. Mamografia este un instrument sigur si eficient de detectare a cancerului de san, chiar inainte de a putea fi simtit. Examinarea anuala de catre un specialist si autoexaminarea lunara nu isi pierd insa cu nimic din importanta.