RADIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

CUPRINS
Capitolul I A. Anatomia coloanei vertebrale B. Biomecanica coloanei vertebrale Capitolul II RADIOLOGIA CLINIC A COLOANEI VERTEBRALE A. Anomalii de dezvoltare a coloanei vertebrale B. Traumatismele coloanei vertebrale C. Afectiuni inflamatorii ale coloanei vertebrale D. Leziuni degeneratice ale coloanei vertebrale E. Tumorile coloanei vertebrale Capitolul III Studiu de caz

CAPITOLUL I
A. ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebral este un sistem complex, n structura cruia intr 33 34 de vertebre, 344 de suprafee articulare, 24 de discuri, 365 de ligamente si asupra creia actioneaza 750 de muschi. Cele 5 segmente ale coloanei vertebrale sunt: cervical (7 vertebre), dorsal (12 vertebre), lombar (5 vertebre), sacral (5 vertebre sudate intre ele) si coccigian (4-5 vertebre rudimentare). a. Regiunea cervical : Oase: cele 7 vertebre cervicale; primele dou se numesc ATLAS si AXIS; Muchii: paravertebralii cervicali (n profunzime), flexorii capului (m. lungul capului, m. dreptul anterior al capului, m. sternocleidomastoidian), extensorii capului (m. marele drept posterior al capului, m. micul drept posterior al capului,m. micul oblic al capului), rotatorii capului (m. oblicul mare al capului, m. splenius), poriunea superioar a muchilor trapezi. b. Regiunea dorsal: Oase: coloana vertebral dorsal (12 vertebre care se articuleaz cu 12 perechi de coaste prin articulaiile costo-vertebrale); Muchii: marii dorsali, m. ilio-costali, m. dinai postero-superiori si postero-inferiori, m. intercostali i subcostali, m. proprii ai coloanei (paravertebrali, m. interspinoi, m. intervertebrali, m. Transverso-spinoi), m. trapezi (partea lor inferioar). Mai putem aduga m. romboizi, m. infra- i supraspinoi, dei acetia intr i la masajul regiunii cervicale si la umr. c. Regiunea lombar: Oase: cele 5 vertebre lombare Muchii: m. ptratul lombar, m. ilio-costali, m. proprii coloanei vertebrale lombare (paravertebralii), m. spinali (care formeaz masa comun cu marii dorsali). Curburile normale dau coloanei o mare elasticitate, permindu-i s se comporte n cdere ca un resort, amortizndu-le, spre deosebire de spatele plat. Tot curburile, pstreaz proecia centrului de greutate n interiorul poligonului de susinere.Chiar atunci cnd una din curburi este accentuat (cifoza sau lordoza) coloana ii recapt echilibrul exagernd curbura din regiunea nvecinat. B. BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt micri complexe, n care intervin mai multe segmente vertebrale. Ele se realizeaz prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii. Aceste micari sunt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul.

Coloana vertebral prezint micri complexe rezultate din micromicarile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale: flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, si ca o rezultant a acestora circumducia. Amplitudinile medii normale, pe segmente i n totalitate, sunt redate n tabelul nr.1: Rotaia 75 40 5 120

Segmentul Cervical Dorsal Lombar Total

Flexia 70 50 40 160

Extensia 60 55 30 145 tabelul nr.1

nclinarea 30 100 35 165

Micarea de flexie ventral. n miscarea de flexie, poriunea anterioar a discurilor intervertebrale este comprimat, n timp ce ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, ligamentele interspinoase, ligamentul supraspinos i muchii spatelui sunt pui sub tensiune. n poziia ortostatic, muchii care iniiaz micarea de flexie sunt cei ai peretelui abdominal, mai ales dreptul abdominal i cei doi oblici, psoasul iliac, precum i muchii subhioidieni i sternocleidomastoidianul. Odat miscarea iniiat, grupul antagonist al extensorilor coloanei intr n aciune i gradeaz flectarea trunchiului, nvingnd forele gravitaionale. Inseria proximal i distal a muchilor este expus n tabelul nr. 2:

Denumirea

Inserie Proximal Distal Stern-clavicula Vertebre C3-C7 Apofizele transverse ale atlasului Vertebre D1-D3 Apofiza mastoid Occipital Occipital

Sternocleidomastoidian Drept anterior cap Mic drept anterior cap

Lungul gtului Mare drept abdominal Mare oblic abdominal

Atlas Cartilaje costale 5, 6, 7 Ultimele 7-8 coaste Corp pubis Marginea extern a crestei iliace; spina iliac anterosuperioar; pubis; linia alb Arcada crural; spina iliac anterosuperioar; apofizele transverse lombosacrate lombare; fosa iliac intern tabelul. nr 2

Mic oblic abdominal

Ultimele 3-5 coaste; linia alba; pubis

Psoas iliac

Vertebre

Micul trohanter

Miscarea de extensie. n miscarea de extensie, poriunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, n timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocat n ultima faz de intrare n contact a apofizelor articulare i a apofizelor spinoase. Inseriile muchilor sunt expuse n tabelul nr. 3:

tabelul nr. 3 Denumirea Inseria Proximal Spenisul capului Occipital; apofiza mastoid; apofizele transverse ale atlasului si Mare complex Mic complex Mare drept posterior al gtului Mic drept posterior al gtului Mare oblic posterior al gtului Mic oblic posterior al gtului axisului Distal Ligament cervical posterior; spinoase D1-D5 apofizele

Iliocostal Lung dorsal Spinotransversal Interspinoi

Sacrospinalul

Apofize spinoase, apofize transverse, coaste Apofiza spinoas

Baza sacrului

Apofiza spinoas

Micarea de nclinare lateral. n tabelul nr. 4 sunt descrise inseriile muchilor care fac nclinarea lateral: ptratul lombar, psoasul, intertransversalii i dreptul lateral al capului. mpreun produc o micare de nclinare lateral pur. Contracia unilateral a grupului flexor poate provoca, de asemenea micarea. Mai pot interveni i muchii anurilor vertebrale i n special sistemul transversospinos. Inseria Proximal Apofiza mastoid Apofize transverse cervicale Protuberana occipital externa; apofize spinoase cervicodorsale Ultimele 7-8 coaste

Denumirea Sternocleidomastoidian Scaleni Muchii cefei care fac si extensie (+transversalul gtului) Trapez Mare oblic abdominal

Distal Stern-clavicula Coasta 1 si 2

Clavicula; acromion; spina omoplat Marginea extern a crestei

Mic oblic abdominal Ptratul lombar Psoas iliac Intertransversali

Ultimele 3-5 coaste; linia alba; pubis Coasta a12-a; apofize transverse L1-L5 Vertebre lombare; fosa iliaca intern Apofiza transvers tabelul nr. 4

iliace; spina iliac anterosuperioara; pubis; linie alba Arcada crural; spina iliac anterosuperioar; apofize transverse lombosacrate Creasta iliac Mic trohanter Apofiza transvers

Micarea de rotaie. Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge 75. Coloana dorsal se roteaz puin i numai dac se nclin lateral. n coloana lombar micarea de rsucire se execut cnd coloana este n extensie, mai ales n segmentul dorsolombar. Cnd coloana este flectat, micarea de rsucire din segmentul lombar nu este posibil. Rsucirea se execut prin oblicii abdominali i prin intercostali, care acioneaz folosind coastele drept prghii. Ei sunt ajutai de sistemul spinotransvers al muchilor anurilor vertebrale. Rsucirea de aceeasi parte se datorete marelui dorsal, spleniusului, lungului gtului i oblicului mic abdominal, n timp ce rsucirea de partea opus se datorete spinotransversului i marelui oblic abdominal. Inseriile muchilor sunt redate in tabelul nr. 5: b) Rotatori de partea opus muchiului Sternocleidomastoidian Trapez Muchii cefei Mare oblic abdominal Vertebre lombare; fosa iliac intern tabelul nr.5 Inseria: Proximal Apofiza mastoid Protuberanta occipital; apofize spinoase cervicodorsale Ultimele 7-8 coaste Distal Stern-clavicul Clavicul; acromion; spina omoplatului Marginea extern a crestei iliace; spina iliac anterosuperioar; pubis; linia alb Micul trohanter

Psoas iliac

CAPITOLUL II Explorarea radiologic i imagistic a coloanei vertebrale, urmand unui examen clinic amnunit, este indispensabil stabilirii unui diagnostic corect i complet. Dei substanial, impactul noilor metode de investigare imagistic a rahisului, computer-tomografia i rezonana magnetic nuclear, nu exclude examenul radiologic convenional, cu i fr substane de contrast, care constituie prima etap, obligatorie, in cadrul unei explorri complete vertebro-medulare. Datorit lungimii sale coloana vertebral nu poate fi studiat corect radiografic decat pe segmente. Pentru fiecare poriune in parte trebuiesc folosite tehnici deosebite, in funcie de o serie de aspecte distinctive regionale (curburile anatomice, forma i orientarea vertebrelor i a spaiilor intervertebrale). in plus particularitile proprii unor corpuri vertebrale ale aceleiai regiuni, oblig la executarea de radiografii care s evidenieze separat unele vertebre (atlas, axis, primele toracale, lombara a 5-a). Examinarea complet a elementelor componente ale vertebrelor necesit executarea de radiografii in mai multe poziii; mai frecvent folosite sunt: poziia de fa, de profil i poziiile oblice pentru partea dreapt i stang. A. Anomalii de dezvoltare ale coloanei vertebrale a) Anomalii ale regiunii cranio-vertebrale 1. Occipitalizarea atlasului descris de Macalister reprezint fuzionarea atlasului cu baza craniului, urmare a lipsei de segmentare i separare a ultimului sclerotom occipital in primele sptmani de via fetal. 2. Vertebra occipital - dezvoltarea occipitului incepe prin unirea primelor patru somite ale embrionului pentru a forma poriunea bazilar occipital. Poriunea caudal a somitei a patra fuzioneaz apoi cu jumtatea cranial a primei somite cervicale. Afectarea fuzionrii normale ale segmentelor terminale ale bazei occipitalului conduce la ceea ce se numete vertebr occipital. Dac defectul de fuziune este anterior vorbim de "condilul al treilea"; defectele laterale de fuziune sunt cunoscute sub denumirea de "procese paramastoide sau epitransverse". 3. Malformaia Arnold-Chiari presupune o gaur occipital lrgit, susceptibil la angajri cerebelo-bulbare. 4. Impresiunea bazilar (platibazia) const intr-o deformaie a bazei craniului caracterizat prin infundarea in cavitatea cranian a apofizei bazilare, maselor laterale ale atlasului i solzului occipitalului. Radiografic se remarc ascensiunea varfului odontoidei deasupra liniei bimastoidiene pe radiografia de fa, i deasupra liniei Chamberlain (dus intre marginea posterioar a gurii occipitale i palatul dur), pe radiografia de profil. b) Anomalii ale regiunii cervicale 1. Agenezia arcului posterior al atlasului este o afeciune rar, fr simptomatologie clinic in afara cazurilor in care este asociat cu alte anomalii (sindromul Klippel - Feil). Se datorete lipsei matricei cartilaginoase in care se dezvolt procesul de osificare. 2. Agenezia arcului anterior al atlasului este extrem de rar intalnit, fiind publicate in acest sens doar dou cazuri, in 1886 i in 1972. 3. Ossiculum terminale - poriunea cefalic a procesului odontoid se dezvolt dintr-un centru secundar de osificare ce apare in al doilea an i fuzioneaz la varsta de 10 - 12 ani. Uneori acest centru nu se unete cu procesul subiacent persistand ca un os separat. 4. Os odontoideum se refer la lipsa de unire a apofizei odontoide cu corpul axisului.

5. Agenezia apofizei odontoide este o condiie rar intalnit dar care evolueaz de obicei cu simptome neurologice importante. 6. Blocul vertebral este rezultatul afectrii procesului normal de segmentare a somitelor in decursul sptmanilor 3 - 8 de via fetal. Intereseaz cu predilecie atat regiunea cervical cat i pe cea lombar, putand fi unice sau multiple. Corpurile vertebrale care particip la alctuirea unui bloc congenital pstreaz in general inimea i structura normal, intre vertebrele sudate persistand resturi de disc intervertebral; arcul vertebral poate fi implicat total sau parial in procesul de fuziune. 7. Sindromul Klippel - Feil in care intalnim multiple blocuri vertebrale asociate cu modificri ale scapulei i din partea aparatului genito-urinar. Este explicat de Duncan prin relaia spaial intim stabilit la sfaritul lunii a 4-a i inceputul lunii a 5-a de via fetal intre blastemul vertebrelor cervicale, scapulei i sistemului genito-urinar. Modificrile aprute in aceast regiune afecteaz direct scapula i vertebrele cervicale in timp ce modificrile genito-urinare sunt mediate indirect prin capacitatea inductiv a ductului pronefric. c) Anomalii ale regiunii toraco-lombare 1. Vertebra n fluture (somatoschizis sau spina bifida anterioar) este o deformare caracteristic explicat diferit embriologic fie prin lipsa de regresie a notocordului, fie prin persistena prelungirii ventro-dorsale a tecii pericordale, fie prin lipsa de fuziune a centrilor laterali de osificare. Pe radiografia de fa corpul vertebral apare format din dou jumti de form triunghiular, separate intre ele de o band transparent vertical sau uor oblic, median sau uor excentric. 2. Hemivertebra se caracterizeaz prin dezvoltarea numai a unei jumti de vertebr, urmare a lipsei de cretere a unuia dintre centrii laterali de osificare. Radiografic, indiferent de gradul acestei anomalii, se remarc dou caracteristici importante: conturul anterior al vertebrei este uor convex i structura vertebrei malformate este uniform, omogen. 3. Nodulii Schmorl (hernie intraspongioas) apar prin hernierea nucleului pulpos prin platoul vertebral, urmare a tulburrilor de regresie a notocordului. Mai sunt intalnii in osteoporoz, osteomalacie, boala Scheuermann, boala Paget, etc. 4. Spina bifida (rahischizis posterior) se caracterizeaz prin lipsa arcului vertebral i inchiderea incomplet in acea regiune a tubului neural. Localizarea predilect este in regiunea lombar inferioar i sacral dar poate fi intalnit i la nivel cervical. Radiografic se prezint ca o zon de intensitate redus, dispus median, vertical sau oblic. Poate fi de dou feluri: - spina bifida oculta, cand tegumentul de la suprafa este intact; - spina bifida aperta (deschis), cand marginile tubului neural se continu cu pielea, fiind deci vorba i de un mieloschizis. Dac defectul arcului vertebral permite protruzia inveliurilor mduvei vorbim i de un meningocel; alteori se produce hernierea mduvei in acest sac diverticular meningeal: mielomeningocel. 5. Spondiloschizis constituie lipsa de unire (sinostozare) a arcului vertebral cu corpul vertebrei. 6. Platispondilia se produce prin oprirea creterii in inlime a corpului vertebral. 7. Diastematomielia este o anomalie caracterizat prin prezena unei bare longitudinale osoas sau cartilaginoas ce divide canalul vertebral. Radiografic se remarc lrgirea canalului vertebral (mrirea distanei interpediculare) i septul despritor dac acesta este osificat. Altfel doar tomografia plan sau mielografia pot evidenia anomalia. 8. Spondilolisteza este o anomalie ce const in dislocarea anterioar a corpului unei vertebre determinat de procesul de spondiloliz (liza istmic). Radiografic, in incidena de profil se

observ liza istmului vertebral sub forma unei linii inguste transparente i deplasarea anterioar a vertebrei. Inlimea spaiului discal este redus. In incidenele oblice se pot remarca modificri displazice ale arcului vertebral (efilarea istmului, incurbarea apofizelor articulare), i ingustarea gurii de conjugare. 9. Lombalizarea presupune o izolare, parial sau bilateral, de sacru a primei sale piese osoase. Radiografic se evideniaz ase vertebre lombare i modificri asociate: discartroz, pseudospondilolistezis. 10. Sacralizarea const in hipertrofia apofizelor transverse ale ultimei vertebre lombare care tind s ia forma aripilor sacrate, putand ajunge in contact (sau sunt neoarticulate) cu acestea. Inlimea spaiului discal L5-S1 este redus in grade diferite. B. Traumatismele coloanei vertebrale Fracturile coloanei vertebrale, de obicei, sunt consecina unor traumatisme violente, leziunea fiind produs in urma aciunii directe la care se adaug intotdeauna i intervenia unor contracturi muscular reflexe. Cel mai frecvent, fracturile coloanei se produc prin aciunea indirect a agentului traumatic care modific curburile normale ale rahisului, printr-o micare de hiperflexie, rotaie sau forfecare, combinate. 1. Fracturile corpurilor vertebrale Dup mecanismul de producere i aspectul anatomo-radiologic aceste fracturi pot fi imprite in patru grupe: Fracturi prin tasare se produc cand agentul traumatic acioneaz in direcie vertical (cderi de la inlime). Inlimea corpului vertebral este diminuat la partea anterioar (aspect cuneiform al corpului vertebral) in grad variabil, funcie de intensitatea traumatismului i de rezistena vertebrei. Fracturi cominutive se produc prin cderea unui corp greu pe umerii unei persoane care are coloana mult flectat anterior. Radiografic apar sub form de: - linie radiotransparent ce coboar de la suprafa discal superioar spre conturul anterior; - linie de intensitate crescut (interptrundere) dispus sub platoul vertebral; - aspect de treapt al corpului vertebral datorat deplasrii anterioare a fragmentului fracturat i forfecat; - aspect cuneiform al corpului vertebral datorit infundrii prii anterioare a vertebrei. Fracturi luxaii - apar atunci cand agentul traumatic acioneaz perpendicular pe axul coloanei, din direcie posterioar. Fractura corpului vertebral este insoit de fractura sau dislocarea apofizelor articulare sau de alte leziuni ale arcului posterior i de ruperea ligamentului interspinos, elemente obligatorii pentru producerea luxaiei. Fracturi prin hiperextensie intereseaz regiunea lombar in special. Corpul vertebral apare imprit in trei fragmente: dou fragmente patrulatere situate anterior i un fragment posterior ataat de arcul vertebral. Se asociaz cu o fisurare a discului. 2. Fracturile arcului vertebral Fracturile izolate sunt greu de evideniat, fiind rezultatul unui traumatism direct. In mod frecvent aceste fracturi sunt asociate cu fracture ale corpurilor vertebrale i se complic cu luxaii.

3. Fracturile sacrului i coccisului Aceste fracturi apar dup traumatisme, cderi sau lovituri directe pe cocis sau sacru. Fracturile sacrului pot avea direcie transversal sau longitudinal i se localizeaz la nivelul gurilor sacrate 3 i 4, sau la nivelul aripioarelor. Se pot complica cu simptome neurologice prin traumatizarea concomitent a cozii de cal. Fracturile i fracturile-luxaii sacro-coccigiene sunt greu evideniabile radiografic, mai ales din cauza variantelor anatomice frecvente in aceast regiune. C. Afeciuni inflamatorii ale coloanei vertebrale 1. Osteomielita vertebral Osteomielitele vertebrale (spondilitele, spondilodiscitele) pot fi clasificate in funcie de agentul patogen incriminat in dou mari categorii: - spondilite tuberculoase; - spondilite netuberculoase. Acestea din urm, la randul lor sunt imprite in: - spondilite bacteriene, produse de stafilococ (90% din cazuri), streptococ, pneumococ, salmonella typhi, bacterium Coli, brucella, etc; - spondilite nebacteriene, produse in urma unei actinimicoze, blastomicoze, sporotricoze, lues, etc. Spondilitele netuberculoase afecteaz cu preponderen sexul masculin fiind mai frecvente intre 10-30 ani i respectiv 40-60 ani. De cele mai multe ori osteomielita vertebral se dezvolt prin difuzarea infeciei in organism pe cale hematogen, in cursul unei septicemii sau dintr-un focar situat la distan, prin contiguitate, dup o infecie intra sau paravertebral. Radiografic spondilita netuberculoas se caracterizeaz prin evidenierea progresiv a urmtoarelor modificri: - mic focar de rarefacie dispus in vecintatea platoului vertebral; - discret reducere a inlimii spaiului discal; - leziuni distructive ale platourilor vertebrale adiacente; - osteocondensare perilezional; - reconstrucie osoas periferic sub forma osteofitelor ce ajung s realizeze puni intervertebrale; - prbuirea, in grade variabile a discului intervertebral; - abcesul cald paravertebral apare uneori sub forma unei opaciti fusiforme. Caracteristic spondilodiscitelor netuberculoase este modificarea rapid a imaginii radiografice in cursul evoluiei bolii. Radiografiile repetate la interval scurt (2-3 sptmani) adaug de fiecare dat elemente noi imaginii precedente. Modificrile de ax ale coloanei sunt practic absente. Se descriu forme centrale (adevrata osteomielit) in care leziunile sunt situate in plin corp vertebral. Modificrile iniiale constau intr-o rarefacie difuz cu tergerea conturului anterior i lateral al vertebrei, urmate de prbuirea corpului vertebral, cu cifoz consecutiv. Procesul distructiv vertebral conduce la constituirea de sechestre. Osteomielita arcului vertebral este o entitate foarte rar intalnit, dar deosebit de grav deoarece prin evoluia focarului de infecie se ajunge, de obicei, la un abces peridural, adesea cu evoluie fatal.

2. Tuberculoza vertebral Tuberculoza vertebral (morbul lui Pott) reprezint cea mai frecvent localizare a TBC la nivel osteoarticular, constituindu-se pe cale hematogen sau limfatic. Localizarea de predilecie o constituie coloana toracal i lombar. Modificrile radiologice ale spondilodiscitei tuberculoase sunt: - foarte mici focare osteolitice in apropierea discului, adesea invizibile radiografic; - diminuarea inlimii spaiului discal ce antreneaz modificri de ax ale coloanei vertebrale (cifoz sau scoliaz); - tergerea suprafeelor discale i structur neomogen a corpurilor vertebrale adiacente discului, cu zone de osteoliz imprecise delimitate; localizarea leziunilor distructive fa-n fa pe cele dou platouri vertebrale implicate realizeaz aa zisa imagine in oglind; - deformarea i reducerea, uneori extrem, a inlimii corpilor vertebrali cu modificri de ax ale coloanei (cifoza pottic), dislocri, luxaii; - abcesul rece (pottic) apare ca o opacitate uni sau bilateral ce proemin lateral, omogen, bine delimitat, depind apofizele transverse. Abcesele din regiunea toracal medie nu migreaz la distan i stagneaz in spaiul costovertebral sau intercostal, putand eroda coastele. Abcesele toracolombare coboar uneori pe teaca psoailor in regiunea lombar, astfel c vor modifica (bomba) umbra psoasului. Abcesele din regiunea cervical deplaseaz anterior traheea i esofagul; - modificri reconstructive sub forma liniilor de demarcaie, zone de ingroare a structurii osoase ce delimiteaz leziunea i fac s reapar conturul vertebral care se recalcific; - tardiv apar puni osoase intervertebrale ce demonstreaz fuziunea dintre vertebre; - evoluia fr tratament duce la distrugeri importante ale corpurilor vertebrale, apariia sechestrelor i mari modificri de static. 3. Spondilita anchilozant (maladia Bechterew, boala Pierre- Marie-Strumpell, spondilita rizomelic) Este un reumatism cronic inflamator care intereseaz coloana vertebral i articulaiile sacroiliace, iar uneori i articulaiile periferice. Boala debuteaz la 20-30 ani afectand mai ales brbaii i are o evoluie cronic cu pusee de acutizare. Modificrile radiologice apar treptat dup o perioad de 4 luni - 3 ani. Ordinea cronologic de instalare a modificrilor radiologice arat interesarea electiv, in stadiile incipiente, a articulaiilor sacroiliace i a coloanei toracolombare (T11-L2): - tergerea contururilor articulaiilor sacroiliace prin demineralizarea marginilor articulare, fapt ce explic falsa lrgire a spaiului articular; delimitat de nite contururi estompate, neregulate, cu modificri de condensare mai ales pe versantul iliac; leziunile sunt bilaterale dar nu simultane, existand un decalaj de cateva luni; - modificri distructive la nivelul suprafeelor articulare greu evideniabile radiografic din cauza osteosclerozei din jur; - osificarea in final a articulaiilor sacroiliace; - rectitudinea marginii anterioare a corpurilor vertebrale lombare; - osteoporoz, discret la inceput, ce duce la dispariia corticalei anterioare a corpului vertebral; - osificril ale esuturilor moi sub form de spiculi fini, liniari, cu direcie longitudinal, care delimiteaz la periferie discul (sindesmofite); dezvoltarea sindesmofitelor duce la imaginea de coloan de bambus prin aspectul ondulat al conturului coloanei vertebrale;

- osificarea ligamentelor intervertebrale, interspinos posterior, galbene, fapt ce realizeaz un blocaj complet al coloanei care determin radiografic aspectul in in de tramvai; pe radiografia de fa se evideniaz o tripl imagine sub form de benzi opace verticale ce depesc contururile vertebrelor. - afectarea articulaiilor interapofizare care iniial prezint contururi terse iar in final, in formele avansate aceste articulaii sunt sudate; - aspect normal al discurilor intervertebrale sau leziuni distructive discale; - afectarea articulaiilor coxofemurale sau scapulohumerale realizand aspecte radiologice variate de artrit cu diminuarea spaiului articular, osteoporoz a extremitilor, tendin la anchiloz. D. Leziuni degenerative ale coloanei vertebrale 1. Afeciunile degenerative discale Aceste afeciuni pot fi imprite in trei grupe cu manifestri radiologice fundamentale: a) Herniile de disc; b) Degenerarea discal propriu-zis; c) Dislocrile vertebrale. Hernia discal Hernia de disc este reprezentat de dislocarea unei poriuni din nucleul pulpos, care strbate inelul fibros sau plcile de acoperire cartilaginoase, aprand in regiunile anatomice vecine sub form de noduli. Uneori inelul fibros nu poate fi strbtut de nucleul pulpos, ci este antrenat de acesta in dislocare; in aceste cazuri este vorba de o protruzie, o bombare. Deplasrile esutului discal se pot produce: - spre corpul vertebrelor supra i subiacente (hernia intraspongioase); - anterior, lateral i posterior, spre cavitile i elementele anatomice vecine. Herniile intraspongioase (nodulii Schmorl) presupun prolabarea de esut discal in spongioasa corpului vertebral supra i subiacent in condiiile existenei unei soluii de continuitate la nivelul plcilor de acoperire cartilaginoase. Radiologic, apar urmtoarele modificri: - neregulariti ale suprafeelor discale ale vertebrelor vecine sub forma unor scobituri semicirculare delimitate uneori de un lizereu fin, intens opac; -opaciti nodulare de intensitate calcar situate in spongioas, in vecintatea platourilor vertebrale, expresie a calcificrilor in esutul discal herniat; - discret pensare a spaiului discal; - hernierea in vecintatea marginilor vertebrale (in special a celei antero-superioare) poate produce dislocri ale unor poriuni din creasta osoas marginal; radiologic vor apare discontinuiti ale acestei creste, asemntoare unui traiect de fractur; uneori este vizibil i detaarea unor fragmente osoase. Herniile posterioare se produc ctre canalul rahidian in mod direct, prin efracia inelului fibros fisurat, sau indirect prin dezvoltarea posterioar a unei hernii intraspongioase. Examenul radiologic convenional evideniaz semnele de probabilitate ale unei hernii posterioare (triada Barr): - scolioz; - reducerea lordozei (cervicale sau lombare); - pensarea spaiului discal.

Degenerarea discal propriu-zis Imaginea radiologic a degenerescenei discale evideniaz: - osteofite; - reducerea inlimii spaiilor intervertebrale (deshidratarea nucleului pulpos); - scleroza platourilor vertebrale (degenerescena cartilajelor de acoperire); - modificri degenerative ale articulaiilor interapofizare: ingustarea spaiului articular, scleroza suprafeelor osoase, osteofite marginale (spondilartroz); - calcificri sau osificri discale; - fenomenul de vid zon clar dispus orizontal in interiorul discului, in teritoriul inelului fibros. Dislocrile vertebrale Apar in contextul bolii degenerative vertebrale i pot fi: Dislocri posterioare sunt determinate de unele degenerri discale care slbesc sistemul de legtur intervertebral in poriunea sa anterioar. Radiologic se evideniaz decalajul intre unghiurile posterioare a dou vertebre vecine, pensarea spaiului discal, eventual osteofite i semne de artroz interapofizar. Dislocarea lateral este de obicei consecutiv unei scolioze accentuate, asociind i un grad de rotaie al segmentului supraiacent. Se manifest radiologic prin decalajul in sens lateral al unghiurilor vertebrale; se pot asocia semne de degenerescen discal. Dislocarea anterioar implic, pe lang degenerescena discului subiacent i spondiloliza istmic (congenital sau dobandit) bilateral a acestor vertebre. Aspectul radiologic al spondilolizei este al unei discontinuiti a istmului interarticular, cu contururi regulate sau dinate, mai evident in incidenele oblice. Se evideniaz deasemenea ingustarea regiunii istmice, ingustarea gurilor de conjugare, ca i modificrile de degenerecen discal i artroz interapofizar. Dislocarea vertebral se apreciaz pe radiografiile de profil prin decalajul dintre unghiurile posterioare a vertebrelor vecine. 2. Spondiloza Aceast condiie patologic intrunete manifestrile anatomoclinice ale ultimului stadiu al degenerescenei discale i rezum evoluia discopatiei. Manifestrile radiologice sunt dominate de: - prezena osteofitelor; - condensarea neregulat dar net a platourilor vertebrale; - pensarea spaiilor discale; - artroza micilor articulaii; - modificrile de static i dinamic ale coloanei. 3. Hiperostoza anchilozant senil Este o form particular de spondilopatie degenerativ care cuprinde coloana vertebral in intregime, exceptand primele dou vertebre cervicale. Radiografic apare caracteristic o prelungire osoas continu care unete corpurile vertebrale in poriunea lor antero-lateral, insoit de cifoz toracal.

4. Maladia Scheuermann Este o afeciune ce apare la tineri i tulbur creterea normal a corpurilor vertebrale prin afectarea nucleilor secundari de osificare din zonele osteocartilaginoase ale platourilor vertebrale, in special toracale (T6 T10). Radiologic, in primul stadiu al bolii se observ uoar cifoz i eventual discret cuneiformizare a 2-3 corpuri vertebrale (T4-T9). In stadiile avansate apar: - osteoporoza coloanei vertebrale; - cifoz toracal (rectitudinea coloanei in cazul localizrilor lombare sau toraco-lombare); - deformarea corpurilor vertebrale (cuneiforme, triunghiulare, in ic); - neregulariti ale platourilor discale; - noduli intraspongioi Schmorl. E. Tumorile coloanei vertebrale 1. Tumori benigne sunt intalnite in urmtoarea frecven: hemangiomul, tumora cu celule gigante, chistul anevrismal, osteoblastomul, osteomul osteoid, fibromul, ganglioneurinomul, neurinomul, meningiomul, meningocelul, chistul epidermoid. Ultimele trei tumori nu sunt primitive coloanei vertebrale, dar evoluand in raport direct cu aceasta determin modificri de resorbie prin compresiune. Hemangiomul se remarc la adult printr-o remaniere a structurii osoase sub forma unei trabeculaii grosolane. Corpul vertebral prezint mici imagini de intensitate redus, prin travee spongioase mai rare ca urmare a distrugerii unor trabecule de ctre dilataiile vasculare. In jurul corpului vertebral pot apare apoziii complementare cu aspect stratificat i chiar o opacitate paravertebral. Aceleai modificri pot fi observate i la nivelul arcului vertebral. Chistul anevrismal se prezint sub forma unor focare litice grupate in elementele componente ale vertebrei. Se poate calcifica i stabiliza. Osteoblastomul benign apare sub forma modificrilor de scleroz osoas reactiv insoite sau nu de leziuni litice, ce pot interesa corpul i/sau arcul neural. Osteomul osteoid apare ca o zon de intensitate redus, de cativa milimetri, ovalar (nidusul), cu scleroz perifocal intens. Neurinomul, meningiomul, meningocelul sau tumorile in clepsidr numite aa fiindc se dezvolt intra dar i extrarhidian. Radiografic se evideniaz: - modificarea peretelui posterior al corpului vertebral afectat, care in urma compresiunii tumorale capt aspect concav cu contur precis; - lrgirea gurii de conjugare uni sau bilateral prin acelai mecanism; - creterea distanei interpediculare, consecina resorbiei feelor lor mediale; - scolioz deasupra sau la nivelul tumorii; - evidenierea tumorii paravertebral sub forma unei imagini opace de intensitatea esuturilor moi. 2. Tumori maligne primitive (cordomul, osteosarcomul osteolitic, condrosarcomul, reticulosarcomul Ewing i Parker-Jackson, fibrosarcomul, angiosarcomul) sunt mult mai rare decat tumorile benigne, examenul radiografic neputand decat s evidenieze caracterele de malignitate ale imaginii, fr a putea preciza tipul de tumor malign. Aceste caractere de malignitate ale tumorii sunt: leziuni osteolitice sau osteoblastice cu caracter invadant i extensiv i evoluie rapid.

3. Tumori metastatice sunt cele mai frecvente tumori ale scheletului i au ca principale puncte de plecare urmtoarele cinci tumori maligne, in ordine descrescand: cancerul de san, de prostat, de rinichi, tiroid i cancerul bronhic. Din punct de vedere radiologic, se pot recunoate patru tipuri de metastaze ce pot afecta corpul vertebral i/sau arcul neural: - metastaze pur osteolitice, fr osteogenez intra sau extratumoral, provenite de obicei de la un cancer de san sau de rinichi. Corpul vertebral apare neomogen, ciuruit prin prezena unor zone de intensitate redus determinate de mrirea areolelor prin distrucia unor trabecule. Ulterior se produce tasarea in grade variate a corpului vertebral. Spaiul discal este indemn. - metastaze pseudochistice cu un lizereu osos periferic (rinichi, tiroid); - metastaze mixte, parial osteolitice, parial osteoblastice (san, prostat); - metastaze pur osteoplastice (prostat). Corpul i arcul vertebral prezint tonalitate diferit, prin creterea opacitii sale, care poate fi total sau parial. Modificrile de condensare intens a unei vertebre in intregime realizeaz aspectul de vertebr de marmur sau filde. i aceste metastaze pot fi insoite de fracturi ale corpurilor vertebrale, cu tasarea acestora in grade diferite.

CAPITOLUL III 1. Date personale Numele: D Prenumele: S Vrst: 16 Sex : M Domiciliu : Baia Mare Profesie : elev 2. Diagnostic: cifoscolioz i picior plat bilateral gr II. 3. Motivele internrii: Dureri dorsolombare moderate i continue. 4. Antecedente personale patologice i heredocolaterale: Atrit umr drept la 15 ani. Fractur tibie picior stng. 5. Istoricul bolii: Din istoricul afeciunii aflm c suferina a debutat n urm cu 4 ani prin durere dorsal predominant diurn. S-a observat reducerea elasticitii toracice i a capacitii vitale. n acea perioad pacientul a urmat 3 cure de balneofizioterapie cu ameliorarea simptomelor. 6. Examen clinic general: nlime: 1,65 m Greutate: 71 kg esut celular subcutanat bine reprezentat. Tegumente i mucoase normal colorate. Echilibrat cardiorespirator. 7. Examen clinic local: Static vertebral modificat prin proiecia lateral i posterioar a coloanei dorsale, scolioz dorsal lateral dreapta i cifoz dorsal. Dinamic vertebral: retractura unilateral a muchilor extensori spinali ai coloanei vertebrale i a musculaturii interscapulovertebrale. Mobilitate cervical: indice menton-stern 8/14cm; menton-acromion stnga 15 cm, dreapta 17 cm; tragus-umr stnga 15 cm, dreapta 17 cm, occiput-perete 10 cm. Mobilitate dorsal: indice Ott = 31 cm, expansiunea cutiei toracice = 1cm. Mobilitate lombar: test Schober = 11 cm, indice degete-sol = treimea inferioar a gambelor, inflexiuni laterale = treimea inferioar coapse. Reflexe osteotendinoase normale. Sindrom dural i radicular absent. Mers normal cu tendin la flexum, la nivelul oldurilor i genunchilor bilateral.

8. Tratament igienodietetic: Meninerea unui regim alimentar bogat n vitamine, sruri minerale i proteine cu limitarea glucidelor i a carbohidrailor pentru a evita tendina de cretere ponderal. Respectarea unui regim de odihn pe pat tare. Evitarea sedentarismului respectnd efectuarea unui program zilnic de exerciii fizice, gimnastic medical, via n aer liber,cu mult micare. 9. Tratament medicamentos: Se administreaz antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazon, aminofenazin, aspirin, ketoprofen forte), antalgice (nimesil). De asemenea se poate administra calciu si clorocalcin. Se mai prescriu vitamine din grupurile D, B i vitamina C. 10. Tratament balneofizical i kinetic: Electroterapie: Interdin, 4 poli transversal dorsal, Manual: 80 Hz- 10 minute, spectru 100-0 10 minute. Ultrasunete: Paravertebral, cervical i dorsal 0,6 W/cm2 10 minute (5+5 minute), continuu, mobil. Hidrotermoterapie: baie general de nmol, 38C, 20 minute, tonifierea musculaturii dorsale, cervicale 20 minute, dou serii. Parafin: dorso-lombar i n pelerin, 42C, 20 minute. Masajul: Decontracturant cervicodorsolombar 20 minute. Kinetoterapie: tonifierea musculaturii dorsale, asuplizarea muchilor extensori ai coloanei vertebrale. 11. Sporturi terapeutice: not, handball, tenis, badminton. Se ine mingea sau racheta n mna din partea unde din cauza scoliozei umrul este lsat n jos. 12. Observaii la sfritul tratamentului: Evoluia tratamentului recuperator a fost favorabil prin reducerea curburilor patologice, schiarea bolii plantare, creterea parametrilor funcionali pulmonari i nbuntirea strii psihice a pacientului, odat cu cedarea durerii i asuplizarea vertebral. 13. Recomandri la externare: A se evita ridicatul i cratul de greuti n special cu o singur mn, mersul pe teren accidentat, frigul i umezeala. Odihna n decubit dorsal pe pat tare fr pern cu oldurile i genunchii perfect ntini, purtarea corsetului ortopedic mereu n timpul nopii. Continuarea programului de kinetoterapie la domiciliu. Dispensarizare prin medicul de familie. Tratament antalgic i antiinflamator la nevoie, meninerea n diet a suplimentelor de multiminerale (calciu si clorocalcin) i vitamine: D, B i C.

BIBLIOGRAFIE 1. Anastasatu C., Bercea O., Sibila S., Ftiziologie, Ed. Didactic, Bucureti, 1976. 2. Birzu I., Radiodiagnostic clinic, Ed. Med., Bucureti, 1965. 3. Burrows E.H., Leeds N.E., Neuroradiology, Churchill Livingstone, New York, 1981. 4. Chileag Gh., Curs de roentgendiagnostic, Litografia I.M.F. Iai, 1958. 5. Chileag Gh., Radiologie Medical, Ed. Litera, Bucureti, 1986. 6. Eiken M., Roentgen Diagnosis of Bones: A Self-Teaching Manual, Year Book Medical, Chicago, 1975. 7. Gehweiler J.A.jr, Osborne R.L.jr, Becker R.F., The Radiology of Vertebral Trauma, WB Saunders, Philadelphia, 1980. 8. Grancea V., Bazele radiologiei i imagisticii medicale, Ed. Medical, Bucureti, 1996. 9. Gupta L.C., X-Ray Diagnosis and Imaging, Jaypee Brothers, New Delhi, 1993. 10. Harris J.H.jr, Harris W.H., The Radiology of Emergency Medicine, Williams & Wilkins, Baltimore, 1981. 11. Higgins C., Pettersson H., Chest and Cardiac Radiology, Merit Comm., London, 1991. 12. Lalli A.F., Tailored Urologic Imaging, Year Book Medical, Chicago,1980. 13. Monnier J.P., Tubiana J.M., Radiodiagnostic. Masson, 1990. 14. Schmitzer Gh., Radiologie medical, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1967. 15. Sfrangeu S., Elefterescu R., Covalcic M., Vaida M., Bazele imagisticii medicale, Ed. Polsib, Sibiu, 1995.