Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Aprobat la edin a Consiliului de exper i al Ministerului Snt

ii al Republicii Moldova din Aprobat prin ordinul Ministerului Snt ii al Republicii Moldova nr. din cu privire la aprobarea Protocolului clinic na ional Pneumonia comunitar la copil Elaborat de colectivul de autori: USMF N.Testemi anu ef Clinic Pneumologie, ef Catedr Pediatrie Reziden iat, profesor universitar Secundar clinic pneumolog USMF Nicolae Testemi anu Medic rezident USMF Nicolae Testemi anu

Svetlana ciuca Liuba Neam u Oxana Turcu

Recenzen i oficiali: Bronita acut Doctor n obstructiv la copil medicin, ef sec ie Alergologie ICSOSMiC, pediatru alergolog, T. Gorelco categoria superioar

Coordonator: Mihai Rotaru Ministerul Snt ii al Republicii Moldova Redactor: Corector: Aceast publica ie a fost posibil datorit sus inerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finan at de Corpora ia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar. Protocol clinic na ional

1 2

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT...............................................................................................................4 CUPRINS PREFA ...................................... .........4 A. PARTEA INTRODUCTIV............................................................................................................................ .............5 A.1.Diagnosticul...............................................................................................................................................................5 A.2. Codul bolii (CIM 10)................................................................................................................................................5 A.3. Utilizatorii......... ...... ................................................................................................................................................5 A 4. Scopurile protocolului...............................................................................................................................................5 B. PARTEA A.5. Data elaborrii GENERAL.......... ........................................................................................................................................8 B.2. Nivel de protocolului......................................... .......................... ............. ....................................................5 B.1. Nivel de de asisten asisten medical medical specializat ambulator...... ...... ............. ....................................................... 8 A.6. Data urmtoarei primar................. ......... ............. ................................. ..............................................8 B.3. Nivel de asisten medical revizuiri................................................................................................................................ .......... C. 1. ALGORITM DE CONDUIT............................................................... ................ .... .......... .......... ............................................9 ..... .. ............ .. ....... ... 5 spitaliceasc.................. ......... .. ... A.7.Lista i..........11 informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea C.1.1 Algoritmul protocolului...........5 general de conduit a bronitei acute obstructive la copii...............................................................11 A.8. Defini iile folosite n C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A C1.2. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la document......................................................................... ............. ........................................7 PROCEDURILOR........ ....... .. ......... ..........................13 copii..................................................... ...........................12 A.9. Informa ia C.2.1. Clasificarea epidemiologic............................................................................................................................ BAO..................................................................................................................................................13 ............7 C.2.2. Etiologia BAO la copil .......................................................................................................................................13 C.2.3. Factorii de risc ... ..13 C.2.4. Profilaxia ... C.2.5.4. Investigatile paraclinice ..19 ..13 C.2 .5.5.Diagnosticul diferen ial......................................................................................... ..... .. ......... ........ ......... C.2.5. 21 Conduita copilului cu BAO ........ ............... .......................................................................................................18 C.2.5.6. Criteriile de spitalizare........................................................................ C.2.5.1. Anamneza............. .... .. .......... .. ......... .............................23 18 C.2.5.7. Prognosticul evolu iilor recurente de C.2 5.2. Istoricul bronit...................................................... .......................................23 bolii.............18 C.2.5.8. D. RESURSELE UMANE I . MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN C.2.5.3. Examenul obiectiv Tratamentul...................................................................................................................................................25 PROTOCOL......................................................................................................................................................................2 ...19 7 C.2.5.9. Complicatile BAO la copii ........ ... 26 D.1.Institu iile de asisten medical C.2.5.10.Evolu primar ...... ..........................................................................................................27 ia........................................................................................................................................................26 D.2.Institu iile/sec iile de asisten medical specializat de ambulator............................................................... E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII.....27 D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de pediatrie ale spitalelor raionale, PROTOCOLULUI.............................................29 municipale...................28 ANEXE............................ .................................................................................................................................................. D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de pneumologie ale spitalelului 31 republican ...28 Anexa 1 .Tratamentul bronhodilatator n BAO, broniolita acut la copii ....................................................................32 Anexa 2. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru BAO la copil.... 32 Anexa 3.Ghidul pacientului cu BAO la copil ...... .. ............ ..........................................................................33 BIBLIOGRAFIE................................................................................................................................................................ 35

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT AMO ATI CS ECG EAB FCC FR IR i/m i/v BAO BC PaCO2 Per os RS-virus SaO2

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

amoxicilina anestezie i terapie intensiv cefalosporine electrocardiograma echilibrul acido-bazic frecven a contrac iilor cardiace frecven a respiratorie insuficien a respiratorie intramuscular intravenos bronita acut obstructiv bronit cronic presiune par ial a bioxidului de carbon pe calea oral virus respirator sinci ial satura ie cu oxigen a sngelui arterial sistemic

PREFA . Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie Reziden iat a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millennium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind pneumonia comunitar la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale, pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

A.1. Diagnosticul: Bronita acut obstructiv la copil Exemple de diagnostic clinic: 1. Bronita acut obstructiv. 2. Broniolita acut, complicat cu IR gr.II A.2 Codul bolii (CIM 10): J21 A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medicii de familie i asistentele medicale de familie) centrele de sntate (medici de familie) centrele medicilor de familie (medici de familie) institu iile/sec iile consultative (medici pediatri) asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i pediatri) sec iile de pediatrie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici pediatri) sec ie de pneumologie pediatric a IMSP ICDOSMiC (medici pneumologipediatri) Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti. A.4. Scopurile protocolului: 1. Ameliorarea calit ii serviciilor medicale la toate nivelele de acordare a asisten ei medicale copilului cu BAO 2. Minimalizarea dezvoltrii complica iilor din diagnosticul tardiv al BAO la copii 3. Reducerea riscului de progresare a episoadelor de BAO n astm bronic 4. Reducerea riscului de deces prin complica iile BAO la copii A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2009 A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2011

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: Numele Svetlana ciuca, profesor universitar, dr.hab.med. Liuba Neam u Oxana Turcu Func ia de inut ef Clinic Pneumologie, ef Catedr Pediatrie Reziden iat i Secundariat Clinic, profesor universitar Medic pneumolog pediatru, doctorand Catedra Pediatrie Reziden iat USMF Nicolae Testemi anu Doctorand Catedra Pediatrie Reziden iat USMF Nicolae Testemi anu

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat Denumirea institu iei Societatea tiin ifico-Practic a Pediatrilor din Moldova Persoana responsabil semntura

Comisia tiin ifico-Metodic de profil Pediatrie

Asocia ia Medicilor de familie din RM

Agen ia Medicamentului

Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii

Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Na ionala de Asigurri n Medicin

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

A.8. Defini ii Bronita obstructiv este o inflama ie a arborelui bronic, care evolueaz cu sindrom bronhoobstructiv Wheezing (respira ia uiertoare) i are expresia printr-un sunet muzical uiertor, perceput de obicei n faza expirului, fiind produs de vibra ia pere ilor bronici. Sindromul bronhoobststructiv este o no iune patofiziologic cu dereglri de conductibilitatea bronic, care se dezvolt sub ac iunea diferitor factori etiologici. Patogenia acestui sindrom la copil include 3 verigi patogenice: edemul mucoasei bronice, hipersecre ia bronic i bronhospasmul. La sugar i copilul mic predomin edemul mucoasei i hipersecre ia, care ulterior cu vrsta sunt dominate de bronhospasm. Broniolita acut se caracterizeaz prin afectarea sever preponderent broniolar, caracteristic Insuficien a respiratorie reprezint o incapacitate acut a plmnilor de a asigura concentra ia sugarului i manifestat dispnee expiratorie nso itechilibru de wheezing. adecvata a gazelor sanguine,prin sau pentru men inerea acestui ce necesit suprasolicitarea mecanicii respiratorii externe. Tahipnee frecven a respiratorie accelerat conform normativelor de vrst De la 0 luni pn la 2 luni 60 i mai mult respira ii pe minut De la 2 luni pn la 1 ani 50 i mai mult respira ii pe minut De la 1 an pn la 5 ani 40 i mai mult respira ii pe minut Tirajul intercostal participarea la actul respirator a musculaturii intercostale Microclimat hipoalergic crearea unei ambian e, care va minimaliza ac iunea alergenilor i iritan ilor inhalatori Profilaxia primar un complex de msuri pentru evitarea sau ntrzierea sensibilizrii la argenii habituali, care constituie cea mai important cauz de sensibilizarea, hiperreactivitate bronic i simptome respiratorii bronhoobstructive. Profilaxia secundar msuri de evitare a factorilor cauzali pot preveni episoadele de BAO i influen a favorabil evolu ia bolii Semnele generale de pericol copilul nu poate bea sau suge copil ul este letargic sau fr contiin are convulsii vomit dup fiecare alimenta ie sau butur

A.9. Informa ia epidemiologic 7

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la Conform datelor literaturii de specialitate, sindromul bronhoobstructiv copii, Chiinu, 2009 se ntlnete la 20-25% copii de vrst mic. Episoade repetate de obstruc ie bronic se nregistreaz la fiecare al 2lea din aceti copii [5,8,14]. Unul din factorii etiologici frecvent implica i este infec ia atipic cu Mycoplasma, care determin 4,9-67% cazuri de afectare a aparatului respirator i este agentul patogen al bronitei obstructive la 32-90% copii [1,4]. Broniolitele acute se realizeaz mai frecvent n perioada rece a anului i afecteaz pn la 20-30% copiii sugari. Doar 1-2% din copiii cu bronit acut obstructiv necesit evaluare i tratament sta ionar. Broniolita acut este de etiologie viral, iar virusul respirator sinci ial este cel mai frecvent agent etiologic (45-70% cazuri). Mai rar broniolita acut poate fi de etiologie cu virus parainfluenzae tip 1-3 (14-33%), adenovirus (3-10%), rinovirus (3-8%) sau enterovirus, Mycoplasma pneumoniae. Anual n SUA sunt spitaliza i 75000-125000 copii cu diagnostic de broniolita acut, ceea ce constituie 17% de spitalizrile copiilor sugari, ns doar 2-3% din aceti copii urmeaz tratament n sta ionar. Statisticele interna ionale indic o inciden important a morbidit ii prin broniolita acut la copiii primului an de via : 11,4 cazuri la 100 copii pe an. La copiii mai mari de 1 an riscul de a suporta broniolit acut se reduce pn la 6 cazuri la 100 copii pe an. Din to i copii spitaliza i cu broniolita acut, confirmat etiologic cu RS-virus, la 18-20% copii se poate dezvolta sindromul de apnee, care este favorizat de prematuritate i vrsta fraged a copilului.

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 B.1. Nivel de asisten medical Pai Descriere Motiveprimar (msuri) (reper) (modalit i i condi ii de II III I realizare) Obligatoriu: Copil cu respira ie dificil, dac este: 1. Profilaxia Propagarea modului sntos de via i evitarea Copil din familie social-vulnerabil primar a i deprinderilor vicioase la gravidei cu condi ii nefavorabile broniolitei acute i (casete 4,5,6,8) 2. Diagnosticul clinic ale habitatului BAO Asigurarea unei ambian e favorabile, hipoalergice de dispneei, Copil Prezen laaalim enta wheezingie artificial cu Obligatoriu: 2.1. Evaluarea dezvoltare a copilului (caseta Anamneza (caseta 15) ului, tusei neadaptate amestecuri semnelor 9,10,11,12,13) Examen obiectiv general i local (caseta 17,18) Prezen a cianozei periferice cu antecedente alergologice familiale caracteristice pentru Copil Internare n sec ii pediatrice, ATI a copiilor c u Reducerea poftei de mncare BAO i broniolit (tabel 1, caseta 20,21) pentru broniolita Semne toxiinfec ioase Recomandabil: acut 3. Supravegherea copiilor cu broniolit acut Examen de laborator (caseta 19) Monitorizarea FR, FCC i BAO Evaluarea semnelor clinice de dispnee, wheezing (caseta Explicarea mamei semnelor generale de pericol 3.1. Evaluarea parametrilor aprecierea evolu iei 17,18) Pentru Explicarea mamei cnd va reveni medic Supravegherea copiilor timp de 1-2 clinice a maladiei interneaz to imediat i copii la cu broniolita Trimitere n spital lase consultul medicului-pediatru Reexaminare peste 1-2 sptmni dup sptmni dup clinici acut tratamentul de broniolit Prezen tratamentul a complica episodului iilor Kineziterapie broniolitei respiratorie acute 4. Tratamentul cu BAO i broniolit Prezen a la copil 3bronhodilatatatoare episoade de bronita acut Tratament inhalatora cu (tabel 4,acut caseta acut obstructiv i/sau broniolit este un 23) 4.1. Realizarea tratamentului risc pentru dezvoltarea astmului bronic i Asigurarea Tratament cu corticoizi inhalatorii i/sau sistemici controlului maladiei impune consulta ia obligatorie a (anexa 1) 5. Supraveghere Depistarea semnelor de progresare a BAO pediatrului Frecven a vizitelor la medicul de familie medical maladiei de formele moderate 1 dat la 3 luni Asigurarea controlului maladiei forme severe 1 dat n lun Asigurarea condi iilor optimale socioProfilaxia specific (vaccina ia) economice, 9 se permite peste 2-3 sptmni recuperare psihologic Evaluarea prognosticului de evolu ie a recurentelor de bronit (caseta 22, tabel 2,3) B. PARTEA GENERAL

Protocol clinic na ional Bronita acut B.2. Nivel de asisten medical obstructiv la copii, Chiinu, 2009 eficacit ii supravegherii 1. Medicul Monitorizarea specializat de ambulator medicale n asisten a pediatru Obligatoriu: medical primarAnamneza (caseta 15) Elaboreaz programe diagnostico-terapeutice n conformitate cu Examenul clinic obiectiv (caseta 17,18) particularit ile clinice la copii cu evolu ie 1. Diagnosticul complicat Recomandabil: factorilo r etiopatogenici la copiii Anamneza (caseta 15) Evaluarea 1.1. Confirmarea Trimiterea n institu ii specializate republicane pentru reevaluare Spirograma 16) Istoricul bolii (caseta cu bronite recurente, diagnosticului (caseta 19) Examenul obiectiv (caseta 17,18) complica ii, boli asociate i evolu ie sever clinic clinico-explorativ n caz de agravarea strii generale pe fon Caracteristica clinic a diferitor forme de Reducerea severit ii bolii i de cronicizrii, ameliorarea BAO la copii (caseta 1) Medica ie bronhodilatatoare 4) tratament Investiga ii paraclinice: (tabel hemograma, prognosticului maladiei, prevenirea riscurilor de Tratamente antiinflamatorii (anexa 1) 19) republican pulmonar (caseta 2. Tratament radiografie deces B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Aerosolterapie inflama iei bronice specializat (sec ii pneumologie) Controlul 2.1. Tratamentul Investiga ii imunologice, alergologice (caseta 19) Kineziterapie respiratorie Asigurarea involu iei procesului infec ios Diagnostic diferen ial sindromului Medica ie simptomatic pulmonar Aprecierea criteriilor de spitalizare n sec obstructiv n BAO Medica ie bronhodilatatoare infec iilor pulmonare cu Eradicarea iile de terapie intensiv (tabel) (caseta 2.2. Tratamentul Tratamente cu corticoizi inhalatorii i germenii pneumotropi 20,21) sindromului sistemici (anexa 1) Programe de recuperare eficient obstructiv n Aerosolterapie Ameliorarea prognosticului vie ii broniolita acut Kineziterapie respiratorie Asigurarea permeabilit ii Reducerea morbidit ii i mortalit ii Tratamente perfuzionale n ATI 2.3. bronice Medica ie simptomatic infantile din complica ii proceselor de Tratamentul Optimizarea Oxigenoterapie prin nebulizare Reducerea impactului negativ asupra evolu iei i oxigenare pulmonar complica iilor Corec ia EAB prognosticului Controlul inflama iei i hipersecre iei Antibioterapie bolii bronice Medica ie bronhodilatatoare (tabel 4) Eradicarea infec iilor pulmonare 10 Tratamente cu corticoizi inhalatorii i sistemici (anexa 1) Recuperare medical

C.1. ALGORITM DE CONDUIT

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Algoritmul general de conduit a bronitei acute obstructive la copii Clinice: Anamnestice: Subfebrilitatea mai mult de 3 zile, i/sau Tahipnee, respiraie accelerat Obiective - tirajul cutiei toracice (fr prezena wheezing-ului) - respiraie accelerat - prezena oricrui semn general de pericol - respiraia aspr sau atenuat i/sau raluri sibilante, buloase mici, medii Criterii -de spitalizare raluri subcrepitante To i copiii cu broniolit acut Copiii cu complicaii pulmonare i extrapulmonare complica ii toxice: encefalopatie toxiinfecioas, sindrom convulsiv, insuficien Paraclinice: respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic obligatorii Tirajul cutiei toracice - hemogram Prezen Aprecierea a oricrui de pericol gradului semn de severitate recomandabil Familii semne social-vulnerabile, familiile necooperante - diagnostic generale de pericol serologic pentru determinarea infec iei atipice Spitalizarea n secde iile insuficien de ATI manifestri respiratorii SatO semne se controleaz, >92% 2 nude toxicoz infecioas Pacientul modificrile este n stare de generale oc strii de Creterea contiin FR i a FCC, cu tabloul clinic evident al sindromului de detres respiratorie cu/sau fr creterea PaCO2 semne de deshidratare a copilului Apnee prezen sau arespira complicai ie patologic ilor pulmonare Internarea n spital 11

Prima vizit

Examinri

De explicat Control repetat la Nu necesit, mamei,cnd se medicul de familie Aplicarea tratamentului revin imediat peste 2 zile ambulator

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 C.1.1. Algoritmul general de conduit a broniolitei acute la copii Tabloul clinic de broniolit

Anamneza

Examen fizic

Radiografia pulmonar

Explorri virusologice, bacteriologice

Excluderea acuzelor neinfecioase de wheezing

Indicarea otitei, sinuzitei, pneumoniei Oxigenoterapie Monitorizare Bronhodilatatoare n aerosoli Antibioticoterapie Reexaminare dup 1-2 ngrijiri n ambulator Apnee insuficien Rspuns Bronhodilatator ngrijiri nn sau Ribavirin Uor 24-48Ameliorare Moderat Sever Urmrire sptmni ore Reexaminare Urmrire dup Lipsa 24-48 1-2 de ore sptmni rspuns Intuba ie i ventilare artificial aerosol Salbutamol ambulator inhalator respiratorie Corticosteroizi Internare n spital inhalator, favorabil i.v. 12

Stabilirea severit ii sindromului funcional respirator n broniolit

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea bronitei acute obstructive Caseta 1. Variante clinice a bronitei obstructive la diferite vrste broniolita (la nou-nscut, sugarul mic) bronita acut obstructiv (sugar, copilul mic) C.2.2. Etiologia Caseta 2. Etiologia BAO virui RS-virus virusul paragripal adenovirus Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Caseta 3. Etiologie broniolitei acute RS-virusul (50%) adenovirusurile virusul paragripal Mycoplasma pneumoniae

diateza exudativ-cataral alergologice familiale fumatul alergic mamei n timpul gravidit ii diateza antecedente astmul la prin i, bunei, sindrom de abstinen a alcoolic diateza limfatico-hipoplastic fra i fetal C.2.3. Factorii de risc rinita n alergic , polinoze alergice n familie retard dezvoltare intrauterin prematuritatea dermatita atopic la ie rude apropiate alimenta focare cronice ie cu poten ORL de ial infec alergizant Caseta 4. Factorii de risc prenatal n BAO hiperimunoglobulinemie familial Caseta medica sinuzite, 5. Factorii 6. ie (antibiotice, tonzilite, de risc vegeta favorizan predispozan antiinflamatoare ii adenoide i endogeni iE pentru nonsteroidiene) dezvoltarea pentru dezvoltarea BAO la BAO copilla copil

13

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Caseta 7. Particularit ile sistemului respirator la copil cu r ol patogenic pentru obstruc ia bronic caracteristici func ional-structurale ale sistemului respirator cu poten ial favorizant de risc pentru sindrom bronhoobstructiv calibru redus al bronhiilor (creeaz o rezisten nalt la fluxul de aer la nivelul cilor respiratorii distale) complian a crescut a traheii i bronhiilor mari ( ine de flascitatea excesiv a pere ilor lor, care este determinat de un carcas fibrocartilaginos mai slab, reprezent n vrstele noxe atmosferice mici gaze de eapament ale copilului) gaze industriale hidrofilitatea sporit a esuturilor n organismul copilului (inclusiv i a epiteliului i fum submucoasei bronice, pe un teren inflamator infec ios produce un edem excesiv al vapori mucoasei bronice, care suplimenteaz de obstruc ie a cilor aeriene) noxe alergizante de origine vegetal (polenuri,fenomenul arbori, arbuti, erbacee, fungi) func iile secretorii calitative a celulelor caliciforme prin asociere cu hiperreactivitatea noxe iritante (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot) fiziologic a arborelui bronic la copilulfarmaceutic, mic (n condi ii proces inflamator local noxe alergizante din industria chimic a unui maselor plastice, chimia induc hipersecre ii bronice, prin ce se contribuie la instalarea obstruc iei bronice casnic din poluan i toxici asfixian i (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat) contul fenomenelor alergeni habituali Caseta 8. Factorii de risc aiexudative) mediului ambiant pentru dezvoltarea BAO la copil prafuri blana de animale pene de psri acarieni alergeni din alimenta ia petiorilor din acvariu mucegai igrasie gaze de ardere din sobe, aragaz 14

C.2.4. Profilaxia BAO la copil Caseta 9. Alimenta ia copilului cu BAO alimenta ia copilului sugar Protocol clinic na ional Bronita obstructiv la alimenta ia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate acut ad aptate copii, Chiinu, 2009 nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului restric ia n alimenta ie a produselor cu grad de alergizare nalt principiile dietei hipoalergice dieta hipoalergic trebuie s asigure necesit ile fiziologice de cretere i dezvoltare a copilului, fiind echilibrat, con innd necesarul fiziologic de calorii, vitamine, microelemente n cantit i optimale pentru creterea armonioas i s posede calit i organoleptice plcute eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce con in alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substan e ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului eliminarea complet a alergenilor alimentari ncrimina i nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire) dieta hipoalergic permite fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii legume (varza alb, verde, bostanei, cartofi, ridiche alb) produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantit i reduse smntn, brnz de vaci, unt) crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz) carne de vit, porc degresat, iepure, curcan uleiuri vegetale pine de gru de calitatea a doua zahar (fructoz) 15 Not

Caseta 10. Metode de clire a copilului

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

metode generale de clire regimul zilei programat dup principii corecte ale snt ii publice pentru toate vrstele de copii regim alimentar ra ional pentru vrst cu particularit ile individuale ale statutului constitu ional i morbid al copilului plimbri zilnice, somn de zi la aer liber regim termic optimal n ncperi pentru vrsta i activit ile copilului aerisirea sistematic a camerei copilului respectarea cerin elor igienice ale habitatului (umiditate optimal, concentra ii normale ale compozi iei gazelor aerului CO2, CO, O2, excluderea fumurilor, vaporilor, gazelor excitante i toxice) vestimenta ie ra ional conform vrstei copilului, anotimpului, temperaturii mediului, factorilor climaterici (ploaie, cea , ninsoare, vnt, radia ie solar puternic), Profilaxie de expozi ie caracteristicelor activit ilor copilului profilaxie Profilaxia metode dispozi programat ional prevenirea infectrii cu virusuri i germeni respiratori speciale de clire profilaxie Ameliorarea clirea de rezisten urgen ei antiinfec eliminarea ioase precoce a copilului a lumin infec iei respiratorii cu virusuri cu aer (bi de aer, bi de i aer) reducerea infectrii n perioadele cu risc sezonier de mbolnvire Chimioterapie radiere dozat cu ultraviolete, bi de soare remantadin evitarea contactului persoane bolnave cu ap rece, ablu iune cu ap, duuri i baie n proceduri acvatice,cu (frec ia tegumentelor profilaxie evitarea de aglomera urgen (100-150 iilor de mg/zi, oameni, 5-7 zile) transportului obtesc cad), scldare i notul n bazine de ap, piscine, lacuri, ruri, mare, sauna msuri exerci profilaxie sanitaro-igienice: sezonier (50 aerisirea mg/zi, 20 ncperilor, zile) folosirea lmpilor ii fizice, gimnastica, sporturi bactericide rbidol masaj,(induce produc ia interferonului endogen) chineziterapie respiratorie i a aparatului locomotor reflexoterapie profilaxie de de masc urgen (1 pentru pastil/zi, familia 7-10 cuzile) pacient bolnav IRVA regimul instalarea profilaxie carantinei sezonier n focare(1 depastil infec ii (7 lazile 3-4 de zile, la ultimul 20-30 caz zile) de IRVA) vitaminoterapie (fructe, legume, polivitamine) Interferon Interferon recomandri ale medicinii tradi ionale, Caseta 11. Profilaxia recombinat infec (Viferon) iilor respiratorii acute remedii nespecifice 16

Profilaxia specific imunizare antigripal efectele vaccinrii formarea imunit ii specifice antigripale la serotipurile de virus gripal incluse n vaccin (recomandate de OMS pentru fiecare sezon epidemiologic) majorarea sintezei interferonului n organism (prevenirea infec iilor cauzate de al i virui respiratori) activarea imunit ii specifice pentru al i virui respiratori stimulare policlonal a sistemului imun (activarea memoriei imunologice pentru al i germeni implica i n etiologia episoadelor infec ioase) i ndica ii copil frecvent bolnav (afec iuni respiratorii recurente) copii din institu iile precolare copiii institu ionaliza i precau ii copii cu antecedente alergologice personale contraindica ii alergie la proteina de ou infec ii acute imunodeficien e primare zilnic cur enie curent (tergerea prafului cu crp umed) Copii de la mame fumtoare au la natere oo greutate mai mica i, prin urmare, au mai sptmnal cur enie general, cu schimbarea lenjeriei de pat pu ine anse sa evite infec iile respiratorii i alte afec iuni camera copilului de obiectele ce acumuleaz praf (mobil, tablouri, Copiii nscu i va de fi lagolit mame, care n timpul sarcinii au fumat mai mult de 10 igri pe zi alimenta ia gravidei Caseta 12. Profilaxia n perioada sarcinii echibane, au produse alimentare naturale flori, cr i, covoare, statuete, animale i 10%, psri capacit i func ionale reduse cu o mpiate) reactivitate bronic excesiv cu riscuri diversitate alimentar cur enia minu ioas pentru ndeprtarea prafului, precum i men inerea uscat a ulterioare cantit i minimal e de produse alimentare artificiale i uor asimilabile deilor a suferi de maladii plimbri la aer curat respiratorii alergice pere Fumatul crete ncperilor riscul afectate naterilor de premature mucegai, igrasie s-a constatat cu solu iio antifungice ngroare a placentei la prelucrarea evitarea locurilor aglomerate, contactului cu persoane bolnave de infec ii respiratorii N ot: renun fumtoare, area la florile cu risc de crescut camer de placenta praevia Caseta renun 13. area Igiena la deprinderile habitatului vicioase (tabagism, droguri, alcool) 17

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5. Conduita copilului cu BAO Caseta 14. Paii obligatorii n evaluarea BAO i broniolitei acute Evaluarea clinic Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la Istoricul bolii copii, Chiinu, 2009 Examenul obiectiv manifestri infec ioase (sindrom febril, sindrom toxiinfec ios) semne de afectare bronhopulmonar: wheezing, tusea uscat, tabloul pulmonar auscultativ, participarea n actul de respira ie a musculaturii auxiliare, IR Aprecierea severit ii strii generale Indica ii pentru spitalizare, inclusiv n sec iile de terapie intensiv Evaluarea radiologic a cutiei toracice (la necesitate) Evaluarea paraclinic Evaluarea riscului de dezvoltare a complica iilor Elaborarea programului terapeutic C.2.5.1. Anamneza Caseta 15. Acuzele n bronita obstructiv acut semne de infec ie viral acut febr semne catarale a cilor respiratorii superioare (rinita, tusea uscat) semne de intoxica ie moderate (scderea poftei de mncare, copil ca pricios, periodic agitat) declanarea sindromului bronhoobstructiv respira ie uiertoare tiraj intercostal, tiraj toracic respira ie accelerat Not: Sindromul febril nu este o manifestare clinic tipic, constatndu-se de obicei stri subfebrile inconstante C.2.5.2. Istoricul bolii Caseta 16. Direc iile principale n colectarea datelor anamnesticului BAO la copil Debutul bolii (n mod obinuit este precedat de simptome prodromale de infec ie uoar a tractului respirator superior) 18 Declanarea sindromului bronhoobstructiv

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Caseta 18. Examenul obiectiv n broniolita acut Semne respiratorii debuteaz cu semne de rinofaringit acut viral tahipnee sever (70-80 respira ii/min) tuse spastic la inspec ie: tiraj intercostal, tirajul cutiei toracice, retrac ie xifoidian, distensie toracic emfizematoas, dispnee expiratorie percu ie: hipersonoritate toracic, sunet de cutie ausculta ie: diminuarea murmurului vezicular, expir prelungit, uiertor, geamt expirator, raluri subcrepitante broniolare la expir i nceputul inspirului, raluri sibilante, ronchusuri respiratorii cu modificare n timpul respira iei respiratori e, de tulburri respiratorii Tabel insuficien 1. Determinarea gradului severitate a sindromului bronhoobstructiv la copii cu Semne generale broniolita acut [14] sindrom febril (38-39C), subfebrilitate Participarea convulsii febrile PuncteFRRaluri sibilanteCianozmusculaturii dificult i de alimentare (inapeten , sindrom de vom) i hidratare auxiliare acrocianoz 030AbsenteAbsentAbsent marmorarea tegumentelor 131-40La sfritul expiruluiPerioral la efort+ tahicardie, miocardit toxic 241-60Ocup tot expirulPerioral n repaos++ coborrea ficatului i splinei (din cauza hiperinfla iei Generalizat n pulmonare) sindrom toxiinfec ios 3Mai mult de 60La distan +++++ repaos Nota Sindrom obstructiv uor 2-4 puncte Sindrom obstructiv moderat 5-8 puncte Sindrom obstructiv sever 9-12 puncte 19

C.2.5.4 Investiga ii paraclinice

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Caseta 19. Examen paraclinic n BAO i broniolita acut la copil Obligatoriu Hemoleucograma Recomandabil Satura ia oxigenului Radiografia cutiei toracice ECG EAB Spirograma Examenul serologic pentrupoate determinarea florei atipice nesemnificative: VSH uor accelerat, Hemoleucograma releva schimbri Aprecierea statutului imun i alergologic leucopenia (leucocitoz n caz de suprainfec ie bacterian), limfocitoz Poate fi prezent hipoxemie moderat PaO 80-70mmHg Efectuarea radiografiei cutiei toracice n bronita obstructiv nu este absolut necesar, Not doar pentru situa ii de diagnostic diferen ial cu pneumonia i la suspec ia dezvoltrii atelectaziilor Radiografia cutiei toracice n broniolit acut: hiperinfla ie pulmonar, atele ctazii subsegmentare, bule emfizematoase n sectoarele superioare, reac ii pleurale, pneumotorax Radiologia pulmonar n bronita acut obstructiv eviden iaz aspectul de proces bronhoobstructiv difuz, manifestat prin hiperinfla ie, n unele cazuri se vizualizeaz imagini de atelectazii segmentare sau subsegmentare, semnele de tabloul radiologic caracteristic infec iei virale Imunograma pune uneori n eviden a hiperimunoglobulinemie E, hipoimunoglobulinemie IgA n BAO Indicii IgE majora i sunt caracteristici atopiei i semnaleaz terenul alergologic al copilului care se asociaz cu hiperreactivitatea bronic 20

Protocol clinic na ional Bronita acut C.2.5.5 Diagnosticul diferen ial al broniolitei obstructiv la copii, Chiinu, 2009 acute i BAO la copil Broniolita Pneumonie Laringita Stridor Astm Fibroz Tuse Indicii BAO acut stenozant congenital bronic acut chistic convulsiv Acut, uneori Acut Acut Debut Acut Treptat Treptat Treptat Insidios treptat Virusuri, Bacterii, flora Atopie, factorul Congenital Maladia Etiologie Virusuri, B.pertussis atipic bacterii MycoplasmaVirusuri, infec ios genetic P e parcursul Mycoplasma Evolu ie Acut Acut Acut Cronic Ciclic, Acut, pot perioadei De lung cu fi Dispnee sugarului durtat Expiratorie Expiratorie Mixt Inspiratorie Inspiratorie Expiratorie Mixt Nu este perioade epizoade Tahipnee +/+ + +/+/+ recurente Uscat, Uscat, Tusea Uscat Uscat Productiv Ltrtoar Poate lipsi Productiv semiproduct cu Este, mai e Sindrom febril frecvent Este Febr Subfebrilitate Absent iv Absent Absent Absent reprize Sindrom subfebrilitate Slab Exprimat Exprimat Posibil Absent Absent Slab Slab toxiinfec ios Tirajul cutiei -/+ + + toracice Tirajul intercostal + + -/+ + + + + Efect la tratament + + + + + bronhodilatator Dereglri Posibil de Respira ia degluti ie n perioada de n caz de acutizare Respira iaatenuat, Respira ia Geamt acces: respira Nu sunt Tablou Nu sunt date - ia atenuat,expir aspr, schimbri respirator la auscultativ expir atenuat, respira ia raluri umede, specifice distan expir caracteristice prelungit, raluri aspr, prelungit, raluri calibru mic, uscate sibilante, prelungit, raluri crepita ie, raluri uscate sibilanteraluri crepita ie uscate sibilante umede, diferit 21 subcrepitante calibru

C.2.5.6 Criteriile de spitalizare Caseta 20. Criteriile de spitalizare a copilului cu BAO i broniolitei acute

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Semne generale de pericol Complica ii toxice: encefalopatie toxiinfec ioas, sindrom convulsiv, insuficien respiratorie i cardiovascular, hepatit toxic, nefrit toxic, ileus paralitic Malnutri ie sever Caseta 22. Prognosticul evolu iilor recurente de bronit Semne de deshidratare Pentru prognostic diferen ial al evolu iei bronitei rec idivante au fost elaborate 2 func ii Familiile social-vulnerabile sau familiile separate pentru aprecierea direc necompliante iei de cronicizare a procesului inflamator bronic Rspuns neadecvat la tratament aplicat n condi ii de ambulator sau agravarea strii bronit cronic generale astm bronic Prognosticul pe fon de tratament bronitei cronice (F1) i a evolu iei favorabile cu vindecare definitiv catamnestic (F0) se efectueaz baza urmtoarelor formule SatO2 nu se controleaz, <92% Caseta 21. Criteriile de spitalizarea n sec iilen ATI F1 2,89 x BCgradul + 1 x AP + 7,35 x VC + 3,07 x ER 7,79 Insuficien a= respiratorie II, III F0 = frecven 2,21 x BCei + 1,84 x AP + 8,28 x VC + 2,71iilor x ERcardiace, 8,47 Creterea respiratorii i a contrac cu tabloul clinic evident de Rezultatele detres numerice ob inute pentru fiecare func ie se compar i valoare maxim va determina varianta posibil de evolu ie a procesului inflamator bronic respiratorie cu/sau fr cretere PaCO2 F1>F0 bronita recidivant va progresa n bronit cronic i pentru evitarea acestui risc Apnee sau respira ie patologic sunt necesare programe tratament i recuperare intensive Cianoz periferic i de men inerea acesteia la respira ia cu O2 40% PaO2<60 F0>F1 mmHg ansele degradrii bronitei i/sau PaCO2>55 mmHg recidivante n maladii cronice sunt nensemnate i Reducerea programele de recuperare pragului algic pot fi mai modeste Distingerea Dereglri de maladiilor contiin concrete ale rezolu iei bronitei recidivante are o nsemntate practic To i copiii sugari cu broniolit: principial din considerentele diferen iate a msurilor profilacticofrecven a respira iei mai mult deprogramrii 60/min terapeutice i toracice tirajul cutiei de recuperare, orice semn orientate general spre de pericol reducerea riscului de progresare a fenomenelor patologice n C.2.5.7. arborele apnoe, Prognosticul bronic geamt evolu iilor recurente de bronit 22

Tabel 3. Indicii i coeficien ii de prognostic al astmului bronic la copiii cu bronit recidivant Valoare numeric aCoeficientulCifrul Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la Indicii de prognosticNr. copii, Chiinu, 2009 indicilorde prognosticindicilor Tabel 2 . Indicii i coeficien ii de prognostic ai bronitei cronice Condi ii de trai CifrulValoare numeric Coeficientul CTsatisfctoare137,87 41,041. Nr.Indicii de prognostic de prognostic nesatisfctoare2 a indicilorindicilor Nocivit i microecolog ice Antecedente ereditare de BC NMlipsesc0-35,6 2,21 2,89 BClipsesc01. -37,232. prezente1 prezente1 Diatez alergic Antecedente perinatalen vrst fraged DAlipsesc0-1,72-1,843. APlipsesc02. 1,84 1,0 prezente1 prezente1 Antecedente alergologice Varianta clinic a bronitei rec idivante AAlipsesc0-1,52-0,94. VCsimpl13. 8,28 7,35 prezente1 obstructiv2 Alimenta ia n 1 an de via Evolu ia acutizrii BC recidivante natural ERacut14. Amixt14,55,175. 2,71 3,07 trenant2 artificial2 Coeficientul canonic 3 -8,47 -7,79 Varianta clinic a bronitei recidivante VC17,09 19,276. simpl1 obstructiv2 Debutul recidivului DRacut113,03 12,947. subacut2 Vrsta copilului V15,965,5<7 ani8. 2>7 ani 23

C.2.5.8. Tratamentul Strategia terapeutic n bronita acut obstructiv este determinat de asigurarea unor msuri generale de ngrijire i sus inere a copilului, tratamentul medicamentos i programe de recuperare maladiv. Msuri generale. Diet hipoalergic, ceaiuri calde, drenaj postural, kineziterapie respiratorie. Regim hidric: optimizat la gradul de deshidratare produs de febr, tahipnee, transpira ie prioritate la lichide orale. Tratament simptomatic: restabilirea permeabilit ii cilor aeriene, fluidificarea secre iilor, jugularea sindromului febril, dac este prezent. Caseta 23. Tratamentul medicamentos n BAO la copil bronhodilatatoare: salbutamol: inhalator 1 puf x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile sau pastile 2mg x 3-4 ori/24 ore, 5-7 zile oxigenoterapie expectorante, mucolitice (ambroxol) tratament etiotrop antibioticoterapie n etiologie bacterian antivirale (ribavirin) n etiologie viral antibioterapie (n complica ii bacteriene) corticoterapie (dexazon, prednison) Tabelul 4. Tratamentsistemic bronholitic n caz de BAO la copil [6] corticoterapie inhalatorie (budesonid, fluticazon) VrstaSalbutamol oral, 3 ore pe zi, timp 5 zile Salbutamol aerosol bronhodilatatoare (salbutamol, atrovent, berodual) Pastil, 2 mgSirop, 2mg n 5 ml 1 doz=1 puf, 3ori 2-12administrarea luni1/22,5 mlrespiratorie prin dispozitive pentru eliberarea medica iei inhalatorii 1 doz nebulizare cu bronhodilatatoare (4-10 kg) medica ie n sindrom febril, convulsii, sindrom de vom 12 luni-5 ani15 simptomatic ml 2 doze Caseta 24. Supraveghere copilului cu BAO Not (10-19kg) regim hipoalergic 1-3 luni Dispozitivele pentru eliberarea medica iei inhalatorii sunt: dispozitive terapie antiinflamatorie n perioada de reconvalescen becotid, budesonid inhalator 2-4 1) de inhalare cu doze determinate (MDI - : pressurized metered-dose inhalers) prin spacer cu masc (pentru sugari) sau cu pies bucal (copii mari, precolari) sptmni Caseta nebulizatoare antih istaminice 25 . Tratamentul de genera medicamentos ii noi: ceterizin, n broniolit loratadin acut 1-3 luni 2) 24

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

C.2.5.9. Complica iile Caseta 26. Complica iile BAO i broniolitei acute la copil Insuficien a respiratorie Bronite recurente Astm bronic C.2.5.10. Evolu ia bronitei obstructive la copii Caseta 27. Evolu ia BAO la copil

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

Evolu ia favorabil Episoade recurente de wheezing Astm bronic Not n caz de evolu ie favorabil modificrile clinice revin la normal n 10-14 zile tulburrile respiratorii involueaz pe parcursul a 2-3 zile wheezing-ul i ralurile sibilante persist timp de 7-10 zile modificrile radiologice se men in o perioad mai ndelungat n caz de episoade recurente de wheezing, la 1/3-2/3 de copii riscul recuren ei este maximal la copii cu primul episod declanat n perioada sugarului 75% favorabil cu vindecare complet pe parcurs la 2 sptmni se reduce pentru copilul mic 58-35% recidive de wheezing (pentru copii cu caracter sezonier i ataare de virozele respiratorii) recuren a poart un caracter sezonier, la (30%) 85% copii se repet n urmtoarele 8-10 luni RS-virus risc de astm bronic n etiologie deces28. (1-2%) la sugarul mic condi ionat de complica ii bacteriene i malforma ii congenitale, Caseta Evolu ia broniolitei acute al i factori de risc 25

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la 1. medic de familie copii, Chiinu, 2009 2. asistenta medicului de familie 3. laborant Aparate, utilaj 1. stetoscop 2. tonometru pentru diferite vrste copilului 3. laborator clinic standard pentru investiga iile: D.1 Institu iile de asisten a medicalhemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la primarindica ii 4. electrocardiograf Medicamente 1. AMO 2. macrolide 3. expectorante 4. antipiretice 5. bronhodilatatoare Personal 1. medic de familie 2. pediatru 3. medic imagist 4. medic func ionalist 5. asistente medicale Aparate, utilaj 1. stetoscop 2. tonometru pentru diferite vrste copilului 3. laborator clinic standard pentru investiga iile: D.2. Institu iile/sec iile de asisten ahemograma, sumarul urinei, analiza biochimic la medical specializat de ambulatorindica ii 4. spirograf 5. electrocardiograf 26

Aparate, utilaj 1. stetoscop 2. tonometru pentru diferite vrste clinic na ional Bronita acut obstructiv la 3. laborator clinic standard Protocol pentru investiga iile: copii, Chiinu, 2009 biochimic la hemograma, sumarul urinei, analiza indica ii, bacteriologia sputei 4. spirograf 5. sec ia imagistic D.3. Institu iile de asisten medical 6. ECOgrafspitaliceasc: sec ii de pediatrie ale 7. electrocardiografspitalelor raionale, municipale 8. pusloximetru n sec iile de ATI Medicamente 1. AMO 2. macrolide 3. expectorante 4. bronhodilatatoare 5. glucocorticoizi 6. antipiretice 7. oxigen Personal 1. pneumolog-pediatru 2. medic imagist 3. medic func ionalist 4. medici consultan i: neurolog, nefrolog, gastrolog, hematolog, chirurg 5. medic fizioterapeut 6. medic kinetoterapeut 7. asistente medicale Aparate, utilaj: D.4. Institu iile de asisten medical 1. stetoscop spitaliceasc: sec ii de pneumologie 2. tonometru pentru diferite vrste ale copilului 27

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Nr. Scopul Indicatorul NumrtorNumitor 1. Ameliorarea calit Ponderea copiilor cu diagnosticul Numrul de copii cu Numrul total de copii cu de BAO, ii diagnosticul de BAO, diagnosticul de li serviciilor medicale labroniolitei acute, crora broniolita acut, crora li BAO, s- broniolita acut de s-a efectuat toate a efectuat pe lista nivelele de acordare a2.1. examenul clinic i paraclinic 2. Minimalizarea Ponderea copiilor cu BAO, examenul clinic i paraclinic Numrul medicului de familie, total de n copii cu asisten ei medicale care obligatoriu, au dezvoltrii ultimele 6 luni de obligatoriu, diagnosticul copilului iilor din conform de recomandrilor beneficiat tratament conform recomandrilor BAO trata i la domiciliu in complica cu BAO, broniolita protocolului optim clinic medicamentos diagnosticul protocolului clinic ultimele 6 luni acut nadomiciliu ional Bronita acut i tratament de na ional Bronita obstructiv tardiv al BAO la copiila obstructiv recuperare de la copil acut in 2.2. Ponderea copiilor cu BAO, Numrul de copii cu BAO,Numrul total de copii cu ctre medicul de familie ultimele 6 luni x 100 care au crora li s-a BAO spitaliza i i/sau de ctre Numrul copiilor cu BAO, beneficiat de tratament administrat tratament pe parcursul ultimelor 6 luni pediatru, conform crora li s-a medicamentos optim medicamentos optim n 3. Reducerea riscului de recomandrilor Numrul total de copii cu administrat tratament n sta ionar, conform sta ionar, conform progresare a diagnosticul de protocolului clinic na ional medicamentos la Numrul total copii recomandrilor recomandrilor episoadelor de BAO de pe lista medicului de Bronita acut domiciliu i de recuperare (balneodeceda i prin protocolului clinic na ional protocolului clinic na ional 3.2. Ponderea copiilor deceda Numrul i BAO n astm in iile broniolitei obstructiv la copil pe i sanatorial) de copii deceda familie, complica Bronita acut Bronita acut prin prin complica iile bronic ultimele 12 luni n parcursul a 6 luni de ctre medicul de familie acute i BAO la copil obstructiv acute la copil, n la complica iile broniolitei 4. Reducerea riscului de obstructiv broniolitei i BAO i/sau de ctre ultimele 12 luni x 100 3.1. Ponderea copiilor diagnostica ultimele 6 n luni x 100 acute i BAO la deces domiciliu pediatru, conform Numrul total de copii cu i cu astm Numrul domiciliu prin complica iile ultimele 12 de lunicopii x 100 4.2. Propor ia copiilor Numrul de copii deceda Numrul i total copii deceda i recomandrilor protocolului diagnosticul de bronic icopii cu astm 4.1. Propor ia copiilor deceda idiagnostica BAO, Numrul de Bronita deceda i deceda i prin prin broniolita prin clinic na ional acut broniolita acut, BAO de bronic n ultimele 12 luni x prin broniolitei broniolita 28n broniolita acut, BAO prin acut, BAO acut, BAO la domiciliu nbroniolita obstructiv pe lista 100 broniolita obstructive la acut, BAO la domiciliuacut 12 luni ultimele 12 n luni x x 10012ultimele copil n ultimele 6ultimele luni medicului de familie, in obstructiv, BAO copii luni x 100 x 100 12 luni 100 ultimele

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Anexa 1. Tratament bronhodilator al bronitei acute obstructive Bronhodilatatoare de scurt durat Denumire interna ional Salbutamol Denumire comercial Salbutamol Prezentare Doza nictemeral Aerosol de 100 sau 200 doze care elibereaz 300-400 mcg doze msurate a cte 100 sau 200 mcg Pastile 2 mg sau 4 mg4-8 mg Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 300-400 mcg msurate a cte 200 mcg Aerosol de 300 doze care elibereaz doze msurate a cte 100 mcg Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 0,1-0,5 mg x3ori msurate a cte 20 mcg/doza

Berotek Fenoterol Berotek 100 Ipratropium bromid Ipratropium+ Fenoterol Atrovent

Berodual H

Aerosol de 200 doze care elibereaz doze 1 puf x 3-4 ori msurate a cte 21 mcg Ipratropium bromid 50 mcg fenoterol

Corticosteroizii inhalatorii n tratamentul broniolitei acute la copii Coticosteroizii inhalatorii (CSI) Beclometazon Fluticazon Budesonid propionat dipropionat Doze (mcg) medii 400-800 200-500 200-400 mari 29 >800 >500 >400

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Anexa 2. Formular de consulta ie la medicul de familie pentru copilul cu BAO, broniolita acut Pacient ___________________________________biat/feti ; Anul naterii__________

Factorii evalua i 1. Tuse (da/nu) 2. Expectora ii (da/nu, specifica i) 3. Wheezing (da/nu) 4. Febr (da/nu, specifica i) 5. Dispnee (da/nu) 6. FR (specifica i) 7. FCC (specifica i) 8. Murmur vezicular atenuat (da/nu, specifica i) 9. Raluri (da/nu, specifica i) 10. Fumatul la prin i (da/nu) 11. Analiza general a sngelui 12. Radiografia Analiza general a urinei 13. toracic (la necesitate)

Data

Data

Data

Data

30

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009 Anexa 3. Ghidul pacientului cu bronita acut obstructiv, broniolita acut Bronita acut obstructiv Factorii de risc n apari ia bronitei acute obstructive, broniolitei noxe atmosferice (ghid pentru pacien i, prin i) gaze de eapament Importan gaze industriale Acest ghid include informa ia despre simptomele de bronita acut obstructiv, fum broniolita acut, asisten a medical i tratamentul copiilor, este destinat prin ilor, vapori persoanelor noxe alergizante de origine vegetal (polenuri, arbori, arbuti, erbacee, fungi) care asigur copilului. noxe iritantengrijirea (clorul, amoniacul, pulberi netoxice ale bioxidului de sulf, bioxidul de azot) noxe alergizante din industria farmaceutic, a maselor plastice, chimia casnic Ce nseamn respira ia accelerat chimic la copilul Dumneavoastr? poluan i toxici asfixian i (monoxid de carbon, hidrogenul sulfurat) Pentru copii de la 0 pn la 2 luni 60 i mai mult respira ii pe minut alergeni De la 2habituali -12 luni 50 i mai mult respira ii pe minut prafuri 12 luni pn la 5 ani 40 i mai mult respira ii pe minut blana de animale pene de psri n caz de apari ie respira iei accelerate este necesar de a se adresa urgent la medicul de acarieni familie sau asisten a medical de urgen din pentru aprecierea conduitei medicale. alergeni din alimenta ia petiorilor acvariu mucegai No iuni care sunt abordate n protocol igrasie Bronita este o inflama ie a bronhiilor, care evolueaz cu sindrom gaze deobstructiv ardere din sobe, aragaz bronhoobstructiv. alergeni alimentari (proteina laptelui de vac, ou, aromatizatori, coloran i, conservan i, Sindromul bronhoobststructiv emulgatori, miere de albine) este o no iune, care caracterizeaz dereglri de conductibilitatea bronic, se dezvolt sub ac iunea diferitor factori. infec ie care viral recent a tractului respirator superior Broniolita acut(diatez se caracterizeaz prin afectarea mucoasei bronhiilor mici, bronhiolelor, copilul alergic alergic, dermatit atopic, urticarie) ceea antecedente familiale alergologice cecopiii clinica, evolu ia i prognosticul bolii determin institu ionaliza i, statut socio-economic precar, fumatul pasiv 31

Alimenta ia copilului cu BAO alimenta ia copilului sugar alimenta ia natural la pieptul mamei sau cu amestecuri lactate adaptate Protocol clinic nahipoalergice ional Bronita acut obstructiv la nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele copii, Chiinu, 2009 diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului Ajuta i copilul restric ia n alimenta ie a produselor cu grad de alergizare nalt umezi i gtul i uura i tusea cu ajutorul unui remediu inofensiv principiile dietei hipoalergice aplica i metode fizice de combaterea febrei (dezbrca i copilul, terge i-l cu ap cald, dieta hipoalergic trebuie s asigure necesit ile fiziologice de cretere i dezvoltare a 30-32C) copilului, fiind echilibrat, con innd necesarul fiziologic de calorii, vitamine, adresa i-va la medic, care o s administreze copilului Dumneavoastr prima doz de microelemente n cantit i optimale pentru creterea armonioas i s posede calit i bronhodilatator (remediu medicamentos, care dilat bronhiile n caz, cnd este respira ia organoleptice plcute zgomotoas) eliminarea sau limitarea produselor alimentare ce con in alergenul cauzal, produselor cu sensibilizare nalt (ou, ciocolat, cafea, miere de albine, pete i produse de mare, fructe, pomuoare i legume de culoare roie i oranj: zmeur, cpune, citrice, piersice, caise, roii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale, histamin sau substan e ce contribuie la eliberarea histaminei n esuturile organismului eliminarea complet a alergenilor alimentari ncrimina i nlocuirea adecvat a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptat (diete rotatorii) a ra iei copilului respectarea regulilor de prelucrare termic a produselor alimentare (fierbere, nbuire) dieta hipoalergic permite fructe de culoare deschis (mere albe, verzi, pere verzi, ciree galbeni), mcrii legume (varza alb, verde, bostanei, cartofi, ridiche alb) produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, n cantit i reduse smntn, brnz de vaci, unt) Metode de administrare inhalatorie a medicamentelor crupe (orez, hric, arpaca, ovz, orz) Medica ia inhalatorie n tratamentul bronitei obstructive acute la copil i a broniolitei la carne de vit, porc degresat, iepure, curcan sugar este preferat datorit faptului c se administreaz concentra maxime de Diagnosticul de bronita acut obstructiv, broniolita acut medicul ii va stabi li n baza Dispozitivele pentru eliberarea medica iei inhalatorii sunt: uleiuri vegetale medicament semnelor pine inhalatorul cu de dozatorul de de gru calitatea a pufuri doua (aerosol) clinice, direct investiga n cile iilor respiratorii obligatorii i efecte recomandabile terapeutice (la necesitate). mari i efecte secundare sistemice minime. 32 Tratamentul nebulizatoare medicamentos va ficu ini iat doar de medicul de familie sau medicul pediatru. zahar (fructoz)

Inhalatorul este format dintr-un flacon cu medicament bronhodilatator sau antiinflamator, care se elibereaz dozat sub form de pufuri. Administrarea inhalatorie din flacon se face prin Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la intermediul camerei de inhalare, n cazuri excep ionale - direct n gura copilului. copii, Chiinu, 2009 Camera de inhalare este o camer din plastic sau metal la care se unete inhalatorul. Aceste camere fac dispozitivele de inhalare mai uor de utilizat. Medicamentul rmne n aceast camer timp de 3-5 sec. n camera de inhala ie se reduce viteza ini ial a particulelor medicamentului, mrimea lor, propriet ile excitante ale aerosolului, ca urmare, dispare tusea post-inhalatorie. Aceast tehnic de inhalare minimalizeaz absorb ia n organism a medicamentelor bronhodilatatoare sau antiinflamatorii i reduce considerabil efectele secundare ale corticosteroizilor inhalatori. n general copii trebuie s utilizeze inhalatoare cu camer i masc bucal. Pentru copiii de vrst colar cu bronit obstructiv acut se pot utiliza camere de inhalare cu pies bucal. Etapele folosirii flaconului inhalator cu camer de inhalare 1. scoate i capacul, agita i flaconul i introduce i-l n camera de inhalare 2. aplica i masca strns pe fa a copilului, acoperind nasul i gura 3. apsa i flaconul o dat pentru a elibera doza de medicament n camera de inhalare 4. sugarul i copilul mic face cteva inspira ii din camera de inhalare timp de 1 minut. Se permite s fie nelinitit, s plng (n acest timp se produc respira ii profunde i medicamentul ptrunde n bronhiile mici) 5. copilul precolar - va trage aer adnc i ncet n piept - va re ine respira ia timp de 10 secunde, sau ct este posibil - va da aerul afar prin masc - va trage din nou aer n piept fr a mai apsa flaconul i va re ine respira ia pe 10 secunde, sau ct este posibil 6. scoate i camera de inhalare Avantajele camerelor de inhalare 1. Diminuarea necesit ii coordonrii ntre inspira ie i eliberarea pufului 33 2. Excluderea efectelor iritative a medicamentelor asupra cilor respiratorii

BIBLIOGRAFIA

Protocol clinic na ional Bronita acut obstructiv la copii, Chiinu, 2009

1. Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007; 42: 723-728 2. Brand P.L.P., Baraldi E., Bisgaard H. et all. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach, Eur Respir J 2008; 32: 1096-1110 3. Bush A. Coughs and wheezes spread diseases: but what about the environment? Thorax 2006; 61: 367-368 4. Kuehni CE. Phenotype specific treatment of obstructive airways disease in infancy and childhood: new recommendations of the Swiss Paediatric Pulmonology Group. Swiss Med Wkly 2005; 135: 95-100 5. Levy ML, Godfrey S, Irving CS, et al. Wheeze detection: recordings vs assessment of physician and parent. J Asthma 2004; 41: 845-853 6. Manual CIMC conduita integrat a maladiilor la copii, Ministerul Snt ii al Republicii Moldova 7. ciuca S., Esen ialul n pneumologia copilului, Chiinu 2007, Tipografia central 8. ciuca S., Pneumologie pediatric, Chiinu 2000, Tipografia central 9. , . , 2003. 52 10. .., .., .. (, - , , 11. .. // . Consilium medicum. 2005. . 7. 1. . 5-15. 12. .., , 2 / 2008 13. .. ( 3- ), 2006 14. .. , 5- , , 2003, 1, .312-331 34