Sunteți pe pagina 1din 1

CMI Dr.

CASMB

ADEVERIN MEDICAL

Nr. fi / carnet de sntate


....................................

Se adeverete csexul M/F


CNP
Nscut() 19luna.... ziua
Cu domiciliul n : judlocalitateastr..nr
Avnd ocupaia de .. la .....
Este suferind () de : .....
Se recomanda : ........
.....
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la ....
Semntura i parafa medicului
Data eliberrii:
20. luna ... ziua ..

CMI Dr.
CASMB

L.S. ..

ADEVERIN MEDICAL

Nr. fi / carnet de sntate


....................................

Se adeverete csexul M/F


CNP
Nscut() 19luna.... ziua
Cu domiciliul n : judlocalitateastr..nr
Avnd ocupaia de .. la .....
Este suferind () de : .....
Se recomanda : ........
.....
S-a eliberat prezenta spre a-i servi la ....
Semntura i parafa mediculu
Data eliberrii:
20. luna ... ziua ..

L.S. ..

S-ar putea să vă placă și