ROMANIA

CONSILIUL JUDETEAN IASI

DIRECTIA GENERALA DE ASISTENTA SOCIALA SI PROTECTIA COPILULUI
SERVICIUL DE EVALUARE COMPLEXA A COPILULUI
NR.___________din______/_____2011

DOMNULE DIRECTOR

Subsemnatulposesor al B.I./C.I. seria....nr,

in calitate de parinte / reprezentant legal a/al copilului ...................................................................................
cu domiciliul in ................................................................................................ ........................................... ,
nr. telefon ............................. ................................... solicit evaluare aceastuia in vederea:
Incadrarii intr-un grad de handicap
Reinnoirii certificatului de incadrare intr-un grad de handicap
Orientarii/reorientarii scolare
Reinnoirii certificatului de orientare scolara
Frecventarea centrului de zi ___________________________
Ocrotirea copilului in centrul ___________________________
Solicit acordul pentru
asistent personal
plata indemnizatiei
Mentionez ca sun inscris la medicul de familie ...................................................................... care are
cabinet in ......................................................................................................................................
La prezenta cerere anexez urmatoarele documente :
Felul actului
Copie certificat nastere copil
Copie acte identitate parinti
Certificat medical
Bilete de iesire din spital
Spirograma
Audiograma
EchoDopler
Fisa medicala sintetica
Fisa psihologica
Fisa privind traseul educational
Adeverinta de elev
Caracterizare psihopedagogica
Fisa de Evaluare Comisie Interna
Ancheta sociala
Fisa medicala pentru OSP
Aviz epidemiologic
Adeverinte venit
Adeverinte medicale membrii familiei
Altele (se mentioneaza care)

Data

Nr. bucati

Semnatura..
DECLARATIE

Subsemnatul/a ___________________________________ declar ca am

luat la cunostinta ca neprezentarea
la evaluare impreuna cu copilul, la data de
__________________ cand sunt programat/a, fara un motiv intemeiat si fara a anunta in prealabil,
va duce la imposibilitatea ca Serviciul de Evaluare Complexa sa dea curs solicitarii mele.
Data

Semnatura..