CURSUL 3 EXAMENUL PSIHOLOGIC AL BEBELUULUI I COPILULUI MIC COMPONENTELE EVALURII PSIHODIAGNOSTICE Se pune adesea, n rndul psihologilor, ntrebarea: ce confer

specificitate examenului psihologic psihologul cu competenele lui, instrumentul de investigaie sau sectorul investigat? Una dintre primele condiii ale evalurii psihologice a copilului o constituie competena real a psihologului n domeniul evalurii. Aceast competen real se refer nu doar la formarea de baz a psihologului, ci i la formri complementare (teoretice i aplicative), lecturi i reflectare serioas la problemele copilriei, ani de experien i geniu personal. n general, n cele mai multe sectoare de activitate n care psihologul face evaluarea copilului, el ar trebui s fie parte a unei echipe, mprind sarcinile de evaluare cu psihiatrul, cu asistentul social, cu medicul pediatru, cu logopedul etc. Compoziia i amploarea examenului psihologic efectuat de psiholog depinde de componena echipei din care face parte i de aportul adus n evaluare de fiecare dintre membri echipei. Atunci cnd vorbim despre evaluarea copilului, trebuie s facem o difereniere ntre evaluarea psihologic a bebeluului i copilului foarte mic i evaluarea copilului de vrst mai mare. Examenul psihologic al bebeluului i al copilului mic Activitatea psihologului clinician, atunci cnd investigheaz un bebelu, trebuie s in cont de anumite particulariti ale acestei perioade de vrst: pacientul este parte a cuplului mam (sau printe) bebelu; unul dintre protagonitii examenului nu poate exprima ceea ce simte prin intermediul limbajului verbal, nici prin alte mijloace accesibile copiilor mai mari (ex. desenul sau jocul). De aici, rezult i o serie de dificulti: Examinatorul are foarte frecvent tendina de a privilegia ceea ce mama sau anturajul afirm n legtur cu bebeluul, respectiv informaiile pe care acetia le ofer asupra tulburrilor pe care copilul le prezint - dup prerea lor, i a dificultilor pe care ei le ntmpin cu bebeluul. ntlnirea cu adultul care se ocup de copil are ca scop s furnizeze informaii privind istoria bebeluului, tulburrile sale, ca i gndurile i sentimentele mamei fa de bebelu, relaia sa cu bebeluul i climatul afectiv n care se dezvolt copilul. Acest lucru nu ar trebui ns s limiteze evaluarea doar la afirmaiile mamei sau ale tatlui, ci ar trebui s 145

pun n centru su evaluarea bebeluului nsui, realitatea sa somatic i psihic, comportamentele sale. A nu ine cont de realitile bebeluului, atrage dup sine riscul de a confunda unele reprezentri imaginare i fantasmatice ale mamei cu trirea bebeluului. O alt dificultate deriv din frecvena problemelor somatice la aceast vrst. Aceast perioad de vrst este marcat de numeroase realiti clinice cu care psihologii nu sunt familiarizai i care le provoac acestora anxietate: o puternic exprimare somatic a suferinei mentale a bebeluului, numeroase episoade somatice precoce pre, peri sau post natale (tulburri n timpul sarcinii, suferin neonatal, convulsii, diverse boli) etc. n aceste situaii, psihologii sunt tentai s privilegieze imaginarul i discursul parental, n detrimentul analizei realitii corporale a bebeluului, care este cea mai n msur s ofere informaii despre acesta. Nou-nscutul i copilul mic sunt nite suporturi fantasmatice extraordinare pentru prinii lor. M.Harris (apud.S.Stoleru et Ph.Mazet) arat c tendina de a proiecta propriile dorine i terori infantile incontiente n interiorul cadrului relaional mam-copil este permanent i omniprezent. Acest lucru este valabil att pentru prini, dar i pentru psihologul clinician. Putem afirma, aadar, n legtur cu evaluarea bebeluului i a copilului mic c: exist dificulti n a observa n mod veritabil i obiectiv bebeluul,, ceea ce se ntmpl cu acesta n relaia maternal; exist o puternic component subiectiv n interpretrile pe care psihologul le d asupra comportamentelor i secvenelor interactive mam-copil. Demersul de evaluare clinic a bebeluului i copilului mic nu presupune alte scopuri i obiective dect cele ale copilului de vrst mai mare, dar presupune alte mijloace de abordare a realitii copilului. Examenul psihologic al bebeluului i al copilului mic are dou secvene: examenul interaciunii mam-bebelu; examenul clinic.

EXAMENUL INTERACIUNII MAM-BEBELU n timpul unei consultaii a bebeluului, realizat mpreun cu mama sa, exist aadar tendina de a privilegia relatrile mamei, n dauna evalurii obiective a bebeluului. Aceast ntrevedere clinic permite ns, la modul real, i o evaluare a mamei, a patologiei acesteia i a patologiei relaiei pe 146

care o dezvolt aceasta cu bebeluul. Bebeluul este i el, ns, un element important al ntlnirii; prin vocalizrile sale, prin motricitate, prin strile de vigilen i variaia acestora, prin privirile adresate mamei sau clinicianului, prin ipete sau alte mijloace de comunicare, el orienteaz cursul observaiei, furniznd temele de discutat n evaluare. Conteaz, aadar, att urmrirea bebeluului n sine, ct i a interaciunii sale cu mama. Conteaz: ceea ce mama relateaz clinicianului despre bebeluul su; ceea ce mama i comunic bebeluului n timpul consultaiei; ceea ce bebeluul exprim ctre mam i ctre clinician; legturile psihodinamice ntre aceste mesaje diverse.

Psihologul clinician este implicat ca i parte activ n acest sistem, indiferent de atitudinea sa. Concret, ceea ce se urmrete de ctre clinician se refer la: observarea comportamentelor interactive; observarea interaciunii afective; abordarea clinic a interaciunilor fantasmatice.

Observarea comportamentelor interactive Presupune evaluarea modului n care mama ine n brae bebeluul, dialogul lor tonic. Bebeluul poate ncerca s descopere i s apuce diverse obiecte din ncpere: se observ reaciile mamei, ce obiecte i permite bebeluului s apuce, care sunt obiectele pe care i le interzice. Se noteaz reaciile bebeluului, modul n care el manipuleaz obiectele, modul n care reacioneaz la limitrile mamei. Modul n care mama ine bebeluul traduce att relaia sa cu bebeluul, ct i relaia pe care vrea s o stabileasc cu psihologul, n calitatea ei de mam a acestui bebelu, n timpul consultaiei. Ea i poate ine bebeluul pe genunchi i ofer bebeluul spre admirare i se prezint pe ea ca mam a acestui bebelu, l poate aeza alungit pe genunchii si se ascunde pe sine ca mam a acestui bebelu, ncearc s exclud bebeluul din relaia sa cu medicul etc. Uneori, vorbind despre bebelu, mama l privete pe acesta, se oprete puin din vorbit i apoi i reia discursul. Trebuie remarcat ce spune mama dup ce i-a privit bebeluul, pentru c ea va oferi, de obicei, o asociaie mental i verbal care va evoca modul n care i percepe bebeluul. De asemenea, mama poate fi interogat dup ce (sau n timp ce) i privete n tcere copilul, pentru a identifica cum i reprezint ea copilul, atunci cnd l privete astfel.

147

Privirea bebeluului se ndreapt adesea ctre examinator sau ctre diverse obiecte din ncpere. Atunci cnd mamele i in copilul pe genunchi n prezentare, nu este posibil privirea reciproc i devine interesant de nregistrat dac bebeluul caut s i priveasc mama n ochi, n ce momente, i de ce face, probabil, acel lucru: ntre 4-6 luni, i face plcere simpul fapt c este privit de mam; mai trziu, caut n privirea mamei sale, un sfat n legtur cu un obiect nou tocmai descoperit. Uneori, observaia scoate n eviden c unul dintre parteneri sau ambii ntorc privirea atunci cnd privirile lor se ntlnesc, fenomen care are o mare semnificaie la bebelu. Un alt aspect important de evaluat este calitatea strigtelor bebeluului. S-a descoperit c acei copii cu risc i fac cunoscut suferina prin frecvena i durata mai mari ale plnsetelor de tip hiperfonaie adic acele plnsete i ipete ascuite i cu timbru siflant, care sunt resimite n general de examinator ca iritante, semnalnd o stare neplcut puternic. Acest gen de ipt poate fi un semnal de alarm pentru clinician privind suferina bebeluului i prezena sa necesit o evaluare mai atent a copilului. Comunicarea pe care mama o stabilete cu bebeluul prin cuvinte este un element esenial. Aceast comunicare verbal a mamei cu un bebelu despre care, n general, se postuleaz c nu nelege limbajul, este un comportament interactiv important, indicnd faptul c, n ochii mamei, bebeluul este cu adevrat un partener interactiv. O asemenea mam ofer bebeluului ei un statut de fiin uman ntreag. Comportamente de tipul inerii bebeluului n brae sau privirea acestuia pot nsoi o conduit de ngrijire maternal desfurat n mod mecanicist i impersonal. A vorbi cu bebeluul situeaz relaia mam-copil ntr-un veritabil context interpersonal. Tonul, ritmul, sensul cuvintelor materne sunt elemente clinice importante; la fel sunt i reaciile bebeluului la cuvintele mamei, atenia acordat mamei, la modul vizual, vocalizrile i sursurile cu care poate rspunde mamei. Observarea interaciunii afective Observarea interaciunilor la nivel comportamental permite surprinderea de ctre psiholog a unui climat emoional. Perceperea acestui climat emoional deriv, pe de o parte, din interaciunile care au loc efectiv n faa lui, i pe de alt parte, din propriile sale reacii psihologice n snul acestei situaii. Mai mult dect n orice situaie de evaluare a copilului, evaluare psihologic a bebeluului i a relaiei mam-bebelu suscit reacii afective puternice la psiholog. Cele mai uzuale sunt situaiile n care: - psihologul se identific cu bebeluul unei mame a crei atitudine este considerat neglijent sau periculoas pentru bebelu; - psihologul se identific cu mama; - psihologul se identific cu tatl, n raporturile sale cu mama. 148

Aceste interferene ntre observaia clinic i propriile triri incontiente trebuie depite, fie mpreun cu colaboratorii si, fie singur, deoarece ele pot perturba obiectivitatea raionamentului clinic. Sensibilitatea clinicianului i capacitile sale empatice, o dat eliberate de subiectivitate, sunt instrumente eseniale pentru resimirea nuanelor interaciunii afective: plcere, neplcere, bucurie, tristee, excitare, furie, team, indiferen, vid, tristee etc. Abordarea clinic a interaciunilor fantasmatice Aceast evaluare a interaciunilor fantasmatice nu este posibil dect ntr-un cadru clinic bine definit i securizant pentru mam. Aceasta poate exprima aspectele intime i ncrcate de afecte ale interaciunii sale cu bebeluul n faa unui psiholog, care este neutru pentru ea din punct de vedere afectiv. Clinicianul nu intervine, n general, sub forma unui interogatoriu sistematizat, ci pstreaz o atitudine neutr i nu implic n raionamentul clinic asupra materialului oferit de mam judeci, dorine, sentimente sau angoase personale. nelegerea interaciunilor fantasmatice mam-bebelu se poate realiza n cursul jocului pe care acetia l desfoar n prezena psihologului. Aceasta reprezint un punct de plecare care permite nelegerea acestor interaciuni (adesea, de nivel transgeneraional). Episoadele de joc pot surveni spontan n timpul ntrevederii de evaluare. Cea care declaneaz aceste jocuri poate fi mama. Pornind de la 9-10 luni, bebeluul este cel care caut, n mod activ, s-i angajeze mama i/sau examinatorul n interaciunea ludic. Un exemplu de acest tip este jocul cu spatula, descris de Winnicott. Prin asemenea jocuri, psihologul clinician poate decoda interaciunile observabile i s neleag scenariile fantasmatice pe care le exprim aceste jocuri. Acest decodaj este posibil doar dac mama particip la aceast decodare alturi de psiholog, oferindu-i acestuia asociaii verbale pe marginea comportamentelor interactive. Adesea, este util s fie chestionat mama asupra modalitii de alegere a prenumelui bebeluului: cine a ales prenumele, i care sunt amintirile sau asociaiile legate de acest prenume. Uneori, apelativul pe care mama l folosete pentru copil poate fi revelator. Anticiprile materne imaginile mamei asupra a ceea ce va deveni bebeluul atunci cnd va crete, cnd va fi adolescent sau adult constituie un material foarte pertinent pentru studiul locului pe care l ocup bebeluul n universal fantasmatic al mamei. Nu este suficient o singur ntlnire clinic cu mama i bebeluul pentru a evalua corect situaia. De aceea, este recomandabil completarea evalurii clinice iniiale cu una sau mai multe ntlniri suplimentare.

149

 EXAMENUL CLINIC AL BEBELUULUI I COPILULUI MIC Obiectivele examenului clinic al bebeluului i copilului mic: studiul conduitelor normale i al simptomelor bebeluului; aprofundarea relaiilor prini copil; identificarea factorilor etiologici i patologici asociai. Studiul conduitelor normale i al simptomelor bebeluului

De obicei, prinii vin n consultaie cu copilul lor datorit apariiei unui simptom psihopatologic sau a unei constelaii de simptome. Aceste motive de consultaie sunt, de obicei, expresia unei problematici familiale. Analiza semiologic trebuie s evidenieze: natura tulburrii, importana acesteia, modul de evoluie al acesteia, concordana acesteia cu diverse evenimente. Descrierea clinic a simptomelor nu se bazeaz doar pe simptomele evocate de ctre prini. Intereseaz ansamblul conduitelor copilului, interesele sale, modurile preferate de satisfacere a nevoilor sale, activitile sale atunci cnd este singur, schimburile sale relaionale cu alte personae din anturaj, reaciile sale la separare sau la confruntarea cu persoan care nu fac parte din familie, expresiile afective care nsoesc toate aceste situaii. Se pot identifica astfel simptome care nu au fost semnalate iniial de ctre prini, situndu-se, totodat, correct tulburrile copilului n ansamblul conduitelor i dezvoltrii copilului. Aprofundarea relaiilor printe-copil Se produce prin intermediul informaiilor obinute n timpul ntlnirilor i prin observare direct. Se urmrete aici modul n care copilul apare n discursul printelui i modul n care copilul apare psihologului clinician la modul real. Copilul n discursul prinilor Cercetarea se face la nivelul portretului actual pe care prinii l fac copilului lor (studierea sincronic), ct i la nivelul istoriei copilului, aa cum este ea prezentat de prini (studierea diacronic). - Studierea (cercetarea) sincronic ncearc s evalueze modalitile de relaie actuale n familie, mai ales n jurul copilului: modul prinilor de a descrie copilul n reaciile i conduitele sale cotidiene, de a-l aprecia pozitiv sau negativ, de a evoca asemnri caracterologice cu unul sau altul dintre membri familiei. Permite nelegerea investiiilor fcute n acest copil, a capacitii mamei de a nelege nevoile affective ale

150

copilului, de a se identifica cu acesta. Cu alte cuvinte, ofer o imagine a locului copilului n economia familial actual. - Studierea (cercetarea) diacronic Se refer la evoluia relaiilor prini-copil. Ofer informaii despre sarcin i natere, evenimentele care au provocat emoie prinilor n legtur cu dezvoltarea copilului (ex. primele cuvinte, primul surs etc.), alegerea prenumelui, anumite modele educative n familie, modul n care mama l-a introdus bebeluului pe tat, modul n care prinii l-au introdus pe copil n cmpul extrafamilial, reaciile lor la simptomele i la primele manifestri de opoziie ale copilului. Permite aprecierea evoluiei acestor relaii: n unele cazuri, ele par fie ngheate, repetitive, lsnd s transpar un mod de funcionare parental rigid, dificil de mobilizat, marcat de defense narcisice; n alte cazuri, ele sunt vii, prinii sunt capabili de autoanaliz asupra modului de raportare la copil, dau dovad de un anumit insight. Prin intermediul istoriei copilului se poate structura un tablou de ansamblu al dinamicii familiale. Se poate aprecia astfel distana care separ copilul real (al observaiei) de copilul imaginar i fantasmatic (din dicursul prinilor). Devin evidente astfel deziluziile care succed unor iluzii anticipatoare n legtur cu copilul, decepiile sau, dimpotriv, idealizarea copilului, meninut de mam (sau de ctre ambii prini) ntr-un univers fuzional, puternic marcat i aprat prin negarea realitii. Istoria prinilor permite adesea nelegerea reelei de conflicte familiale n care crete copilul. Dac copilul (prin apariia sa) reactualizeaz de fapt o problematic nedepit de prini n relaiile cu proprii prini, el risc s devin obiectul unei investiri conflictuale. Aceast modalitate de cercetare a familiei permite suprinderea, n cele din urm, a dimensiunii transgeneraionale n dezvoltarea copilului. Copilul observaiei Studierea relaiilor dintre copil i prini, aa cum apare ea n modelul anterior prezentat al examinrii relaiei printe-copil. Studiul factorilor etiologici sau patologici asociai incidena organic afeciuni cerebrale, deficit sensorial, o alt afeciune somatic; incidena patogen n biografia copilului existena i rolul unor evenimente grave, pierderi sau separri; incidena familial cu aspecte de caren sau de distorsiune relaional; 151

Se urmresc, n aceast parte a evalurii, patru situaii posibile:

incidena socio-economic i cultural.

Pentru fiecare copil, se ncearc evaluarea importanei fiecreia dintre aceste incidene. Poate exista un factor prevalent, dar este posibil i ca fiecare factor s induc, prin intermediul celorlali factori, interaciuni n spiral, disfuncia fiind atunci accentuat. Modaliti i mijloace de realizare a examenului: Realizarea examenului depinde de mai muli factori: de condiiile de examinare: gravitatea situaiei, cadrul examinrii; de bebelu sau copilul mic evaluai: tulburrile sale, vrsta, nivelul de dezvoltare postural (a dobndit sau nu poziia eznd n fund), mersul, debutul limbajului verbal, accesul la jocul simbolic, posibilitile de comunicare; de mama sa: dorina i posibilitile sale de participare real la consultaie, capacitile actuale de verbalizare, prezena tatlui etc. de examinator i de posibilitile sale de improvizare i adaptare la situaie.

Nu exist modele sau procedee standard de organizare a examenului. Examenul trebuie s reprezinte o observaie pluridimensional, centrat pe bebelu, pe mama i tatl su, pe interaciunile lor actuale i ntr-o manier mai general, pe relaiile lor. Ca realizare a acestui scop, se folosesc toate simurile i toate metodele din psihologie: vzul (observaia), auzul (ascultarea, dar i intervievarea prinilor, punerea de ntrebri) etc. Este necesar punerea la dispoziia copilului a unui material de joc: jucrii de cauciuc, jucrii de plu, cuburi, piramide cu cercuri colorate, ligheane din materiale uoare, mingi, mainue sau trenulee de lemn materiale mai elaborate pentru copiii ceva mai mari, permind, eventual, jocuri simbolice (figurine reprezentnd diverse personaje, animale etc.). Se impune o derulare spontan a consultaiei, n funcie de iniiativele copilului i ale mamei sale. Dup contactul i prezentarea iniiale, psihologul trebuie s lase celor doi ocazia de a spune i de a face, liber, tot ceea ce doresc.

152