Anexa nr.

1 la Normele metodologice
CONSILIUL LOCAL

Nr. _____________ Data ____________

CERERE i DECLARAIE PE PROPRIA RSPUNDERE pentru acordarea unor drepturi de asisten social

Subsemnata (ul),

A1 . DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI

Dl. Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de Romn sau Seria UE Non UE Nr la data de
(z z) (l l) (a a)

Dna.

i anume (ara)

(*) n caz ul cete nilor romni se va spe cifica ti pul de act de identi Pentru tate: ce te nii strini sau apatrizi: BI - buletin de identit ate P - paaport PST - permis de edere temporar CR - carte de reziden CI - carte - B.I. de identitate - bulet in de identitate PSP - permis de edere permanent CR - carte de reziden permanent CIP - carte de identitate provizorie DI - document de identitat e

A2 . DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI

Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart. Sector

A3 . SOLICITANTUL ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU DA, n localitatea ara

A4. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI

Cstorit () Divorat () Necstorit () Desprit n fapt Vduv () Uniune consensual Altele..

A5. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI

Fr studii Generale Medii Superioare

B. DAC BENEFICIAZ DE UNELE DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL

NU DA, din Romnia (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin) DA, din alte ri (se vor ataa actele doveditoare: mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin)

C1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI

Elev* Student* Lucrtor agricol Independent Fr loc de munc Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar* Casnic () Altele.. *Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie

C2. DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?

n ca lita te de re pre ze nta nt le g a la l Pe ntru a co rda re a De cla r urm to a re le : fa m ilie im e le a juto rului s o cia l

NU

DA

pe rs o a ne i ndre pt ite n num e le c re ia s e fa ce c e re re a a lo ca ie i pe ntru s us ine re a fa m ilie i

D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE

Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de Romn sau Seria UE Non UE Nr la data de
(z z) (l l) (a a)

i anume (ara)

D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE

Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart. Sector

D3.PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA (locul de edere obinuit)

N AFARA ROMNIEI:
NU DA, n localitatea ara

D4. SITUAIA COLAR A PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii Generale Medii Superioare

D5. PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT BENEFICIAZ DE UNELE

DREPTURI DE ASISTEN SOCIAL
NU DA, din Romnia (se vor ataa actele doveditoare:mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin) DA, din alte ri (se vor ataa actele doveditoare:mandat potal/extras de cont/decizie/adeverin)

D6. SITUAIA PROFESIONAL A PARTENERULUI/PERSOANEI NDREPTITE

Elev* Student* Lucrtor agricol Independent Fr loc de munc Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar* Casnic () Altele.. *Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, talon de pensie

D7. DAC PARTENERUL/PERSOANA NDREPTIT LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?

NU DA

E1. COPIII FAMILIEI*

1. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl in ntreienerea familiei (**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de Pentru cetenii strini sau apatrizi: identitate: - P.S.T. permis de edere temporar - B.I. - buletin de identitate - P.S.P. permis de edere permanent - C.I. - carte de identitate - D.I. document de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - CR carte de reziden - P - paaport - CRP carte de reziden permanent n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere. n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate

E2. COPIII FAMILIEI*

5. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

6. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

7. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

8. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor ** Dac este elev nva la Unitatea colar Clasa Dac realizeaz venituri din munc: NU DA (se vor ataa acte doveditoare: mandat potal/ extras de cont/ decizie/adeverin) Seria Nr.

Dac beneficiaz de unele drepturi de asisten social: NU DA, din Romnia DA, din alte ri

(*) Se includ i copii care au mplinit vrsta de 18 ani i se afl in ntreienerea familiei (**) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de Pentru cetenii strini sau apatrizi: identitate: - P.S.T. permis de edere temporar - B.I. - buletin de identitate - P.S.P. permis de edere permanent - C.I. - carte de identitate - D.I. document de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie - CR carte de reziden - P - paaport - CRP carte de reziden permanent n cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de natere. n toate cazurile de mai sus se vor ataa copii dup actele menionate

F. STAREA LOCATIV A FAMILIEI/PERSOANEI NDREPTITE

FAMILIA sau PERSOANA NDREPT IT gospodrete: singur Cas cu curte Cas fr curte Apartament la bloc Locuin social Locuin de serviciu Locuin de necesitate Instituionalizat Nu are locuin mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Nr.camere Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa Suprafaa mpreun cu alt(e) familie(i)

Regimul juridic al locuinei

Proprietate personal n nchiriere public/privat Alte situaii

Tipul de nclzire al locuinei

Energie termic n sistem centralizat Gaze naturale Lemne, crbuni, combustibili petrolieri

Tipul locuinei

TIP A (construcia cu structura de rezisten din beton armat, metal ori lemn sau cu perei
exteriori din piatr, crmid ars sau din orice alte materiale rezultate n urma unui tratament termic i/sau chimic)

TIP B (construcia cu perei exteriori din crmid nears sau din orice alte materiale nesupuse
unui tratament termic i/sau chimic)

G. FAMILIA/PERSOANA NDREPTIT DEINE N PROPRIETATE/FOLOSIN

BUNURI IMOBILE 1 Cldiri sau alte spaii locative n afara locuinei de domiciliu sau alte imobile aflate proprietate BUNURI MOBILE 2 Aparatura electronic*: camere video, amplificatoare audio, copiatoare. Obiecte de valoare: tablouri i obiecte de art, obiecte ornamentale, bijuterii sau monezi din metale preioase, obiecte 3 de cristal i porelan de mare valoare, blnuri de valoare mare, n stare vandabil MIJLOACE TRANSPORT* 4 Autoturisme cu o vechime mai mic de 10 ani 5 Autoutilitare 6 Autocamioane cu sau fr remorci 7 alupe 8 Brci cu motor 9 Scutere de ap 10 Iahturi 11 Autobuze 12 Microbuze UTILAJE AGRICOLE* 13 Tractor 14 Combin autopropulsat UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOL* 15 Pres de ulei 16 Moar de cereale UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* 17 Gater 18 Alte utilaje acionate hidraulic, mecanic sau electric 19 Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei TERENURI Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se afl locuina de domiciliu, cu suprafaa mai mare de 1000 mp n zona 20 urban i 2000 mp n zona rural Terenuri extravilane n zona colinar, de es i de munte cu potenial productiv (exploatabile) cu suprafa mai mare 21 de 1,5 ha pentru familiile cu 1-3 membrii i 2 ha pentru familiile cu peste 3 membrii CATEGORII DE ANIMALE/PSRI 22 peste 3 bovine 23 peste 5 porcine 24 peste 20 ovine 25 peste 2 cabaline 26 peste 50 capete de iepuri de cas 27 peste 100 capete de psri 28 peste 15 familii de albine 29 cresctorii a cror producie se comercializeaz
(*) n stare de funcionare

H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA NDREPTIT:

singur FAMILIA sau PERSOANA NDREPT IT gospodrete mpreun cu alt(e) persoan(e) singur(e) mpreun cu alt(e) familie(i)

VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE N LUNA:

Cod Categoria de venituri Acte doveditoare* Venitul realizat** lei VENITURI DIN ACTIVIT I INDEPENDENTE Venituri din profesii libere veniturile obinute din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor financiar, consultant 1 fiscal, expert contabil, contabil autorizat, consultant de plasament n valori mobiliare, arhitect sau a altor profesii reglementate, desfurate n mod independent, n condiiile legii Venituri comerciale provenite din fapte de comer ale adeverin eliberat de 2 contribuabililor, din prestri de servicii, precum i din practicarea Administraia financiar unei meserii Veniturile din valorificarea sub orice form a drepturilor de proprietate intelectual provin din brevete de invenie, desene i 3 modele, mostre, mrci de fabric i de comer, procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor i drepturi conexe dreptului de autor i altele asemenea SALARIUL I ALTE DREPTURI SALARIALE 4 Salariul obinut pe baz de contract de munc/raport de serviciu 5 Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap 6 Salariul asistentului maternal 7 8 9 10 11 12 Salariul ngrijitorului la domiciliu al persoanei vrstnice dependente Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoan autorizat s adeverin eliberat de desfoare o activitate independent Administraia financiar Indemnizaia de omaj i/sau venit lunar de completare mandat potal /extras de cont/ indemnizaiile din activiti desfurate ca urmare a unei funcii de demnitate public, stabilite potrivit legii indemnizaii din activiti desfurate ca urmare a unei funcii alese n cadrul persoanelor juridice fr scop patrimonial drepturile de sold lunar, indemnizaiile, primele, premiile, sporurile i alte drepturi ale personalului militar, acordate potrivit legii indemnizaia lunar brut, precum i suma din profitul net, cuvenite administratorilor la companii/societi naionale, societi comerciale la care statul sau o autoritate a administraiei publice locale este acionar majoritar, precum i la regiile autonome remuneraia obinut de directori n baza unui contract de mandat conform prevederilor legii societilor comerciale remuneraia primit de preedintele asociaiei de proprietari sau de alte persoane, n baza contractului de mandat, potrivit legii privind adeverin eliberat de Administraia financiar nfiinarea, organizarea i funcionarea asociaiilor de proprietari sumele primite de membrii fondatori ai societilor comerciale constituite prin subscripie public sumele primite de reprezentanii n adunarea general a acionarilor, n consiliul de administraie, membrii directoratului i ai consiliului de supraveghere, precum i n comisia de cenzori sumele primite de reprezentanii n organisme tripartite, potrivit legii indemnizaia lunar a asociatului unic, la nivelul valorii nscrise n declaraia de asigurri sociale sumele acordate de organizaii nonprofit i de alte entiti nepltitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru indemnizaia primit pe perioada delegrii i detarii n alt localitate, n ar i n strintate, n interesul serviciului, pentru salariaii din instituiile publice

adeverina eliberat de angajator

13

14

15

16 17 18 19

20

Cod 21

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

22

23 24

indemnizaia administratorilor, precum i suma din profitul net cuvenite administratorilor societilor comerciale potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea general a acionarilor sume reprezentnd salarii sau diferene de salarii stabilite n baza unor hotrri judectoreti rmase definitive i irevocabile, precum i adeverin eliberat de actualizarea acestora cu indicele de inflaie Administraia financiar indemnizaiile lunare pltite conform legii de angajatori pe perioada de neconcuren, stabilite conform contractului individual de munc orice alte sume sau avantaje de natur salarial ori asimilate salariilor n vederea impunerii

VENITURI DIN CEDAREA FOLOSIN EI BUNURILOR veniturile, n bani i/sau n natur, provenind din cedarea folosinei bunurilor mobile i imobile, obinute de ctre proprietar, uzufructuar adeverin eliberat de 25 sau alt deintor legal, altele dect veniturile din activiti Administraia financiar independente VENITURI DIN INVESTI II 26 dividende 27 venituri impozabile din dobnzi adeverin eliberat de 28 ctiguri din transferul titlurilor de valoare venituri din operaiuni de vnzare-cumprare de valut la termen, pe Administraia financiar 29 baz de contract, precum i orice alte operaiuni similare 30 venituri din lichidarea unei persoane juridice PENSII PENSII DE STAT 31 pensia pentru limit de vrst 32 pensia anticipat 33 pensia anticipat parial 34 pensia de invaliditate 35 pensia de urma PENSII AGRICULTORI 36 pensie agricultor

mandat potal /extras de cont/ decizie

mandat potal /extras de cont/ decizie

PENSII MILITARE 37 pensie de serviciu 38 pensia de invaliditate 39 pensia de urma 40 pensia I.O.V.R.

mandat potal /extras de cont/ decizie

INDEMNIZA II Indemnizaia pt. persoanele care i-au pierdut total sau parial 41 capacitatea de munc ca urmare a participrii la revoluie i pt. mandat potal /extras de cont/ urmaii acestora decizie Indemnizaia de nsoitor pentru pensionari gr. I 42 invaliditate/nevztori handicap grav 43 44 Indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc Indemnizaia lunar pentru activitatea de liber-profesionist a artitilor interprei sau executani adeverina eliberat de angajator

INDEMNIZA II I STIMULENTE PENTRU CRETEREA COPILULUI 45 46 47 48 Indemnizaia pentru maternitate Indemnizaia pentru creterea copilului pn la vrsta de 1, 2 sau 3 ani Stimulent lunar/de inserie Indemnizaia i ajutoare pentru creterea copilului cu handicap adeverina eliberat de angajator mandat potal /extras de cont/ decizie

INDEMNIZA II CU CARACTER PERMANENT Indemnizaia lunar acordat magistrailor nlturai din justiie din 49 considerente politice Indemnizaia lunar acordat persoanelor persecutate din motive 50 politice sau etnice Indemnizaia, sporul sau renta acordat invalizilor, veteranilor i 51 vduvelor de rzboi

mandat potal /extras de cont/ decizie

Cod 52

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

53 54 55 56 57

Indemnizaia lunar pentru persoanele care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961 Indemnizaia lunar pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaie, legal constituite i recunoscute ca mandat potal /extras de cont/ decizie persoane juridice de utilitate public Indemnizaia lunar pentru persoanele cu handicap Indemnizaia cuvenit revoluionarilor Indemnizaia de merit acordat n temeiul Legii nr.118/2002 Renta viager pentru sportivi

VENITURI DIN ACTIVIT I AGRICOLE Venituri din cultivarea i valorificarea florilor, legumelor i 58 zarzavaturilor, n sere i solarii special destinate acestor scopuri i/sau n sistem irigat Venituri din cultivarea i valorificarea arbutilor, plantelor 59 decorative i ciupercilor adeverin eliberat de Venituri din exploatarea pepinierelor viticole i pomicole i altele 60 Administraia financiar asemenea Venituri din valorificarea produselor agricole obinute dup recoltare, n stare natural, de pe terenurile agricole proprietate 61 privat sau luate n arend, ctre uniti specializate pentru colectare, uniti de procesare industrial sau ctre alte uniti, pentru utilizare ca atare VENITURI DIN PREMII I DIN JOCURI DE NOROC 62 63 Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind ctigurile realizate ca urmare a participrii la jocuri de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot adeverin eliberat de Administraia financiar

VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIET ILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL I AL Venituri din transferul dreptului de proprietate i al adeverin eliberat de 64 dezmembrmintelor acestuia, altele dect cele cu cu titlu de Administraia financiar motenire VENITURI DIN ALTE SURSE Prime de asigurri suportate de o persoan fizic independent sau de orice alt entitate, n cadrul unei activiti pentru o persoan 65 fizic n legtur cu care suportatorul nu are o relaie generatoare de venituri din salarii Ctiguri primite de la societile de asigurri, ca urmare a 66 contractului de asigurare ncheiat ntre pri cu ocazia tragerilor de amortizare adeverin eliberat de Venituri, sub forma diferenelor de pre pentru anumite bunuri, Administraia financiar servicii i alte drepturi, primite de persoanele fizice pensionari, foti 67 salariai, potrivit clauzelor contractului de munc sau n baza unor legi speciale Venituri primite de persoanele fizice reprezentnd onorarii din 68 activitatea de arbitraj comercial Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca fiind 69 impozabile VENITURI OB INUTE DIN STRINTATE 70 Venituri obinute din strintate ALOCA II 71 Alocaia de stat pentru copii 72 Alocaia lunar de plasament 73 Alocaia de ntreinere Contract de munc mandat potal /extras de cont/ decizie Hotrre judectoreasc

BURSE* 74 pentru elevi adeverin instituie nvmnt 75 pentru studeni * Cu excepia burselor de studiu i a burselor sociale precum i a sprijinului financiar prevzut de H.G. nr.1488/2004 AJUTOARE 76 Ajutorul bnesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de munc n perioada efecturii unei pedepse privative de libertate mandat potal /extras de cont/ decizie

Cod ALTE SURSE DE VENIT 77 78 79 80 Depozite bancare

Categoria de venituri

Acte doveditoare*

Venitul realizat** lei

Rent viager agricol Alte venituri Venituri poteniale obinute din valorificarea unor bunuri mobile i imobile (conform HCL)***

adeverin eliberat de Administraia financiar

VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI

VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE
(*) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie (**) Pentru aceeai categorie de venituri se va nscrie suma total a acestora. (***) Se va nscrie venitul realizat n anul precedent. Pentru veniturile care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritile competente, vor fi consemnate sumele aprobate prin hotrrea consiliului local n baza criteriilor cuprinse n anexa nr. 6.

I. MODALITATEA DE PLAT A DREPTURILOR DE ASISTEN SOCIAL

Mandat potal n cont bancar Nume titular cont Numr cont bancar Deschis la banca

Casierie (numai pentru persoanele fr adpost)

J. Declar pe propria rspundere c nu am solicitat dreptul la ajutor social sau alocaie pentru
susinerea familiei de la alte primrii.

K. Declar c m oblig s aduc la cunotina primarului orice modificare intervenit n componena

familiei i a veniturilor realizate, inclusiv a bunurilor mobile i imobile deinute, precum i a informaiilor privitoare la domiciliu/reedin declarat, n termen de 15/10 zile de la data la care a intervenit modificarea. Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale. Data.. Semntura solicitantului