MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat pentru medicii pediatri din seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

Sepsisul la copil
A. Partea introductiv

A. 1. A. 2.

Diagnosticul Codul bolii (CIM 10)

Sepsis, sepsis sever, oc septic, SDOM A P 36.0 36.9 Infecia bacterian a nou-nscutului A40 Septicemia cu streptococ A41 Alte septicemii, inclusiv ocul septic

A. 3. A. 4. A. 5. A. 6. A.7.

Medici de familie, seciile reanimare -terapie intensiv, seciile de pediatrie Utilizatorii Pentru ameliorarea calitii diagnosticului, tratamentului, profilaxiei sepsisului la Scopurile copiii, diminuarea mortalitii. protocolului 2010 Data elaborrii 2013 Data revizuirii Definiiile folosite n document Conferina internaional de Consens asupra sepsisului Pediatric a propus criterii de definiie, diagnostic pentru SRIS, sepsis, sepsis sever i oc septic la copii, care au fost publicate n 2005 de ctre Goldstein i colab. (1,5,7,8). Termenul de Sindrom al Rspunsului Inflamator Sistemic SRIS (SIRS systemic inflamatory response syndrome)- a fost acceptat pentru a defini procesul inflamator sistemic nespecific care apare dup o gam larg de agresiuni. SRIS exist atunci cnd un bolnav prezint cel puin dou din urmtoarele patru criterii, dintre care unul trebuie sa fie modificarea temperaturii sau a numrului de leucocite: 1. Febra peste 38,5C sau hipotermia sub 36C (msurat rectal, oral, cateter central); 2. Tahicardie cu frecvena cardiac (FC) peste 2DS fa de valori normale vrstei 3. Tahipnee peste 2 DS fa de valori normale vrstei 4. Leucocitoz peste 12x109/l sau leucopenie sub 4x109/l, sau prezena a peste 10% elemente tinere n periferie (nesegmentate). SRIS poate avea o etiologie infecioas i noninfecioas. Sepsisul - cuprinde criteriile de definire pentru SRIS asociat sau cauzat de o infecie dovedit sau probabil. Astfel sepsisul este prezena microorganismelor patogene, a toxinelor acestora n snge sau esuturi i rspunsul sistemic la aciunea acestora (n care rolul cel mai important l dein mediatorii endogeni ai inflamaiei). Diagnosticul de sepsis este cert in cazul existenei unui focar septic primar, apariia focarelor septice metastatice cu unul i acelai germen patogen i cel putin dou din semnele SRIS. Sepsis sever se definete ca i sepsis asociat cu una din urmtoarele modificri: prezena unei disfuncii respiratorii, sau o disfuncie cardiovascular, sau cel puin alte 2 disfuncii de organe (neurologic, hematologic, renal, gastrointestinal sau hepatic) i/sau semene de hipoperfuzie tisular. ocul septic este un sepsis sever asociat cu hipotensiune arterial rezistent la resuscitarea adecvat cu lichide i care necesit administrarea de vasopresoare, cu manifestri de hipoperfuzie tisular i disfuncie de organ. Termenul de sindrom de disfuncie organic multipl (MODS - multiple organ disfunction syndrome) semnific procesul prin care funciile organelor nu mai sunt capabile s menin homeostazia fr intervenie din exterior. Integrarea acestor disfuncii organice intr-un sindrom reflect faptul c sunt strns legate din punct de vedere patogenetic (1,4). Atitudinea de a diagnostica i a trata sepsisul n stadiul preclinic sau cu manifestri clinice nespecifice cum ar fi un focar de infecie plus tulburri de termoreglare, tahicardie/tahipnee, o uoar stare de agitaie sau letargie, sau un simplu copilul nu merge bine, o hipotensiune arterial ce nu are explicaie sunt binevenite. Dac atitudinea terapeutic nu este adecvat la aceast etap, progresul maladiei se face cu o vitez nebnuit, moartea poate surveni neateptat chiar n cteva ore! Conceptul actual de sepsis mplic att evenimentul microbian, ct i rspunsul inflamator al gazdei, subliniaz riscul evolutiv de la o etap la alta, ofer criterii concrete, uor de diagnosticat i monitorizat (1,2,10).

B. Partea general Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere Motive Diagnosticul precoce, evaluarea gradului de severitate, iniierea imediat a tratamentului Pai Aplicarea ABC-ului din protocolul resuscit[rii Transfer secia reanimare-terapie intensiv. Oxigenoterapie, la necesitate VAP Linie venoas central sau periferic, 2 probe de snge pentru culturi. Iniierea perfuziei endovenose, antibiotice Obligatoriu: Anamneza clinico-epidemiologica (Caseta C1) Examenul obiectiv (Caseta C2) Examenul de laborator: (Caseta C3) Diagnosticul diferenial (Caseta C5) Monitoring-ul (Caseta C4) Oxigenoterapie, ventilaie asistat Resuscitarea cu lichide adecvat Vasopresoare Antibioticoterapia

B.1.Internarea
Spitalizarea n secia de reanimare i terapie intensiv

B. 2. Diagnosticul
Confirmarea diagnosticului. Evaluarea severitii. Diagnostic diferenial. C.1 - C.5 Tactica de conduit, alegerea tratamentului medicamentos depind de severitatea si complicaiile bolii, factorii de risc i maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) Corecia hipoxemiei Corecia hipovolemiei Corecia hipotensiunii Eradicarea infeciei

B. 3. Tratamentul
Conform formelor clinice, complicaiilor C. 6.1 Terapia de suport i adjuvant C.6.2

C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C.1. Etilogia
Sepsisul poate fi provocat de orice clas de microorganisme. Etiologia sepsisului la copil este diferit de la ar la ar, este dependent de vrst, statusul imun, locul i modul infectrii. Periodic are loc schimbul agenilor patogeni ai sepsisului. Diferitele studii etiologice au identificat mai frecvent urmtorii ageni patogeni n sepsis la copii (8, 9, 11). Etiologia sepsisului la copil pe categorii de vrst Grupele de vrst Etiologia probabil Sepsisul neonatal precoce Streptococul beta-hemolitic gr.B (primele 5 zile) Escherihia coli Listeria monocytogenes Herpes simplex virus Haemophilus influenzae Sepsisul neonatal tardiv Staphilococcus aureus, epidermidis (dup 5 zile de via) Escherihia coli, Klebsiella, Pseudomonas Enterococ Enterobacter, Acinetobacter, Serratia Anaerobes Candida Sepsisul la sugar Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus, epidermidis Streptococcus pneumoniae Neiseria meningitidis Sepsisul la copil mare Streptococcus pneumoniae Neiseria meningitidis Enterobacter Haemophilus influenzae Etiologia sepsisului la pacieni imunocompromii Imunodeficiene primare Enterobacter Staphilococcus aureus, epidermidis

 Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Neutropenie Staphilococcus aureus, epidermidis Escherihia coli Candida albicans Asplenie Str. pneumoniae, H. influenzae tip b, Salmonella sp. SIDA Citomegalovirus Micobacteria Pneumocistis carini Candida albicans Imunosupresie Citomegalovirus medicamentoas Enterobacter Staphilococcus aureus Aspergillus, candida Disfuncii imune secundare Enterobacter Staphilococcus saprophitus Streptococcus pyogenes Candida albicans Etiologia probabil dup focarul infecios (la care se adaug i infeciile nozocomiale!) (dup F. Leclerc i colab. 2007) Ombilical, cutanat Staphilococcus aureus, epidermidis Escherihia coli Streptococcus pyogenes Pulmonar Streptococcus pneumoniae Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae tip B Staphilococcus aureus, epidermidis La pacieni intubai Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter saprofitus Endocardit Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Intestinal Enterobacteriaceae Enterobacter Escherihia coli Renourinar Escherihia coli Klebsiella, Proteus Enterococcus spp. Cateter Staphilococcus aureus, epidermidis Enterobacterii, Pseudomonas, Levuri Epiglotit, celulita bucal, Haemophilus influenzae tip b, Str. pneumoniae, Str. pyogenes abces retrofaringean, celulit S. aureus, Fusobacterium necrophorum. periorbital Meningita Str. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tip b. Infecia osteo-articular S. aureus, S. pneumoniae, S. pyognes, H. influenzae tip b., Klebsiella kingae. Factori de risc crescut, care creaz condiii favorabile infectrii copilului: factori materni, prin risc crescut de contaminare bacterian perinatal: febra n sarcin 38C, infecii genito-urinare n sarcin, maladiile cu transmitere sexual, purttoare de streptococ B, corioamnionit, endometrit, ruperea prematur de membrane >18 ore, ruperea membranelor 37 sptmni, bacteriurie cu Streptococ beta-hemolitic gr.B n sarcin, avorturi repetate, complicaii obstetricale-procedee invazive, naterea prematur, activitate sexual in ultima lun de sarcin, utilizarea antenatal a glucocorticosteroizilor - in cazurile cu membrane rupte, lichid amniotic modificat, fetid, secreie vaginal,

leucocitoz matern >15-18x109/l; factori fetali: prematuritate, mic pentru vrsta gestaional, sex masculin, aspiraia de meconiu, asfixia, proceduri de reanimare, pneumopatii, anomalii congenitale, imunodeficiene primare, afeciuni cutaneomucoase, hipotermie, tahicardie fetal >160 bti/min; ali factori: selectare i rspndire larg de bacterii (fungi) rezistente la antibioticele uzuale, mai ales n SATI, materniti, chirurgie; lipsa unor metode bacteriologice de diagnostic precoce i eficiente; progresul tehnic actual (ngrijirea i supravieuirea copii cu greutatea de la 500 grame, cu diverse anomalii, fon nefavorabil) splare pe mini insuficient de ctre personalul medical, prini. Pacieni pediatrici cu risc crescut de sepsis: aflarea n unitate de terapie intensiv; alimentaie parenteral; folosirea pe scar larg a cateterelor, dispozitivelor mecanice, ventilaiei mecanice; copii cu terapie antimicrobian cronic; copii cu malnutriie, cu probleme medicale cronice subiacente; copii cu imunosupresie: transplant, chimioterapie, corticoterapie, imunodeficiene primare sau secundare, splenectomie, neutropenie. aprarea antiinfecioas puin eficient la nou-nscui i sugari. Factori de risc major pentru bacteriemia cu bacili gram negativi includ monitoringul invaziv, medicamente ce determin neutropenia, arsurile, diabetul zaharat, bolile limfoproliferative; cu bacili gram-pozitivi includ cateterismele vasculare, monitoring invaziv, injectrile intravenoase frecvente, arsurile; pentru infecia fungic la pacienii imunodeprimai, neutropenie, terapie cu antimicrobiene.

Epidemiologie
Mortalitatea n sepsisul sever rmne inacceptabi de nalt n majoritatea centrelor de tratament al sepsisului, n ciuda progreselor terapeutice. Totui mortalitatea general s-a redus n sepsisul sever de la 97% la 9% iar n ocul septic de la 40% la 20% (1,2,9). Incidena real nu este cunoscut. Sepsisul se estimeaz a fi a XIII-a cauz de mortalitate la copil sub 12 luni i a IX la copil 1-4 ani (17). Un raport din 2004 al OMS precizeaz c anual din aceast cauz mor 1,6 mln. nou-nscui. Incidena i rata mortalitii variaz cu vrsta (Watson R., 2003, fiecare al 4 prematur este diagnosticat cu sepsis, sepsisul este de 10 ori mai frecvent la sugar dect la copilul mare) i cu patologia asociat divers. n SUA incidena este de circa 400000 cazuri de sepsis pe an, dintre care 200000 cu oc septic i circa 100000 decese anual. n Anglia incidena este de circa 60000 de episoade septice pe an. Conform unor studii 25% din copii din unitile de terapie intensiv dezvolt oc septic cu hipotensiune i hipoperfuzie tisular.

C.2.

Examenul fizic
MANIFESTRI CLINICE N SEPSIS LA COPIL Nu exist elemente clinice specifice, clare, distinctive pentru infecia sistemic n pediatrie. Debutul infeciei la copil este n general nespecific, se dezvolt gradual, variaz de la caz la caz, dependent de vrst, calea de infectare, receptivitatea organismului. n momentul cnd semnele clinice snt bine conturate, diagnosticul este tardiv iar antibioterapia ineficient i mortalitatea mare. Semnele i simptoamele iniiale de sepsis includ criteriile de SRIS pentru copii: instabilitate termic cu febr peste 38,5C sau hipotermie sub 36C, frecvent fr focar de infecie, tahicardie (sau bradicardie la sugar), tahipnee, alterri ale strii neurologice, leucocitoz sau leucopenie (conform IPSCC, 2005). Prezena a cel puin 2 modificri (una dintre care trebuie s fie modificarea temperaturii sau a numrului de leucocite) i context infecios sunt suficiente pentru sepsis. SRIS este componenta obligatorie a sepsisului, semele apar precoce, la ptrunderea toxinelor i numeroilor mediatori n circulaia sistemic, constat faptul c focarul infecios i-a pierdut autonomia. Modificri n comportamentul copilului: impresia c copilul nu evolueaz bine observ i mama, i asistenta medical: copilul refuz hrana, bea cu dificultate, vars dac este forat, regurgiteaz abundent, pare anormal de somnolent, geme la examen, plns slab/scncet, scade n greutate. Manifestri cutanate: icter, acrocianoz, desen marmorat, coloraie surie-pmntie a pielii, elemente purulente, plgi sau erupii, conjunctivit, purpur peteial echimotic extensiv, uneori pina la necroz cutanat (meningococul, haemophylus influenzae); eritrodermie generalizat (sthaphylococus aureus, streptococcus phyogenes), etc. Manifestri neurologice: sunt frecvente i precoce, iniial o agitaie, iritabilitate, tremor apoi apatie, somnolen, hipo/hipertonus, micri anormale ale globilor oculari, letargie, convulsii, fontanel bombat, redoare occipital, semne pozitive Kernig, Brudzinski, Lessaje.

Manifestri respiratorii- tabloul clinic de detres respiratorie: dispnee, tahipnee, tuse, crize de apnee >15 sec., tirajul cutiei toracice, geamt respirator spontan, gfit, hiperventilaie, hipoxemie. Dereglri gastro-intestinale: inapeten, anorexie, vrsturi repetate, stagnarea curbei ponderale, meteorism, reziduuri gastrice anormale, diaree cu mucus sau snge, peritonit, splenomegalie, hepatomegalie progresiv, ileus. Ulceraiile de stres pot duce la hemoragie gastrointestinal superioar. Dereglri renale: disurie, oligurie, anurie Manifestri cardiovasculare: tahicardie/bradicardie, TA cu 2DS fa de valori normale vrstei, acrocianoza, aritmiii, recolorare capilar >3 sec, dilatarea limitelor matitii relative a cordului, zgomote cardiace atenuate, suflu sistolic, edeme, hepatomegalie. Sindrom hemoragic: peteii, echimoze, vome cu za de cafea, sngerri din locuri injectate semne de SCID. SCID anuleaz circulaia n teritoriile afectate contribuind la agravarea ischemiei, acidozei tisulare i deci a suferinei celulare. Semnele si simptomele infectiei cauzale: pneumonie, meningit, pielonefrit, osteomielit. Meningita este frecvent asociat cu sepsisul la nou-nscut i sugar (circa 25-30%), se manifest prin: febr fr focar de infecie nu poate suge (sugar), nu poate bea sau bea cu dificultate vrsturi repetate (fr legtura cu alimentaia i alte semne gastrointestinale) cefalee pronunat i/sau dureri n partea anterioar a gtului (copil mare) somnolen anormal, vigilen scazut, sopor sau agitaie psihomotorie, hiperestezie cutanat, ipt strident, fotofobie, hiperacuzie micri anormale ale globilor oculari, episoade de apnee repetate, crize convulsive focale sau generalizate, erupii cutanate peteiale sau purpur hemoragic (pe membre inferioare, fese) fontanela anterioar bombat (tardiv), semne meningiene (redoare occipital, semn Kernig, semn Brudzinski, semn Lessaje). Semne de hipertensiune intracranian: anizocorie, poza rigid, deficiene motorii/senzoriale, ritm respirator neregulat/apnee Lichidul cefalorahidian: celule neutrofile >10mm3, glucoza <1.5mm/l, proteina >0.4 g/l, coloraia dup Gram, nsmnarea bacteriologic. Infecia cilor urinare: febr fr focar de infecie, frisoane semne de intoxicaie general: slbiciuni, vome, diaree, hiperexcitabilitate, cefalee dureri abdomonale n flancuri, dureri lombare miciuni frecvente (uneori rare) i dolore, dureri suprapubiene, incontinen urinar microscopia urinei necentrifugate: neutrofile >5 n cmpul microscopic, bacterii ecografia abdominal (dup caz la patul pacientului) urocultura Osteomielit, artrit septic: semne de intoxicaie general: febr, inapeten, vome, diaree, hiperexcitabilitate, cefalee limitarea (evitarea) micrilor n membrul afectat, nu calc pe piciorul bolnav edem local dureros n zona afectat a osulu articulaia afectat fierbinte, edemat i dureroas radiografia este inutil la debutul bolii artrita septic puncia articulaiei i examinarea coninutului. Pneumonie: febra (constant prezent, frecvent unic simptom)+unul sau mai multe din urmtoarele: respiraie accelerat: copil sub 2 luni- >60/min; 2-12 luni- >50/min; 1-5 ani >40/min; peste 5 ani >30/min (valoare predictiv mare, n special copil mic) tuse i/sau respiraie dificil, flotaia aripilor nazale, micri de piston ale capului, gfit la sugari tirajul cutiei toracice la inspir; tirajul intercostal la copil mare cianoz central, senzaie de lips de aer, durere toracic diminuarea murmurului vezicular, raluri umede mici/crepitaie, matitate/submatitate localizate, diminuarea rezonanei vocale n zona exudatului pulsoximetria cu Sa O2 sub 92% radiografia toracic

ocul septic este o etap in evolutia sepsisului sever. Caracteristic pentru ocul septic sunt anomalii de perfuzie, disfuncie de organ, hipotensiunea arterial rezistenta la resuscitarea lichidian i care necesit administrarea de vasopresoare. Se recomand recunoaterea timpurie a ocului septic pediatric, folosind examenul clinic, i nu teste biochimice. n mod ideal, ocul ar trebui s fie diagnosticat nainte de apariia hipotensiunii arteriale, n baza semnelor clinice care includ: hipertermie, tahicardie, tegumente calde, bine colorate, puls periferic accelera ocul cald, reumplere capilar <2sec, gradientul de temperatur central/periferic <30C. Poate oc compensat, confuzie mental, oligurue. RVP sczut, DC crescut, TA normal. faza hiperdinamic tahicardie, confuzie mental, puls periferic sczut/absent, tahipnee, reumplere ocul rece, capilar >3 sec, extremiti reci i umede, cianotice, debit urinar <1.0 ml/kg/or, oc decompensat, diferena intre temperatura central i cea periferic >30C, alte semne SDOM faza hipodinamic ocul care persist n ciuda administrrii circa 60 ml/kg de lichide (dup caz) i oc refractar la dopamin n perfuzie 10 mcg/kg/min lichide/rezistent la dopamin ocul care persist n ciuda administrrii de catecolamine cu aciune oc rezistent la direct- adrenalin sau noradrenalin catecolamine ocul care persist n ciuda administrrii intite de ageni inotropi, oc refractar vasopresoare, vasodilatatoare, terapiei de nreinere a homeostazizei metabolice (glucoz, calciu) i hormonale (tiroidiene, insulina, hidrocortizonul) Alte date oc septic, criterii pentru diagnosticul de SDOM, complicaii sepsisvezi ptocolul ocul la copii. Tabelul 1. Variaiile frecvenei cardiace, respiratorii, presiunii arteriale sistololice i numrului de leucocite pe grupe de vrste Grupa de Frecvena Tahicardie Bradicardie Leucocite TA sistolic vrst respiratorie (x109/l) (mmHg) 0-7 zile > 50/min > 180/min < 100/min > 34 <65 7 zile 1 lun > 40/min > 180/min < 100/min > 19,5 sau < 5 <75 1 lun 1 an > 34/min > 180/min < 90.min > 17,5 sau < 5 <100 2-5 ani > 22/min > 140/min Nu se aplic > 15,5 sau < 6 <94 pentru SRIS 6-12 ani > 18/min > 130/min Nu se aplic > 13,5 sau < 4,5 <105 pentru SRIS 13-18 ani > 14/min > 110/min Nu se aplic > 11 sau < 4,5 <117 pentru SRIS Goldstein B, Giroir B. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;vol 6(1):2-8 (grad E).

C.3.

Investigaiile paraclinice
Diagnosticul de laborator. Nu exist un test sau teste de laborator specifice pentru sepsis. Examene cu valoare predictiv pentru sepsis. La etapa precoce a sepsisului, sub aciunea agentului patogen, a citokinelor proinflamatorii i complementului activat are loc o revrsare de polimorfonucleare (PMN) n torentul circular. Nivel de acordare a Investigaiile paraclinice asistenei medicale Semnele sugestive pentru sepsis Nivel Nivel consultativ staionar 1. Hemoleucograma Leucocitoz >12x109/l (>20x109/l la nouO O nscut). Neutrofiloz > 10 %. sau Leucopenie < 4x109/l (<5x109/l la nounscut) Indicele leucocitar >0,3 Trombocite <150x109/l Raport neutrofile imature/neutrofile totale >0,2 2. Sumarul urinei > 10 Leucocite n cmp, proteinurie O O 3.Proteina C reactiv > 15 mg/ml O 4. Fibrinogenul > 3,5 g/l sau < 2,0 g/l O

TP, TPT, PDF 5. Glicemia, ureea, bilirubina, transaminazele 6. Echilibrul acidobazic

Crescute n SCID > 2 DS conform vrstei

7. Electroliii serici: K, Ca, Na, Cl 8. Puncie lombar 9. Radiografie toracic

pH <7,35 PaO2 < 50 mmHg PaCO2 > 50 mmHg BE > - 5 mEc/l Nivel lactat seric peste 2 mmol/l, semn precoce 2 DS conform vrstei n LCR > 10cel/mm3; Proteina > 150 mg./dl Glucoza < 1.5mm/l. Pneumonie n focar, hipervolemie, focare confluiente, ICT > 0,60 la nou-nscut > 0,55 la 1 an, > 0,50 la 2 ani;infiltrate difuze bilateral -ARDS tahicardie/bradicardie 2 DS conform vrstei, modificare ST-T, microvoltaj Valori patologice: FE < 50 % FS < 25 %; vcf < 1circ. / sec.

O O O

10. ECG 11. ECO-CG Doppler

O R

C.4.

12. Investigaii O bacteriologice: hemocultur din doua vene periferice (5 ml snge) (pozitiv n Creterea aceluiai microb din toate probele 5-10% cazuri de sepsis) O urocultura O coprocultura O cultura LCR Not: O Obligarotiu, R - Recomandabil Monitoring-ul bolnavilor cu sepsis/oc septic: 1. Parametrii clinici: - temperatura central i periferic TA, frecvena cardiac, frecvena respiraiilor frecvena i amplitudinea pulsului timpul de reumplere capilar debitul urinar (msurat prin cateterism vezical) pe ore i pe zi starea senzoriului cntrirea zilnic 2. Parametrii de laborator : Hb, Ht, Fr, Pulsoximetrie proteina C reactiv, ali reactani de faz acut Urea, Transaminaze , timp de protrombin Ph, Astrup, Electrolii, glicemia, calcemia 3. Parametrii hemodinamici: -- Eco-Doppler la patul pacientului (pentru debit cardiac, indice cardiac) PVC: ofer informaii despre presarcin i capacitatea de contracie a cordului (VN 11-21 cmH2O sau 8-15 mmHg) PPCP: VN 16-24,5 cm H2O sau 12-18 mmHg aduce informaii despre postsarcin presiunea intraarterial prin cateterizarea arterei radiale temperatura cutanat si cea rectal

C.5.

Diagnosticul pozitiv: Criterii de diagnostic pentru sepsis (adaptate pentru adult, 2008):
Infecie documentat sau suspectat, i unele din urmtoarele: Variabile generale: Hipertermie sau hipotermie (temperatura rectal >38.5C sau <35C), Tahicardie, Tahipnee cu 2 DS pentru vrsta (poate fi absent la pacient hipotermic), Starea mental alterat; Edeme periferice (copil) sau suprancrcare cu lichide (adult) Hiperglicemia (glucoza >7.7 mmol /l) n absena de diabet (adult), copil hipoglicemie mai frecvent Variabile inflamatorii : Leucocitoz >12x109/l sau Leucopenie <4x109/l, sau Leucocite normal dar forme imature >10% VSH >15 mm/or Proteina C-reactiv cu 2 DS peste valoarea normal Procalcitonina plasmatic cu 2 DS peste valoarea normal Variabile hemodinamice : Hipotensiune arterial (scdere TA cu 2 DS fa de norma vrstei) Variabile de disfuncie multiorganic: Hipoxemia arterial (PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 88-90%) Oligurie acut (urin <0.5 ml/kg or n ciuda resuscitrii adecvate cu lichide) Creterea creatininei serice >0,5 mg/dl Anomalii de coagulare (TPT >60 sec) , Trombocitopenie (trombocite <100x109/l) Ileus Hiperbilirubinemia (bilirubina seric >70mmol/l) Variabile ale perfuziei tisulare: Creterea concentraiilor plasmatice de Lactat Scderea umplerii capilare Diagnosticul difereniat : forme generalizate de infecii bacteriene ca Salmoneloza, tuberculoza diseminata, BCG-ita generalizat. forme generalizate de infecii virale: enterovirus, CMV, herpes virus forme localizate de infecii severe ca peritonita, mediastinita, pneumonie distructiv, osteomielita, meningita purulent, enterita ulcero- necrotic infecii micotice generalizate, n special la pacieni oncohematologici (candidoza, aspergiloza); la nou-nscut, sugar - dereglri metabolice ereditare, care au semne caracteristice de SRIS, dar nu necesit antibioterapie ocul septic cu alte forme de oc (socul cardiogenic, hipovolemic nonhemoragic).

C.6.

Tratamentul
Toi copiii suspectai de sepsis bacterian trebuie internai pentru a fi monitorizai i tratai n ateptarea rezultatelor culturilor. Un copil cu compromitere cardiorespiratorie sau neurologic, care necesit stabilizare n cardul departamentului de urgen, trebuie internat ntr-o unitate pediatric de terapie intensiv, din cauza riscului de evoluie a bolii. I.Managementul primei ore - impune evaluarea clinic i iniierea msurilor de resuscitare II. Terapia de suport i adjuvant

C.6.1.

I.Managementul primei ore evaluarea clinic i iniierea msurilor de resuscitare

Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii Asigurarea accesului intravenos sau intraosos Terapia infuzional i corecia glicemiei Terapia antibacterian Terapia cu inotropi, vasoconstrictoare, vasodilatatoare Corticoterapia

C.6.1.1

Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii

Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii: restabilirea oxigenrii i a perfuziei sunt principalele prioriti n tratamentul iniial al sepsisului. Aplicarea ABC-lui din protocolul resuscitrii: presupune asigurarea permeabilitii cilor respiratorii. Este necesar de a asigura un debit crescut de oxigen, uneori suplimentarea oxigenului se va realiza prin intubaia endotraheal cu ventilaia artificial pulmonar, monitorizare continu a frecvenei cardiace, a rspiraiei i a presiunii sanguine, msurarea continu a saturaiei n oxigen. Pe toat durata evalurii i n timpul efecturii unor proceduri, trebuie acordat o atenie deosebit la meninerea deschis a cilor aeriene. Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic sunt recomandate atunci cnd pacientul sufer de insuficien circulatorie sau respiratorie avansat sau compromiterea neurologic.

Intubaia este indicat i n cazul unor pacieni septici care necesit transportare i internare n staionar. Ventilaia artificial pulmonar nu are grad de recomandare. Datorit capacitii reziduale sczute a aparatului respirator, copii de vrst fraged i noi-nscuii necesit frecvent intubaie orotraheal la debutul maladiei. Grad recomandare B2b

C.6.1.2 C.6.1.3

Asigurarea accesului intravenos

Asigurarea accesului intravenos este necesar s se asigure imediat accesul vascular (se va prefera abord a venelor magistrale: femurale, subclaviculare, jugulare, sau abord intraosos)

Terapia infuzional i corecia glicemiei

Orice pacient cu sepsis sever/oc septic trebuie considerat de la debut ca fiind n hipovolemie relativ! De iniiat terapia lichdian cu 20 ml/kg/corp de soluii cristaloide (ser fiziologic sol.NaCl 0.9% sau Ringer lactat) i/sau coloide (dextran, plasm), bolus timp de 5-10 minute. Dac persist semnele de perfuzie sczut este necesar de administrat bolus repetat de ser fiziologic, urmat de evaluri repetate a strii generale, FC, TRC, debitul urinar. n astfel de cazuri este necesar de ntrodus un cateter Foley permanent pentru a monitoriza rspunsul adecvat la resuscitarea volemic, prin stabilirea unei diureze adecvate (1-2 ml/kg/or). Dac frecvena cardiac, starea neurologic nu se amelioreaz este necesar de mrit cantitatea de lichide pn la 60 ml/kg (n situaii particulare ca oc hipovolemic, pierderi lichidiene nedepistate i pn la 200 ml/kg) n prima or cu condiia s nu apar semne de cretere a volumului intravascular (creterea efortului respirator, raluri, ritm de galop, hepatomegalie). Hepatomegalia aprut dup refacerea lichidian (ca urmare a creterii volumului intravascular) este un semn posibil de evaluare a eficienei terapiei volemice similar cu creterea presiunii arteriale (atunci cnd aceasta a fost iniial sczut). La pacienii adecvat resuscitai cu lichide, dar care dezvolt ulterior semene de suprancrcare, se vor utiliza diuretice. Terapia infuzional cu cristaloizi este recomandat - Grad A1b. Terapia cu lichide dup prima or va fi direcionat la: normalizarea perfuziei periferice, PVC, debitului cardiac. Soluiile cristaloide rmn de prima alegere la pacienii cu hemoglobina >10g/dl. Transfuzie de mas eritrocitar poate fi recomandat copiilor cu hemoglobina <100g/l. Plasma congelat este recomandat pentru pacienii cu timpul de protombin prelungit n perfuzie i nu bolus. Dac terapia seriat cu bolusuri de cristaloizi nu restabilete semnele de perfuzie adecvat, tensiunea arterial se recomand utilizarea preparatelor inotrope i vasoconstrictoare (vezi mai jos). Dopamina este inotropul de prima alegere, se administreaz titrat n doze de la 5 mcg/kg/min pna la 20 mcg/kg/min (doze mici produc vasodilataie coronarian, intestinal, renal, doze mai mari cresc contractilitatea miocardic, rezistena vascular periferic, frecvena cardiac, efectul global fiind creterea TA). Dac pacientul rmne hipoptensiv i perfuzie tisular inadecvat dup terapia cu lichide i Dopamina, este oc rezistent la Dopamin, trebuie rapid recunoscut i tratat cu vasopresori noradrenalin/adrenalin (grad 1C). La copil cu oc septic rece (tegumente marmorate, extremiti reci, puls periferic diminuat, timp de recolorare capilar >3 sec) se va da start Epinefrinei. n doze mici (0.05-0.2 mcg/kg/min) are efect inotrop, produce vasodilataie periferic prin scderea RVS, dar volumul de ejecie i debitul cardiac cresc i TA ascensioneaz moderat. n doze mari (0.3 mcg/kg/min) produce vasoconstrice cu creterea TA, efecte cardiace beta i alfa adrenergice (tahicardie, creste contractilitatea). Este mult mai frecvent utilizat la copii, n special sub 1 an, fa de aduli. Doza de epinefrin este 0,05-1,0 mcg/kg/min (grad de recomandare D). n ocul septic cald cu membre calde, timp de umplere capilar normal, puls sltre (oc septic cu debit cardiac normal i RVS sczut) se va iniia terapia cu Noradrenalin (grad D). Noradrenalina n doze mici (sub 0.3 mcg/kg/min) are efecte inotrop i cronotrop pozitiv, crete TA medie prin efecte vasoconstrictoare periferice, crete fluxul sanguin regional, extracia de oxigen, debitul urinar, nemodificnd frecvena cardiac, volumul de snge expulzat. Noradrenalina este inotropul de prima linie n ocul septic la copil mare (1C). Doza de noradrenalin este de 0,05-1,0 mcg/kg/min, ncepnd cu doze minime, apoi se titreaz dup efectul scontat. Administrarea de catecolamine se face pn la normalizarea presiunii de perfuzie i saturaiei cu oxigen peste 70% in VCS. Se recomand a menine presiunea arterial medie 65mmHg (Grad de recomandare B3b) Hipoglicemia trebuie identificat precoce prin teste efectuate la patul pacientului i corectat prin administrare de Glucoz 15-20% ca bolus 0,5-0,75 g/kg/or. Important este de a menine glicemia constant ntre 4,1-6,1 mmol/l. Terapia de corecie a glicemie nu are grad de recomandare. La pacientul cu ventilaie asistat administrarea de lichide ca int servete valoarea presiunii venoase centrale (cretere de la 8 la 12 mmHg). Mai apoi de obicei sunt cerine stricte (Grad de recomandare B3b). Terapia infuzional se restarteaz n cazul hipovolemiei cu cristaloizi sau coloizi timp de 30 min. Administrare rapid se recomand de utilizat la pacientul cu perfuzie tisular precar (Grad D)

C.6.1.4

Terapia antibacterian Antibioterapia trebuie administrata ct mai precoce posibil i nu trebuie ntrziat n ateptarea punciei lombare, atunci cnd pacientul este instabil pentru efectuarea acestei proceduri. Culturi din probe de snge, alte lichide biologice, locurile cu infecie potenial trebuie obinute naintea iniierii terapiei antimicrobiene. Tot odat terapia antibacterian trebuie administrat dup ce au fost aplicate masurile suportative generale. Ceftriaxon 100 mg/kg i/v; i/o, se va efectua mpreun cu terapia infuzional n special n timpul transportrii pacientului, sau cnd sunt prezente mai mult de 2 din simptomele de mai jos enumerate: Letargie Erupii peteiale Schimbri ale semnelor vitale i prezena semnelor de oc Semnele precoce ale ocului compensat: bradipnee, tahicardie sau bradicardie moderat, TRC <3 sec, TA normal Hipotermie Semne de descretere a perfuziei tisulare: TRC >3 sec, paloare a tegumentelor, cianoza, extremiti reci, SaO2 < 90% la aerul din camer Semene de rigiditate occipital Fontanela anterioar pulsativ. Terapia antibacterian este esenial n sepsis i n ocul septic la copil i oblig la: - Efectuarea a minim dou hemoculturi (una periferic, celalte de pe cateterele centrale dac au fost montate de peste 48 ore), probe de urin, lichid cefalorahidian, lichid pleural, secreii plag etc. pentru certificarea diagnosticului. - Iniierea imediat, din prima or de la recunoaterea sepsisului sever sau ocului septic - Se vor folosi asocieri de antibiotice bactericide eficiente pe ambele tipuri de bacterii grampozitive si gram negative, cu penetrare bun n LCR i focarul infecios, se vor folosi dozele maxime recomandate de antibiotice (dup vrst) administrate intravenos n bolus sau infuzii rapide, ajustri la funcia renal la nevoie - Terapia empiric iniial se bazeaz pe sursa suspect, cunoaterea agenilor patogeni probabili, depinde de vrst i circumstanele infectrii, factori de risc specifici; la copilul anterior sntos- cu Cefalosporine de generaia a III-a (cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon) n asociere posibil cu aminoglicozide. - Antibioticele a cror administrare este nsoit de eliberare de cantiti mici de endotoxin sunt reprezentate pentru germeni Gram pozitivi: vancomicina, teicoplanina, aminoglicozide (gentamicina), cefalosporine generaia III n monoterapie sau n asociere cu vancomicina; pentru germeni Gram negativi: seftriaxon, imipeneme n monoterapie sau n asociere cu vancomicina. - Reevaluarea antibioterapiei la 48-72 ore pentru a face terapia intit - Se recomand antibioticoterapia combinat empiric doar la bolnavi cu neutropenie, infecie cu Pseudomonas aeruginosa - ntreruperea antibioticului dac se exclude cauza infecioas - Durata tratamentului cu antibiotice este 10-14 zile n sepsis, circa 3 sptmni n meningite, iar n osteit, artrit septic sau pielonefrit pn la 4-6 sptmni (grad de recomandare D).

Terapia antibacterian recomandat n funcie de ageni patogeni tipici vrstei.

Grup de vrst Nou-nscui: Staph.aureus, epidermidis (coagulazo negativ), Escherihia coli Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, enterobacter, Candida Nu Sugari: Haemophilus cazul influenzae, Bacteriemie ocult Nu este cazul Sepsis Ampicilina, 100 mg/kg + Cefotaxim, 50 mg/kg sau Ceftriaxon 50 mg/kg Meningit Ampicilina, 100 mg/kg + Cefotaxim, 50 mg/kg sau Ceftriaxon, 50 mg/kg

este

Ampicilina, 100 mg/kg + Cefotaxim, 50 mg/kg sau Ceftriaxon 50 mg/kg n plus

Ampicilina, 100 mg/kg + Cefotaxim, 100 mg/kg sau Ceftriaxon 100 mg/kg plus

10

Staph. aureus, epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Neiseria meningitidis, Salmonella Copi mare: Streptococcus pneumoniae, Neiseria meningitidis, Enterobacter, Haemophilus influenzae

luai n consideraie Vancomicina, 15 mg/kg

Vancomicina, 15 mg/kg

Ceftriaxon, 50 mg/kg

Cefotaxim, 50 mg/kg sau Ceftriaxon, 50 mg/kg n plus luai n consideraie Vancomicina, 15 mg/kg

Cefotaxim, 100 mg/kg sau Ceftriaxon 100 mg/kg plus Vancomicina, 15 mg/kg

C.6.1.5

C.6.1.6

n primele 2 luni de via, se recomand administrarea de ampicilin, 100 mg/kg i cefotaxim sau ceftriaxon 50 mg/kg i/v. La copii n vrst de 3 luni sau mai mari se recomand cefotaxim sau ceftriaxon 50 mg/kg i/v. Doza se crete pn la 100 mg/kg dac nu s-a exclus meningita, pentru a facilita ptrunderea antibiticului n LCR. La sugari i copii mari cefotaxim 50 mg/kg cu vancomicin 15 mg/kg. Este necesar de monitorizat cu grij pacienii dup administrarea antibioticelor, pentru c exist riscul de colaps vascular brusc cauzat de liza bacterian i eliberarea de endotoxine. Controlul sursei infecioase. Fiecare pacient cu sepsis este evaluat pentru depistarea sursei infecioase i controlul ei, innd cont c majoritatea septicemiilor nosocomiale sunt provocate de catetere endovasculare. Recamandri de baz: depistarea ct mai precoce a sursei infecioase (1C), dar nu mai trziu de primele 6 ore de la prezentare(1D) instaurarea msurilor de control al sursei: drenarea focarului purulent; debridarea maselor necrotice, nlturarea dispozitivelor infectate, eradicarea sursei de contaminare continu (intervenie chirurgicala) (1C) aplicarea metodelor de control al sursei imediat dup resuscitarea iniial adecvat (1C). Excepie: pancreonecroza infectat n care intervenia chirurgical nu poate fi amnat (2B) selecia metodelor de control al sursei beneficii maximale i dereglri fizioligice minime (1D) nlturarea dispoitivelor endovasculare dac ele sunt sursa infeciei (1C). Corticoterapia Corticoterapia este controversata n stadiul de sepsis, sepsis sever (efect nul pentru unii, benefic pentru alii). n prezent atitudinea este de a administra doze mici de hidrocortizon repetat, i doar n ocul septic (dozele mari scad MIF- factorul de inhibiie a migrrii macrofagelor). Efectul benefic poate fi obinut doar dac este administrat precoce. n prezent nu exist consensus referitor la rolul i doza cea mai eficace n ocul septic la copil, dar poate fi alternativ la pacienii cu oc septic rezistent la catecolamine, cu insuficien corticosuprarenal cert sau suspicionat. Se va doza cortizonul plasmatic nainte de iniierea terapiei. Hidrocortizonul n doza de oc 50mg/kg i/v. Urmat de aceiai doz PEV n 24 ore se indic n ocul refractar la catecolamine. Grad de recomandare B3b Terapia cu inotropi/vasoconstrictoare, vasodilatatoare. Dac tratamentul infuzional adecvat nu restabilete perfuzia tisular i TA adecvat (dup 45-60 min) se constat oc refractar la lichide i impune asocierea suportului inotropic i cu vasopresori. Scopul creterea debitului cardiac (inotrop) prin creterea contractilitii miocardului. Se va ncepe cu Dopamina, prima alegere, se administreaz titrat n doze de la 5 mcg/kg/min pna la 20 mcg/kg/min (n doze mici produce vasodilataie coronarian, intestinal, renal, doze mai mari crete contractilitatea miocardic, rezistena vascular periferic, frecvena cardiac, efectul global fiind creterea TA). Odat efectul terapeutic obinut, se continu perfuzia n acelai ritm timp de mai multe ore (Grad 2C). Dobutamina (efect inotrop pozitiv, efect cronotrop minimal, vasodilatator) este preparat inotrop de prima folosin la pacieni cu debit cardiac sczut (msurat sau suspect prin extremiti reci, reumplere capilar prelungit, debit urinar sczut) si TA medie adecvat, cnd exist semne de rezisten vascular pulmonar crescut (frecvent la nou-nscut) (grad 2C). Dobutamina datorit efectului vasodilatator periferic (stimulare beta2) nu este adecvat n hipotensiune, sau se va asocia cu dopamina, adrenalina, noradrenalina. Doza de dobutamin este 2-20 mcg/kg/min. Terapia vasoactiv se menine cteva zile n ocul rezistent la lichide. ocul care persist n ciuda unei terapii lichidiene >60 ml/kg/or i a administrrii de Dopamin >10

11

C.6.2.

C.6.2.1

C.6.2.2

C.6.2.3

mcg/kg/min este etichetat oc rezistent la Dopamina/Dobutamina; trebuie rapid recunoscut pentru a ncepe terapia cu Epinefrina 0,1-1mcg/kg/min (n ocul rece cu tegumente reci-marmorate, puls periferic diminuat, timp recolorare capilar >3 sec) sau Norepinefrina 0,1-1 mcg/kg/min (n ocul cald cu debit cardiac normal i RVS sczut-membre calde, timp de umplere capilar normal, puls sltret). Noradrenalina n doze mici (sub 0.3 mcg/kg/min) are efecte inotrop si cronotrop pozitiv, crete TA medie prin efecte vasoconstrictoare periferice, crete fluxul sanguin regional, extracia de oxigen, debitul urinar, nemodificnd frecvena cardiac, volumul de singe expulzat. Noradrenalina este inotropul de prima linie in ocul septic la copil mare (1C). Administrarea de catecolamine se face pn la normalizarea presiunii de perfuzie i saturaiei cu oxigen >70% n VCS. Se recomand a menine presiunea arterial medie 65mmHg (Grad B3b) Copii cu oc rezistent la epinefrin, care rmn instabili hemodinamic, cu debit cardiac mic, rezisten vascular sistemic nalt i presiune arterial normal (oc septic rece) pot beneficia de vasodilatatoare. Substanele vasodilatatoare sunt rar utilizate n pediatrie. Nitroprusiatul de sodiu 0,1-8 mcg/kg/min sau nitroglicerina 5-20 mcg/kg/min sunt vasodilatatoarele de prim intenie recomandate. Absena rspunsului la Epinefrin i vasodilatatoare face posibil folosirea inhibitorilor de fosfodiesteraza (PDE) tip III cu rolul de a hidroliza AMPc prin stimularea receptorilor cardiaci i vasculari. Prezena disfunciei hepatice recomand alegerea Milrionei 0,25-1 mcg/kg/min, iar a celei renale a Amrinonei 1-10 mcg/kg/min administrate n perfuzie continu; se vor ntrerupe la primele semne de toxicitate tahiaritmie, scderea rezistenei vasculare sistemice, hipotensiune arterial. Pentoxifilina 5-10 mg/kg/zi n 2-3 prize timp de cinci zile. Pentoxifilina este un inhibitor de fosfodiesteraz (vasodilatator), blocheaz aglutinarea i activarea neutrofilelor, reduce producia de TNF. Eficacitatea nc trebuie confirmat. ocul rezistent la catecolamine poate fi datorat unor stri paologice nediagnosticate (pericardit, pneumotorace, insufiena corticosuprarenalian, hipotiroidism, pierderi sanguine, patologie abdominal, necroz tisular etc.) care trebuie sancionate terapeutic. Grad recomandare B2b II.Terapia de suport i adjuvant Anihilarea (neutralizarea) endotoxinelor Antimediatori Corecia tulburrilor metabolice i disfunciilor de organ Produsele de snge i proteina C (activ) Metode de oxigenare membranar extracorporeal Sedarea, anlgezia i blocada neuromuscular Terapia cu bicarbonat Profilaxia trombozei venelor profunde Profilaxia ulcerului de stres Antimediatori Anihilarea mediatorilor (TNF-, IL-1 etc.) din punct de vedere teoretic este un obiectiv logic. n practic ns administrarea de anticorpi anti-TNF, anti IL-1B, anti-receptori TNF nu au dat rezultate satisfctoare. Eficacitatea nc trebuie confirmat. Corecia tulburrilor metabolice i corecia disfunciilor de organe Principala tulburare metabolic ce apare n sepsisul sever i oc este acidoza metabolic ca urmare a desfurrii metabolismului glucidic n anaerobioz cu acumulare de acid lactic, piruvic. Corectarea acidozei prin mijloace specifice este un obiectiv foarte important (n prezena acidozei se menine spasmul precapilar). Corecia disfunciei de organ se face n primul rnd prin msurile necesare proprii fiecrui organ n parte (insuficiena renal, hepatic, etc.). Preparatele din snge. Produsele de snge au indicaii clare: masa eritrocitar se administreaz cnd valoarea hemoglobinei scade sub 60 g/l la copil i 100 g/l la nounscut. Hipovolemia secundar permeabilitii capilare crescute poate persista cteva zile fiind necesar corecia cu cristaloide i mas eritrocitara cnd valoarea este sub cea precizat mai sus plasma proaspat congelat se va indica cnd timpul de protrombin i parial de tromboblastin sunt prelungite, dar se va ine seama c, administrat rapid, are efect hipotensor cauzat probabil de kininele vasoasctive. Masa leucocitar se va indica la pacientul septic, neutropenic, secundar chimioterapiei sau unui deficit imun pe linie leucocitar; studiile din literatur au relevat o mbuntire a rezultatelor n sepsisul nou-

12

C.6.2.4

C.6.2.5

nscutului neutropenic <1,5x109/l tratat cu factor de stimulare a macrofagelor granulocitare Masa trombocitar cnd trombocitele sunt sub 50x109/l i exist semne de sngerare sau pacientul va fi supus unei intervenii chirurgicale. Produsele din snge nu au grad de recomandare. Proteina C Recombinant Uman Activat (rhAPC, preparatul drotrecogin alfa). Concentraia de Proteina C atinge la copil o valoare similar cu cea de la adult dup vrsta de 3 ani; acesta ar putea explica importana administrrii n sepsisul nsoit de tulburri de coagulare (nu sunt studii cu referire la efectul pe rata mortalitii la copil); forma recombinat de Proteina C Activ (drotrecogin alfa) nu se recomand s fie utilizat la copil datorit riscului major de hemoragie intracranian. Se recomand la aduli n stare grav cu risc de deces, dup scala APACHE < 20, sau cu insuficien multipl de organe. Recomandm Grad B3a. Profilaxia trombozei venoase profunde i profilaxia ulcerului de stres Profilaxia trombozei venoase profunde: Tromboza venoas profund este secundar cateterelor venoase centrale i n special abordului femural (pn la 25% din cazuri). Nu sunt studii referitoare la utilizarea heparinei n profilaxia trombozei la copil, dar meninerea funciei fibrinolitice necesit control. Profilaxia ulcerului de stres. Hemoragia gastrointestinal poate apare la copilul septic cu coagulopatie, ventilaie artificial pulmonar; profilactic se recurge la blocantele receptorilor H2 histaminici (ranitidina, famotidina). Nu au grad de recomandare. Metode de oxigenare extracorporal prin membran Aplicarea metodelor de oxigenare membranar extracorporeal va fi limitat la pacienii n oc septic refracter cu/i infuficien respiratorie care nu poate fi susinut cu terapia convenional (Grad 2C). Rezultatele nu sunt concludente. Sedarea, analgezia i blocada neuromuscular. Pacienii care se afl la ventilaie mecanic necesit sedare: sunt recomandate diazepam 0.3-0.5mg/kg/zi sau midazolam 0.2-0.3 mg/kg/zi i/v. Pentru analgezie se recomand lidocaina 1-1.5 mg/kg i/v, sau fentanyl 1-3 mg/kg/doz unic. Pentru blocada neuromuscular se recomand vecuronium 0.15-0.2mg/kg sau rocuronium 0.9-1.2 mg/kg. Sedarea i analgezia nu se indic pentru termen lung (grad de recomandare 1D).
Sindrom al rspunsului inflamator sistemic Insuficien renal acut Malformaii cardiace congenitale Sindromul detresei respiratorii tip adult Tensiune arterial Electrocardiogram Saturaia n oxigen Deviaii standard Ventilaie asistat PMN FC OMS MODS SATI LCR i/v PEV Polimorfonucleare Frecvena cardiac Organizaia mondial a sntii Multiple organ disfunction syndrome Secia anestezie i terapie intensiv Lichid cefalo-rahidian Intravenos Perfuzie endovenoas

Abrevierile folosite n document

SRIS IRA MCC SDRA TA ECG SaO2 DS VA

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 216 din 01.04.2010 Cu privire la aprobarea Protocoalelor clinice standardizate pentru medicii pediatri din seciile de reanimare i terapie intensiv pediatric

Elaborat de grupul de autori: Valentin urea, d.h..m., profesor universitar, ef catedr pediatrie nr.2, USMF N. Testemianu; Petru Martalog, d..m.; confereniar universitar, catedra pediatrie nr.1; USMF N. Testemianu; Ana Guragata, d..m.; confereniar universitar, catedra pediatrie nr.1; USMF N. Testemianu; Ala Curteanu, d.. m., confereniar cercettor, ICDOSMC; Ana Oglinda, d..m., ef secie reanimare pediatric, ICDOSMC.

13

ANEXE

Anexa 1. Ghidul pentru prini i persoanelor de ngrijire ale copilului cu sepsis Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul copiilor cu sepsis n cadrul serviciului de sntate i este destinat prinilor i persoanelor de ngrijire; celor care doresc s cunoasc mai mult informaie despre aceast boal. Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament a sepsisului la copii disponibile n Serviciul de Santate. Ghidul nu ofer prezentarea n detalii a maladiei analizele i tratamentul complex. Despre aceasta v va informa medicul de familie i asistenta medical. Sepsis proces inflamator ne specific manifestat prin febr i o cauz infecioas documentat: pneumonie, diaree, pielonefrit, meningit, otit, osteomielit, etc., nsoite de semne de pericol: copilul refuz hran, vars, pare somnolent i inhibat, poate avea convulsii. Factori favorizani: sugari, vrsta fraged i precolar, infecii acute suportate anterior, complicaii infecioase suportate de mam i nou-nscut, igien personal precar (splatul pe mni, folosirea spunului), dispozitive de alimentaie artificiale (sonde nazo-gastrice, biberoane) nesterile. Spitalizri repetate, tratamente cu antibiotice. Semne clinice: Dereglri de comportament: somnolen / agitaie, plns slab / ipt profound, refuz hrana, vome, febr peste 38,5 C sau hipotermie sub 36 C, tuse, respiraie accelerat, dereglri digestive scade n greutate, diaree, balonarea abdomenului, membre reci, coloraii surie-pmntie a pielii, afeciuni purulente sau plgi extinse, micii mai frecvente sau rare, sau un simplu copilul nu evolueaz bine. Recomandri pentru prini i persoanele de ngrijire ale copilului: 1.Primul ajutor pe care l putei acorda n febr este administrarea oral de Paracetamol conform vrstei. 2.Fiecare copil cu dereglri de comportament i febr necesit examinare la medicul de familie sau chemai Salvarea 3.Nu v opunei spitalizrii dac medicul decide aceasta Asistena medical pentru copilul dumneavoastr: Pentru diagnosticare se folosesc metode de laborator i instrumentale care se pot efectua doar n secii de staionar. Tratamentul complex care include terapia antimicrobian se efectuiaz conform sensibilitii microbilor apreciate n laboratoare speciale. Respectai tratamentul prescris i recomandrile medicului de familie. Toate msurile sunt direcionate la nsntoirea copilului dumneavoastr prevenirea complicaiilor i dezvoltarea armonioas ulterioar.

14

Anexa 2. Terminologia recomandat a procesului septic la copil

(International Consensus Definitions for Pediatric Sepsis, 2002) Rspuns inflamator localizat sau generalizat determinat de prezena i multiplicarea microorganismelor sau de invazia unui eust de ctre microorganisme, steril n mod normal. Prezena de bacterii (fungi) viabili n snge, evideniate prin hemoculturi pozitive, fr semne Bacteriemia clinice de infecie sever. Bacteriemiile pot fi tranzitorii, intermitente, permanente. Este o situaie frecvent n practic Form sever, genelazit a infeciei bacteriene cu evoluie aciclic caracterizat prin: Septicemia Existena unei pori de intrare a infeciei (actual sau n anamnez); Existena unui focar septic primar unde germenii se multiplic i disemineaz ulterior hematogen sau limfatic; Prezena repetat a germenilor n snge, documentat prin hemoculturi pozitive; Apariia focarelor septice metastatice cu evoluia de sinestttoare, dar cu potenial de diseminare a germenilor i ntreinere a bolii; Proces inflamator sistemic nespecific care include prezena a cel puin 2 din urmtoarele SRIS modificri, una dintre care trebuie s fie modoficarea temperaturii sau a numrului de leucocite: Febra peste 38,5C sau hipotermia sub 36C (msurat rectal, oral, vezica urinar, cateter central) Tahicardia cu FC peste 2DS fa de valori normale vrstei (peste 90/min la aduli) n absena stimulilor externi dureroi sau a medicaiei cronice; sau creterea inexplicabil, cu durat de peste 0,5-4ore; sau la copii sub 1an bradicardie (FC sub percentila 10 conform vrstei) n absena stimulilor vagali, terapiei cu blocante, MCC cianogene sau scderea inexplicabil a FC persistent peste 0,5 ore. Tahipnee peste 2 DS fa de valori normale vrstei (peste 20/min la aduli) sau hiperventilaie indicat de Pa CO2 sub 32mm/Hg n absena bolilor neuromusculare sau anesteziei generale; Leucocitoz peste 12x109/l sau leucopenie sub 4x109/l, sau prezena a peste 10% elemente tinere n periferie (nesegmentate). Cuprinde criteriile de definire pentru SRIS i o cauz infecioas documentat sau probabil. SEPSIS Sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie tisular i /sau hipotensiune. Sepsis plus una SEPSIS din modificri: SEVER Disfuncie cardiovascular. Dup administrarea de fluide 20-40ml/kg n 1or: Hipotensiune arterial cu TA sub percentila 5 pentru vrsta sau TA sistolic sczut cu 2DS fa de norm conform vrstei, la copil mare sub 90mm/Hg n lipsa altor cauze, sau Necesarul de medicaie vasoactiv pentru a menine TA n limetele normei: dopamin >5mcg/kg/min sau dobutamin, noradrenalin; sau Dou din urmtoarele: - Adcidoz metabolic neexplicabil, deficit baze > 5mEq/l - Creterea lactacidemiei mai mult de 2ori fa de valori normale - Oligurie cu diureza sub 0,5 ml/kg/or - Timp de recolorare capilar peste 5sec - Diferena temperatura central i cea periferic peste 3C Disfuncie respiratorie (ARDS): PaO2/FiO2300 mmHg la intubai sau < 40 la cei ventilai pe masc n absena bolii cardiace, sau Infiltrat pulmonar bilateral radiologic sau PaCO2 > 65 Torr sau >20mmHg fa de norm, sau Necesarul de FiO2 >50% pentru a menine SaO2 > 90% sau Necesitatea de ventilaie mecanic Sau sepsis +2 i mai multe disfuncii de organ: renal, neurologic, hepatic, hematologic, gastrointestinal. Sepsis sever nsoit de hipotensiune arterial persistent n ciuda unei resuscitri volemice ocul septic adecvate i care necesit vasopresoare, cu manifestri de hipoperfuzie tisular i disfuncii organice. ocul septic cu durat de peste o or i care nu rspunde la administarea de lichide i oc septic vasopresoare refractar Proces prin care funciile organelor nu mai sunt capabile s menin homeostazia fr MODSintervenie din exterior. SDOM Dup: Goldstein B, Giroir B, Randolph A: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ disfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care 2005; 6(1): 2-8. Infecia

15

Anexa 3.

Fiziopatologia procesului septic Focarul primar de infecie (cutanat, intestinal, pulmonar, otita, osteomielita, altele) Infecia bacterian, microorganisme gram pozitive, gram-negative, fungi

Bacteriemie. Particule ale membranei microbiene, superantigene, toxine bacteriene (endotoxinaLPS, exotoxina-toxina A) vor determina

Eliberare Endorfine histamin

de ACTH,

Eliberare de citokine primare: TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IFN-

Activarea sistemului complementului

Activarea sistemului de coagulare

Activarea molecular endotelial, leucocitar (neutrofile, macrofage Plachete) Eliberare mediatori secundari: PAF, Oxid nitric, LT, Radicali liberi oxigen, eicosanoide, alte IL, PGE2, prostaciclina etc.
Activarea polimorfonuclearelor

Stimularea sistemului Kalikrein-kinina

Rspuns inflamator sistemic: Pat vascular: vasodilataie periferic sistemic, vasoconstricie pulmonar, maldistribuia fluxului sanguin,hipovolemie Creterea permeabiltii vasculare cu extravazarea lichidelor. Deschiderea sfincterelor capilare i insult endotelial Debit cardiac iniial normal/crescut Leziuni endoteliale. ARDS. SCID.

Scdere sever a RVS. Hipotensiune Hipoperfuzie tisular, ischemie periferic Depresie miocardic. Debit cardiac sczut

OC SEPTIC

SDOM - Sindrom de disfunctie multiorganica (MODS)

REFACERE

EXITUS

(Modificat dup Saez-Lorens, McCracken,1993-1995) 16

Anexa 4. Criterii pentru diagnosticul de SDOM (conform IPSCC, 2005)

Criteriile clinico-paraclinice de disfunctie Criterii de severitate tahipnee, apnee, cianoza SDRA care necesit necesitate in ventilaie mecanic invaziv i PEEP>10 cm H2O si noninvaziv FiO2<0,5 PaCO2>65, PaO2<70mgHg SaO2<90% PaO2/FiO2<300 n lipsa MCC cianogene acidoza lactica tahicardie sau bradicardie Lipsa de raspuns la Disfunctie cardiomegalie vasopresoare cardiovasculara debit cardiac sczut i fracie de ejectie scazut scderea TA sub percentila 5 sau scderea TA sistolice cu 2 DS fa de norma virstei; Sau- necesarul in vasoactive pentru a mentine TA n limitele normale: dopamin peste 5 mcg/kg/min sau dobutamin, adrenalin, noradrenalin; Sau 2 dintre urmatoarele semne: - acidoza cu deficit de baze >5mEg/l - creterea lactatului de 2 ori fa de norm - oligurie cu debit urinar sub 0,5ml/kg/or - timpul de recoltare capilar peste 5 sec - diferena intre temperatura central i cea periferic peste 30C - oligurie, anurie, edeme Necesitate de dializa Renal - IRA, NTA - diureza sub 0,5 ml/kg/or - creterea ureei, creatininei de 2 ori fa de norm - imposibilitatea alimentrii orale Ulcere de stres cu Gastrointestinal- vrsturi, diaree HDS ischemie - pareza intestinal Colecistit alitiazic - hemoragie digestiv superioar - pancreatita ischemic - hepatomegalie, icter Icter cu Bi>8-10mg/l Hepatic-necroza - Bilirubina, ALT, AST crescut cel puin 2 ori fa de centrolobulara valori normale vrstei - hipoproteinemie - TP crescut peste 2 ori fa de norm Confuzie, agitaie, convulsii, coma Scor Glasgow<11 SNC Neuropatie senzorial Modificare acuta a Deficit sensorial i motor statusului mental LCR - proteinorahie, citoza normal Hemoragii, necroze SCID Hematologic Trombocitopenie sub 80x109/l SCID Nivele crescute de TPTA sau TP Semne clinice de SCID Splenomegalie, infecii Endocrin, imun Semne de insuficien suprarenal Hipofuncie tiroidian Leucocitoz, leucopenie, limfopenie Goldstein B.,Giroir B.,Randolph A., et.al: International pediatric sepsis consens conferente: Definition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005, 6:2-8, modificat. Organe si sisteme Pulmonar - SDRA

17

Bibliografie: 1. Brill R.J., Goldstein B. Pediatric sepsis definition; past, present, and future. Pediatr. Crit. Care Med.- 2005.- Vol.6, N.3.- Supll.- S.6 - S.8. 2. Carcillo JA. Pediatric septic shock and multiple organ failure.CritCare Clin 2003; 19:431-40. 3. Carcillo JA, Fields AI: American College of Critical Care Medicine Task Force Committee Members: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002; 30(6):13651378 4. Dellinger RP, Carlet JM, Gerlach H, Calandra T, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Med 2008; 34:1760 5. Goldstein B.,Giroir B.,Randolph A., et.al: International pediatric sepsis consens conferente: Definition for sepsis and organ disfunctions in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005, 6(1):2-8 6. Joe Brierley, Joseph A. Carcillo, Karen Choong et al. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37(2):666688) 7. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J/C. et al. 2001 SCCM/ESICEM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med.- 2003.- Vol.31.- P.1250-1256. 8. Nelson Texbook of Pediatrics. 18th Edition. Bergman R.E., Kliegman R.M., Jenson H.B. (Eds) Philadelphia, 2007: 1094-1099 9. Watson R.S., Carcillo J.A., Linde-Zwirble. et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Amer J Respir Crit Care Med.- 2003. Vol.167. P.695-701. 10. Saez-Llorens X., Mc CrackenGH.Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics. J Pediatr. 1993; 123:947-508. 11. Sub redacia P. Stratulat Ghid de ngrijire a nou-nscutului i sugarului pentru medical de familie, Chiinu, 2000, p.215-218. 12.The World Health Report 2004: Changing history. Geneva, Switzerland, World Health Organization. 2004. 13.Maar Sp. Emergencz care in pediatric septic shock. Pediatric Emergency Care 2004; 20(9):617 14. Rivers E, Nguyen B, Harstad S, et al. Earlz goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 364:1368-77 15.Irazuzta JE, Pertzlaff RK, Rowin ME. Amrinone in pediatric refractorz sptic shock: An openlabel pharmacodznamic studz. Pediatr Crit Care Med 2001; 2:24-8 16. Eli Lillz and Company.Investigation of the efficacz and safetz of drotrecogin alfa (activated) in pediatric severe sepsis. Accessed 18 apr 2005, 17. Tabbut S. Heart failure pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit Care Med 2001; 29(suppl):S231-S236.

18