ANTIANEMICE

Anemia feripriva Fierul este indispensabil pt. organism, intrnd in constitutia unor enzime ale oxidoreducerii celulare si a hemoglobinei (Hb). Fe -ul alimentar - 8-20 mg/zi , este de regula suficient pt. nevoile fiziologice (1mg/zi la barbatul adult , 1,4 mg la femeie ).Aportul este la limita n ultimele luni de sarcina si la sugari , la care necesarul este de cca. 6mg/zi. n caz de hemoragii semnificative , deficitul de Fe devine manifest si se traduce prin anemie. Fe -ul se absoarbe numai daca este sub forma de Fe feros , bivalent; frecvent Fe-ul se gaseste n forma trivalenta si transformarea din Fe feric n Fe feros se face numai daca PH-ul stomacului este acid. La bolnavii cu deficit de HCl sau la cei rezecati gastric absorbtia duodenala 111b114b de Fe este scazuta. Substantele care cresc aciditatea gastrica ( ex. acidul ascorbic ) cresc absorbtia de Fe. La persoanele sanatoase absorbtia intest. de Fe nu depaseste 10% , datorita unui mecanism limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. n caz de deficit de Fe si cnd sunt scazute marcat depozitele de Fe absorbsia creste la 25-30%, apoi scade progresiv , pe masura ce se corecteaza deficitul. Administrarea Fe mpreuna cu alimentele micsoreaza considerabil absorbtia ( 4-10%). Antiacidele gastrice micsoreaza disponibilitatea pentru absorbtie. n snge , Fe circula legat de o beta 1 glicoproteina plasmatica, transferina ; ea contribuie la limitarea absorbtiei Fe n functie de nevoi. Fe este dus la maduva hematopoetica pentru sinteza de Hb. Cantitatile excesive de Fe sunt stocate n macrofage , care constituie depozitele organismului n Fe.Nu se poate vorbi de o excretie de Fe se elimina putin , mai ales prin fanere si descuamarea tegumentel or.La femei , Fe se elimina fiziologic prin menstruatie. Carentele pot apare cnd nevoile organismului sunt mai mari dect posibilitatile de aport de ex. copii n perioada de creste re accelerata , la femeia gravida ; carentele apar prin pierderi exagerate de Fe nu pe cai fiziologice , ci prin sngerari ( hemoragii abundente , sngerari digestive repetate ). Anemia feripriva este hipocroma si microcitara. Pentru diagnostic , se investigheaza: capacitatea transferinei de a lega Fe-ul. cantitatea de Fe din macrofage se fac : hemograma , endoscopie , radiografie etc. Tratamentul consta n administrarea de Fe. Pe cale orala, se administreaza saruri de Fe feros (sulfat, glutamat, fumarat de Fe 2+). Absorbtia medicamentului se face n functie de gradul anemiei. n caz de deficit mare de Fe cu depozite scazute, se absoarbe pna la 30% ; pe masura ce anemia se corecteaza, absorbtia Fe scade astfel nct este greu de ajuns la o intoxicatie cu Fe. Se administreaza pe stomacul gol, nainte de masa (eventual n asociatie cu substante care acidifica continutul gastric) sau la cel putin 3 ore dupa mese. Pentru a evita iritatia gastrica, se recomanda nceperea tratamentului cu doze mai mici care se cresc progresiv. Durata tratamentului este de 4-6 luni. Dozele necesare profilactic (la femeile gravide) sunt de 15-30 mg/zi. Absorbtia Fe pe stomacul cu alimente este scazuta : scade att prin scaderea aciditatii gastrice, ct si prin faptul ca unele substante contin chelatori care formeaza complexe cu Fe. Pentru cresterea hemoglobinemiei cu 1 g % organismul are nevoie de 150 mg Fe elementar. Hematopoieza necesita aproximativ 1 saptamna, astfel nct, dupa 5-7 zile de la nceperea tratamentului, apare un numar crescut de reticulocite, fiind semn patognomonic pentru eficacitatea tratamentului (acest lucru poarta numele de criza reticulocitara). Hemoglobinemia creste progresiv, iar depozitele se completeaza relativ trziu. Pentru fiecare pacient se calculeaza doza necesara corectarii anemiei si completarii depozitelor : Cantitatea de Fe necesara = (deficitul de Hb x 150) + (400 mg-1000 mg - pentru completarea depozitelor) n cazul n care o anemie microcitara si hipocroma nu raspunde la tratamentul cu Fe exista 2 posibilitati : - nu este anemie feripriva (face parte din anemiile sideroacrestice)

este anemie feripriva, dar continua pierderile.

Fe pe cale orala este n general bine suportat. REACII ADVERSE . Pentru ca preparatele sunt iritante, reactiile adverse sunt digestive : greturi, varsaturi, crampe abdominale. Deseori se produce constipatie (datorita fixarii hidrogenului sulfurat care este stimulent al tranzitului intestinal), alteori se produce diaree datorita iritatiei mucoasei. Coloreaza scaunul n negru. CONTRAINDICAII. Ulcer gastric sau duodenal, enterite, leziuni ulcerative ale tubului digestiv. Intoxicatia acuta este accidentala. Principalele manifestari sunt : gastroenterita acuta, soc, afectarea ficatului, acidoza, coma. Ca antidot se foloseste Desferioxamina, chelator electiv pentru Fe pe care l detoxifica. Injectarea de cantitati excesive de Fe, sau administrarea ndelungata pe cale orala provoaca hemocromatoza Fe se acumuleaza n ficat si pancreas si poate dezvolta ciroza si diabet. PREPARATE: A. Injectabile : sunt indicate n situatii de exceptie, cnd nu este oportuna administrarea orala (deficit de absorbtie, boli inflamatorii ale intestinului, intoleranta la fierul oral, bolnavi care nu coopereaza) ; se folosesc complexe organice neionizabile. Se injecteaza i.v. sau i.m. n administrarea injectabila concentratia sanguina a Fe creste foarte mult. O parte din Fe se elimina prin urina deoarece nu tot Fe se leaga de transferina. O parte din Fe este captata de macrofage (sistemul reticuloendotelial) depozitele se refac mult mai repede, practic, naintea corectarii anemiei. Latenta cu care raspunde organismul este aceeasi ca n cazul preparatelor orale criza reticulocitara apare dupa aproximativ 7 zile. Administrarea i.v. nu reprezinta o modalitate de tratament al urgentelor. Dextriferonul - este un complex de Fe cu dextrina partial hidrolizata. Exista forme injectabile i.m (de ex. Fe polimaltozat) si preparate injectabile i.v. Fe dextranul si Fe sorbitolul sunt alte preparate injectabile. Mod de administrare : injectabil, o data la 2 zile. Doza pentru o data este de 100 mg. La nceput se administreaza doze mici (50 mg). Reactii adverse: administrarea i.m. este adesea dureroasa, pielea putndu-se colora n brun (injectarea se face prin deplasarea pielii). colorarea tegumentului la locul injectarii. administrat i.v. poate da iritatii ale venei, mergnd pna la flebita. preparatele injectabile sunt de obicei alergizante - febra, eruptii cutanate, cefalee, ameteli, chiar soc anafilactic. exista un risc important de supradozare pot apare depuneri de Fe n organe, de exemplu n ficat, pancreas, numite hemosideroza sau hemocromatoza,care pot evolua cu insuficienta organelor. B. Orale : Fe se administreaza obisnuit, pe cale orala. Se folosesc : 1. Sulfatul feros ce contine 20% Fe si se foloseste n doza de 300 mg-1g /zi n scop curativ si 75-150 mg/zi profilactic. 2. Glutamatul feros (Glubifer) ce contine 21-22% Fe, dozele utile fiind de 300-900 mg/zi curativ, si de 75-150 mg /zi profilactic. Anemiile megaloblastice Anemiile megaloblastice se datoreaza deficitului de vitamina B12 sau deficitului de acid folic. Vitamina B12 (numita si factor extrinsec) se cupleaza n stomac cu o proteina numita factor intrinsec (produsa de celulele parietale din mucoasa stomacului) si formeaza un complex ; astfel vitamina B12 este protejata de sucul gastric. Acest complex strabate tubul digestiv si se absoarbe la nivelul ileonului terminal. Ajunsa n snge, vitamina B12 este transportata de catre proteinele plasmatice.

Roluri : vitamina B12 participa la procesele enzimatice : transforma metilmalonil - CoA n succinil - CoA . n deficitul de vitamina B12, aceasta transformare nu mai are loc apare o acumulare de acizi grasi necorespunzatori din punct de vedere metabolic. Acesti acizi grasi n exces se insera n membrana celulelor, cel mai mare impact avnd asupra celulelor nervoase apar fenomene neurologice caracteristice deficitului de vitamina B12. transforma homocisteina n metionina prin metilare. Gruparea CH 3 este furnizata de metiltetrahidrofolat (reprezinta forma de depozit a acidului folic) care se transforma n acid tetrahidrofolic (reprezinta forma activa a acidului folic).

Acidul Folic participa la formarea bazelor azotate contribuind la maturarea acizilor nucleici. n deficitul de vitamina B12, nu mai are loc transformarea metiltetrahidrofolatului n acid folic activ (capcana metiltetrahidrofolatului). Astfel, apare un deficit n acid folic activ ce mpiedica maturarea nucleului celulelor, iar celulele vor avea asincronism de maturare nucleocitoplasmatic (citoplasma matura si nucleu tnar). Acest asincronism vizeaza acele celule care au multiplicare rapida (hematiile). Astfel, apare o abundenta de celule cu nucleu tnar n maduva hematogena, care nu vor ajunge n periferie apare anemia. Acest defect de maturare al nucleului se ntlneste si la alte tipuri de celule : leucocite, celule epiteliale digestive este tulburat turn-over-ul celulelor tubului digestiv. Deci, defectul de maturare al nucleului apare att n deficitul de vitamina B12, ct si n deficitul de acid folic. Necesarul zilnic de vitamina B12 este foarte mic : 1-3 g, aportul zilnic depasind cu mult acest necesar (30 g). Vitamina B12 realizeaza depozite foarte mari n ficat, care se estimeaza ca ajung cel putin 5 ani. Deci, deficitul de vitamina B12 apare doar n situatii particulare : cnd nu exista productie de factor intrinsec anemie perinicioasa sau Bier mer (atrofie gastrica, rezectie gastrica). la bolnavii cu ileita terminala, rezectie de ileon terminal. la persoanele care nu consuma produse animale.

n astfel de situatii, anemia se instaleaza tardiv, cam la 5 ani de la evenimentul respectiv. Deficitul de aicd folic apare mai frecvent: la persoanele care au un ritm de crestere accelerat la persoanele care au nevoie mai mare de acid folic (gravide). n carente alimentare. la persoanele care nu consuma produse vegetale.

Anemia prin deficit de vitamina B12 are n tabloul sau si manifestari neurologice. Anemia prin deficit de acid folic nu da manifestari neurologice. Tratamentul n aceste anemii se face cu vitamina B12 si cu acid folic. Vitamina B12 corecteaza exclusiv anemia megaloblastica determinata de deficitul de B12, nu si pe cea determinata de deficitul de acid folic. n schimb, acidul folic le corecteaza pe amndoua (????), nsa nu si tulburarile neurologice din anemia prin deficit de B12. De obicei, daca nu se fac testele de specialitate, tratamentul se ncepe cu vitamina B12. Administrarea de vitamina B12 - se da injectabil i.m sau subcutanat. Dozele sunt variabile : 100 g-1000 g / o data. La nceput, administrarea se face la intervale mai mici de timp, ulterior din ce n ce mai rar (pna la o data pe luna) : astfel : 100 g o data / 1 saptamna 100 g o data / 2 saptamni

100 g o data / 1luna (toata viata pentru cei cu anemie perinicioasa)

Se pot da si doze de 1000 g / odata deoarece nu exista risc de supradozare. Efectul tratamentului este spectaculos : n cteva zile apare o ameliorare clinica si biologica ; dupa o saptamna apare criza reticulocitara (creste mult numarul reticulocitelor). Administrarea de acid folic - se face oral, 5 mg /zi. La tratamentul cu B12 se mai poate adauga acid folic si Fe pentru o perioada, pentru corectarea anemiei, apoi se trece pe tratament de ntretinere cu B12. La bolnavii rezecati gastric anemia apare n circa 5 ani, dar tratamentul trebuie nceput naintea aparitiei. n tratamentul de urgenta al anemiilor se apeleaza la transfuzii. Factorii de crestere hematopoietici Factorii de crestere hematopoietici sunt substante care permit multiplicarea, dezvoltarea si maturarea anumitor tipuri de celule. Exista un precursor precoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite si macrofage care stimuleaza precursorul comun al granulocitelor, monocitelor si macrofagelor. Acest factor se foloseste n tratamentul anumitor cancere de snge, pentru refacerea grefelor sau autogrefelor de maduva osoasa , si reluarea functiilor acestora. Exista si factori de crestere care actioneaza mai tardiv. Factorul de stimulare a coloniilor pentru granulocite este ERITROPOIETINA, ce are statut de hormon. Eritropoietina este produsa la nivelul rinichiului si stimuleaza dezvoltarea hematiilor. Deci, toti bolnavii cu insuficienta renala cronica (IRC) au anemie (este aproape patognomonica) se administreaza eritropoietina pentru normalizarea he moglobinei si hematiilor n snge, mpiedicnd astfel, agravarea unor boli ischemice (cardiopatia ischemica). Tratamentul cu eritropoietina este un tratament cronic, pna la transplant sau pna la sfrsitul vietii bolnavului. Eritropoietina se mai poate folosi si n anemiile idiopatice, cu eficienta mai slaba. Reactii adverse: sunt foarte rare la bolnavii cu IRC. n conditii de dopping apare cresterea exagerata a numarului de hematii creste vscozitatea sngelui cu cresterea tensiunii arteriale pot apare tromboze.

n cancerele de snge se recolteaza maduva osoasa de la bolnav, se trateaza pentru distrugerea celulelor precursoare, apoi se reintroduce tesutul prelevat (autogrefa) ; introducerea de tesut compatibil = heterogrefa.