Cardiologie c VALVULOPATII AORTICE Stenoza aortic definete existena unui obstacol n calea de ejecie a sngelui din VS n Ao, n timpul

sistolei. Stenozele Ao valvulare sau subvalvulare pot fi organice (lezionale) sau funcionale. Insuficiena aortic cardiopatie valvular caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian aortic n timpul diastolei, ceea ce determin regurgitarea sngelui napoi, din Ao n VS n diastol. STENOZA AORTIC = noiune fiziopatologic ce definete un obstacol la golitrea VS. n funcie de sediul obstacolului se deosebesc: Stenoza aortic valvular cauze: valvulopatie aortic reumatismal valvulopatie aortic degenerativ stenoza aortic congenital tromboza protezei metalice sau degenerarea celei biologice. Stenoza aortic subvalvular cauze: inel fibros subvalvular cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Stenoza aortic supravalvular Fiziopatologia stenozei aortice: 1 . Baraj la ejecia VS prin reducerea n timp, progresiv a ariei orificiului Ao. 2 . Crete presiunea in sistol n VS 3 . Crete gradientul de presiune ntre VS i Ao 4 . Dezvoltarea HVS concentrice 5 . Creterea PTDVS (disfuncie VS diastolic) 6 . Apariia insuficienei miocardice disdinamice (disfuncie cardiac sistolic i diastolic) 7 . DC se menine n limite normale mult timp, cu preul creterii PTDVS si a presiunii n capilarul pulmonar. Semne de PTDVS crescut - dispneea de efort i (uneori) n repaus EPAC repetate Semne de DC inadecvat - oboseala, sincope de efort sau dup efort. Semne de HVS, tens. intraparietal crescut sau boal coronarian asociat angina de efort i repaus. MODURI DE PREZENTARE CLINIC N SAo IC cronic sincope la efort sau imediat dup efort angin pectoral de efort sau de repaus tulburri de ritm i conducere

moarte subit (foarte rar n lipsa altor simptome) indivizi asimptomatici sau cu alte manifestri clinice nelegate de prezena SAo

Manifestri clinice - elemente clinice i ECG care sugereaz SAo: Suflul sistolic de ejecie crescendo-descrescendo cu maximum la jumtatea sistolei; este aspru, rugos n nitur de vapori; este nsoit de freamt catar; iradiaz pe aorta ascendent, arcul aortic, arterele mari ale gtului i mai ales pe artera carotid dreapt, cel mult pn la jumtatea gtului; este mai intens n HTA; este mai slab n oc, IMA, IC sever, aritmii; oc apexian ntrziat i susinut Elemente de HVS pe ECG

 Puls cu ascensiune lent i de mic amplitudine Diagnosticul stenozei Ao: Bnuit pe datele clinice Dovedit ecocardiografic; examenul ecocardiografic TT este obligatoriu la orice pacient nou descoperit i bnuit a avea stenoz aortic examenul RX cardio-pulmonar; EVALUAREA PACIENTULUI CU SAo Severitatea stenozei valvulare Gradul ei de progresie n timp Legtura dintre severitatea obstacolului i problemele clinice ale pacientului respectiv (n ce msur boala valvular contribuie la problemele clinice ale pacientului)

METODE DE EVALUARE A PACIENTULUI CU SAo Date clinice ECG i RX cardiopulmonar Ecocardiografia TT Cateterismul cardiac si coronarografia Nu se mai utilizeaz azi: carotidograma fonocardiograma Locul testului (ECG) de efort: la simptomatici: este absolut CI la asimptomatici: numai n anumite situaii poate testa apariia simptomelor la efort sau scderea TA Datele clinice: Simptomatic - n ce msur simptomele pacientului sunt date de SAo ? Asimptomatic Capacitatea de efort a pacientului Rolul ecocardiografiei TT: Evideniaz afectarea sigmoidelor aortice Poate sugera felul bolii valvulare care produce stenoz aortic (bicuspidie, ngroare sigmoide sau scurtare comisuri, calcificare, inel fibros etc) Evalueaz severitatea stenozei aortice: Gradient sistolic transvalvular aortic Aria orificiului aortic Evideniaz alte valvulopatii Evideniaz HVS i severitatea ei (grosimea pereilor i masa VS) Evalueaz cavitile cardiace i funcia VS (sistolic i diastolic) Rolul ecocardiografiei TT n evaluarea SAo Metod de baz

Accesibil multor medici Neinvaziv, relativ ieftin

Uor repetabil CRITERII ECOGRAFICE DE SAo SEVER

Criteriu Arie valvular Velocitate instantanee Gradient V-Ao de vrf Gradient sistolic V-Ao mediu

Grad Moderat 0,74 1,4 cm2 3.5 4.4 m/s 50 80 mmHg 35 55 mmHg

Sever <0.75 cm2 >4,5 m/s >80 mmHg >45 mmHg

Rolul cateterismului cardiac n evaluarea SAo Stabilete fidel aria orificiului aortic i gradientul transvalvular Calculeaz PTDVS Coronarografia, indicat la: Orice pacient cu SAo operabil n vrst > 50 ani Orice pacient cu SAo i suspiciune de boal coronarian

EVOLUIA PACIENILOR CU SAo Progresia valvulopatiei cu: 0,05 0,1 cmp / an Sperana de via la un pacient care devine simptomatic: 5 ani dup apariia anginei; 3 ani dup apariia primei sincope; mai puin de 2 ani dup apariia IC; Evoluia depinde n mare msur de asocierea altor patologii cardiace. Indicaiile cateterismului cardiac i coronarografiei n vederea unei nlocuiri valvulare: cnd exist suspiciunea de BC indiferent de BC, la pacieni peste 50 ani cnd exist discordan ntre datele clinice i evaluarea ecografic a severitii Sao Cnd exist alte indicaii, altele dect stenoza aortic n SAo izolat cu date ecocardiografice clare, nu este necesar cateterismul cardiac pentru intervenia chirurgical de protezare. Tratament: Metode nemedicale: nlocuirea chirurgical a valvei (n majoritatea cazurilor) protez metalic protez biologic Valvulotomia (prin cateterism) la unii tineri Tratamentul medical Avantajele i dezavantajele protezrii valvulare Avantaje: Rezolv obstacolul i crete net supravieuirea pe termen lung Dezavantaje: Risc de mortalitate superior celui la asimptomatici 2 3% per an dup op. Cca 1% deces legat direct de prezena protezei Tipul protezei Avantaje Dezavantaje Metalic Durabilitate Trombogen (necesit anticoagulare toat viaa) Biologic Nu necesit anticoagulare Are via scurt (7 - 10

ani) CONDUITA TERAPEUTIC N SAo

Puncte cheie: Prezena sau absena simptomelor atribuibile SAo Beneficiile i riscurile tratamentului chirurgical de nlocuire valvular Severitatea leziunii valvulare (ecocardografic) asimptomatic Urmrire clinic i eco: 5 ani SAo uoare; 2 ani SAo moderate; Protezare sau valvulotomie Urmrire clinic i eco anual Simptomatic Se caut alte cauze ale simptomelor Protezare sau valvulotomie

SAo larg sau medie

SAo sever

Alte elemente de decizie dorina pacientului afeciunile asociate care pot crete riscul perioperator (ex: istoric de AVC, cancere, boal pulmonar cu IR) dorina i posibilitatea de a duce o via activ

TRATAMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR INOPERABILI Insuficiena cardiac diastolic (prin HVS): Diuretice, IEC (mai ales cnd se asociaz HTA) IC cu disfuncie sistolic: Digital (chiar la RS) NU: betalocante sau blocante de canale de calciu Fibrilaie atrial: Conversie i profilaxia recderilor pe termen lung Sau/i controlul AV cu digital (nu cu BBl sau BlCa) Angin: nitrai (cu mult pruden) Profilaxia EI (nainte ct i dup protezare metalic)

Tratamentul medical al stenozei aortice se adreseaz numai simptomelor i nu influeneaz evoluia bolii n formele severe, medicamentele pentru IC, HTA sau FiA influeneaz nefavorabil hemodinamica Sao, agravnd obstacolul mecanic

INSUFICIENA AORTIC = incompetena sigmoidelor aortice n diastol cu trecerea unui volum de snge din aort n VS ca i stenoza aortic, este o definiie fiziopatologic poate fi acut sau cronic; colagenoze sindromul Marfan endocardite infecioase bicuspidia aortic

CAUZELE INSUFICIENEI AORTICE valvulopatia cronic reumatismal dilataia rdcinii aortei ascendente: anevrisme de aort ascendent disecie de aort ascendent

cauze inflamatorii: spondilita anchilopoietic poliartrita reumatoid sindromul Reiter

arterita sifilitic traumatisme toracice alte cauze (IAo cu valve normale, congenital)

FIZIOPATOLOGIA IAo suprancrcare de volum a VS mrimea orificiului regurgitant rezistena vascular periferic frecvena cardiac compliana VS dilatare de VS cu HVS excentric crete PTDVS crete pres. n capilare pulmonare funcia sistolic i diastolic a VS sunt ndelung conervate n timp, insuficiena miocardic disdinamic MANIFESTRI CLINICE N IAo Cea cronic: Bine tolerat hemodinamic mult timp Majoritatea sunt asimptomatici descoperire ntmpltoare (clinic sau ecocardiografic) Dezvoltarea insuficienei cardiace cronice Manifestri clinice mai puin caracteristice: Angin pectoral Palpitaii nelegate de o aritmie Pulsaii ale arterelor carotide Cea acut: IVS acut EXAMENUL CLINIC N IAo CRONIC Semne periferice: Puls celer et altus Pulsaii ample ale arterelor periferice HTA sistolic cu difereniala mare TA la membrele inferioare o depaete pe cea de la brae Semne centrale: oc apexian deplasat inferior i lateral, amplu Suflu de regurgitare Suflu sistolic de nsoire EVALUAREA UNUI BOLNAV CU IAo Capacitatea de efort i simptomaologia pacientului Prezena semnelor ECG de HVS Evaluarea ecocardiografic Uneori, cateterism cardiac coronarografie

Rolul ecocardiografiei transtoracice: Pune diagnosticul cert Stabilete cauza regurgitrii aortice Evalueaz severitatea regurgitrii (n 4 grade) corelaie foarte bun cu standardul de aur: cateterismul cardiac.

Evalueaz dimensiunile VS i AS i funcia VS GRADELE DE SEVERITATE ALE IAo CRONICE IAo UOAR: grad mic de regurgitare la eco sau cateterism suflu diastolic scurt absena semnelor clinice centrale sau periferice TA normal fr evidene de HVS IAo MODERAT: reflux aortic gradul II (eco sau la cateterism) semne clinice intermediare IAo SEVER: regurgitare gradul III prezena simptomelor i semnelor clinice prezena HVS TAd < 60 mm Hg ISTORIA NATURAL. COMPLICAII IAo cronic este bine tolerat muli ani DVS cu sau fr insuficien cardiac sperana de via: 2-3 ani Endocardita infecioas Tulburri de ritm i de conducere rar Asociat la alte afeciuni (valvulopatii, BI, HTA) suprasolicit VS i grbete apariia IC PRINCIPII DE TRATAMENT A IAo CRONICE

Cnd este indicat tratamentul chirurgical: IAo cronic simptomatic spontan sau la testul de efort. Dac dimensiunile VS (DTD sau DTS) cresc i FEVS se deterioreaz FEVS < 30% i DTS VS > 55 mm: risc operator mare n celelalte situaii: tratament medical TRATAMENTUL IAo acute

De baz: cel chirurgical, de urgen Pn la intervenia chirurgical: monitorizare hemodinamic scderea TA tratamentul EPAC (incluznd dobutamin)