GHID PRACTIC

Comitet tiinific GAMA

Cercettor tiinific principal grad I Doctor Nicoleta Bsc - medic primar pneumologie Profesor Doctor Miron Alexandru Bogdan - medic primar pneumologie ef de Lucrari Doctor Drago Bumbcea - medic primar pneumologie Profesor Doctor Traian Mihescu - medic primar pneumologie ef de Lucrari Doctor tefan Mihicu - medic primar pneumologie Profesor Doctor Florin Dumitru Mihlan - medic primar pneumologie Profesor Doctor Ioan Paul Stoicescu - medic primar pneumologie ef de Lucrari Doctor Irina Strmbu - medic primar pneumologie Profesor Doctor Voicu Tudorache - medic primar pneumologie Doctor Ruxandra Ulmeanu - medic primar pneumologie-bronhologie

Revizori externi GAMA

Profesor Doctor Diana Dumitracu - medic primar Doctor George Haber - medic primar medicin de familie

Comitet pacieni GAMA

Mihai Claudia Clin Ileana

CUPRINS
CAPITOLUL 1 DEFINIIE I GENERALITI ..................................................................3 CAPITOLUL 2 DIAGNOSTIC I CLASIFICARE .............................................................13 CAPITOLUL 3 MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL ASTMULUI .......24 CAPITOLUL 4 MANAGEMENTUL I PREVENIA ASTMULUI .....................................29 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 RELAIA MEDIC - PACIENT .................................................................................. 29 IDENTIFICAREA I REDUCEREA FACTORILOR DE RISC ......................................37 EVALUAREA, TRATAMENTUL I MONITORIZAREA ASTMULUI ......................... 42 EXACERBRILE ASTMULUI ..................................................................................52 ASTMUL BRONIC N SITUAII SPECIALE ...........................................................60

CAPITOLUL 5 ASTMUL LA COPIL ...............................................................................71

CAPITOLUL 1 DEFINIIE I GENERALITI

Definiia astmului bronic Clinic: boal cronic a cilor aeriene episoade recurente de wheezing, dispnee, constricie toracic i tuse n special noaptea sau dimineaa devreme. obstrucia ocazional a fluxului aerian, adesea reversibil spontan, sau sub tratament. Funcional: hiperreactivitatea cilor aeriene Patogenic: inflamaie cronic n care sunt implicate multe elemente celulare

Denumiri precum, bronit astmatiform, traheobronit spastic, wheezing recurent, tuse iritativ cronic, sindrom disfuncional reactiv al cilor aeriene, etc. preteaz fie la confuzii, fie nu acoper realitatea astmului bronic, i de aceea nu se recomand a fi folosite. La copil, diagnosticul de wheezing recurent poate fi acceptat . Prevalen, Morbiditate i Mortalitate Astmul afecteaz n toat lumea aproximativ 300 de milioane de persoane. Prevalena global este de 1% - 18 %, cu cretere moderat a valorilor n anumite ri. (2) Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c astmul este responsabil n fiecare an de 15 milioane de DALY pierdui (ani de via ajustai n funcie de dizabilitate) i de 250.000 decese. Mortalitatea nu pare s se coreleze bine cu prevalena (FIGURA 1) Figura 1. Prevalena astmului i mortalitatea (GINA - 2006)
ara Galilor Noua Zeeland Irlanda Costa Rica SUA Israel Ecuador Cehia Columbia Frana Japonia Thailanda Belgia Spania Estonia Singapore Uzbekistan Letonia Korea Danemarca Rusia Grecia Albania 0 5 10 15 20 0 5 10 15 20 Prevalena asmului (%) Mortalitatea prin astm la 100.000 de astmatici

DALY (disability-adjusted life years)

Impactul social i economic al astmului (povara astmului) Exist dou tipuri de costuri medicale: directe (internrile n spital, costul medicaiei, etc.- costuri datorate ingrijirii medicale propriu-zise) i indirecte sau costurile non-medicale (zilele pierdute de la locul de munc, absenele de la coal, decesele premature, etc). (3) Costul depinde de nivelul de control i de numrul de exacerbri evitate. Tratamentul de urgen e mai costisitor dect tratamentul planificat. Costurile economice non-medicale ale astmului sunt eseniale. Respectarea recomandrilor ghidului de management al astmului este cost eficient. Dei din perspectiva pacientului i a societii costul controlului astmului pare a fi crescut, costul astmului netratat este mult mai mare. n Romnia nu exist studii epidemiologice de anvergur. Din datele de care dispunem, la copii, prevalena a crescut de la 5% la 7% n perioada 1994 - 2001. Unul din 20 de copii de vrst colar poate suferi de astm. Romnia ar fi ara cu cea mai mic prevalen a astmului infantil din Europa (4). Date recente arat c 1 din 3 copii prezint manifestari alergice, din care 30-50% vor dezvolta astm bronic (5). La adult, dac diagnosticul se pune pe baza testelor de provocare bronic, frecvena este de 7,48%, urcnd pn la 10,43% atunci cnd se iau n consideraie simptomele sugestive(6). n comparaie cu rezultatele studiilor similare din alte ri, n Romnia astmul apare ca fiind subdiagnosticat.

Factori care influeneaz dezvoltarea i manifestarea astmului Factorii care influeneaz riscul de apariie al astmului pot fi mprii n factori care cauzeaz dezvoltarea astmului i factori care declaneaz simptomele astmului; unii factori pot cauza ambele situaii. Primii includ factorii care tin de gazd (care sunt n primul rnd genetici) i ultimii sunt de obicei factori care in de mediul nconjurtor (Tabelul 1). Tabelul 1.
Factori care in de gazd - Genetici: Atopia Predispoziia genetic la hiperreactivitatea cilor aeriene Factori care in de mediul nconjurtor Alergeni: de interior (domiciliari): acarieni, alergenii gndacului de buctrie, fungi, praf de cas, mucegaiuri, drojdii, animalele cu blan (cini, pisici, oareci) de exterior: polen, fungi, drojdii, mucegaiuri - Infecii, predominant virale - Factori profesionali de sensibilizare - Fumul de igar fumatul pasiv fumatul activ - Aerul poluat de interior /exterior - Dieta

- Obezitate - Sex

Mecanismele prin care aceti factori influeneaz dezvoltarea i manifestarea astmului sunt complexe. Maturizarea sistemului imun i timpul expunerii la infecii n primul an de via sunt considerai ca factori importani de influenare a riscului de astm la o persoan predispus din punct de vedere genetic. Corelaia dintre astm i statusul economic: astmul este mai frecvent la populaia bogat dect la cea srac (indiferent c aceste populaii provin din ri bogate sau n curs de dezvoltare) i se explic prin diferenele privind modul de via, expunerea la alergeni i accesul la serviciile medicale. 

Factorii care in de gazd Factori Genetici. Astmul are o component genetic ereditar, existnd mai multe gene implicate. Componenta genetic are implicaii n patru arii principale: 1. producia de anticorpi IgE alergen specifici (atopie); 2. amorsarea hipersensibilitii cilor aeriene; 3. generarea mediatorilor inflamaiei n exces, cum ar fi citokinele, chemokinele i factorii de cretere; 4. rspuns imunocelular cu angajarea prevalent a limfocitelor Th2 -ipoteza igienei (vezi pag. 5). Studiile familiale i cele de tip caz-control au identificat un numr de regiuni cromozomiale care se coreleaz cu riscul de apariie/dezvoltare a astmului (genele de pe cromozomul 5q pentru reglarea nivelelor de IgE). Alturi de genele care predispun la astm, exist gene care sunt asociate cu modularea rspunsului la tratamentul astmului (variaiile n gena care codific -adrenoreceptorul, gene care modific sensibilitatea la glucocorticosteroizi i leukotriene etc.). (7) Obezitatea. Este un factor de risc pentru astm. Mediatori cum ar fi leptinele pot afecta funcia cilor aeriene i pot crete probabilitatea dezvoltrii astmului (8) Sexul. Astmul este mai frecvent la copii de sex masculin. nainte de vrsta de 14 ani, prevalena astmului este aproape de dou ori mai mare la biei dect la fete. Pe msur ce copiii se maturizeaz, diferena dintre sexe se inverseaz, i n perioada adult prevalena astmului e mai mare la femei dect la brbai. Cauzele acestei diferene nu sunt clare. Factorii de risc din mediul nconjurtor Exist o interaciune ntre factorii care influeneaz riscul apariiei astmului i factorii care cauzeaz simptomele astmului. Alergenii. Dei alergenii de interior i exterior sunt bine cunoscui pentru faptul c produc exacerbri ale astmului, rolul lor specific n apariia astmului nu este nc complet elucidat. Studii pe grupuri de nou-nscui au artat c sensibilitatea la alergenii provenii de la acarienii din praful din cas, de la pisic i cine, i la praful care conine Aspergillus sunt factori de risc independeni pentru simptomele asemntoare astmului la copiii de pn la 3 ani. Totui relaia dintre expunerea la alergeni i sensibilitatea la alergeni nu este direct. Depinde de alergen, de doz, de timpul de expunere, de vrsta copilului, i probabil de factorii genetici. Pentru anumii alergeni, cum ar fi cei derivai din praful din cas (acarieni) i cei de la gndacii de buctrie, prevalena apariiei sensibilitii este direct corelat cu expunerea. Dei anumite date sugereaz c expunerea la alergenii acarienilor din praful de cas poate fi un factor cauzal n apariia astmului, alte studii au pus sub semnul ntrebrii aceast interpretare. Expunerea la detritusuri de gndaci de buctrie este evideniat ca fiind cauza incriminat frecvent n manifestrile alergice la persoanele provenite din mediul urban. (9) n ceea ce privete riscul de dezvoltare a astmului la copil, exist studii epidemiologice contradictorii: unele sugereaz c astmul apare mai rar la copiii care cresc n compania cinilor sau pisicilor iar altele c dimpotriv, compania acestor animale ar crete riscul de dezvoltare a astmului la copil. Infeciile. n perioada copilriei, anumite virusuri au fost asociate cu debutul fenotipului de astm. Virusul sinciial respirator (VSR) i virusul parainfluenza produc un ansamblu de simptome care include broniolita, asemanatoare astmului la copil. Un numr de studii prospective pe termen lung asupra copiilor internai n spital cu infecii cu VSR, au artat c aproximativ 40% dintre ei vor continua s aib wheezing sau astm mai trziu. Alte date au artat dimpotriv c anumite infecii respiratorii din primii ani de via (rujeola i uneori chiar cea cu VSR) pot proteja mpotriva apariiei astmului. De aceea, datele nu permit concluzii definitive.

 Ipoteza igienei sugereaz c expunerea la infecii n primii ani de via (datorat unei igiene mai precare) influeneaz dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o cale non-alergic, ceea ce ar corespunde unui risc redus de apariie att a astmului, ct i a altor boli alergice. Dei ipoteza igienei continu s fie studiat, acest mecanism poate explica asociaiile observate ntre mrimea familiei, ordinea celor nscui, modul de ngrijire zilnic i riscul de astm. Factori profesionali Astmul profesional, este definit ca astm provocat de expunerea la un agent ntlnit n mediul profesional. Peste 300 de substane au fost asociate cu astmul profesional. Aceste substane includ molecule reactive (isocianaii, iritanii) care pot altera sensibilitatea cilor aeriene, molecule imunogene (srurile de platin) i numeroase produse din plante i animale care stimuleaz producia de IgE. (Tabelul 2)
Tabelul 2. Ageni care cauzeaz astmul n anumite profesiuni Ocupaia Proteine din animale i plante Brutari Lptari Productori de detergent Lipire electric Fermieri Productori ai hranei din pete Prelucrarea alimentelor Lucrtori n silozuri Angajai n domeniul sntii Productori de laxative Fermieri ai psrilor de curte Cercettori, veterinari Tapiseri, tmplari Lucrtori n navigaie Lucrtori n industria mtsii Cosmeticieni Nichelaj Lucrtori n rafinrii Vopsirea automobilelor Angajai din domeniul sntii Productori de antibiotice Prelucrarea cauciucului Industria maselor plastice Fin, amilaze Acarieni Enzimele aparinnd Bacillus subtilis Rina de pin Praful boabelor de soia Musculie, parazii, microcrustacee Praful boabelor de cafea, carne marinata, ceai, crustacee, amilaze, proteine din ou, enzime pancreatice Acarieni, Aspergillus, rugin, iarb Psyllium, latex Ispaghula, psyllium Acarieni ai psrilor de curte, blegar, pene Salcm, piele de animale, proteine urinare Rumegu Praful cerealelor, insecte Viermii de mtase fluturi i larve Substane chimice anorganice Persulfai Sruri de nichel Sruri de platin, vanadium Substane chimice organice Etanolamin Dezinfectani, latex Antibiotice, piperazine, salbutamol, cimetidine Formaldehide, etilen-diamine, anhidrid ftalic Toluen, anhidrid ftalic, anhidrid trimetilic, acrilai Agentul

Astmul profesional apare n general la aduli, avnd o frecven de 1 la 10 cazuri de astm n rndul celor api de munc. Astmul este cea mai comun tulburare respiratorie profesional din rile industrializate. 

Ocupaiile cu risc crescut pentru apariia astmului profesional sunt: munca n agricultur, pictura, vopsitoria, serviciile de curenie, prepararea maselor plastice. (11) Cele mai multe cazuri de astm profesional sunt mediate imunologic i au o perioad de laten de luni sau ani dup nceputul expunerii. Sunt implicate reacii alergice mediate de IgE i reacii alergice mediate celular. nc nu sunt bine identificai factorii care pe anumii oameni i afecteaz iar pe altii nu n apariia astmului profesional ca rspuns la acelai tip de expunere. Expunerile frecvente la iritani aerieni pot cauza astmul iritativ indus care se poate instala chiar i la persoanele non-atopice. Atopia i fumul de igar pot crete riscul sensibilitii fa de factorii profesionali. Cea mai important metod de prevenire a astmului profesional este eliminarea sau reducerea timpului de expunere la factorii profesionali cu potenial sensibilizant. Fumul de igar. Fumatul este asociat cu: accelerarea declinului funciei pulmonare la persoanele cu astm creterea severitii astmului reducerea rspunsului la tratament cu corticosteroizi inhalatori i sistemici (deoarece pacienii fumtori au o inflamaie predominant neutrofilic n cile aeriene), diminund capacitatea de a controla astmul. (12) Expunerea la fumul de igar att prenatal, ct i dup natere este asociat cu un risc mai mare de apariie a simptomelor asemntoare astmului n copilrie. Fumatul mamei n timpul sarcinii influeneaz dezvoltarea plmnului: copiii mamelor fumtoare sunt de 4 ori mai predispui s dezvolte wheezing n primul an de via; si expunerea involuntar la fum crete riscul de mbolnvire al tractului respirator inferior n copilrie. Poluarea aerului exterior/interior. Rolul aerului poluat n apariia astmului rmne un subiect controversat. Copiii crescui ntr-un mediu poluat au mai frecvent o funcie pulmonar diminuat, dar relaia acestei limitri a funciei cu apariia astmului nu este demonstrata (13) Este cert c exacerbrile astmului sunt corelate cu nivelurile crescute de poluare a aerului. Asociaii similare au fost observate i n legtur cu poluanii din interior (fumul de igar, fumul rezultat din arderea gazului metan i a carburanilor de biomas folosii pentru nclzire i rcire, praful i infestrile cu gndaci de buctrie, mucegaiurile din locuine cu igrasie). Dieta. Copiii hrnii cu lapte de vac sau proteine de soia au o inciden mai mare a wheezing-ului n primii ani ai copilriei comparativ cu cei hrnii cu laptele de mam. Unele date sugereaz c anumite caracteristici ale dietelor occidentale, cum ar fi folosirea excesiv a hranei prelucrate i reducerea numrului de antioxidani (n forma fructelor i legumelor), creterea consumului acizilor grai n-6 polinesaturai (care se gsesc n margarin i ulei vegetal) i diminuarea celor n-3 polinesaturai (care se gsesc n uleiul de pete) au contribuit la o cretere a astmului i a bolilor atopice. (14) Mecanisme patogenetice Astmul este o maladie inflamatorie a cilor aeriene, cu participarea mai multor celule inflamatorii i mediatori.

Inflamaia cilor aeriene n astm.

Inflamaia cilor aeriene n astm este persistent chiar dac simptomele sunt episodice. Relaia dintre severitatea astmului i intensitatea inflamaiei nu este clar stabilit. Inflamaia afecteaz toate cile aeriene, la majoritatea pacienilor, inclusiv tractul respirator superior i nazofaringele, cu efecte fiziopatologice mult mai pronunate n bronhiile de calibru mediu. Fenotipul inflamaiei cilor aeriene pare s fie similar n toate formele clinice ale astmului, indiferent dac e alergic, non-alergic, indus de aspirin sau de efort fizic i indiferent de vrsta. Celulele inflamatorii. Inflamaia caracteristic din bolile alergice este manifestat n astm prin activarea mastocitelor, creterea numrului eozinofilelor activate, a limfocitelor Th2, a receptorilor pentru limfocitele TNK, avnd consecin eliberarea de mediatori ai inflamaiei care contribuie la apariia simptomelor clinice. i celulele din structura cilor aeriene produc mediatori, care contribuie la ntreinerea inflamaiei prin mai multe mecanisme. Mastocitele: activarea celulelor mastocitare ale mucoasei elibereaz mediatori bronhoconstrictori precum histamin, cistein-leukotriene, prostaglandina D2. (15) Aceste celule sunt activate de alergeni prin receptorii de IgE cu afinitate crescut, sau prin stimuli osmotici (bronhoconstricie indus de exerciiu). Creterea numrului de celulele mastocitare n musculatura neted a cilor aeriene poate fi corelat cu hipersensibilitatea cilor aeriene. Eozinofilele: prezente n numr mare n cile aeriene, elibereaz proteine care pot leza celulele epiteliale ale cilor aeriene. Ele pot avea de asemenea un rol n eliberarea factorilor de cretere i de remodelare a cilor aeriene. (16) Limfocitele T: prezente n numr crescut n cile aeriene, elibereaz citokine specifice, inclusiv IL-4, IL-5, IL-9 i IL-13 care orchestreaz inflamaia eozinofilic i producia de IgE din limfocitele B. O cretere a activitii celulei Th2 se poate datora n parte unei reduceri a celulelor T reglatorii care inhib n mod normal celulele Th2. Exist i o cretere a celulelor NKT, care elibereaz un numr mare de T helper 1 (Th1) i citokine Th2 . (17) Celulele dendritice: interacioneaz cu alergenii de pe suprafaa cilor aeriene i migreaz n ganglionii limfatici regionali, unde interacioneaz cu celulele T modulatoare i n final stimuleaz producia de celule Th2 din celulele T. Macrofagele: sunt n numr crescut n cile aeriene i pot fi activate de alergeni prin receptori IgE cu afinitate sczut, cu eliberarea mediatorilor inflamatori i a citokinelor care amplific rspunsul inflamator . Neutrofilele: numrul lor este crescut n cile aeriene i n sput la pacienii cu astm sever i la fumtorii astmatici, dar rolul fiziopatologic al acestor celule este neclar. Uneori creterea lor se poate datora terapiei cu glucocorticosteroizi. Celulele structurale ale cilor aeriene produc de asemenea mediatori ai inflamaiei i contribuie la persistena inflamaiei n diferite modaliti. Celulele epiteliale: elibereaz multiple proteine inflamatorii n astm, citokine, chemokine i mediatori lipidici. Virusurile i poluanii aerului interacioneaz cu celulele epiteliale. Celulele musculaturii netede aeriene: elibereaz proteine inflamatorii similare cu celulele epiteliale. (18) Celulele endoteliale: n vasele bronice joac un rol n recrutarea celulelor inflamatorii din circulaie n cile aeriene. Fibroblastele i miofibroblastele: produc componente ale esutului conjuctiv (colageni i proteoglicani), cu rol n remodelarea bronic.

Nervii cilor aeriene: fibrele colinergice pot fi activate pe cale reflex cu producerea bronhoconstriciei i a secreiei de mucus. Nervii senzitivi, care pot fi sensibilizai prin stimuli inflamatori inclusiv de tip neurotrofic, produc modificri ale reflexelor i simptome ca tusea sau senzaia de constricie toracic, i pot elibera neuropeptide inflamatorii. Mediatorii inflamaiei. Au fost identificai peste 100 de diferii mediatori implicai n astm i care mediaz rspunsul inflamator complex al cilor aeriene. Chemokinele: sunt importante n recrutarea celulelor inflamatorii n cile aeriene i sunt n principal prezente n celulele epiteliale ale cilor aeriene (19). Eotaxina este relativ selectiv pentru eozinofile. Chemokinele activate i controlate de tymus (thymus and activated-regulated chemokines TARC) i chemokinele derivate din macrofage (MDC) recruteaz celulele Th2. Cisteinilleucotrienele: sunt mediatori bronhoconstrictori i proinflamatori derivai mai ales din mastocite i eozinofile. Ele sunt substane mediatoare a cror inhibiie a fost asociat cu o mbuntire a funciei pulmonare i a simptomelor astmului. Citokinele: orchestreaz rspunsul inflamator n astm i determin severitatea bolii. Principalele citokine includ IL-1 i TNF-, care amplific rspunsul inflamator, i GM-CSF, care prelungete supravieuirea eozinofilelor n cile aeriene. Citokinele derivate din Th2 includ IL-5, care este necesar pentru diferenierea i supravieuirea eozinofilelor; IL-4, care este important pentru diferenierea celulei Th2, i IL-13, necesar pentru formarea IgE. (20) Histamina: este eliberat din mastocite i contribuie la bronhoconstricie i la rspunsul inflamator. Oxidul nitric (NO): un vasodilatator puternic, este produs predominant prin aciunea sintazei inductoare de oxid nitric n celulele epiteliale ale cilor aeriene. NO exhalat este tot mai folosit n monitorizarea eficienei tratamentului astmului, datorit corelrii acestuia cu intensitatea inflamaiei din astm. Prostaglandina D2: este un bronhoconstrictor derivat predominant din celulele mastocitare i este implicat n recrutarea celulei Th2 spre cile aeriene. Modificrile structurale ale cilor aeriene. Asociat rspunsului inflamator, exist modificri structurale caracteristice, descrise ca remodelare a cilor aeriene. Fibroza subepitelial rezult din depozitarea fibrelor de colagen i a proteoglicanilor sub membrana bazal. Este prezent la toi pacienii cu astm, inclusiv la copii, chiar i nainte de apariia simptomelor i poate fi influenat de tratament. Fibroza apare i n alte straturi ale peretelui cilor aeriene, cu depozitare de colagen i proteoglicani. Musculatura neted a cilor aeriene: crete, datorit att hipertrofiei (dimensiunea crescut a fibrelor), ct i hiperplaziei (creterea numrului), i contribuie la ngroarea peretelui cilor aeriene. Acest proces se coreleaz cu severitatea bolii i poate fi cauzat de mediatorii inflamaiei, cum ar fi factorii de cretere. Vasele de snge din peretele cilor aeriene prolifereaz sub influena factorilor de cretere cum ar fi factorul de cretere al endoteliului vascular (VEGF) i poate contribui la ngroarea peretelui cilor aeriene. Hipersecreia de mucus rezult din numrul crescut de celule secretoare n epiteliul cilor aeriene i din hipertrofierea glandelor submucoase. Unele dintre aceste modificri au legtur direct cu severitatea bolii i pot cauza ngustarea ireversibil a cilor aeriene.

Figura 2. Schem de patogenez a inflamaiei n astmul bronic.

(21)

CPA (celula dendritic) Genetic Viroze Poluare Diet Th PGE Th2 IL-10 IL-4 Cel B IgE Ag Mast IL-4 IL-4 Celule endoteliale VCAM, ICAM Selectin E EOS Prot.Cationice Mediat.Lipid Radical O2 Fibroblast Cel.epitel. Citokine Med.lipid Histamina Tryptaza Heparina BRONHOCONSTRICIE EDEM BRONIC HIPERSECREIE REMODELARE PARIETAL
proliferarea mio broblastelor broz subepitelial hiperplazia brelor nervoase angiogenez

IL-12 Th1 IFNy

IL-5

LEGEND. Ag. = alergen, CPA = celul prezentatoare de antigen; Cel. B = limfocit B; EOS = eozinofil; ICAM = molecul de adeziune; IL (4,5,6) = interleukine; Mast =mastocit; Th (1,2) = limfocit T helper; (subseturile 1 sau 2); VCAM = molecul de adeziune; Linia continu = aciune stimulatorie, excitant; Linia ntrerupt: aciune inhibitorie, frenatorie.

Fiziopatologie Obstrucia cilor aeriene este specific astmului, producnd simptome i modificri fiziopatologice. Civa factori contribuie la apariia ngustrii cilor aeriene n astm. - Contracia musculaturii netede a cilor aeriene: contracia ca rspuns la multipli mediatori bronhoconstrictori i neurotransmitori este un mecanism predominant al ngustrii cilor aeriene i reversibil prin intermediul bronhodilatatoarelor. - Edemul cilor aeriene: se datoreaz extravazrii microvasculare crescute ca rspuns la mediatorii inflamaiei. Acesta poate fi important n timpul exacerbrilor acute. - ngroarea cilor aeriene: se datoreaz modificrilor structurale, adesea denumit remodelare; poate fi important n formele severe de boal i nu e complet reversibil prin terapia uzual. - Hipersecreia de mucus: poate conduce la ocluzie luminal (blocarea cu mucus) i este consecina creterii secreiei de mucus i a exudatelor inflamatorii. Obstrucia cilor aeriene este la nceput paroxistic, fiind separat de intervale complet asimptomatice. Continuarea expunerii la alergenele specifice i absena interveniei terapeutice standardizate va duce la progresia inflamaiei cu creterea frecvenei acutizrilor i antrenarea evoluiei spre cronicizare. n aceast faz cele mai multe cazuri dezvolt un grad de obstrucie ireversibil.

Hiperreactivitatea cilor aeriene. Hiperreactivitatea (denumit uneori i hipersensibilitate) cilor aeriene este caracteristica funcional a astmului, rezultnd din ngustarea cilor aeriene la un pacient cu astm ca rspuns la un stimul care ar fi inofensiv la o persoan sntoas. Se produce o limitare variabil a fluxului de aer i apariia cu intermiten a simptomelor. Hiperreactivitatea cilor aeriene este corelat att cu inflamarea, ct i cu repararea cilor aeriene, fiind parial reversibil prin terapie. Mecanismele implicate: contracia excesiv a musculaturii netede, decuplarea contraciei, ngroarea peretelui cilor aeriene, sensibilizarea nervilor senzoriali.
(22)

Exacerbrile. Agravrile ocazionale ale astmului se produc ca rezultat al expunerii la factorii de risc, sau factori declanatori, cum ar fi exerciiile fizice, poluarea aerului i anumite condiii meteorologice. Exacerbrile prelungite se datoreaz de regul infeciilor virale ale tractului respirator superior (date n particular de rinovirusuri i VSR) sau expunerii la alergeni care cresc inflamaia cilor aeriene inferioare (inflamaii acute sau cronice) care pot persista vreme de cteva zile sau sptmni. (23) Astmul nocturn. Mecanismele prin care astmul se agraveaz noaptea nu sunt complet elucidate. Sunt invocate ritmurile circadiene ale circulaiei unor hormoni (epinefrinele, cortizolul i melatonina) i mecanismele neurale cum ar fi tonusul colinergic. Noaptea exist o cretere a inflamaiei cilor aeriene, probabil i prin reducerea mecanismelor anti-inflamatorii endogene. Contactul pe perioada nopii cu diferite alergene prezente n camer (puf/fulgi din perne, spori de mucegai) i refluxul gastro-esofagian reprezint ali factori contributorii. (24) Astmul la aspirina (AINS- antiinflamatoare nesteroidiene): inhibiia ciclo-oxigenazei de ctre aspirin sau alte AINS ar amorsa mecanismele care duc la declanarea crizei bronhospastice prin faptul c ar produce un dezechilibru ntre prostaglandinele bronhoconstrictoare i tromboxani sau prin comutarea metabolismului acidului arahidonic de la calea ciclo-oxigenazei la cea a lipo-oxigenazei, conducnd la amplificarea produciei de leukotriene. Astmul la efort: rcirea mucoasei tractului respirator este considerat mecanismul declanator, iar pierderea de cldur i evapoarea din timpul hiperventilaiei ar contribui la aceasta. Obstrucia ireversibil a fluxului de aer. Unii pacieni cu astm sever dezvolt o limitare progresiv a fluxului de aer care nu este complet reversibil cu terapia disponibil n momentul de fa. Acest lucru poate reflecta modificrile structurii cilor aeriene n astmul cronic. (25) Astmul dificil. Motivele pentru care unii pacieni dezvolt un astm care este dificil de controlat i relativ insensibil la efectele glucocorticosteroizilor nu sunt pe deplin nelese. Aceti pacieni prezint o slab complian la tratament, tulburri psihologice i psihiatrice. O component genetic poate contribui n anumite cazuri. Muli dintre aceti pacieni prezint astm dificil nc de la debutul bolii. Obstrucia bronic este responsabil de apariia aerului captiv i hiperinflaie. Patogenia acestei forme de astm pare similar celei clasice, dar exist o cretere a neutrofilelor, o alterare mai important a cilor aeriene mici i mai multe modificri structurale.

Bibliografie
1. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations of asthma: a qualitative study of patient language about worsening asthma. Med J Aust 2006;184(9):451-4. 2. Garcia-Marcos L, Quiros AB, Hernandez GG, Guillen-Grima F, Diaz CG, Urena IC, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy 2004;59(12):1301-7. 3. Weiss KB, Sullivan SD. The economic costs of asthma: a review and conceptual model. Pharmacoeconomics 1993;4(1):14-30. 4. www.eva.ro/sfatul medicului, M. Nanulescu.

5. Chivu RD, Chivu LI, Bradu-Iamandescu . Recent data in Allergology. InfoMedica 2006, nr 3 (137). 6. Duu , Stoicescu IP. www.presspro-medic.ro/revista-medic.ro-nr.-30 7. Israel E, Chinchilli VM, Ford JG, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, et al. Use of regularly scheduled albuterol treatment in asthma: genotype-stratified, randomised, placebo-controlled cross-over trial. Lancet 2004;364(9444):1505-12. 8. 35. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care Med 2006;174(2):112-9. 9. 41. Huss K, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA, Dawson C, Van Natta ML, Hamilton RG. House dust mite and cockroach exposure are strong risk factors for positive allergy skin test responses in the Childhood Asthma Management Program. J Allergy Clin Immunol 2001;107(1):48-54. 10. de Meer G, Janssen NA, Brunekreef B. Early childhood environment related to microbial exposure and the occurrence of atopic disease at school age. Allergy 2005;60(5):619-25. 11. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005;62(5):290-9. 12. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44. 13. Gauderman WJ, Avol E, Gilliland F, Vora H, Thomas D, Berhane K, et al. The effect of air pollution on lung development from 10 to 18 years of age. N Engl J Med 2004;351(11):1057-67. 14. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1109-17. 15. Galli SJ, Kalesnikoff J, Grimbaldeston MA, Piliponsky AM, Williams CM, Tsai M. Mast cells as tunable effector and immunoregulatory cells: recent advances. Annu Rev Immunol 2005;23:749-86. 16. Kay AB, Phipps S, Robinson DS. A role for eosinophils in airway remodelling in asthma. Trends Immunol 2004;25(9):477-82. 17. Akbari O, Faul JL, Hoyte EG, Berry GJ, Wahlstrom J, Kronenberg M, et al. CD4+ invariant T-cell-receptor+ natural killer T cells in bronchial asthma. N Engl J Med 2006;354(11):1117-29. 18. Chung KF. Airway smooth muscle cells: contributing to and regulating airway mucosal inflammation? Eur Respir J 2000;15(5):9618. 19. Miller AL, Lukacs NW. Chemokine receptors: understanding their role in asthmatic disease. Immunol Allergy Clin North Am 2004;24(4):667-83, vii. 20. Barnes PJ. Cytokine modulators as novel therapies for asthma. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2002;42:81-98. 21. Voicu Tudorache, Astmul Bronic- Controverse, Dileme, Soluii, Editura Mirton 1997, pag. 61. 22. Wang L, McParland BE, Pare PD. The functional consequences of structural changes in the airways: implications for airway hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3 Suppl):356S-62S. 23. Tan WC. Viruses in asthma exacerbations. Curr Opin Pulm Med 2005;11(1):21-6. 24. Calhoun WJ. Nocturnal asthma. Chest 2003;123(3 Suppl):399S-405S. 25. 27. 119. Bumbacea D, Campbell D, Nguyen L, Carr D, Barnes PJ, Robinson D, et al. Parameters associated with persistent airflow obstruction in chronic severe asthma. Eur Respir J 2004;24(1):122-8.

CAPITOLUL 2 DIAGNOSTIC I CLASIFICARE

10

Diagnosticul corect al astmului este esenial din cel puin dou motive: Astmul este o boal cronic, practic incurabil; ca urmare etichetarea unui pacient cu astm are consecine sociale i psihologice importante Tratamentul antiastmatic este cronic i trebuie urmat pe termen lung (chiar pentru toat viaa); ca urmare efectele secundare, chiar daca sunt mici, trebuie balansate de un beneficiu corespunztor Diagnosticul astmului este dificil din cel puin dou motive: Manifestrile astmatice pot fi intermitente i din aceast cauz subapreciate de pacieni i medici Manifestrile astmatice sunt nespecifice ceea ce conduce relativ des la un diagnostic eronat (supradiagnostic sau, mai des, subdiagnostic)

Manifestrile astmatice
Diagnosticul de astm este sugerat de prezena simptomelor astmatice: Dispneea Tusea Wheezing-ul (respiraie uiertoare) Senzaia de constricie toracic Aceste simptome sunt relativ nespecifice. Anumite caracteristici pot sugera astmul mai degrab dect alte boli: Variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau intermitena (normal ntre manifestri) Agravare nocturn sau dimineaa devreme Apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale) Ameliorare sau dispariie dup tratament antiastmatic Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinit alergic, dermatit atopic)

ntrebri utile pentru diagnosticul de astm 1 A avut pacientul un atac sau atacuri recurente de wheezing? Pacientul are sau simte o tuse suprtoare pe timpul nopii? Pacientul prezint tuse i wheezing dup efort fizic? Pacientul prezint wheezing, senzaie de constricie toracic i/sau tuse dup expunerea la alergene sau poluani din aer? Pacientul a avut rceli care coboar la piept sau dureaz mai mult de 10 zile s se vindece? Simptomele pacientului sunt ameliorate de un tratament antiastmatic? 11

Astmul tusiv (tusigen) este o form particular de astm care se manifest exclusiv sau predominant prin tuse. Wheezing-ul este n mod caracteristic absent, ns dispneea poate fi prezent dar subapreciat de pacient. Astmul tusiv trebuie difereniat de alte cauze de tuse cronic2: Bronita eozinofilic3 Reflux gastroesofagian Rinoree posterioar i sinuzit cronic (cunoscut i sub noua denumire de sindromul tusei de ci aeriene superioare upper airway cough syndrome) Tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei Disfuncia de corzi vocale Diagnosticul astmului tusiv necesit punerea n eviden a variabilitii funciei pulmonare sau a hiperreactivitii bronice i uneori evaluarea sputei induse pentru prezena de eozinofile. Examenul fizic poate fi normal, ntruct manifestrile astmatice pot fi intermitente. Dac pacientul este examinat n momentul n care manifestrile astmatice sunt prezente, se pot observa: Semne de obstrucie difuz a cilor aeriene: raluri sibilante bilaterale difuze (uneori doar n expirul forat), expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este cel puin la fel de lung ca a inspirului) Semne de hiperinflaie toracic: torace cu diametre crescute, diminuarea difuz a murmurului vezicular Semne de insuficien respiratorie (n exacerbri severe): cianoz, tahicardie, folosirea muchilor accesori, tiraj intercostal, confuzie sau chiar com. Sensibilitatea examenului fizic respirator este relativ mic, putnd fi normal chiar n prezena obstruciei confirmate spirometric. Examenul fizic poate pune n eviden n plus manifestri rinosinusale (edem de mucoas, rinoree excesiv, polipoz nazal) sau cutanate (n special dermatit atopic) ale bolilor atopice asociate.

Teste pentru diagnostic i monitorizare

Msurarea funciei pulmonare
naintea nceperii unui tratament de control pe termen lung, este recomandat obiectivarea unei anomalii funcionale pulmonare caracteristice astmului. Msurarea funciei pulmonare obiectiveaz limitarea fluxului aerian indicnd severitatea, reversibilitatea i variabilitatea acesteia i confirm astfel diagnosticul de astm. Acest lucru este necesar ntruct manifestrile astmatice pot fi subapreciate de pacieni, n special de cei cu astm vechi, precum i de medici. Spirometria este metoda recomandat pentru msurarea limitrii fluxului aerian i a reversibilitii acesteia la pacienii suspectai de astm cu vrsta de peste 5 ani. Volumul Expirator Maxim pe Secund (VEMS) i Capacitatea Vital Forat (CVF) precum i raportul lor (VEMS/CVF) constituie parametri eseniali msurai n cursul unei manevre expiratorii forate.Recent au fost publicate recomandri exhaustive pentru efectuarea acestei manevre4. 12

Creterea valorii VEMS cu 12% sau cu 200 mL din valoarea prebronhodilatator, dupa 15 minute de la administrarea a 200-400 g salbutamol pe cale inhalatorie este apreciat ca semnificativ pentru diagnosticul de astm 5 . Msurarea debitului expirator maxim (Peak Expiratory Flow -PEF) cu ajutorul unui peakflowmetru constituie o metod alternativ de evaluare a limitrii fluxului aerian n astm6. Peakflowmetrele moderne sunt ieftine i portabile, fiind ideale pentru folosirea la domiciliu sau n unele cabinete medicale. Msurarea PEF nu este ns la fel de fiabil ca spirometria n determinarea limitrii fluxului aerian, din acest motiv fiind recomandat n absena spirometriei. Creterea PEF cu peste 60 L/min sau peste 20% din valoarea prebronhodilatator la 15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol pe cale inhalatorie reprezint pragul de semnificaie pentru diagnosticul de astm . Variabilitatea funciei pulmonare poate fi pus n eviden prin msurtori repetate ale PEF; n mod obinuit PEF este determinat dimineaa la trezire nainte de administrarea unui bronhodilatator i seara imediat nainte de culcare . Variabilitatea diurn a PEF poate fi definit prin (PEFmax-PEFmin)/PEFmax. Prezena unei variabiliti PEF > 20% (i o diferen minim de 60 L/min) ideal n cel puin 3 zile pe sptmn pentru cel puin dou sptmni, este nalt sugestiv de astm7. Acest test este relativ specific, dar puin sensibil. Monitorizarea PEF este util pentru evaluarea controlului (vezi clasificarea n funcie de control) n cadrul unui program de auto-management al astmului. Monitorizarea PEF este util pentru identificarea factorilor declanatori ai astmului, n mediul domiciliar i ocupaional; n acest scop sunt necesare multiple determinri pe 24 de ore pentru a identifica legtura dintre agravarea funciei pulmonare n relaie cu o anumit expunere domiciliar sau de la locul de munc.

Alte determinri
Testul de provocare bronic cu metacolin sau histamin este rezervat cazurilor cu simptome sugestive de astm, dar cu funcie pulmonar normal la determinri repetate. Evidenierea unei hiperreactiviti bronice definit prin PC 20 , adic concentraia de metacolin / histamin care determin o scdere cu 20% a VEMS fa de valoarea iniial. (PC20) < 8 mg/mL este sensibil n diagnosticul astmului dar este puin specific8 (figura 3). Astfel un test (corect efectuat) negativ exclude diagnosticul de astm n timp ce unul pozitiv nu certific diagnosticul ntruct hiperreactivitatea bronic nespecific este prezent i la persoane indemne de astm, dar cu rinit alergic sau BPOC.

Figura 3. Provocare bronic la metacolin cu PC20 = 0,73 mg/mL (hiperreactivitate bronic sever la un pacient astmatic)

13


120

FEV 1 %Ref.

110

100

90

80

70

60

50

Referin

0.063 0.13 0.25

0.5

Conc.: Methacholin [mg/ml]

salbutamol

0.73 mg/ml

severe

moderate

uoare

normal

Testul de Provocarea bronic la efort poate fi folosit pentru diagnosticul astmului6; o scdere a VEMS cu 15% sau 200 mL din valoarea iniial dup un efort fizic (de exemplu 6 minute de alergare) este sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este puin sensibil. ntruct poate induce manifestri astmatice semnificative, se recomand a fi efectuat doar sub supravegherea unui medic specialist. Evaluarea non-invaziv a inflamaiei bronice din astm poate fi realizat prin analiza sputei induse cu soluie salin hiperton (n special citologia diferenial cu numrarea eozinofilelor i neutrofilelor)9 i a oxidului nitric (NO) din aerul expirat10. Rolul numrului de eozinofile din sput i al concentraiei NO din aerul expirat n diagnosticul astmului nu a fost evaluat prospectiv, dar aceti parametri sunt n curs de validare pentru a fi folosii n optimizarea tratamentului antiastmatic11,12.

Msurarea statusului alergic

Prezena atopiei sau a unei boli atopice (n special rinita alergic) crete probabilitatea diagnosticului de astm la cei cu simptome sugestive, dar absena lor nu exclude diagnosticul de astm. Prezena sensibilizrii la un anumit alergen (demonstrat prin testare cutanat sau msurarea IgE specifice n ser) poate ajuta la identificarea unui factor declanator al manifestrilor astmatice, dar aceast legtur cauzal necesit confirmarea prin anamnez a prezenei expunerii i a declanarii simptomelor dup expunere la acel alergen. Diagnosticul statusului atopic se obine prin testare cutanat, de obicei prin metoda prick; aceast metod este simpl i rapid, ieftin, i cu sensibilitate foarte mare, dar incorect efectuat poate conduce la rezultate eronate. Determinarea IgE specifice n ser nu aduce informaii suplimentare i este mai scump. Determinarea IgE totale serice nu este util pentru diagnosticul statusului atopic. Provocarea alergenic pe cale inhalatorie este folosit n mod excepional, aproape exclusiv pentru astmul ocupaional.

14

Diagnosticul diferenial
Copii < 5 ani
Vezi capitolul 5

Aduli i copii > 5 ani

Sindromul de hiperventilaie i atacul de panic Obstrucia de ci aeriene superioare i inhalarea de corpi strini Disfuncia de corzi vocale Bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC); diagnosticul diferenial este dificil mai ales la vrstnici. Boli pulmonare non-obstructive (pneumopatie interstiial difuz) Insuficiena ventricular stng, mai ales la vrstnici; termenul de astm cardiac folosit pentru a denumi dispneea, tusea i wheezing-ul determinate de insuficiena ventricular stng trebuie abandonat ntruct genereaz confuzie. Trombembolismul pulmonar ntruct confuzia cea mai frecvent se face ntre astm bronic i BPOC, n cele ce urmeaz se menioneaz elementele principale de difereniere a celor dou afeciuni. Ambele maladii implic obstrucia bronic i au la baz inflamaia cilor aeriene. BPOC se caracterizeaz printr-o obstrucie bronic ireversibil, de obicei progresiv, asociat cu o reacie inflamatorie anormal fa de noxe respiratorii (mai ales fumat), apare de obicei dup 40 de ani i are ca simptom-semnal dispneea de efort accentuat n decursul timpului. Diferenierea de obicei nu este dificil la un astmatic tnr, nefumtor, cu fenomene paroxistice i alte manifestri alergice asociate. Diagnosticul diferenial devine dificil la astmaticii fumtori, care au o component ireversibil a obstruciei. O anamnez atent bazat pe debutul simptomatologiei poate fi util (vezi tabelul).

Tabelul 3. Criterii de diagnostic diferenial astm-BPOC Criterii ASTM BPOC Anamnestic i clinic

15

Debut iniial Dispnee Tuse Expectoraie Cianoz Cord pulm. cronic Efect CSI Evoluie

n tineree, n plin sntate, crize de dispnee Paroxistic n criz Rareori , la sfritul crizei Rar De obicei nu Foarte eficace n episoade Funcional

Frecvent dup 40 ani cu tuse i expectoraie prelungit, n stadii avansate posibil i crize de dispnee Cronic progresiv Prelungit, cronic Cronic Frecvent Frecvent Eficacitate limitat Progresiv

Obstrucie Hiperinflaie HRB TLCO EKG

Amplu reversibil n criz Prezent, ampl Normal Rar elemente CPC Evoluie

Puin sau deloc reversibil, progresiv Frecvent Absent sau discret Sczut Frecvent elemente CPC

Cu tratament adecvat

Control bun peste 80% din cazuri

Stagnarea sau ncetinirea ratei de deteriorare a VEMS

Indicaii de trimitere la specialist (opinie i/sau investigaii) Diagnostic neclar sau n dubiu (vezi diagnosticul diferenial) Elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, raluri crepitante, cianoz, cord pulmonar cronic Spirometria nu corespunde tabloului clinic Suspiciune de astm ocupaional Dispnee continu sau fr wheezing Raluri sibilante unilaterale Stridor Durere toracic persistent Scdere ponderal Tuse i/sau expectoraie persistent Pneumonie non-rezolutiv Rspunsul insuficient la un tratament corect efectuat Treapta terapeutic 4-5 (chiar la pacieni controlai) i opional treapta 3 (vezi trepte terapeutice) 16

Clasificarea astmului
Etiologie
Clasificarea astmului n funcie de etiologie este limitat pe de o parte de absena identificrii unei cauze externe la o proporie semnificativ de pacieni, i n acelai timp de prezena mai multor factori cauzali la acelai pacient (n astmul cu mecanism alergic). Ca urmare o astfel de clasificare nu aduce un beneficiu evident n managementul astmului i nu este recomandat. Cu toate acestea medicul curant trebuie s parcurg demersul de identificare a unei cauze ambientale a astmului n cursul evalurii iniiale a pacientului astmatic, n vederea aplicrii unei strategii de evitare n cadrul managementului astmului. Astfel de cauze pot fi: alergene aeriene (alergeni aerieni) sau mai rar alimentare, ingestia de AINS, sensibilizani din mediul de lucru. Identificarea unei cauze ambientale a astmului presupune: identificarea unei expuneri, identificarea unei relaii ntre expunere i simptomele astmatice i confirmarea sensibilizrii printr-un test obiectiv (test cutanat sau IgE specifice, sau test de provocare). Odat identificat o astfel de cauz ea trebuie menionat n diagnosticul astmului, de exemplu astm cu sensibilizare la acarieni, sau astm cu sensibilizare la aspirin. Termenul de astm infecios trebuie complet eliminat ntruct nu exprim corect natura bolii astmatice (care nu este o infecie sau consecina unei infecii) i n acelai timp predispune la folosirea excesiv i inutil a antibioticelor n tratamentul astmului n defavoarea unor tratamente eficiente de control.

Severitatea astmului
Clasificarea astmului n funcie de severitate (vezi tabelul 4)13 se bazeaz pe frecvena simptomelor astmatice, severitatea obstruciei cilor aeriene i consumul de medicaie de criza . Aceast clasificare este util pentru managementul iniial al pacientului naintea administrrii unei medicaii de control al astmului. Limitele clasificrii astmului n funcie de severitate sunt: Severitatea astmului depinde nu numai de intensitatea manifestrilor clinice i funcionale ci i de rspunsul la tratament. Astfel un astm clasificat iniial ca sever, poate fi ulterior controlat i reclasificat ca astm persistent moderat Severitatea astmului i implicit nivelul de tratament necesar pentru obinerea controlului (vezi tabelul 5) variaz n timp la acelai pacient; astfel ea nu este o caracteristic intrinsec a acelui pacient

Ca urmare aceast clasificare nu prezice rspunsul la tratamentul cronic i nici terapia necesar pentru atingerea i meninerea controlului bolii la un anumit pacient. Existena acestor limite precum i absena dovezilor (ea s-a bazat mai mult pe opinia experilor), face ca aceast clasificare s nu mai fie recomandat pentru managementul continuu al astmului la pacieni sub tratament de control. Mult mai util este evaluarea periodic a controlului astmului i ajustarea tratamentului n funcie de gradul de control al bolii. 17

Tabelul 4. Clasificarea severitii astmului pe baza manifestrilor clinice nainte de administrarea tratamentului de control (o manifestare este suficient pentru introducerea pacientului n treapta de severitate respectiv) Intermitent Simptome Exacerbri Simptome nocturne Consum 2-agonist Limitarea activitilor fizice VEMS sau PEF Variabilitatea PEF sau VEMS < 1/spt. Scurte 2 / lun Ocazional 80% prezis < 20% Persistent uor 1/spt. dar < 1/zi Pot afecta activitatea i somnul > 2 / lun Ocazional 80% prezis 20-30% Persistent moderat Zilnic Pot afecta activitatea i somnul > 1 / spt. Zilnic 60-80% prezis > 30% Persistent sever Zilnic Frecvente Frecvente Zilnic + 60% prezis > 30%

Controlul astmului
Noiunea de control al astmului se refer n general la controlul manifestrilor bolii astmatice. n mod ideal controlul bolii ar trebui s presupun i controlul inflamaiei i/sau al hiperreactivitii bronice, ntruct ajustarea tratamentului pe baza markerilor de inflamaie bronic (eozinofilele din sput sau oxidul nitric expirat) sau de hiperreactivitate bronic (PC20 la metacolin) poate aduce beneficii clinice semnificative. n mod practic ns, din motive de disponibilitate i cost ale metodelor de evaluare a inflamaiei i hiperreactivitii bronice, controlul bolii se refer doar la controlul manifestrilor clinice i funcionale pulmonare. Astfel astmul poate fi apreciat drept: controlat, parial controlat sau necontrolat n funcie de criteriile din tabelul 5.1 Nivelul de control al bolii trebuie raportat la nivelul de tratament de control pe care pacientul l primete. Astfel astmul poate fi parial controlat n absena oricrui tratament (treapta terapeutic 1) sau cu tratament inhalator maximal i corticoterapie oral cronic (treapta terapeutic 5). Deciziile terapeutice trebuie bazate pe nivelul de control al bolii care este evaluat periodic i n mod continuu (vezi tratamentul astmului).

Tabelul 5. Niveluri de control al astmului Controlat (toate cele de mai jos) Parial controlat (oricare din cele de mai jos ntr-o anumit sptmn)

Criteriu

Necontrolat

18

Simptome diurne

Absente (maxim 2 ocazii / spt.) Absente Absent (maxim dou ocazii / spt.) Normal Absente

Mai mult de dou ocazii pe spt. Prezente Prezente Mai mult de dou ocazii pe spt. < 80% din valoarea prezis sau personal cea mai bun (dac este cunoscut) Minim una pe an Una n ultima spt. Trei sau mai multe caracteristici de astm parial controlat prezente n orice sptmn

Limitarea activitilor Absente Simptome nocturne Necesarul de medicaie de criz Funcia pulmonar (PEF sau VEMS) Exacerbri

Testarea funciei pulmonare la copiii sub 5 ani nu este fiabil. Evaluarea controlului bolii n practic se face n principal prin anamnez, examen fizic i msurarea funciei pulmonare (ideal prin spirometrie). n ultimii ani au fost dezvoltate i validate instrumente de autoevaluare a controlului bolii astmatice de ctre pacient, care se bazeaz pe aprecierea acestuia i/sau a familiei asupra controlului astmului. Exemple de astfel de instrumente validate, disponibile i n limba romn, sunt: Asthma Control Test (ACT) (www.controlastm.ro, www.asthmacontrol.com) care nu include o msur a funciei pulmonare (vezi pagina 43); Asthma Control Questionnaire (ACQ) (http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm) care are dou variante: cu msurarea funciei pulmonare (clasic) i fr msurarea funciei pulmonare (ACQ-6). Utilitatea acestor instrumente n practica curent rmne de demonstrat, dar studiile existente la ora actual le recomand.

Recomandri practice: Diagnosticul astmului este sugerat de prezena unor simptome caracteristice; anumite ntrebri intite (vezi pag. 13) pot ajuta la ridicarea suspiciunii de astm. Este recomandat ca diagnosticul s fie confirmat ori de cte ori este posibil prin obiectivarea unei anomalii funcionale pulmonare cu ajutorul spirometriei, sau n cazul n care nu este disponibil prin msurarea PEF.

19

Folosirea termenilor de astm alergic sau de astm la aspirin/AINS este descurajat; este recomandat folosirea sintagmei astm cu sensibilizare la D. pteronissimus / polen de graminee / aspirin Diagnosticul de astm ocupaional trebuie rezervat cazurilor bine caracterizate, i are conotaie medicolegal. Este descurajat folosirea treptei de severitate n diagnosticul bolii (i.e. astm persistent moderat) cu excepia pacienilor cu astm netratat, ca un diagnostic de etap. Este recomandat folosirea nivelului de control i al treptei terapeutice conform GINA 2006 (vezi tratament) n diagnosticul bolii. Cteva exemple: Astm controlat treapta 4 Astm parial controlat treapta 2 Astm necontrolat treapta 3 Existena unei exacerbri trebuie semnalat separat. De exemplu: Astm necontrolat treapta 2. Exacerbare sever. Nivelul de control i treapta terapeutic pot varia la acelai pacient n timp, astfel nct diagnosticul va fi frecvent variabil de la o vizit la alta.

Bibliografie
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2006. Available from http://www. ginasthma.com . Last search 3-9-2007. 2. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998;114:133S-81S. 3. Gibson PG, Dolovich J, Denburg J, Ramsdale EH, Hargreave FE. Chronic cough: eosinophilic bronchitis without asthma. Lancet 1989;1:1346-8.

20

4. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A et al. Standardisation of spirometry. Eur.Respir.J. 2005;26:31938. 5. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur.Respir. J. 2005;26:948-68. 6. British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma 2007 Update. Available from http://www.brit-thoracic.org.uk/c2/uploads/asthma_fullguideline2007.pdf . Last search 3-9-2007. 7. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am.J.Respir.Crit Care Med. 1995;151:1320-5. 8. Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J.Allergy Clin.Immunol. 1992;89:23-30. 9. Pin I, Gibson PG, Kolendowicz R, Girgis-Gabardo A, Denburg JA, Hargreave FE et al. Use of induced sputum cell counts to investigate airway inflammation in asthma. Thorax 1992;47:25-9. 10. Alving K, Weitzberg E, Lundberg JM. Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics. Eur.Respir.J. 1993;6:1368-70. 11. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al. Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1715-21. 12. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N.Engl.J.Med. 2005;352:2163-73. 13. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2002. Available from http://www. ginasthma.com . Last search 3-9-2007.

CAPITOLUL 3 MEDICAMENTE FOLOSITE PENTRU TRATAMENTUL ASTMULUI

21

Ci de administrare Tratamentul astmului beneficiaz de mai multe ci de administrare: inhalator sau sistemic (oral sau parenteral intravenos, intramuscular sau subcutanat). Administrarea inhalatorie este de prim intenie i prezint urmtoarele avantaje: - administrare direct n cile respiratorii (tratament local), care permite realizarea de concentraii mari la acest nivel; - utilizarea de doze mici de substan activ; - absorbie sistemic nesemnificativ, ceea ce duce la reacii adverse sistemice de cele mai multe ori nensemnate. Toate acestea fac administrarea inhalatorie foarte potrivit pentru utilizare cronic, cu efecte terapeutice de lung durat i cu efecte adverse minore. Exist mai multe tipuri de dispozitive pentru administrare inhalatorie - aerosoli presurizai dozai (MDI metered dose inhaler), obinuitul spray - dispozitive cu pulbere: diskhaler, turbuhaler - nebulizatoare - dispozitive cu aerosoli fini (soft mist inhaler). Dispozitivele MDI (spray) sunt cele mai cunoscute i intens folosite. La o apsare a spray-ului se elibereaz o cantitate fix de aerosol, care va fi inhalat. Utilizarea corect este esenial pentru aciunea terapeutic. Pacientul trebuie instruit care sunt paii unei administrri corecte; el trebuie de asemenea verificat cu ocazia vizitelor ulterioare n legtur cu corectitudinea administrrii. Paii administrrii corecte a MDI: - se scoate capacul - se scutur dispozitivul - pacientul expir profund - pune dispozitivul ntre buze, inndu-l etan - simultan: apas pe spray i inspir profund - menine o apnee inspiratorie de aproximativ 10 secunde - expir lent. - succesiunea de pai se repet pentru administrarea celui de-al doilea puf . Utilizarea unui spacer poate uura administrarea, deoarece sincronizarea activrii spray-ului i a inspirului nu mai este necesar. n plus, utilizarea spacer-ului mrete cantitatea de substan activ ce ajunge n cile respiratorii.

Dispozitivele tip MDI pot fi folosite i pentru administrarea cronic, i n criz sau n exacerbrile severe, i chiar de ctre copii. Dispozitivele cu pulbere sunt mai uor de utilizat, nu impun sincronizarea activrii cu inspirul, dar necesit un minim flux inspirator pentru antrenarea pulberii, drept care nu sunt eficiente la cei cu reduceri severe ale debitelor ventilatorii. Nebulizatoarele realizeaz o cea care este inhalat, cu particule att de mici nct permit o foarte bun penetrabilitate n cile aeriene inferioare. Administrarea prin nebulizare este foarte util n tratamentul exacerbrilor severe, ca i la copii. Medicaie de control. Medicaie de criz volumatic babyhaler 22

Medicaia de control (controller) este cea care se administreaz cronic, zilnic, n doze stabilite de medic n funcie de nivelul de severitate al bolii i care are drept scop obinerea i meninerea controlului bolii, de obicei prin tratarea inflamaiei din cile aeriene. Aceste medicamente de obicei nu au un efect sesizabil imediat dup administrare i pacienilor trebuie s li se explice importana unui tratament consecvent chiar n aceste condiii. Medicaia de criz (reliever, de ameliorare, de uurare, de depanare) este cea care se administreaz atunci cnd apar simptomele astmului: dispnee, wheezing, tuse, senzaie de constricie toracic etc. Aceste medicamente produc ameliorarea imediat a simptomelor, fr ns a trata condiia de baz a bolii. Ele trebuie folosite la nevoie, cu ocazia apariiei simptomelor, i nu preventiv (excepie face astmul indus de efort, n care este util administrarea unui bronhodilatator naintea efortului). Medicaia de control 1. Corticosteroizii inhalatori (CSI). Reprezint cea mai eficient medicaie antiinflamatorie n astmul bronic persistent. CSI reduc simptomele astmului, amelioreaz calitatea vieii, amelioreaz funcia ventilatorie, scad hiperreactivitatea bronic, controleaz inflamaia bronic, scad frecvena i severitatea exacerbrilor i reduc mortalitatea prin astm. Prin urmare, CSI sunt n prezent pe primul loc n medicaia de control a astmului. CSI nu vindec astmul. Prin urmare, trebuie utilizai pe termen lung, de multe ori toat viaa. Principalele preparate disponibile in Romnia sunt: - Beclometazona 50, 250 g/puf - Budesonid 100, 200 g/puf - Fluticazona 50, 100 ,125, 250, 500 g/puf - Ciclesonid 80, 160 g/puf Echivalena dozelor diferitelor preparate este dat n tabelul 6 Tabelul 6 Doz mic (g) Beclometazona Budesonid Fluticazona Ciclesonid 200 - 500 200 - 600 100 250 80-160 Doz medie (g) 500 - 1000 600 - 1000 250 - 500 160-320 Doz mare (g) > 1000 > 1000 > 500 320-1280

Efecte adverse - Locale: candidoz orofaringian, disfonie. Utilizarea unui spacer reduce aceste efecte. Cltirea gurii dup administrare previne apariia candidozei orale. CSI cu activare intrapulmonar (ex: ciclesonid) au mai rar asemena efecte. - Sistemice: CSI se pot absorbi n snge de la nivelul plmnului. Se consider c la doze mai mici de 400 g budesonid (sau echivalentele) absorbia sistemic este neglijabil. Pe termen lung i n doze mari, CSI pot fi asociai cu efectele adverse obinuite ale corticoizilor (vezi corticoizii sistemici). 2. Bronhodilatatoarele cu aciune prelungit Rol terapeutic: bronhodilataie prelungit (8-12 ore), reduc simptomele nocturne, scad necesarul de medicaie de criz, amelioreaz funcia ventilatorie. Cuprind: - 2-agonitii cu durat lung de aciune (BADLA) a. Cu efect ce se instaleaz rapid: Formoterol, 6g/puf b. Cu efect ce se instalez lent: Salmeterol, 25g/puf Nu se administreaz n monoterapie, ci doar n asociere cu corticosteroizi. Aceast asociere este preferat atunci cnd nu se poate obine controlul astmului doar cu o doz medie de CSI. Dezvoltarea preparatelor cu combinaii fixe CSI + BADLA permite un sinergism al efectelor celor dou preparate, dar mai ales o mai bun complian a pacienilor. 23

Combinaia budesonid-formoterol, datorit instalrii rapide a efectului bronhodilatator al formoterolului, a permis utilizarea sa nu numai ca medicaie de control, ci i de criz, ducnd la o alt abordare n managementul astmului: utilizarea aceluiai preparat i n doz zilnic constant i n plus pentru tratarea simptomelor. Efectele adverse sunt reduse la administrarea inhalatorie. Se pot semnala: - stimulare cardiac - tremor al musculaturii scheletice - hipopotasemie. Combinaii de corticosteroizi inhalatori i BADLA: - Fluticazon/Salmeterol 25/50, 125/50, 100/50, 250/50, 500/50 g/puf. Se folosete ca medicaie de control a astmului. - Budesonid/Formoterol 80/4,5,160/4,5, 320/9 g/puf. Se poate utiliza att ca medicaie de control ct i ca medicaie de criz. 3. Antagonitii de leucotriene Rol terapeutic: efect bronhodilatator limitat, reduc simptomele, amelioreaz funcia ventilatorie, reduc inflamaia bronic i frecvena exacerbrilor. Sunt indicate n astmul indus de aspirin sau ca alternativ n formele uoare de astm (vezi pagina 8). n monoterapie, efectul este mai redus dect al dozelor mici de CSI. n asociere cu CSI, permit scderea dozei acestora, ns au eficacitate inferioar asocierii BADLA la CSI. Preparate disponibile: - Montelukast, cp de 4, 5 si 10mg. Efecte adverse: pentru aceast clas s-au evideniat n prezent foarte rare efecte adverse (toxicitate hepatic pentru Zileuton). 4. Metilxantinele cu eliberare prelungit Rol n terapie: bronhodilatator, antiinflamator modest. n Romnia se fac frecvent dou erori n utilizarea metilxantinelor cu eliberare prelungit: - sunt utilizate n monoterapie - sunt subdozate Metilxantinele cu eliberare prelungit trebuie utilizate n doze de 600-800 mg/zi, ca terapie de asociere la CSI sau CSI+BADLA (vezi pagina 8). Recomandm pruden n utilizarea acestora, ntruct pragul de eficacitate este apropiat de cel toxic. Preparate disponibile: Teofilina retard, cp de 100, 250, 300, 350mg Efectele adverse pot fi adesea importante, limitndu-le utilizarea: simptome gastrointestinale (grea, vrsturi), cardiace (aritmii), neurologice (convulsii). 5. Corticosteroizii sistemici. Rol terapeutic: pot fi necesari pe termen lung la unele cazuri de astm sever, necontrolat de medicaia inhalatorie. Pe termen lung, ns, efectele adverse devin semnificative. Se prefer preparatele orale celor injectabile, datorit efectului mineralocorticoid redus i efectului biologic mai scurt, ce permite flexibilitatea dozajului. Corticoizii sistemici i pstreaz valoarea n exacerbrile astmului, cnd administrarea pe termen scurt (1014 zile) este benefic (vezi managementul exacerbrilor). Preparate disponibile in Romnia: - Prednison, cp de 1 sau 5mg. - Metilprednisolon, cp. de 32, 16, 4 si 1mg si injectabil f. de 250, 40, 20mg. - Hemisuccinat de hidrocortizon f. de 100 sau 25mg. - Dexametazon f. 8 mg

24

Efecte adverse: - osteoporoz - hipertensiune arterial - diabet cortizonic - obezitate - supresia axului hipotalamo-hipofizar - cataract - glaucom - afectare a pielii (subire, apar echimoze cu usurin) - atrofie muscular sau miopatie cortizonic - depresie imun i favorizarea infeciilor (inclusiv tuberculoz) 6. Antiimunoglobulinele E (AntiIgE) Rol terapeutic: opiune exclusiv pentru pacienii cu nivel crescut de IgE. Util la pacienii cu astm alergic sever necontrolat de CSI. Preparate: - Omalizumab, cu administrare subcutanat la 2 sau 4 sptmni interval, n doza ajustat n funcie de greutatea pacientului i de nivelul seric de IgE. 7. Antialergice orale Rol terapeutic: efect antiastmatic limitat, util ca tratament simptomatic n astmul asociat cu rinit alergic. Medicaia de criz 1. 2-agoniti cu actiune rapida (BAR) Rol terapeutic: bronhodilatatoare, reprezint medicaia de elecie pentru cuparea bronhospasmului din criza de astm si pentru prevenia astmului indus de efort. Se folosesc de cele mai multe ori pe cale inhalatorie. Trebuie folosii numai la nevoie i n doza cea mai mic necesar. Creterea necesarului de BAR semnaleaz lipsa de control a astmului i necesitatea reevalurii schemei de medicaie de control. Preparatele injectabile iv/sc (salbutamol, terbutalin) se pot dovedi utile n tratamentul exacerbrilor severe ale astmului la camera de gard. Preparatele orale pot fi utile puinilor pacieni incapabili de a-i administra tratamentul inhalator, dar cu o frecven mult mai mare a efectelor adverse. Preparate disponibile: Salbutamol, 100g/puf Fenoterol, 200g/puf Combinaie Fenoterol/Ipratropium 50/20 g/puf Terbutalin Efecte adverse: rare la administrarea inhalatorie: - tremor al musculaturii scheletice - tahicardie 2. Corticosteroizii sistemici: Rol terapeutic: pot fi folosii ca medicaie de criz n exacerbrile severe ale astmului (vezi tratamentul exacerbrilor) deoarece pot reduce necesitatea spitalizrii, pot preveni recidiva dup tratamentul iniial al unei crize severe, reduc morbiditatea. 3. Anticolinergicele Rol terapeutic: bronhodilatatoare cu aciune rapid, mai puin eficiente dect BAR. Reprezint o alternativ pentru cei cu reacii adverse importante la BAR. 25

Preparate: - ipratropium bromide, 20g/puf Efecte adverse: uscciunea gurii, gust amar. 4. Metilxantinele n Romnia, metilxantinele cu aciune de scurt durat au fost folosite n mod eronat ca tratament cronic; aminofilina nu trebuie recomandat ca tratament de fond al astmului, neavnd efect antiinflamator demonstrat i avnd i o biodisponibilitate imprevizibil. De asemenea, aminofilina s-a folosit exagerat ca tratament al crizei de astm la camera de gard (n administrare iv mpreun cu hemisuccinat de hidrocortizon). Cum s-a menionat la pagina 27, BAR reprezint medicaia de elecie n criza de astm; aminofilina iv are o eficacitate similar utilizrii BAR, avnd ns efecte adverse suplimentare. Preparate disponibile: aminofilin oral - capsule i comprimate 100, 200 mg aminofilin injectabil - fiole 10 ml, 24 mg/ml Efectele adverse pot fi severe (tahicardie, aritmii, convulsii). Aminofilina iv nu trebuie folosit la pacieni care deja primesc teofiline oral.

Bibliografie
Global Initiative for Asthma 2006

CAPITOLUL 4 MANAGEMENTUL I PREVENIA ASTMULUI

4.1 RELAIA MEDIC - PACIENT

Relaia medic-pacient este esenial pentru un management eficient al astmului. n acest parteneriat trebuie inclui: medicul specialist, medicul de familie, asistentele medicale, pacientul i familia acestuia (fig. 4). Scopul acestui parteneriat este elaborarea unui plan de autourmrire pentru pacientul astmatic, astfel nct acesta s ii poat automonitoriza boala i s poat sesiza schimbrile n controlul astmului pe baza simptomelor i/sau debitului respirator de vrf (Peak Expiratory Flow PEF)1 5 6. (DOVAD A) n Romnia utilizarea Peak Flow Meter-lor pentru msurarea debitului respirator de vrf (PEF) este nc un deziderat greu de ndeplinit pentru majoritatea pacienilor astmatici, urmrirea simptomelor rmnnd factorul cheie pentru automonitorizarea pacientului cu astm2. 26

Fig. 4 Elementele esentiale pentru o bun colaborare ntre medic i pacient educaia pacientului astmatic control medical periodic pentru reevaluarea nivelului de control al astmului, tratamentului i scopurilor urmrite de pacient n automonitorizarea bolii automonitorizarea: pacientul cu astm trebuie sa nvee s-i recunoasc nivelul de control al bolii, interpretnd evoluia simptomelor cheie completarea periodic a unui protocol de autoevaluare pentru ajustarea tratamentului n funcie de nivelul de control al astmului recunoaterea semnelor de nrutire a bolii i/sau a exacerbrilor i atitudinea corespunztoare acestor momente solicitarea consultului medical de ctre pacientul astmatic, ori de cte ori este nevoie

EDUCAIA PACIENTULUI ASTMATIC I CONTROLUL MEDICAL PERIODIC Educaia este elementul cheie pentru un bun parteneriat ntre echipa medical implicat n monitorizarea astmului i pacient. Comunicarea eficient este esenial pentru compliana pacientului 3 4 5 (DOVAD B) Obiectivele educaiei: - nvarea noiunilor legate de astm - nlturarea prejudecilor - nvarea tratamentului astmului: medicamente, cale de administrare - tratamentul simptomelor - autoevaluarea nivelului de control al bolii - nvarea unui plan de aciune n caz de exacerbare - colaborare pe termen lung cu medicul specialist, medicul de familie i asistentul Puncte eseniale pentru comunicarea ntre medic i pacient

Rspunsuri clare, simple, n termeni nemedicali, la toate ntrebrile adresate de pacieni

27

Argumente convingtoare i repetate pentru nlturarea prejudecilor bolnavilor: teama de corticoterapie inhalatorie argumente pentru avantajele medicaiei inhalatorii, inclusiv absena efectelor secundare corespunztoare unei corticoterapii sistemice de lung durat dependena de medicaie inhalatorie necesitatea medicaiei inhalatorii pentru o maladie respiratorie cronic, paralelism cu alte afeciuni ce necesit medicaie de fond (hipertensiune, diabet) abuzul de antibiotice pentru rceli la pacienii astmatici explicarea faptului c astmul nu este o boal infecioas i c este necesar modifcarea terapiei de fond ntr-o astfel de situaie. subdozajul medicaiei (teama de intoxicare, efecte adverse, dependena, obinuina) conturarea repetat i clar a necesitii terapiei de fond, de lung durat pentru pacientul astmatic abuzul de bronhodilatatoare de scurt durat - explicarea conceptului de medicaie de criz, argumentarea repetat a necesitii unui tratament de fond antiinflamator pentru obinerea controlului bolii; diferenierea medicaiei controller de cea reliever refuzul utilizrii medicaiei inhalatorii de fond ntruct aceasta nu are efecte imediate asupra simptomelor folosirea n exces a metilxantinelor de scurt durat (miofilin) sau tratament intermitent (in criz) cu corticoid i metilxantine de scurt durat intravenos explicarea necesitii tratamentului de fond corect i a utilizrii corespunzatoare a medicaiei de criz; elementele cheie pentru solicitarea unui consult medical de urgen6 7 8 9 10

Utilizarea corect a medicaiei inhalatorii demonstraii practice exerciii interactive, repetate cu pacienii rememorarea principiilor terapeutice eseniale: corticoterapie inhalatorie bronhodilatatoare cu aciune prelungit bronhodilatatoare cu aciune scurt conceptele terapiei de fond si medicaiei de criz Recunoaterea exacerbrilor simptome semnal ce este de fcut: schimbri n tratamentul de fond i/sau de criz, colaborarea cu medicul, evitarea automedicaiei n exacerbrile medii i severe Consultul iniial al pacientului cu astm bronic este esenial pentru compliana ulterioar a pacientului. Cu aceast ocazie pacientul trebuie s afle majoritatea noiunilor legate de boala sa. - informaii simple asupra diagnosticului de astm i a tratamentului disponibil - demonstrarea tehnicii inhalatorii pentru tratamentul prescris - conturarea ateptrilor pentru terapia de fond att pentru medic ct i pentru pacient

28

- ncurajarea pacientului i a familiei sale pentru a formula pe moment sau n viitor toate ntrebrile referitoare la boal, tratament, evoluie n timp, etc. - identificarea i evitarea expunerii la factorii de risc - elaborarea unui plan de aciune scris, individual pentru autourmrirea bolii pe baza simptomelor cheie i ideal prin msurarea PEF (DOVAD A) - necesitatea unei colaborri de lung durat i a controalelor medicale periodice11 12 13 14 15 Consulturile medicale periodice trebuie sa aiba loc la intervale clare, prestabilite. - vor fi dezbtute toate ntrebrile i problemele pacientului legate de evoluia i tratamentul bolii - obligatoriu se va verifica repetat tehnica inhalatorie, corectndu-se eventualele greeli - verificarea complianei pacientului la tratament - verificarea reducerii expunerii la factorii de risc - verificarea automonitorizrii pacientului (planul de aciune scris) - verificarea elementelor de educaie ale pacientului i repetarea acestora ori de cte ori este necesar16 17 11 Educaia pacientului astmatic, vizitele medicale regulate, automonitorizarea i elaborarea unui plan de aciune scris reduc cu 30-60% spitalizrile, prezentarea la camer de primiri urgente i vizitele neprogramate la medic 15, 18 19 4 20. (DOVAD A) Nivelul de control al bolii poate fi monitorizat de pacient completnd periodic (lunar) un protocol de autoevaluare, urmrind anumite simptome cheie. Asociat acestor simptome, ideal este s se msoare PEF (nerealizabil n acest moment pentru majoritatea pacienilor cu astm din Romnia) 4 15 21 22. Un instrument validat pentru evaluarea controlului astmului, uor de utilizat pentru automonitorizarea pacientului cu astm i disponibil n Romnia este Asthma Control Test (ACT) (pag. 43). Asthma Control Test (testul de control al astmului) difereniaz pacienii bine controlai (punctaj 20) de cei necontrolai (punctaj 19). Planul de aciune scris pentru pacienii cu astm necontrolat, parial controlat sau total controlat evaluat prin punctajul obinut la completarea lunar a protocolului de autoevaluare) permite schimbri n tratamentul de fond sau de criz corespunztoare modificrilor nivelului de control al bolii sau solicitarea unui consult medical (de urgen sau nu) (fig. 5, 6, 7, 8).

Fig. 5 PLAN DE MSURI PENTRU MBUNTIREA CONTROLULUI ASTMULUI BRONIC 22

Dac astmul dvs. este necontrolat (la completarea chestionarului ACT), tratamentul trebuie modificat astfel:

Tratament zilnic ___________________________________________________________

(Prescriei tratamentul de control modificat pentru mbuntirea controlului)

Meninei acest tratament pentru __________zile

29

Urmrii rspunsul la tratament i mbuntirea strii dvs. n fiecare zi i completai urmtoarele ntrebri la o sptmn de la nceperea acestui tratament: Ai avut simptome de astm mai mult de 2 ori n ultimele 7 zile? q da q nu q nu q nu q nu

Activitatea i efortul fizic au fost limitate de simptome n ultimele 7 zile? q da Ai avut treziri nocturne din cauza astmului n ultimele 7 zile? Ai folosit medicaia de criz mai mult de 2-3 n ultimele 7 zile? q da q da

Dac ai rspuns DA la trei sau mai multe ntrebri astmul dvs. este n continuare necontrolat i trebuie s solicitai consult medical pentru ajustarea tratamentului Dac ai rspuns DA la mai puin de trei ntrebri continuai tratamentul 4 sptmni i ulterior reevaluai controlul astmului dvs. prin completarea chestionarului ACT.

Fig. 6 PLAN DE MSURI PENTRU MBUNTIREA CONTROLULUI ASTMULUI BRONIC (2)22

Dac astmul dvs. este parial controlat (la completarea chestionarului ACT), tratamentul trebuie modificat astfel:
Tratament zilnic ___________________________________________________________
(Prescriei tratamentul de control modificat pentru mbuntirea controlului)

Urmrii rspunsul la tratament i mbuntirea strii dvs. n fiecare zi Continuai tratamentul 4 sptmni i ulterior reevaluai controlul astmului dvs. prin completarea chestionarului ACT Dac nu ai dobndit controlul total, adresai-v medicului pentru reevaluarea i ajustarea tratamentului. Dac avei punctaj maxim la chestionarul ACT, trebuie s continuai tratamentul care v-a asigurat controlul total al astmului pn la urmtorul consult medical i reevaluai lunar controlul bolii prin completarea chestionarului ACT.

30

Fig. 7 PLAN DE MSURI PENTRU MENINEREA CONTROLULUI TOTAL AL ASTMULUI22

Daca astmul dvs. este total controlat (la completarea chestionarului ACT), procedai astfel:
Tratament zilnic ___________________________________________________________
(Prescriei tratamentul de control care a meninut controlul total al bolii)

Trebuie s continuai tratamentul care v-a asigurat controlul total al bolii pn la urmatorul consult medical i reevaluai lunar controlul astmului prin completarea chestionarului ACT.

Fig. 8 PLAN DE MSURI PENTRU SITUAII DE URGEN22

31

Dac avei o criz sever de astm avei greutate n respiraie n repaus, fr s facei efort sau s mergei putei vorbi numai n propoziii scurte avei nevoie de medicaia de criz la un interval mai scurt de 4 ore n mod repetat
PROCEDAI ASTFEL: 1. Administrai imediat 2-4 pufuri de _________________________________
(Prescriei tratamentul de criz)

2. n urmtoarele 60 de minute, dac simptomele nu se amelioreaz repetai urmtorul tratament: 2-4 pufuri de _______________________la interval de 20 de minute
(Prescriei tratamentul de criz)

3. Administrai de asemenea _____ mg de ________________________

(Glucocorticoid oral)

4. Solicitai consult medical ntr-un serviciu cu profil de urgen!!!! Eecul controlului simptomelor la pacientul astmatic este de cele mai multe ori un semnal pentru noncompliana la tratament 11. De cele mai multe ori pacientul astmatic i subdozeaz tratamentul de fond, aceasta fiind cauza principal pentru absena controlului bolii. Posibili factori pentru nonaderena la tratament a. medicaia - dificulti n tehnica de inhalare - compliana redus n cazul unor comorbiditi ce necesit medicaie multipl zilnic - teama de efecte secundare - costul medicaiei - acces dificil la medic sau farmacii b. factori non-medicamentoi - nenelegeri sau lacune n educaia pacientului astmatic - prejudeci i temeri explicate incomplet sau impropriu - angoas sau revolt pentru necesitatea tratamentului continuu - subestimarea severitii bolii - deficite culturale - stigmatizarea de ctre societate - convingeri religioase - ateptri neadecvate - controale medicale sporadice - autolinitire, refuzul de a accepta statutul de boal23 n urma unui parteneriat continuu i eficient ntre medic i pacientul cu astm bronic, acesta va fi capabil s ndeplineasc eficient urmatoarele deziderate: - administarea corect a medicaiei 32

- diferenierea clar ntre medicaia de fond (tip controller) i medicaia de criz (tip reliever) - automonitorizarea bolii i evaluarea controlului acesteia utiliznd simptomele cheie i dac este posibil PEF-ul. - recunoaterea semnelor care arat nrutirea bolii i msurile corespunzatoare ce trebuie luate - solicitarea asistenei medicale ori de cte ori este nevoie - reducerea factorilor de risc24

Bibliografie
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc.

33

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc. 3. Cabana MD, Slish KK, Evans D, Mellins RB, Brown RW, Lin X, et al. Impact care education on patient outcomes. Pediatrics 2006;117:2149-57. 4. Stewart MA. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152(9):1423-33. 5. Partridge MR, Hill SR. Enhancing care for people with asthma: the role of communication, education, training and selfmanagement. 1998 World Asthma Meeting Education and Delivery of Care Working Group. Eur Respir J 2000;16(2):333-48. 6. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network 7. Lefevre F, Piper M, Weiss K, et al. Do written action plans improve patient outcomes in asthma? An evidence-based analysis. J. Fam Pract 2002; 51(10): 842-8 8. Adams RJ, Boath K, Homan S, et al. A randomised trial of peak-flow and symptom-based action plans in adults with moderate-tosevere asthma. Respirology 2001; 6(4):297-304 9. Yoos HL, Kitzman H, McMullen A, et al. Symptom monitoring in childhood asthma: a randomized clinical trial comparing peak expiratory flow rate with symptom monitoring. Ann Alergy Astham Immunol 2002; 88(3): 283-91 10. Lopez-Vina A, del Castillo-Arevalo. Influence of peak expiratory flow monitoring on an asthma self-management education programme. Respir Med 2000; 94:760-6 11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 56 12. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network pg 59 13. Chapman KR, Voshaar TH, Virchow JC. Inhaler choice in primary care. Eur Respir Rev 2005;14(96):117-22. 14. Dolovich MB, Ahrens RC, Hess DR, Anderson P, Dhand R, Rau JL, et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005;127(1):335-71. 15. Voshaar T, App EM, Berdel D, Buhl R, Fischer J, Gessler T, et al. Recommendations for the choice of inhalatory systems for drug prescription]. Pneumologie 2001;55(12):579-86. 16. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 52;, 17. Newman SP. Inhaler treatment options in COPD. Eur Respir Rev 2005;14(96):102-8. 18. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003(1):CD001117. 19. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Hensley MJ, Abramson M, et al. Limited (information only) patient education programs for adults with asthma. Cochrane Database Syst Rev 2002(2):CD001005. 20. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 58 21. Fishwick D, D'Souza W, Beasley R. The asthma selfmanagement plan system of care: what does it mean, how is it done, does it work, what models are available, what do patients want and who needs it? Patient Educ Couns 1997;32(1 Suppl):S21-33. 22. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key components. Thorax 2004;59(2):949. 23. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 53 24. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 51

4.2 IDENTIFICAREA I REDUCEREA FACTORILOR DE RISC

34

Reducerea factorilor de risc i identificarea acestora (ori de cte ori este posibil) pot facilita managementul astmului i obinerea controlului bolii. Reducerea expunerii la factori de risc pentru pacienii astmatici mbuntete controlul astmului i reduce necesarul de medicaie . Terapia farmacologic este foarte eficient pentru controlul simptomelor i mbuntirea calitii vieii, ns msurile de prevenie (profilaxie) pentru simptome sau exacerbrile astmului prin excluderea sau reducerea expunerii la factorii de risc, sunt recomandate ori de cte ori este posibil1. Exacerbrile astmului sunt cauzate de o multitudine de factori de risc triggeri: alergeni, infecii virale, poluare, medicamente. Activitatea fizic este unul din factorii cei mai comuni pentru apariia simptomelor de tip astmatic. Efortul fizic nu trebuie ns evitat, prevenirea simptomelor se va efectua prin administrarea unui 2agonist de scurt durat inhalator (alte opiuni: inhibitor de leucotriene sau cromone) nainte de nceperea exerciiului fizic1 2. Profilaxia astmului are dou direcii: 1. profilaxia primar - interveniile profilactice se efectueaz nainte de apariia bolii 2. profilaxia secundar - interveniile profilactice se efectueaz dup diagnosticul de astm bronic pentru reducerea impactului bolii 1. Profilaxia primar Rolul unei diete corespunzatoare n timpul sarcinii reduce riscul apariiei unui teren atopic pentru viitorul copil. Alimentaia la sn n primele cinci luni de via este asociat cu o rat sczut a astmului n copilrie i presupune un efect protector n ceea ce privete apariia wheezingului n primul an de via 2 . Expunerea la fumul de igar pre- i post- natal este asociat cu deficiene n dezvoltarea aparatului respirator i cu un risc mai mare pentru dezvoltarea wheezingului n primii ani de via . Este recomandat renunarea la fumat pe perioada sarcinii i dup natere. (DOVAD B) 2. Profilaxia secundar Evitarea alergenilor i polurii mbuntete controlul astmului i reduce necesarul de medicaie. (fig.1, 2) Pacienii cu astm moderat sau sever beneficiaz de vaccinare antigripal n fiecare an. Vaccinurile cu virus gripal inactivat sunt recomandate pentru aduli i copii peste 3 ani. 13 Urmtoarele msuri de prevenire a expunerii la alergeni se pot dovedi utile pentru reducerea frecvenei crizelor, dup ce diagnosticul de astm a fost stabilit.

35

MSURI DE PREVENIRE A EXPUNERII LA ALERGENI FUMUL DE IGAR Prinii fumtori trebuie avertizai repetat despre pericolele de mbolnvire pentru ei nii i pentru copiii lor. Oprirea fumatului la prini poate scdea severitatea astmului copiilor acestora. Pacienii cu astm nu trebuie sa fumeze1. Femeile gravide i prinii copilului mic trebuie avertizai s nu fumeze1 Oprirea fumatului la astmatic trebuie ncurajat pentru starea de sntate a pacientului; este posibil obinerea unui control mai bun al astmului 8 (DOVAD B)

MEDICAMENTELE Aspirina i alte antinflamatoare nesteroidiene pot duce la apariia unor exacerbri severe; Evitarea acestei medicaii la pacienii cu istoric evocator -blocantele administrate oral sau intraocular pot duce la apariia bronhospasmului 13; utilizarea acestora la pacienii astmatici necesit evaluare medical atent i repetat. (DOVAD A)

ALIMENTELE I ADITIVII ALIMENTARI De evitat toate alimentele sau aditivii cunoscui pentru apariia simptomelor de astm Evitarea unui aliment nu trebuie recomandat pn cnd reacia alergic la acesta nu a fost demonstrat clar Dac reacia alergic la un anumit aliment este clar demonstrat evitarea alimentului poate reduce exacerbrile astmului. (DOVAD D)

FACTORII OCUPAIONALI Reducerea i, ori de cte ori este posibil, excluderea expunerii la aceti factori. (DOVAD B) PRAFUL DE CAMER I ACARIENII Splarea lenjeriilor de pat i a pturilor n ap cald sptmnal; uscarea acestora la temperaturi nalte sau la soare Depozitarea pernelor sau cuverturilor n ambalaje vidate (DOVAD B) Desfiinarea covoarelor i carpetelor n special n dormitorul pacientului Utilizarea ori de cte ori este posibil a aspiratoarelor cu filtre Utilizarea insecticidelor acaricide; pacientul nu va fi la domiciliu n momentul administrrii acestora; camera va fi bine aerisit ulterior FUNGII DE INTERIOR - DOMICILIARI (mucegai, condens) Asociere cu exacerbri severe inclusiv creterea mortalitii n astm De evitat umezeala, cldura umed la domiciliu ANIMALELE CU BLAN Alergenele animale, n special pisica i cinele sunt cauze poteniale pentru simptomele de astm Ideal, animalele vor fi luate de la domiciliul astmaticului 19
19

36

Animalele nu vor avea acces n dormitorul pacientului Animalele trebuie splate frecvent

GNDACII DE BUCTRIE Curenie strict i frecvent la domiciliu19 Utilizarea spray-urilor insecticide; pacientul nu va fi la domiciliu n momentul administrrii acestora; camera va fi bine aerisit ulterior. (DOVAD C)

ALERGENI DE EXTERIOR (polen i fungi) Sunt imposibil de evitat complet Expunerea poate fi redus prin nchiderea geamurilor i uilor; pacientul rmne la domiciliu n perioadele cu expunere nalt la aceti alergeni

Ali factori ce pot determina exacerbri ale astmului sunt: - OBEZITATEA Creterea indicelui de mas corporal (Body mass index BMI) este asociat cu creterea prevalenei astmului, dar mecanismele sunt nc insuficient elucidate 13. (DOVAD B) - STRESUL EMOIONAL Poate duce la exacerbri ale astmului prin stri emoionale extreme: rs, plns, furie, fric ce conduc la hiperventilaie, hipocapnie i n final bronhospasm13 - RINITA, SINUZITA I POLIPOZA NAZAL Sunt frecvent asociate cu astmul bronic i necesit tratament specific 13 - REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN Poate duce la exacerbri ale astmului; tratamentul refluxului gastro-esofagian poate crete nivelul de control al astmului 13 - EXACERBRI PREMENSTRUALE SAU N TIMPUL MENSTRUAIEI La femei pot exista simptome sau exacerbri n aceste situaii 13 - SARCINA Nivelul de control al astmul poate fi mai sczut, mai bun, sau poate rmne neschimbat n timpul sarcinii
13

Majoritatea pacienilor astmatici sunt sensibili la o multitudine de factori din mediul ambiant fiind practic imposibil evitarea expunerii la unii din acesti factori. O medicaie corect de lung durat (tip controller) este esenial deoarece un nivel de control ridicat al bolii scade sensibilitatea acestor pacieni la factorii de risc1.

Bibliografie
1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 54 2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 54

37

3. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network pg. 10 4. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol 2005;115(6):1238-48. 5. Gdalevich M, Mimouni D, David M, et al. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr 2001; 139:261-6 6. Wright Al, Holberg CJ, Taussig LM, et al. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurent wheeze in childhood. Thorax 2001; 56: 192-7 7. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995;332(3):133-8. 8. Dezateux C, Stocks J, Dundas I, Fletcher ME. Impaired airway function and wheezing in infancy: the influence of maternal smoking and a genetic predisposition to asthma. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):403-10. 9.The safety of inactivated influenza vaccine in adults and children with asthma. N Engl J Med 2001;345(21):1529-36. 10. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network pg. 13 11. Murray AB, Morrison BJ. The decrease in severity of asthma in children of parents who smoke since the parents have been exposing them to less cigarette smoke. J Allergy Clin Immunol 1993; 91: 102-10 12. Eisner MD, Yelin EH, Henkel J, et al. Environmental tobacco smoke and adult asthma. The impact of changing exposure status on health outcomes. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:170-5 13. Szczeklik A, Nizankowska E, Bochenek G, Nagraba K, Mejza F, Swierczynska M. Safety of a specific COX-2 inhibitor in aspirininduced asthma. Clin Exp Allergy 2001;31(2):219-25. 14. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Medications as asthma triggers. Immunol Allergy Clin North Am 2005;25(1):169-90. 15.Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 57 16.Sicherer SH, Sampson HA. 9. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2006;117(2 Suppl Mini-Primer):S470-5. 17. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, et al. Domestic allergens in public places. II: Dog (Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens in dust and mite, cat, dog and cockroach allergens in the air in public buildings. Clin Exp Allergy 1996;26(11):1246-52. 18. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 56 19. Gotzsche PC, Hammarquist C, Burr M. House dust mite control measures in the management of asthma: meta- analysis. BMJ 1998;317(7166):1105-10. 20. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004(4):CD001187. 21. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 55 22. Halonen M, Stern DA, Wright Al, et al. Alternaria is a major allergen for asthma in children raised in a desert environment. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1356-61 23. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network pg. 12 24. Custovic A, Green R, Taggart SC, Smith A, Pickering CA, Chapman MD, et al. Domestic allergens in public places. II: Dog (Can f1) and cockroach (Bla g 2) allergens in dust and mite, cat, dog and cockroach allergens in the air in public buildings. Clin Exp Allergy 1996;26(11):1246-52. 25. Enberg RN, Shamie SM, McCullough J, Ownby DR. Ubiquitous presence of cat allergen in cat-free buildings: probable dispersal from human clothing. Ann Allergy 1993;70(6):471-4. 26. Wood RA, Chapman MD, Adkinson NF, Jr., Eggleston PA. The effect of cat removal on allergen content in household-dust samples. J Allergy Clin Immunol 1989;83(4):730-4. 27. British Guideline on the Management of Asthma, Revised Edition November 2005, British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network pg. 19 28. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Revised 2006, 2006 Medical Communications Resources, Inc., pg. 56

38

29. Tantisira KG, Litonjua AA, Weiss ST, Fuhlbrigge AL. Association of body mass with pulmonary function in the Childhood Asthma Management Program (CAMP). Thorax 2003;58(12):1036-41. 30. Rietveld S, van Beest I, Everaerd W. Stress-induced breathlessness in asthma. Psychol Med 1999;29(6):1359-66. 31. Sandberg S, Paton JY, Ahola S, McCann DC, McGuinness D, Hillary CR, et al. The role of acute and chronic stress in asthma attacks in children. Lancet 2000;356(9234):982-7. 32. Rachelefsky GS, Katz RM, Siegel SC. Chronic sinus disease with associated reactive airway disease in children. Pediatrics 1984;73(4):526-9. 33. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. The prevalence of gastroesophageal reflux in asthma patients without reflux symptoms. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(1):34-9. 34. Patterson PE, Harding SM. Gastroesophageal reflux disorders and asthma. Curr Opin Pulm Med 1999;5(1):63-7. 35. Chien S, Mintz S. Pregnancy and menses. In: Weiss EB, Stein M, eds. Bronchial asthma Mechanisms and therapeutics. Boston: Little Brown; 1993:p. 1085-98. 36. Barron WM, Leff AR. Asthma in pregnancy. Am Rev Respir Dis 1993;147(3):510-1.

4.3 EVALUAREA, TRATAMENTUL I MONITORIZAREA ASTMULUI

39

Asistena astmului bronic presupune 3 elemente eseniale: a. evaluarea nivelului de control, b. stabilirea unui tratament adecvat pentru controlul manifestrilor clinice c. urmrirea (monitorizarea) evoluiei sub tratament pentru a surprinde orice eveniment favorabil sau nefavorabil care s determine schimbarea atitudinii terapeutice. a. Evaluarea nivelului de control Ce elemente se iau n considerare? relatrile pacientului (familiei) observaiile medicului; rezultatul examenului clinic rezultatele explorrilor funcionale ventilatorii n practic, se obin uor relatrile pacientului/ familiei i rezultatul examenului clinic. Examenul funcional este util cnd este efectuat corect dar acest lucru nu este realizabil n majoritatea cazurilor. Msurarea individual la domiciliul a PEF-ului de ctre pacient ar putea fi o soluie dar n aceast perioad n Romnia acest lucru nu este posibil datorit nivelului redus al educrii majoritii pacienilor i a lipsei PEF-meterelor. Ce se evalueaz? b. simptomatologia c. tratamentul curent medicamente i corectitudinea utilizrii lor d. dac este afectat sau nu activitatea pacientului Se apreciaz c folosirea unor chestionare simple, validate de tipul Asthma Control Test (ACT)1, Astma Control Questionnary (ACQ)2,3,4,5, Asthma Terapy Assessment Questionnary (ATAQ)5, Asthma Control Scoring System (ACSS)6 , ar permite o evaluare satisfctoare a nivelului de control al astmului att de ctre medic ct i de ctre pacient. ntruct chestionarul ACT (Asthma Control Test) a fost prezentat, la iniiativa Societii Romne de Pneumologie, unui numr semnificativ de mare de medici, se recomand folosirea lui ca modalitate de evaluare a controlului astmului n Romnia cu att mai mult cu ct nu necesit efectuarea testelor funcionale ventilatorii. Chestionarul a fost conceput n dou variante: pentru aduli i pentru copii. Este simplu de completat de ctre pacieni si ofer datele necesare evalurii controlului astmului la un grad de confiden remarcabil fr a utiliza testele funcionale ventilatorii

Chestionarul pentru aduli cuprinde 5 ntrebri cu cte 5 variante de rspuns pentru fiecare ntrebare. ntrebrile se refer la urmtoarele aspecte nregistrate pe o perioad de 4 sptmni premergtoare vizitei la medic dup cum urmeaz: 1. Cum influeneaz astmul activitatea la serviciu, la coal sau acas 2. Frecvena episoadelor de dispnee 3. Dac a prezentat manifestri nocturne (treziri din somn din cauza astmului) 4. Dac a folosit medicamente de uurare (de criz) 5. Care este percepia bolnavului privind controlul astmului 40

Chestionar ACT 12 ani

Chestionar privind controlul astmului bronic (ACT)

Chestionarul urmtor poate ajuta bolnavii de astm bronic (copii peste 12 ani sau aduli) s-i evalueze controlul asupra astmului. V rugm s ncercuii rspunsul corect adecvat pentru ecare ntrebare. Sunt 5 ntrebri n total. V putei calcula punctajul total al Chestionarului privind controlul astmului bronic adugnd cifra corespunztoare pentru ecare din rspunsurile dvs. n csua de punctaj din dreapta. Nu uitai s discutai rezultatele cu medicul dumneavoastr.

A ai punctajul astmului dumneavoastr bronic!

25

Etapa 1: ncercuii rspunsul dumneavoastr pentru ecare ntrebare i scriei cifra corespunztoare n csua de punctaj din dreapta. V rugm s rspundei ct mai sincer posibil. V va ajuta att pe dumneavoastr ct i pe medic s stabilii exact stadiul n care se a astmul dumneavoastr bronic .
PUNCTAJ

ntrebarea 1 ntrebarea 2

n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori v-a creat probleme astmul dumneavoastr bronic la serviciu, sau acas? Tot timpul

Foarte des

Uneori

Rareori

Deloc

n decursul ultimelor 4 sptmni ct de des ai avut/ntmpinat di culti n respiraie? Mai mult de o dat pe zi

O dat pe zi

De 3-6 ori pe sptmn

O dat sau de dou ori pe saptmn

Deloc

ntrebarea 3

n decursul ultimelor 4 sptmni de cte ori simptomele astmului dumneavoastr bronic (respiraie uiertoare/wheezing, tuse di culti n respiraie. senzaie de apsare sau durere n piept) v-au trezit noaptea sau mai devreme dect de obicei, dimineaa? 4 sau mai multe nopi pe sptmn

2-3 nopi pe sptmn

O dat pe sptmn

O dat sau de dou ori

Deloc

ntrebarea 4

n decursul ultimelor 4 sptmni ai folosit spray-ul inhalator sau medicamentaia corespunztoare pentru criza de astm (cum ar Salbutamol, Ventolin, Brycanil, Atrovent, Berotec, Astmopent)? De 3 ori sau mai multe ori pe zi

1-2 ori pe zi

2-3 ori pe sptmn

O dat pe sptmn sau mai puin

Deloc

ntrebarea 5

Cum ai evalua propriul control al astmului dumneavoastr n decursul ultimelor 4 sptmni? Total necontrolat

Slab controlat

Relativ controlat

Bine controlat

Total controlat

A ai punctajul astmului dumneavoastr bronic!

Etapa 2: Adunai rezultatele pentru a obine punctajul total. Etapa 3: Interpretarea rezultatelor.

TOTAL

INTERPRETAREA REZULTATELOR: Punctaj 25: Astmul bronic este CONTROLAT TOTAL. Se continu tratamentul cu medicaia cu care s-a obinut controlul bolii. Punctaj 20-24: Astmul bronic este CONTROLAT BINE , dar nu n totalitate. Se recomand intensificarea tratamentului (creterea dozei de CSI /modificarea tratamentului) pentru atingerea CONTROLULUI TOTAL Punctaj < 19: Astmul bronic este NECONTROLAT. Este obligatorie intensificarea tratamentului (introducerea unei medicaii de fond / creterea dozei de CSI / modificarea tratamentului).

Evaluarea cu ajutorul chestionarului ACT trebuie facut lunar.

Chestionar ACT n pediatrie (4-11 ani)

41

Completai acest chestionar

mpreun cu copilul dumneavoastr i discutai rezultatele cu medicul.
20
Cum se completeaz chestionarul privind controlul astmului bronic la copil:
Pasul 1 Lsai-v copilul s rspund la primele patru ntrebri (de la 1 la 4). n cazul n care copilul dumneavoastr are nevoie de ajutor pentru a citi sau a nelege ntrebarea, l putei ajuta, dar lsai-v copilul s aleag rspunsul. Completai singur() ultimele trei ntrebri (de la 5 la 7), fr a lsa rspunsul copilului s v in ueneze rspunsurile. Nu exist rspunsuri corecte sau greite. Pasul 2 Scriei numrul ecrui rspuns n csua de punctaj din dreapta. Pasul 3 Adunai punctajele tuturor ntrebrilor pentru a obine punctajul total . Pasul 4 Prezentai medicului chestionarul pentru a discuta despre punctajul total obinut de copilul dumneavoastr.

Punei-v copilul s rspund la aceste ntrebri.

1. Cum te simi astzi datorit astmului?
0
Foarte ru

Punctaj
2
Puin

1
Ru

3
Deloc

2. Ct de mult te supr astmul atunci cnd alergi, faci gimnastic sau faci sport?
0
E o mare problem, nu pot face ceea ce vreau

1
E o problem i nu-mi place

2
E o mic problem, dar e n regul

3
Nu e o problem

3. Tueti din cauza astmului?

0
Foarte des

1
Des

2
Da, cteodat

3
Nu, niciodat

4. Te trezeti noaptea din cauza astmului?

0
Foarte des

1
Des

2
Da, cteodat

3
Nu, niciodat

V rugm s completai numai dumneavoastr urmtoarele ntrebri.

5. n ultimele 4 sptmni, n cte zile a avut copilul dumneavoastr simptome de astm?
5
Niciuna

4
1-3 zile

3
4-10 zile

2
11-18 zile

1
19-24 zile

0
Zilnic

6. n ultimele 4 sptmni, n cte zile a respirat uiertor copilul dumneavoastr n timpul zilei, din cauza astmului?
5
Niciuna

4
1-3 zile

3
4-10 zile

2
11-18 zile

1
19-24 zile

0
Zilnic

7. n ultimele 4 sptmni, n cte zile s-a trezit noaptea copilul dumneavoastr din cauza astmului?
5
Niciuna

4
1-3 zile

3
4-10 zile

2
11-18 zile

1
19-24 zile

0
Zilnic

Total

INTERPRETAREA REZULTATELOR: Punctaj 20-27: Astmul bronic poate fi CONTROLAT. Se recomand evaluarea lunar a pacientului i continuarea tratamentului cu medicaia cu care s-a obinut controlul bolii. Punctaj < 19: Astmul bronic poate fi NECONTROLAT. Este obligatorie reevaluarea pacientului i intensificarea tratamentului (introducerea unei medicaii de fond / creterea dozei de CSI / modificarea tratamentului).

Evaluarea cu ajutorul chestionarului ACT trebuie facut lunar.

Chestionarul pentru copii difer oarecum de cel pentru aduli . Se adreseaz copiilor peste 4 ani Cuprinde 7 ntrebri, 4 se adreseaz copilului si 3 printelui Este inclus i o ntrebare referitoare la astmul declanat de efort. ntrebrile pentru copil au 4 variante de rspuns de la 0 la 3 iar cele pentru prini 6 (de la 0 la 5) Scorul cel mai mare posibil obinut este 27 Scorul peste 19 semnific astm controlat, scorul sub 19 astm necontrolat

Niveluri de control al astmului dup GINA 2006 7

42

5.

Clasificarea astmului bronic

Clasificarea astmului se face in functie de nivelul de control al bolii

ELEMENTE DE URMRIT Simptome diurne Utilizare de medicaie de criz Limitri ale acivitii Simptome nocturne Funcie pulmonar (VEMS sau PEF) Exacerbri

CONTROLAT toate de mai jos Fr ( 2/ sptmn) Fr ( 2/ sptmn) Fr Fr Normal Fr

PARIAL CONTROLAT unul din criteriile > 2/ sptmn > 2/ sptmn oricare oricare < 80% din prezis minim una pe an

NECONTROLAT

3 sau mai multe din criteriile de parial controlat una n ultima sptmn

b. Stabilirea unui tratament adecvat pentru controlul manifestrilor clinice. Ce tratament se recomand n funcie de nivelul de control i de intensitatea simptomelor? Principii generale pentru prescrierea tratamentului: 1. Medicaia de control se prescrie n funcie de nivelul de control i medicaia anterioar. (DOVAD A) 2. CSI reprezint medicaia de elecie pentru toate formele de astm (cu excepia celui episodic sau cu declanare la efort, n care utilizarea lor este pur opional). (DOVAD A) 3. Medicamentele de criz se prescriu la nevoie la toi pacienii indiferent de nivelul de control (DOVAD A) 4. Utilizarea frecvent de medicaie de criz ( > 2 ocazii / sptmn) sugereaz un control slab al astmului. 5. Utilizarea combinaiei CSI + BADLA este recomandat ca terapie de prim intenie n treptele 3,4,5. (DOVAD A) 6. Modificatorii de leucotriene pot fi utilizai n treapta 2 n monoterapie (n cazul n care tratamentul cu CSI nu este posibil) sau ca asociere la CSI sau CSI + BADLA n treptele 3,4,5. (DOVAD A) 7. Asocierea BADLA la CSI este superioar ca eficacitate n comparaie cu asocierea modificatorilor de leucotriene la CSI. 8. Teofilinele cu aciune rapid (ex. Miofilin) nu sunt recomandate n tratamentul astmului. 9. Teofilinele retard nu sunt recomandate ca monoterapie n astm , ci doar ca asociere la CSI . 10. Se recomand ca BADLA s fie administrate numai n asociere cu CSI. 11. Glucocorticoizii pe cale sistemic sunt indicai n formele severe de astm. 12. Este obligatorie evaluarea pacientului astmatic de ctre medicul specialist la un interval de maxim 1 an. 13. Astmul poate fi controlat cu diferite trepte de tratament; creterea sau scderea intensitii tratamentului depinde de evoluia bolii. Se admite ca meninerea controlului pe o perioad de 3 luni permite reducerea medicaiei (trecerea la o treapt inferioar), iar orice agravare a simptomelor necesit intensificarea acesteia (trecerea la o treapt superioar). inta tratamentului este obinerea controlului prin ajustarea medicaiei.

43

Chiar i pentru astmul parial controlat se recomand ajustarea medicaiei (n sensul mririi dozelor sau adugrii altor medicamente) n scopul obinerii controlului total. O dat obinut controlul, reducerea dozelor sau/ i a numrului de medicamente se face cu pruden pn la nivelul medicaiei minime utile meninerii controlului. Trepte de tratament. Decizia privind medicamentele utilizate i dozele administrate se ia n funcie de nivelul de control al bolii. Trepte de tratament n funcie de manifestrile clinice. 7 ,8,10, 11,13, 14, 15, 16, 17,

Trepte de tratament la adulti si copii peste 5 ani

treapta 1 treapta 2 treapta 3 educaie evitarea factorilor de risc BAR la nevoie medicaie de control de prim intenie
medicaie de control alternativ

treapta 4

treapta 5

nu este necesar

CSI doz mic

AL

CSI doz mic + BADLA

CSI doz medie/mare CSI doz mic + AL CSI doz mic + TR

CSI doz medie/mare + BADLA

AL

CSI doz medie/mare + BADLA

AL

TR

TR

CSO cea mai mic doz

ANti IgE

AL-Antagonistii de leucotriene , BAR-bronhodilatatoare cu aciune rapid, CSI-corticosteroizi inhalatori BADLA- bronhodilatatoare cu aciune de lung durat , TR- teofiline retard , AntIgE- anti-imunoglobuline E , CSO corticostroizi orali

Pentru copii < 5 ani care ar intra n indicaiile treptei III se prefer creterea dozei de CSI n locul asocierii de BADLA. c. Monitorizarea sub tratament Atitudinea terapeutic se modific n funcie de evoluia sub tratament. Evaluarea periodic este esenial pentru meninerea controlului i stabilirea dozei minime care controleaz boala. Se recomand ca monitorizarea pacientului s se efectueze: - lunar la medicul de familie - la 3 luni la medicul specialist - atunci cnd astmul este controlat i stabil - la 2 sptmni dup o exacerbare Eficacitatea maxim a unui medicament de control se obine dup 3-4 luni de tratament. In unele cazuri controlul se menine cu doze mari de medicamente, iar in altele astmul se amelioreaz spontan, fr intervenie terapeutic. Ajustarea tratamentului n sensul intensificrii sau diminurii lui se face n funcie de aprecierea nivelului controlului. 49,50 Diminuarea tratamentului

44

Dup obinerea controlului se pune problema reducerii intensitii acestuia. Sunt dificil de stabilit reete standardizate de reducere a tratamentului ntruct nu sunt disponibile pn la ora actual date experimentale suficiente, pacienii reacioneaz diferit i atitudinea este diferit n funcie de combinaiile i dozele de medicamente la care s-a obinut controlul. Pot fi luate n considerare urmtoarele recomandri: Perioada de urmrire fr agravare Perioada de urmrire fr agravare

Medicaia cu care s-a obinut controlul

Atitudine

CSI doze medii i mari 3 luni reducere 50% -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CSI doze mici 2x/zi 3 luni 1 doza /zi ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------reducere 50% 3 luni reducere CSI+BADLA 3 luni CSI CSI scoate BADLA ----------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------CSI+BADLA 3-6 luni reducere 50% CSI 3-6 luni reducere CSI sau stop

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Medicaia de control poate fi oprit dac astmul este controlat cu doze mici de CSI i nu apar exacerbri timp de un an. Chiar i n aceasta situaie astmul nu poate fi considerat ca vindecat ntruct simptomele pot reapare dup un interval variabil. 51,52,53. Intensificarea tratamentului Orice deteriorare a controlului care se menine dup nlturarea cauzelor impune intensificarea tratamentului.
Situaie Atitudine ------------------------------------------------------------------------------------------------control continu administreaz repetat Deteriorare medicaia rapid BAR 1 -2 zile iniial necontrolat 4x doza de CSI

Fr a exista dovezi n practica curent, dup o exacerbare este necesar ca scderea medicaiei s se realizeze dup perioade mai lungi de control. 54,55 n caz de agravare sub tratament se recomand:

45

bronhodilatatoare cu aciune rapid n doze repetate. Dac BAR sunt necesare mai mult de 2 zile, se crete doza de CSI. Dublarea temporar a dozei de CSI nu s-a dovedit a fi eficient i nu este recomandat. (DOVAD A) Cvadruplarea dozei de CSI este echivalent cu efectul glucocorticoizilor cu durat scurt, pe cale oral. (DOVAD A) n caz de criz se poate recomanda utilizarea combinaiei formoterol cu CSI ntruct formoterolul are i aciune rapid. Tratamentul exacerbrilor administrat ct mai precoce este cel mai eficace. n exacerbrile acute severe se adaug corticoizi pe cale sistemic.

Exist i forme de astm dificil de tratat. n acest caz se recomand reconsiderarea diagnosticului (confuzie frecvent cu BPOC), verificarea complianei la tratament, abandonul fumatului (dac este cazul) identificarea unor eventuale co-morbiditi. Dac situaiile de mai sus au fost eliminate i astmul rmne dificil de controlat atunci se permite folosirea medicaiei de criz pe perioade lungi, evitndu-se supradozajul i se elimin medicaia apreciat ca inutil. La pacienii cu componen alergic se pot folosi medicaia anti IgE i modificatorii de leucotriene care pot aduce unele beneficii.

Bibliografie:

46

1. Nathan R.A, Sorkness C.A, Kosinsky M., Schatz M., Li J.T., Marcus P. et. al. Developemment of the asthma control test: a survayfor assessing asthma control. J. Allergy Clin. Immunol 2004, 113 (1): 59-65. 2. Juniper E.F, Buist AS, Cocs FM, Ferrie PJ, King DR, Validation of standardized version of Asthna Quality of Life Questionnaire. Chest 1999:; 115(5) :1265-1270 3. .Juniper EF, Bousquet J, Abetz L, Bateman ED. Identifying wellcontrolledand not well-controlled asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med 2005. 4. Juniper EF, Svensson K, Mork AC, Stahl E. Measurement properties and interpretation of three shortened versions of the asthma control questionnaire. Respir Med 2005;99(5):553-8. 5. Vollmer WM, Markson LE, OConnor E, Sanocki LL, Fitterman L, Berger M, et al. Association of asthma control with health care utilization and quality of life. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(5 Pt 1):1647-52. 6. Boulet LP, Boulet V, Milot J. How should we quantify asthma control? A proposal. Chest 2002;122(6):2217-23. 7. Global Strategy for asthma management and prevention-WR-2006. 8. OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(8 Pt 1):1392-7. 9. Pauwels RA, Pedersen S, Busse WW, Tan WC, Chen YZ, Ohlsson SV, et al. Early intervention with budesonide in mild persistent asthma: a randomised, double-blind trial. Lancet 2003;361(9363):1071-6. 10. Zeiger RS, Baker JW, Kaplan MS, Pearlman DS, Schatz M, Bird S, et al. Variability of symptoms in mild persistent asthma: baseline data from the MIAMI study. Respir Med 2004;98(9):898-905. 11. Godfrey S, Bar-Yishay E. Exercised-induced asthma revisited. Respir Med 1993;87(5):331-44. 12. Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles L, et al. Montelukast, a leukotriene-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998;339(3):147-52. 13. Spooner CH, Saunders LD, Rowe BH. Nedocromil sodium for preventing exercise-induced bronchoconstriction. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. 14. Adams NP, Bestall JB, Malouf R, Lasserson TJ, Jones PW. Inhaled beclomethasone versus placebo for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005(1):CD002738. 15. Drazen JM, Israel E, OByrne PM. Treatment of asthma with drugs modifying the leukotriene pathway. N Engl J Med1999;340(3):197-206. 16. Barnes NC, Miller CJ. Effect of leukotriene receptor antagonist therapy on the risk of asthma exacerbations in patients with mild to moderate asthma: an integrated analysis of zafirlukast trials. Thorax 2000;55(6):478-83. 17. Bleecker ER, Welch MJ, Weinstein SF, Kalberg C, Johnson M, Edwards L, et al. Low-dose inhaled fluticasone propionate versus oral zafirlukast in the treatment of persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105(6 Pt 1):1123-9. 18. Wilson AM, Dempsey OJ, Sims EJ, Lipworth BJ. A comparison of topical budesonide and oral montelukast in seasonal allergic rhinitis and asthma. Clin Exp Allergy 2001;31(4):616-24. 19. Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549-58. 20. Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, Mauger EA, Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, et al. Inhaled corticosteroid reduction and elimination in patients with persistent asthma receiving salmeterol: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(20):2594-603. 21. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV, Chinchilli VM, Lemanske RF, Jr., Sorkness CA, et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(20):2583-93. 22. Pearlman DS, Chervinsky P, LaForce C, Seltzer JM, Southern DL, Kemp JP, et al. A comparison of salmeterol with albuterol in the treatment of mild-to- moderate asthma. N Engl J Med 1992;327(20):1420-5. 23. Kesten S, Chapman KR, Broder I, Cartier A, Hyland RH, Knight A, et al. A three-month comparison of twice daily inhaled formoterol versus four times daily inhaled albuterol in the management of stable asthma. Am Rev Respir Dis 1991;144(3 Pt 1):6225. 24. Wenzel SE, Lumry W, Manning M, Kalberg C, Cox F, Emmett A, et al. Efficacy, safety, and effects on quality of life of salmeterol versus albuterol in patients with mild to moderate persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;80(6):463-70. 25. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ 2000;320(7246):1368-73. 26. Greening AP, Ind PW, Northfield M, Shaw G. Added salmeterol versus higher-dose corticosteroid in asthma patients with symptoms on existing inhaled corticosteroid. Allen & Hanburys Limited UK Study Group. Lancet 1994;344(8917):219-24.

47

27. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med 1996;153(5):1481-8. 28. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al. Formoterol as relief medication in asthma: a worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003;22(5):787-94 29. Ind PW, Villasante C, Shiner RJ, Pietinalho A, Boszormenyi NG, Soliman S, et al. Safety of formoterol by Turbuhaler as reliever medication compared with terbutaline in moderate asthma. Eur Respir J 2002;20(4):859-66. 30. Tattersfield AE, Town GI, Johnell O, Picado C, Aubier M, Braillon P, et al. Bone mineral density in subjects with mild asthma randomised to treatment with inhaled corticosteroids or non-corticosteroid treatment for two years. Thorax 2001;56(4):272-8. 31. Boonsawat W, Charoenratanakul S, Pothirat C, Sawanyawisuth K, Seearamroongruang T, Bengtsson T, et al. Formoterol (OXIS) Turbuhaler as a rescue therapy compared with salbutamol pMDI plus spacer in patients with acute severe asthma. Respir Med 2003;97(9):1067-74. 32. Balanag VM, Yunus F, Yang PC, Jorup C. Efficacy and safety of budesonide/formoterol compared with salbutamol in the treatment of acute asthma. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47. 33. Bateman ED, Fairall L, Lombardi DM, English R. Budesonide/formoterol and formoterol provide similar rapid relief in patients with acute asthma showing refractoriness to salbutamol. Respir Res 2006;7:13. 34. Verberne AA, Frost C, Duiverman EJ, Grol MH, Kerrebijn KF. Addition of salmeterol versus doubling the dose of beclomethasone in children with asthma. The Dutch Asthma Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):213-9. 35. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose- response study. J Allergy Clin Immunol 1995;95 (1 Pt 1):29-33. 36. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):66-71. 187. 37. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma control. Lancet 1999;353(9150):364-9. 38. Bisgaard H. Long-acting beta(2)-agonists in management of Pulmonol 2000;29(3):221-34. childhood asthma: A critical review of the literature. Pediatr

39. Bisgaard H. Effect of long-acting beta2 agonists on exacerbation rates of asthma in children. Pediatr Pulmonol 2003;36(5):3918. 40. OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in sthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36. 41. Rabe KF, Pizzichini E, Stallberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest 2006;129(2):246-56. 42. . Vogelmeier C, DUrzo A, Pauwels R, Merino JM, Jaspal M, Boutet S, et al. Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy: an effective asthma treatment option? Eur Respir J 2005;26(5):819-28. 43. Ng D, Salvio F, Hicks G. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD002314. 44. Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, OByrne, P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997;337(20):1405-11. 45. Szefler SJ, Martin RJ, King TS, Boushey HA, Cherniack RM, Chinchilli VM, et al. Significant variability in response to inhaled corticosteroids for persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109(3):410-8. 46. Powell H, Gibson PG. Inhaled corticosteroid doses in asthma: an evidence-based approach. Med J Aust 2003;178(5):223-5. 47. Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer174. Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose- response study. J Allergy Clin Immunol 1995;95 (1 Pt 1):29-33. 48. Malone R, LaForce C, Nimmagadda S, Schoaf L, House K, Ellsworth A, et al. The safety of twice-daily treatment with fluticasone propionate and salmeterol in pediatric patients with persistent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95(1):66-71. 49. Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma control. Lancet 1999;353(9150):364-9. exacerbations and poor asthma

50. Sont JK, Willems LN, Bel EH, van Krieken JH, Vandenbroucke JP, Sterk PJ. Clinical control and histopathologic outcome of asthma when using airway hyperresponsiveness as an additional guide to long-term treatment. The AMPUL Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(4 Pt 1):1043-51. 51. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC. Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial. BMJ 2003;326(7399):1115.

48

52. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids in adults with asthma: a systematic review. Thorax 2004;59(12):1041-5. 53. . Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2004(2):CD004109. 54. Reddel HK, Barnes DJ. Pharmacological strategies for selfmanagement of asthma exacerbations. Eur Respir J 2006;28(1):182-99. 55. Rabe KF, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo UG. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised controlled, double-blind study. Lancet 2006;368(9537):744-53.

4.4 EXACERBRILE ASTMULUI

49

Astmul determin cele mai frecvente urgene respiratorii. Aproximativ o treime din prezentrile de urgen pentru astm necesit spitalizare. n ciuda progreselor terapeutice, mortalitatea prin astm este nc prezent. Definiie Exacerbrile astmului pot fi definite ca episoade de agravare progresiv a dispneei, tusei, wheezing-ului, senzaiei de constricie toracic sau o combinaie a acestor simptome. Un element definitoriu al exacerbrii este alterarea funciei pulmonare, evideniat prin msurarea VEMS sau PEF. Msurarea acestor parametri este mai confident dect simptomatologia clinic deoarece pacienii i subevalueaz de obicei simptomele. Msurarea repetat a parametrilor funcionali ofer n plus informaii valoroase despre rspunsul la terapie i permite atat evitarea internrilor inutile ct i a externrilor precoce. Cauzele exacerbrilor: Cele mai frecvente cauze ale exacerbrilor astmului sunt infeciile virale respiratorii. Printre ceilali factori precipitani se numr: infecii respiratorii cu Mycoplasma pneumoniae sau Chlamydia pneumoniae, expunere acut la pneumalergeni sau ageni iritani (dioxid de sulf, poluani atmosferici), unele medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene sau -blocante neselective, sedative; stresuri emoionale, necompliana la tratamentul cronic al astmului. Recunoaterea cauzei exacerbrii nu influeneaz abordul su iniial (axat pe evaluarea severitii i iniierea tratamentului), dar este important pentru proiectarea atitudinii pe termen lung. Factori de risc pentru exacerbri severe: - manifestari severe de astm n antecedente care au necesitat internare, intubaie, ventilaie asistat etc., - pacieni n tratament cu corticoizi pe cale sistemic, sau care au ntrerupt recent tratamentul; - pacieni care necesit dar nu folosesc corticoizi inhalatori; - pacienii care utilizeaz doze mari de 2-adrenergice cu aciune rapid (mai mult de un flacon de salbutamol pe lun); - istoric de maladie psihic sau probleme psihosociale, utilizare de sedative; - istoric de necomplian la tratamentul de fond al astmului. Recunoaterea exacerbrii De cele mai multe ori manifestrile clinice ale exacerbrii astmului sunt caracteristice i nu pun probleme de recunoatere. Dispneea expiratorie, wheezingul i ralurile sibilante sunt prezente aproape constant. n starea de ru astmatic aceste simptome lipsesc, fiind nlocuite de semnele fizice de severitate a exacerbrii astmatice (vezi tabelul 7). Aprecierea severitii exacerbrii Este un un prim pas, esenial, n abordul oricrei exacerbri de astm. De evaluarea corect a severitii depinde alegerea locului unde urmeaz s se efectueze tratamentul precum i intensitatea acestuia. Elementele clinice sunt primele care pot oferi informaii despre severitatea exacerbrii. Anamnez la prezentarea pacientului: 50

- dac diagnosticul de astm este deja cunoscut sau nu (o exacerbare inaugural poate fi mai uor de tratat); - dac pacientul fcea anterior tratament corticoid inhalator sau oral (o exacerbare aprut sub un tratament eficient poate fi mai sever, mai greu de controlat); - dac pacientul a mai avut episoade de astm amenintor de via sau tratat n terapie intensiv (indicnd un risc mare de repetare a unui asemenea episod). Elementele clinice i paraclinice eseniale evalurii iniiale a severitii exacerbrii sunt prezentate n tabelul 7. Tabel 7. Evaluarea iniial a severitii exacerbrii Simptom Dispnee Poziie Vorbire Contien Frecven respiratorie Folosirea musculaturii accesorii Wheezing Puls Puls paradoxal PEF1 dup BD2 iniial % din prezis % din valoarea personal cea mai bun PaO2 PaCO2 SaO2
1

Uor La mers Tolereaz clinostatismul n fraze Poate fi agitat Crescut Nu Moderat, la sfritul expirului < 100 Absent < 10 mmHg

Moderat La vorbit Prefer ortostatismul n propoziii De regul agitat Crescut Da Intens 100-120 Posibil 10-25 mmHg

Sever n repaus Aplecat n fa n cuvinte De regul agitat > 30/min Da Intens > 120 Adesea > 25 mmHg

Iminen stop respirator

Confuz Micri toracoabdominale paradoxale Absent Bradicardie Absena sugereaz epuizarea mm respiratori

> 80%

60-80%

< 60%

Normal < 45 mmHg > 95%

> 60 mmHg < 45 mmHg 91-95%

< 60 mmHg (cianoz) > 45 mmHg < 90%

PEF debit expirator maxim de vrf, 2BD - bronhodilatator

Elemente care sugereaz un atac de astm amenintor de via sunt: alterarea senzitiv, ortostatismul, diaforeza, vorbirea ntrerupt, cianoza, epuizarea. Alte elemente decelabile la examenul clinic sunt: pulsul paradoxal (scderea presiunii arteriale sistolice n inspir de peste 15 mmHg), tirajul intercostal, silentium auscultator i reducerea VEMS sub 25% din prezis. Investigaii paraclinice.

51

Radiografia pulmonar este util doar pentru evidenierea unui pneumotorax, complicaie a exacerbrii astmatice. Acesta poate agrava semnificativ evoluia exacerbrii, fiind adesea total i uneori i compresiv. Procesele pneumonice, evideniabile radiologic, sunt foarte rar cauze de exacerbare a astmului. Dei astmaticii pot avea sput cu aspect purulent, aceasta este de cele mai multe ori o pseudo-purulen (eozinofile degradate), generat de inflamaia bronic intens (urmare expunerii la alergeni sau infeciei virale) i nu de o suprainfecie bacterian. Examenul bacteriologic al sputei este rareori necesar. Cu excepia exacerbrilor uoare, msurarea saturaiei transcutane a oxihemoglobinei (SaO2) este indispensabil. n funie de valoarea SaO2 se recomand iniierea i meninerea oxigenoterapiei. Msurarea gazometriei arteriale este important mai ales n exacerbrile severe. De cele mai multe ori, ea arat o hipoxemie uoar (PaO2 ntre 66 i 69 mmHg), hipocapnie (PaCO2 3336 mmHg) i alcaloz respiratorie. Informaiile oferite de gazometria arterial devin indispensabile cnd o exacerbare moderat sau sever nu rspunde la tratamentul iniial ntruct apariia acidozei pune n discuie apelarea la intubaie i la ventilaia mecanic. Msurarea parametrilor ventilatori (VEMS sau PEF) n exacerbare este recomandat de toate ghidurile naionale sau internaionale de astm. Parametrii ventilatori se exprim ca procent din valoarea teoretic prezis sau din cea mai bun valoare personal, ceea ce presupune cunoaterea performanelor ventilatorii din faza stabil a astmului. Msurarea VEMS sau PEF este considerat un criteriu obiectiv mai valoros dect percepia simptomelor de ctre pacient, att pentru evaluarea iniial ct i pentru evaluarea rspunsului la tratament. ntregul algoritm de abord n trepte al exacerbrii se bazeaz pe evoluia parametrilor funcionali. n Romnia nu exist n prezent rutina msurrii PEF la prezentarea astmaticului n exacerbare, nici n cabinetele medicilor de familie i nici la camerele de gard ale spitalelor de pneumologie sau de medicin intern. Prin urmare, evaluarea iniial i mai ales a rspunsului la terapia iniial se fac exclusiv pe criterii clinice, sprijinite de msurarea SaO2. n viitor aceast atitudine va trebui s se schimbe, dat fiind i disponibilitatea n prezent pe pia a peak-flow-metrelor, la preuri accesibile. Acest ghid i propune s accentueze importana monitorizrii funcionale a exacerbrii astmatice, n paralel cu urmrirea elementelor clinice clasice, pentru un abord corect al astmului acut. n cazul exacerbrilor severe se temporizeaz testarea funciei respiratorii n favoarea msurrii SaO2 si/sau gazometriei. Electrocardiograma nu este recomandat de rutin. Ea poate fi util pentru diagnosticul diferenial al simptomelor de origine cardiac similare unei exacerbri a astmului.

Managementul exacerbrilor astmului n cele ce urmeaz este prezentat abordarea secvenial, n funcie de severitatea iniial i de rspunsul la terapie, al exacerbrilor astmatice, n conformitate cu standardele internaionale (GINA). Nu trebuie uitat ns c, dincolo de standarde i recomandri, pacienii trebuie abordai individual, n funcie de particularitile fiecrui caz. Pacienii cu exacerbri severe ale astmului trebuie tratai n servicii de urgen (cum ar fi camera de gard), unde exist posibilitatea monitorizrii clinice i paraclinice (PEF, SaO2, activitate cardiac). Exacerbrile mai uoare pot fi tratate i la cabinetele medicilor de familie. 52

Managementul exacerbrii astmului la cabinetul medicului de familie. La acest nivel pot fi abordate exacerbrile uoare sau moderate: - criterii: Reducerea PEF cu mai puin de 20% din prezis (sau din cea mai bun valoare personal), Treziri nocturne Creterea utilizrii de medicaie de criz. - atitudine: Creterea dozei de bronhodilatatoare: administrare repetat de 2-agonist cu aciune rapid inhalator (2-4 pufuri la fiecare 20 minute n prima or). Mod de administrare: inhalator presurizat dozat (MDI, spray), de preferin cu un spacer (camera de expansiune), prin care se realizeaz o concentraie similar cu administrarea prin nebulizare. Dup prima or, continuarea administrrii bronhodilatatoarelor cu aciune rapid - n funcie de severitatea exacerbrii: Uoare: 2-4 pufuri la fiecare 3-4 ore Moderate: 6-10 pufuri la fiecare 1-2 ore Monitorizare: PEF, clinic Rspuns bun: PEF revine la > 80% din prezis, rspunsul se menine 3-4 ore; clinic:ameliorarea dispneei, dispariia ralurilor sibilante, a wheezing-ului. Corticoizi oral, doz 0,5-1 mg/kgc pentru 24 ore, mai ales dac exacerbarea apare dup o augmentare recent a tratamentului de control (step-up). Rspuns absent sau considerat insuficient: trimiterea pacientului la un serviciu de urgen. Managementul exacerbrii astmului la camera de gard Exacerbrile moderate sau severe trebuie tratate ntr-un serviciu de urgen, unde se poate face o evaluare iniial, terapia iniial i evaluarea utilitii internrii pacientului ntr-un serviciu obinuit de medicin intern sau pneumologie sau ntr-unul de terapie intensiv. Evaluare iniial - scurt anamnez: durata i severitatea simptomelor, afectarea activitii i a somnului, medicaia folosit de fond i pentru episodul actual, rspunsul (sau lipsa lui) la medicaia de criz, factorii de risc pentru o exacerbare cu risc vital. - Examen fizic (vezi i tabel 7): evaluarea severitii (vorbire, FR, AV, utilizare muchi accesori etc), dar i identificarea complicaiilor posibile (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie etc). - Evaluarea funcional (VEMS sau PEF) i a gazelor sanguine sunt extrem de importante, deoarece doar pe baza elementelor clinice nu se poate face o evaluare corect a severitii. nainte de iniierea terapiei trebuie msurat PEF sau VEMS de pornire, urmnd ca msurarea s fie repetat la intervale regulate pn la obinerea unui rspuns clar la tratament. Oxigenarea sngelui se evalueaz de preferin prin msurarea SaO2, care trebuie meninut peste 95% la copii i peste 90% la aduli. Determinarea gazometriei arteriale nu este necesar de rutin, dar se impune la cei cu PEF iniial ntre 30 i 50%, cei care nu rspund la tratamentul iniial sau la cei la care starea continu s se deterioreze. Prezena insuficienei respiratorii este certificat de PaO2< 60 mmHg cu sau fr hipercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) - Examenul radiologic pulmonar nu se face de rutin, este util dac se suspecteaz complicaii (pneumotorax, pneumomediastin, atelectazie, pneumonie) i la cei care necesit spitalizare.

53

Tratament 1. Oxigen: administrat pe sond nazal sau masc, astfel nct SaO2 s se menin peste 90% la aduli i peste 95% la copii. 2. 2-adrenergice cu aciune rapid inhalatorii: administrate la intervale regulate, de preferin prin nebulizare continu cu oxigen. Dac aceasta nu este disponibil, se poate folosi administrarea MDI + spacer. Ulterior, n funcie de evoluie, administrrile de BD se fac la intervale mai mari (cteva ore) sau la nevoie. Medicamentul 2-adrenergic cu aciune lung formoterol a demonstrat c are eficacitate acut n exacerbare similar BD cu aciune rapid, dar este semnificativ mai costisitor. Pn n prezent nu a fost demonstrat utilitatea administrrii de rutin a 2-adrenergicelor parenteral (iv sau sc) n exacerbrile severe, dar ele intr n discuie n cazul lipsei de rspuns i la pacienii n iminen de intubaie i ventilaie mecanic. (DOVAD A) 3. Alte bronhodilatatoare: bromura de ipratropiu asociat 2-adrenergicelor cu aciune scurt poate realiza o bronhodilataie mai bun dect fiecare dintre ele singure, (DOVAD B) asociind o reducere a ratei spitalizrilor i o cretere mai mare a PEF. Aceast asociere trebuie avut n vedere nainte de adugarea metilxantinelor. Teofilinele (aminofilina iv) au un rol redus n astmul acut, avnd efect bronhodilatator mai mic dect 2-adrenergicele, n schimb efecte adverse mai severe, mai ales la pacienii aflai cronic pe tratament cu teofiline retard. 4. Glucocorticoizii sistemici sunt indispensabili n toate exacerbrile astmului, cu excepia celor mai uoare. (DOVAD A) Ei se impun mai ales dac: terapia iniial cu bronhodilatatoare nu produce efect durabil exacerbarea a aprut pe fondul unei terapii corticoide orale anterioare exacerbrile anterioare au necesitat corticoizi oral. Administrarea oral este la fel de eficient ca cea intravenoas. Efectele ncep s se fac simite dup circa 4 ore de la administrare. Dozele obinuite sunt: 40 mg prednisolon pe zi timp de 7 zile; (DOVAD B) nu s-a demonstrat eficacitatea scderii progresive a dozei pn la ntrerupere dup acest interval (DOVAD B). Doza poate fi crescut pn la 60-80 mg/zi la pacienii care necesit spitalizare (DOVAD B) 5. Corticoizii inhalatori. Asocierea n exacerbare a corticoizilor inhalatori n doz mare (echivalent a 2000 g dipropionat de beclometazon) la tratamentul bronhodilatator inhalator i corticoid sistemic pare s aduc beneficii att imediate (o mai bun bronhodilataie), ct i de prevenie a apariiei unei viitoare exacerbri. n practica curent, se constat adesea c pacienii au exacerbri legate fie de ntreruperea sau scderea dozei de corticoid inhalator de fond, fie de o proast tehnic de administare inhalatorie. Prin urmare, tratamentul exacerbrii trebuie urmat de o reevaluare a dozelor i a tehnicii inhalatorii pe termen lung. 6. Antileukotrienele au efecte prea puin dovedite n tratamentul exacerbrilor astmului. 7. Sulfatul de magneziu administrat intravenos nu este recomandat de rutin, dar se poate dovedi util la adulii cu exacerbri severe (VEMS 25-30%) i care nu rspund la tratamentul iniial. (DOVAD A)

Camera de gard: criterii pentru internare vs. trimitere (tratament) la domiciliu Consensurile internaionale folosesc criteriul funcional (iniial i dup tratament) ca principal argument pentru internarea n spital sau trimiterea la domiciliu dup tratamentul de urgen la camera de gard. Se ia n considerare VEMS sau PEF exprimat procentual din valoarea normal prezis sau din cea mai bun valoare personal. Astfel:

54

 PEF Atitudine Pre-tratament: < 25% internare Post-tratament: < 40% internare Post-tratament: 40 60% trimitere la domiciliu, condiionat* Post-tratament: > 60% trimitere la domiciliu
*dac exist posibilitatea monitorizrii i complian bun la tratament

n Romnia, pn la extinderea practicii folosirii parametrilor funcionali pentru monitorizarea acut, internarea trebuie decis n funcie de parametrii clinici. Pacienii care se ncadreaz ntr-o exacerbare sever trebuie internai. Cei cu exacerbri moderate vor fi internai n funcie de rspunsul la tratamentul iniial, evaluat prin gradul de dispnee, frecven respiratorie, raluri, SaO2. Astfel, un rspuns bun i care se menine n decurs de mai multe ore dup oprirea tratamentului intensiv permite trimiterea la domiciliu, n timp ce un rspuns incomplet sau absent impune reinerea pacientului n spital. Alte criterii de internare: imposibilitatea tratamentului sau urmririi la domiciliu, existena complicaiilor, comorbiditi care pot fi agravate de exacerbarea astmatic. Pacienii care pot fi trimii la domiciliu trebuie instruii s contacteze n urmtoarele 24 de ore un medic specializat n tratamentul astmului. Pentru cei internai, dup obinerea stabilizrii n spital, ei pot fi externai cu urmtoarele recomandri: - continuarea tratamentului corticoid oral pentru o durat total de minim 7 zile; - continuarea utilizrii 2-adrenergicului inhalator la nevoie. Asocierea bromurii de ipratropiu dincolo de faza acut nu aduce beneficii suplimentare; - iniierea sau continuarea tratamentului corticoid inhalator; - revizuirea tehnicii inhalatorii; - eventual recomandarea folosirii unui peak-flow-metru pentru monitorizarea funciei ventilatorii la domiciliu; - stabilirea unui plan de aciune n cazul unei exacerbri; - identificarea i nlturarea eventualilor factori declanatori ai exacerbrii; - contactarea medicului specializat n astm dup cteva zile de la externare, n vederea stabilirii unui tratament de control i monitorizrii pn la recuperarea complet a performanelor dinaintea exacerbrii i atingerii celei mai bune valori a parametrilor funcionali. Astmul fiind o boal controlabil prin excelen n ambulator, se consider c o exacerbare care necesit tratament la camera de gard i internare este semnalul unui tratament cronic insuficient sau a unei compliane slabe a pacientului. De aceea, pacienii internai sau care se prezint frecvent la camerele de gard pentru crize sunt cei care au nevoie cel mai mult de educaie privind boala i managementul ei cronic. (DOVAD A)

Figura 9 (dupa GINA 2006). Algoritm de abord al exacerbrilor astmului n serviciul de urgen

55

Tratament iniial oxigen pentru a obine SaO2 > 90% (> 95% la copii) 2-adrenergic cu aciune scurt inhalator (nebulizare continu) timp de 1 or corticoid sistemic Reevaluare dup 1 or Examen zic, PEF, SaO 2 , eventual alte teste necesare

Exacerbare mod erat Criterii: - PEF 60 -80% din prezis - Ex zic: simptome moderate, utilizare mm accesori Tratament: - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator la ecare 60 min - corticoizi oral - continu 1 -3 ore, dac se amelioreaz

Exacerbare sever Criterii: - istoric de factori de risc astm fatal - PEF < 60% - Ex zic: simptome severe de repaus, tiraj - Fr ameliorare dup tratamentul iniial Tratament: - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator - Corticoizi sistemic - Sulfat de Mg iv.

Reevaluare dup 1 -2 ore

Rspuns bun n 1 -2 ore: - rspuns susinut 60 min dup ultima administrare - Ex zic normal - PEF > 70% - SaO 2 > 90% (copii 95%)

Rspuns incomplet n 1 -2 ore - factori de risc pt astm fatal - ex zic: semne moderate - PEF < 60% - SaO 2 nu se amelioreaz Internare serv. urgen - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator - corticoid sistemic - (sulfat Mg iv) - Monitorizare PEF, SaO 2, puls

Rspuns slab n 1 -2 ore: - factori de risc pt astm fatal - ex zic: simptome severe, confuzie - PEF < 30% - PaO2 < 60 mmHg - PaCO 2 > 45 mmHg Internare STI - oxigen - 2-adrenergic i anticolinergic inhalator - corticoizi iv - 2-adrenergic iv - teo lin iv - IOT i VM posibil

Reevaluare periodic Ameliorare: criterii trimitere domiciliu - PEF > 60% - Stabil pe medicaie oral / inhalatorie

Rspuns slab: - internare STI Rspuns incomplet n 6 -12 ore - posibil internare n STI

Bibliografie
GINA 2006

56

 HA Boushey, DB Corry, JV Fahy, EG Buchard, PG Woodruff. Asthma, in Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine, Fourth Edition 2005, Ed Elsevier Saunders, 1168-1201. JM FitzGerald, The management of acute life-threatening asthma, in European Respiratory Monograph, Asthma, January 2003, 396-405 Franois Maltais, Juliette Ostinelli, Jean Bourbeau, AndrBernard Tonnel, Nadine Jacquemet, Jennifer Haddon, Michel Rouleau, Mohamed Boukhana, JeanBenot Martinot, Pierre Duroux. Comparison of Nebulized Budesonide and Oral Prednisolone with Placebo in the Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Randomized Controlled Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 165, Number 5, March 2002, 698-703 AnneE. Tattersfield, DirkjeS. Postma, PeterJ. Barnes, Klas Svensson, Carl-Axel Bauer, PaulM. Obyrne, Claes-Gran Lfdahl, RomainA. Pauwels, Anders Ullman, onbehalfoftheFACETInternationalStudyGroup Exacerbations of Asthma A Descriptive Study of 425Severe Exacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 160, Number 2, August 1999, 594-599 Vidya Krishnan, Gregory B. Diette, Cynthia S. Rand, Andrew L. Bilderback, Barry Merriman, Nadia N. Hansel and Jerry A. Krishnan* Mortality in Patients Hospitalized for Asthma Exacerbations in the United States American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 174. pp. 633-638, (2006) A. ten Brinke, P. J. Sterk, A. A. M. Masclee, P. Spinhoven, J. T. Schmidt, A. H. Zwinderman, K. F. Rabe E. H. Bel. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005; 26:812-818

4.5 ASTMUL BRONIC N SITUAII SPECIALE

Astmul i sarcina n timpul sarcinii severitatea astmului variaz, ceea ce necesit monitorizarea atent a pacientelor i, deseori, modificri ale schemei de tratament; 57

S-a constatat c astmul se poate ameliora n o treime din cazuri (n special n formele uoare), la o treime din paciente rmne stabil, iar la o treime se poate agrava; Prognosticul perinatal al copilului din mame cu astm bine controlat este acelai cu al copiilor nscui de mame fr astm;1 Pacientele cu astm sever au un risc mai mare de deteriorare a bolii n timpul sarcinii, n special la nceputul ultimului trimestru, ntre sptmnile 29 i 36 de sarcin; Pentru monitorizarea funcional pulmonar este recomandat o spirometrie iniial care apoi va fi repetat periodic (lunar), cel puin cu ocazia vizitelor prenatale; Monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) la domiciliu are indicaie major n timpul sarcinii pentru urmrirea evoluiei bolii, a rspunsului la tratament i, mai ales, pentru a detecta precoce deteriorarea astmului; Cheia tratamentului se bazeaz pe recomandarea de a trata astmul, att n ceea ce privete medicaia de fond ct i exacerbrile, la fel de agresiv ca n cazul pacientelor fr sarcin; Calea de administrare ideal va fi cea inhalatorie; se va evita pe ct posibil calea oral de administrare a medicaiei sau aceasta va fi rezervat doar n exacerbri i pe perioade scurte de timp; Cu toate c nicio medicaie folosit n astm nu a fost considerat absolut sigur i, ca atare, clasificat n categoria A de risc conform Ageniei Naionale a Medicamentului (FDA) din SUA, putnd avea efecte adverse asupra ftului (creterea mortalitii perinatale, prematuritate, greutate sczut la natere), marea majoritate a medicamentelor antiastmatice au fost clasificate n categoriile B i C, n care beneficiile depesc potenialele riscuri; S-a constatat c, prin folosirea corticosteroizilor inhalatori, riscul exacerbrilor astmatice este mai sczut i funcia pulmonar mbuntit i nu au fost raportate creteri ale malformaiilor fetale sau efecte adverse perinatale;2,3 (DOVAD B) Exacerbrile acute vor fi tratate agresiv n scopul evitrii hipoxiei fetale; se vor folosi 2 agoniti cu durat scurt de aciune prin nebulizare, oxigenoterapie i corticosteroizi sistemici.

Astmul bronic i interveniile chirurgicale Interveniile chirurgicale: - altereaz schimburile ventilatorii cu risc de hipoxemie i hipercapnie; - favorizeaz atelectazia prin dopurile mucoase; - durerea postoperatorie altereaz eficiena tusei i favorizeaz dispneea; - intubaia poate induce bronhoconstricie; Cele mai mari riscuri sunt ntlnite la pacienii cu astm sever supui interveniilor chirurgicale toracice sau abdominale superioare; Msuri preoperatorii: - monitorizare funcional cteva zile anterior interveniei chirurgicale (incluznd corticoterapia oral); - tratament agresiv pentru optimizarea funcional pulmonar; Scopul: VEMS>80% din prezis sau din cea mai bun valoare personal; - suplimentarea bronhodilatatoarelor cu administrare inhalatorie sau sistemic;4

Astmul i afeciunile ORL Rinita Majoritatea pacienilor cu astm au istoric de rinit i 30-70% din pacienii cu rinit dezvolt astm;5 Rinita precede frecvent astmul, fiind factor de risc att pentru apariia ct i pentru exacerbarea unui astm deja diagnosticat; n general factorii declanatori ai exacerbrilor sunt comuni, cei mai reprezentativi fiind praful de cas, alergenii animali i polenul, dar i factori ocupaionali i factorii nespecifici ca aspirina;6 58

Conform recomandrilor Strategiei pentru controlul rinitei alergice i impactului asupra astmului ARIA (The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma): pacienii cu rinit ar trebui investigai pentru astm, deoarece un procent important din pacienii cu rinit prezint astm sau hiperreactivitate bronic nespecific;7 Tratamentul rinitei amelioreaz simptomatologia astmului (antileucotriene, imunoterapie, etc); (DOVAD A) Corticosteroizii intranazali sunt utili n rinit, dar ameliorarea simptomelor astmului i a VEMS-ului nu este semnificativ. Asocierea corticosteroizilor intranazali i inhalatori reprezint conduita optim.10

Sinuzita Sinuzita acut/cronic reprezint un factor de agravare a astmului. Metoda optim de diagnostic CT scan; Posibiliti terapeutice: - tratamentul concomitent al sinuzitei (antibioterapie, decongestionante nazale, corticosteroizi intranazali) favorizeaz controlul astmului. La copiii cu rinosinuzit se recomand antibioterapie cu o durat de 10 zile.11 (DOVAD B) Polipoza nazal Asocierea astm-polipoz nazal-intoleran la aspirin este frecvent la persoanele peste 40 ani i reprezint o triad caracteristic (Widal);12 ntre 29-70% din pacienii cu polipoz nazal pot avea astm;12 Copiii cu polipoz nazal ar trebui investigai pentru fibroz chistic sau sindromul cililor imobili; Posibiliti terapeutice: - Pacienii beneficiaz de corticosteroizi topici; - Polipoza refractar necesit chirurgicalizare.13 Astmul ocupaional Astm cauzat de manier specific prin inhalarea substanelor prezente la locul de munc; Exist foarte numeroase substane susceptibile de a antrena astm profesional: Diagnosticul are 2 etape: - diagnosticarea astmului : anamnez, explorri funcionale, bilan alergic. - demonstrarea relaiei astmului cu munca: istoric ocupaional, proba evicie-expunere, sputa indus, auto-msurarea PEF (PEF de 4 ori/zi, inclusiv n perioadele fr activitate), teste de provocare.14,15 Dup stabilirea diagnosticului de astm ocupaional, evitarea complet a factorului declanator este cea mai important msur terapeutic; Tratamentul farmacologic al astmului ocupaional este identic cu al altor forme de astm, dar nu substituie evicia complet a alergenului declanator; Simptomele pot persista civa ani dup ncetarea expunerii, proporional cu timpul de expunere;16 Dac expunerea continu, astmul va avea o evoluie sever caracterizat prin deteriorare funcional progresiv i exacerbri potenial fatale;17 Astmul i infeciile respiratorii Infeciile respiratorii reprezint un trigger important al exacerbrilor astmatice; Cele mai frecvente sunt infeciile respiratorii virale, rar cele bacteriene;18 Virusul sinciial respirator este implicat n primii ani de via si explic wheezing- ul la sugari; Cel mai frecvent incriminate la copilul mare i adult sunt rinovirusurile (60% din virusurile depistate), mai puin alte virusuri (influenza, parainfluenza, adenovirusuri ori coronavirusuri); 19 Rolul infeciilor cronice cu Chlamydia pneumoniae i Micoplasma pneumoniae n patogeneza astmului este n prezent incert, iar beneficiile antibioticelor macrolide neclare. Tratamentul exacerbrii se va face conform recomandrilor ghidului GINA prin:21 59

- amplificarea tratamentului bronhodilatator (2-agoniti cu aciune rapid) - introducerea corticoterapiei orale sau creterea de cel puin patru ori a dozei de corticosteroizi inhalatori administrate anterior episodului infecios, cteva sptmni dup remiterea virozei. Astmul i refluxul gastroesofagian Refluxul gastroesofagian este de 3 ori mai frevent ntlnit la bolnavii cu astm bronic raportat la populaia general, fiind unul din triggerii importani ai exacerbrilor astmatice;22 Profilul pacientului suspectat de reflux gastroesofagian: pacient supraponderal, gurmand, consumator de alcool i/sau lichide carbogazoase, cafea, ciocolat, sub tratament cu medicamente care relaxeaz sfincterul cardial (teofilin, betablocante, anticolinergice, antiinflamatoare steroidiene i nesteroidiene), cu obiceiul decubitului dorsal postprandial imediat; Confirmarea refluxului gastroesofagian la un pacient astmatic este dat fie de evidenierea esofagitei prin metode endoscopice, fie de monitorizarea pH-ului esofagian pentru 24 ore (,,gold standard), concomitent cu evaluarea funcional pulmonar; Posibiliti terapeutice - modificrile stilului de via (scderea ponderal pn la greutatea optim, evitarea meselor abundente, a alcoolului i a buturilor gazoase, meninerea unui semi-ortostatism postprandial i a unui interval de cel puin 2 ore ntre masa de sear i culcare); - supresia acid prin inhibitorii de pomp de protoni o perioad lung de timp reprezint metoda terapeutic cea mai eficient comparativ cu folosirea altor ageni antiacizi; - terapiile endoscopice ca i tratamentul chirurgical sunt rezervate pacienilor sever simptomatici cu esofagit documentat i cu eecul tratamentului medicamentos. Cu toate acestea, rolul tratamentului antireflux n astmul bronic este neclar. O sintez ampl a studiilor efectuate nu a gsit c tratamentul antireflux, indiferent care ar fi acesta, ar ameliora semnificativ simptomele respiratorii. Exist ns un subgrup de pacieni care beneficiaz de terapia antireflux, de aici rezultnd i indicaia de tratament a refluxului, dar este dificil n acest moment de prezis care sunt criteriile prin care unii pacieni ar avea beneficiul maxim.23

Astmul la aspirin Tablou clinic distinct constnd n bronhospasm acut dup ingestia de aspirin sau antiinflamatoare nesteroidiene; Prevalena este mai mare printre astmaticii aduli (10-28%), dect printre nonastmatici i mai ales n formele de astm sever;24 Tablou clinic caracteristic:25 - debut n jurul vrstei de 30 ani prin rinit vasomotorie cu evoluie ctre polipoz refractar la tratament (60% din pacieni); - astmul bronic i intolerana la aspirin/AINS apar ulterior; Asocierea astm + polipoz + intoleran la aspirin = triada Widal. Intolerana la aspirin: - cel mai frecvent incriminat este aspirina dar i antiiflamatoarele nesteroidiene: indometacin, ibuprofen, ketoprofen, naproxen, diclofenac, piroxicam, fenilbutazon; - clinic, dup ingestie (minute pn la una-dou ore) apar: dispnee, obstrucie nazal, manifestri cutanate, iritaie conjunctival, angioedem, reacii anafilactice; - toleran bun la paracetamol (doze<1000mg/zi), antiinflamatoare fr activitate anticiclooxigenazic (salicilat de sodiu, benzidamin), inhibitori noi specifici COX2 (rofecoxib); Mecanism patogenic: 60

- inhibiia cicloxogenazei, a izoformei COX-1 cu comutarea metabolismului acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei cu creterea produciei CysLTs; Diagnostic pozitiv: - testul de provocare la aspirin; - se prefer calea inhalatorie i nazal, mai puin calea oral; - se va efectua numai n uniti cu servicii de reanimare cardiorespiratorie i n prezena personalului specializat i antrenat n situaii de urgen;26 - se va practica n perioada de remisiune a simptomelor i la VEMS > 65%; - se ntrerup medicamentele administrate uzual naintea testului (inclusiv corticosteroizii); Posibiliti terapeutice: - corticosteroizi inhalatori n doze mari, inclusiv cu administrare oral; (DOVAD B) - administrarea hemisuccinatului de hidrocortizon se va face cu pruden; - antileucotrienele i-au demonstrat utilitatea;24 (DOVAD B) - n situaii speciale, la pacienii la care sunt indicai AINS, se poate ncerca desensibilizarea, dar numai n condiii de spitalizare n prezena unui specialist27. Se va prefera totui administrarea inhibitorilor selectivi COX-2 cu supraveghere medical cel puin o or dup priz; (DOVAD B) - n general, polipectomia are rezultate modeste.

Astmul i anafilaxia Anafilaxia reprezint reacia alergic cu potenial vital care poate mima sau complica astmul. n general, reacia este mediat printr-un mecanism imunologic (reacia anafilactoid IgE dependent), i este rezultatul eliberrii masive sistemice a mediatorilor din mastocite i bazofile. Poate fi determinat de orice medicaie sau substan biologic administrat mai ales injectabil, de exemplu: extract de alergeni, vaccinuri, droguri: antibiotice (n special penicilina), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, exerciiul fizic, etc; anafilaxia idiopatic reprezint un diagnostic de excludere. Simptome: flush, prurit, urticarie, angioedeme, afectarea cilor respiratorii superioare (stridor, dispnee, wheezing), afectarea circulatorie (sincop, hipotensiune), simptome digestive (greuri, vrsturi, diaree); Urticaria i angioedemul sunt cele mai comune manifestri, dar absena lor n cazul unui episod rapid progresiv nu exclude o reacie anafilactic/anafilactoid. Tratamentul anafilaxiei necesit admininstrarea prompt a adrenalinei intramuscular, oxigen, antihistaminice injectabile, hidrocortizon intravenos, medicaie suportiv (fluide iv, dopamin, etc) Prevenire: seringi cu adrenalin prencrcate; Astmul dificil Astmul dificil, denumit i astm refractar, reprezint astmul bronic slab controlat n ceea ce privete simptomatologia, frecvena exacerbrilor, obstrucia cilor aeriene i necesarul de 2-agoniti cu aciune rapid n ciuda unui tratament maximal (doze maxime de corticosteroizi inhalatori i/sau corticosteroizi orali plus dou sau mai multe medicaii de control); Mecanisme patogenice implicate n astmul dificil: inflamaie eozinofilic excesiv mediat Th2, inflamaie neutrofilic (COPD like), inflamaie persistent n cile aeriene distale, remodelare bronic ireversibil prin acumulare de fibroblati i hipertrofia musculaturii netede n cile aeriene proximale; nainte de a eticheta un astm bronic ca ,,dificil, ar trebui eliminate toate condiiile care ar mima astmul bronic (BPOC, insuficien cardiac, embolism pulmonar recurent, disfuncie de corzi vocale, aspiraie recurent, corpi strini, etc) sau factorii care pot contribui la alterarea controlului astmului (complian sczut la tratament, factori psihosociali, reflux gastroesofagian, patologie rinosinusal, expunere continu la alergeni, etc), ceea ce impune uneori o perioad de supraveghere de 6 12 luni;28 Formele clinice cele mai frecvente: 61

- Astmul bronic cortico-rezistent; - Astmul bronic cortico-dependent; - Astmul bronic fragil (,,Brittle asthma); - Astmul acut grav (,,Near fatal asthma); - Astmul bronic premenstrual; Astmul bronic corticorezistent - Lipsa rspunsului adecvat (creterea VEMS matinal cu peste 15%) dup 14 zile de corticosteroizi orali (40 mg prednisolon zilnic) la un pacient cu simptome astmatice, rspuns bronhodilatator la 2agoniti semnificativ i variaii diurne ale fluxului expirator de vrf (PEF) de peste 15%; Mecanismele rezistenei: Tipul I numr normal de receptori glucocorticoizi, dar defecte n translocarea nuclear a legturii receptor-glucocorticoid. Tipul II numr anormal de mic de receptori glucocorticoizi; reprezint ,,adevrata corticorezisten (1 din 1000 pacieni cu astm); Astmul bronic corticodependent Form de astm bronic care poate fi controlat doar prin corticosteroizi cu administrare sistemic, n principal oral, adugai unor doze relativ mari de corticosteroizi inhalatori i 2-agoniti cu durat scurt sau lung de aciune; Posibiliti terapeutice ale astmului corticorezistent/corticodependent: Educaia pacientului astmatic pentru autosupravegherea eficient i creterea aderenei la planul de tratament; Se recomand ntreruperea tratamentului corticosteroid dac nu se obine controlul bolii cu doze maximale; 2-agonitii cu durat lung de aciune pot fi utili mai ales la tipul I, putnd crete reactivitatea la glucocorticoizi;29 Teofilinele, la doze minime terapeutice, cresc activitatea histondeacetilazei i reprezint o posibil alternativ n astmul corticorezistent;30 Medicaia alternativ imunosupresoare (metotrexat, ciclosporina), limitat de efectele adverse importante, nu are beneficii semnificative; Anti IgE (Omalizumab) sunt utili n formele atopice de astm; ntreruperea fumatului, deoarece fumatul reduce eficiena corticosteroizilor orali/inhalatori.31 Astmul fragil (,,Brittle asthma); Pacieni a cror debit expirator de vrf (PEF) variaz haotic ntr-un pattern ce ar putea conduce la deces printr-un atac acut sever; Exist dou tipuri: Tipul I variabilitatea zilnic a PEF mai mare de 40% pentru cel puin 50% din perioada de urmrire n ciuda tratamentului corticosteroid maximal; instabilitate psiho-social important; triggeri dificil de identificat, dar refluxul gastroesofagian este cvasiconstant ntlnit la aceti pacieni; Tipul II atac acut n cteva minute, de tip anafilactic la anumite alimente sau prin expunerea la doze mari de alergeni sau factori ocupaionali sensibilizani. Posibiliti terapeutice: 2-agonitii cu administrare subcutanat continu reprezint tratamentul optim n tipul I de astm fragil;32 adrenalina administrat injectabil reprezint medicaia de elecie n tipul II de astm fragil. Astmul premenstrual Form de astm n care deteriorarea clinic i funcional are loc predominant n perioada premenstrual;

62

 Ameliorarea condiiei bolii are loc odat cu menstruaia, iar rspunsul la corticoterapie oral/inhalatorie este cel mai adesea incomplet; Posibiliti terapeutice: corticosteroizii sunt utili doar la un procent dintre paciente; 2 -agoniti cu durat lung de aciune i antagoniti de leucotriene;33 progesteron intramuscular (medroxiprogesteron acetat);34 GRH (gonadotrofin releasing hormon);35 Astmul bronic i factorii psihici Dei astmul nu are origine psihic, exist pacieni astmatici la care factorii emoionali joac un rol important n declanarea i/sau exacerbarea bolii; O rat mai ridicat a afeciunilor psihiatrice a fost gsit printre pacienii astmatici provenii din mediul urban;36 Pacienii astmatici cu un diagnostic psihiatric prezint mai frecvent exacerbri i un consum mai mare de 2-agoniti inhalatori cu durat scurt de aciune dect pacienii fr comorbiditi psihiatrice, independent de datele demografice ori de severitatea astmului. Nu au fost gsite diferene ntre cele dou categorii privind valorile funcionale pulmonare;36 n exacerbrile severe a fost raportat o corelaie ntre afeciunile psihice i morbiditatea astmului;37 Reciproc, exacerbrile severe conduc la afectare psihic posttraumatic;38 Astmul pediatric, ca i alte boli cronice ale copilului, se asociaz mai frecvent cu afeciuni psihiatrice, dar specificitatea i temporalitatea acestor relaii nu este bine cunoscut; astmul se asociaz mai frecvent cu afeciuni psihiatrice de tip anxios, n timp ce alte comorbiditi cronice se asociaz n special cu tulburri de afectivitate;39 Chiar dac este dificil de cuantificat rolul factorilor psihosociali, pacienii consider stresul emoional ca unul din factorii declanatori ai exacerbrii;40 n prezent, nu sunt dovezi certe c interveniile psihologice ar avea vreun rol benefic n tratamentul astmului, att la aduli ct i la copii; totui au fost observate unele beneficii la un numr restrns de pacieni. Se impun n continuare studii pe loturi largi care s stabileasc locul i rolul acestor intervenii n tratamentul astmului; Astmul bronic i hipertensiunea arterial Tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale poate adesea interfera cu evoluia astmului bronic; n astmul bronic se va prefera evitarea -blocantelor deoarece cardioselectivitatea nu este absolut. blocantele cardioselective pot fi folosite numai n situaiile cnd sunt absolut necesare (sindrom QT lung, infarct miocardic, tireotoxicoz) sub atent monitorizare respiratorie. Blocantele canalelor de calciu reprezint clasa de medicamente de prim intenie n monoterapia hipertensiunii arteriale la astmatici; Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) datorit efectelor adverse respiratorii (tuse seac, eventual asociat cu bronhospasm, edem Quincke, reacii anafilactice) nu reprezint medicaia uzual din tratamentul HTA la astmatici; alternativa terapeutic o reprezint blocanii receptorilor de angiotensin, care au mai puine efecte adverse (nu cresc eliberarea kininelor); Diureticele tiazidice la doze mici sunt sigure n astmul bronic i sunt de preferat la pacienii cu osteoporoz deoarece cresc absorbia intestinal i reduc excreia urinar a calciului;41se recomand asocierea blocanilor de calciu cu doze mici de diuretice tiazidice dac monoterapia nu are rezultatele ateptate. Astmul la vrstnici Astmul bronic la persoanele ce depesc 65 de ani este, n general, subdiagnosticat. 63

Prevalena este mai sczut comparativ cu cea ntlnit la populaia tnr (6-7% fa de 10-12%);42 Dificulti de diagnostic: - persistena subiectiv a obstruciei este alterat;42 - coexistena cu BPOC, mai ales la fumtori; - obstrucie adesea fix a fluxului aerian prin remodelare bronic secundar evoluiei cronice a astmului (confuzie cu BPOC-ul);43 - hipersensibilitatea imediat, exprimat de testele cutanate i nivelele IgE, scade cu vrsta (testele alergice sunt mai puin utile dect eozinofilia din sput sau din secreiile nazale); - coexistena unor entiti patologice, mai ales cardiace care pot ,,mima astmul bronic i care cresc reactivitatea bronic (hiperreactivitatea bronic la vrstnic are valoare diagnostic limitat); astfel, creterea hiperreactivitii bronice este un marker mai puin specific deoarece este ntlnit i n BPOC, disfuncie ventricular stng, etc. Clinic: - rareori form clinic tipic cu crize de dispnee paroxistice nocturne; - destul de frecvent astm cu dispnee continu, dificil de controlat; - simptome frecvente extrarespiratorii: tulburri de somn, depresie, limitarea activitii cotidiene;44 - triggerii: infeciile virale, sinuzita cronic i refluxul gastroesofagian (ntlnit la peste 70% din vrstnici) au un rol mai important; Testele funcionale: - la vrstnici obstrucia nseamn: VEMS/FVC<60%, VEMS<60% din prezis, PEF<70% din prezis, VEMS<1,5 l; - reversibilitatea la bronhodilatatoare scade cu vrsta datorit scderii sensibilitii i numrului de adrenoreceptori; - se testeaz rspunsul la anticolinergice, deoarece acesta uneori este mai important.44 Lipsa reversibilitii la bronhodilatatoare nu exclude astmul, de aceea se indic testul la corticoizi (preferabil cu administrare inhalatorie pentru 6 sptmni 3 luni).45 Dac VEMS crete cu peste 500 ml reversibilitatea este semnificativ. Posibiliti terapeutice:46 - Se aplic principiile de tratament conform ghidului GINA; - 2-agonitii sunt n prima linie de tratament, dar exist un risc mai mare de efecte secundare (palpitaii, tremurturi, aritmii); - alternativa: medicaia anticolinergic, care este uneori mult mai util dect n alte forme de astm; - tratamentul trebuie individualizat, bine formulat, discutat repetat i n form scris; - rolul deosebit de important al educaiei: plan de criz, evitarea alergenilor, recunoaterea exacerbrilor, discutarea i demonstrarea tehnicii de administrare a medicaiei; - se vor alege tehnicile i sistemele/dispozitivele de administrare inhalatorie adecvate vrstei (se prefer medicaia tip diskus celei de tip spray); - nebulizatoarele sunt mult mai utile n anumite situaii (disabiliti fizice) sau n exacerbri; - corticoterapia oral se va administra cu pruden, pe perioade ct mai scurte i n doze ct mai mici pentru a preveni osteoporoza; Astmul nocturn Astmul nocturn este definit prin agravarea condiiei bolii n timpul nopii exprimat prin scderea debitului expirator de vrf (PEF) cu mai mult de 15% n cel puin 4 din 7 nopi n care s-a msurat acest parametru; Prevalena atacurilor nocturne este maxim ntre orele 3 5 a.m.; Hiperreactivitatea bronic la metacolin n timpul nopii este de 8 ori mai mare n astmul nocturn;47 Rezistena cilor aeriene crete la pacienii cu astm nocturn n timpul nopii spre deosebire alte forme de astm. 64

O alt modificare patogenetic se refer la mecanismele colinergice, tonusul vagal fiind crescut suplimentar la pacienii cu astm nocturn;48 Posibiliti terapeutice: - investigarea i tratarea comorbiditilor: - CPAP dac polisomnografia confirm SAS; - tratamentul bolii de reflux gastroesofagian; - tratamentul afeciunilor ORL asociate. - administrarea medicaiei antiastmatice se va face n funcie de farmacocinetica preparatului respectiv: - corticosteroizii inhalatori se vor administra la ora 3 p.m (ntreaga doz); - teofilinele retard cu aciune de 24 h trebuie administrate la ora 6 p.m.; - noile anticolinergice (Tiotropium) par a fi mult mai eficiente n astmul nocturn fa de alte forme de astm. Astmul i disfuncia de corzi vocale Disfuncia de corzi vocale sau sindromul dischinetic al corzilor vocale (DLE) reprezint obstrucia superioar laringeal intermitent, involuntar, ca urmare a adduciei anterioare a corzilor vocale (persist doar posterior un orificiu de 4-5 mm), ,,paradoxale, n inspir, inducnd dispnee acut50; n general apare la sexul feminin, n adolescen sau la adultul tnr; Cel mai adesea sindromul este ntlnit la paciente cu profil psihologic particular; Simptome: dispnee, tiraj/cornaj, wheezing, ceea ce duce la confuzii cu astmul bronic; wheezing-ul, cu maximum de intensitate laringian, expirator sau inspirator, dispare n somn i se accentueaz n timpul examenului clinic; Alte simptome: tuse, disfonie, disfagie. Evoluia este n ,,crize (1-2-3 crize/an), caracterizate prin atacuri severe de dispnee, fr rspuns major la bronhodilatatoare, urmate de perioade asimptomatice; frecvent crizele sunt diurne, mult mai rar apar n timpul somnului; Triggeri: stress emoional, alergeni, reflux gastroesofagian, variaii de temperatur/umiditate, poluani, fum de igaret, ageni chimici, cosmetice inhalatorii, efort fizic, tuse. Se poate asocia cu astmul bronic; Diagnostic: vizualizarea direct a micrii paradoxale a corzilor vocale, n inspir prin laringoscopie indirect/fibroscopie; Corzile vocale sunt anatomic normale i nu prezint paralizii; uneori micarea paradoxal a corzilor vocale poate fi prezent i n expir; Laringoscopia reprezint ,,gold standard-ul pentru diagnostic;52 Posibiliti terapeutice - tratamentul dificil, evoluia mediocr; - psihoterapie precedat de examinare psihologic; - hipnoterapie; - fizioterapie respiratorie; - evicia triggerilor declanatori recunoscui anamnestic; - tratamentul afeciunilor asociate (reflux gastroesofagian, afeciuni ORL, etc) Astmul tusiv (CVA cough variant asthma) Astmul reprezint a doua cauz a tusei cronice (definit ca tusea cu o durat mai mare de 8 sptmni) la aduli nefumtori Anamneza: tuse predominant nocturn i matinal; Cel mai adesea tusea reprezint unicul simptom; Uneori exist istoric de dispnee i wheezing;

65

Diagnostic: testul de provocare bronic (n general examenul fizic i spirometria nu aduc elemente utile); Alternativ: -monitorizarea debitului expirator de vrf (PEF) prin Peak-flow-metrie; -terapia specific antiastmatic administrat empiric; Dac tusea este refractar la CSI i alte cauze sunt excluse, sunt indicate metode alternative de evideniere a eozinofiliei cilor aeriene (sput indus, biopsii bronice, etc) n scopul escaladrii dozelor de CSI inhalatori.52 Posibiliti terapeutice dac rspunsul la CSI este suboptimal i exist certitudinea diagnosticului exist urmtoarele alternative:52 - terapie antiinflamatorie mai agresiv; - adugarea unui inhibitor de leucotriene; - cur scurt de corticosteroizi orali; - inhibitori de fosfodiesteraze (cilostazol).

Bibliografie
1. Schatz M, Zeiger R, Hoffman C, Harden K, Forsythe A, et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151(4): 1170-4. 2. Report of the Working Group on Asthma and Pregnancy, Executive Summary: Management of Asthma during Pregnancy, National Asthma Education Program, National Heart Lung and Blood Institute, NHI Publication No 93-3279A March 1993. 3. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Thom EA, et al. Randomized trial of inhaled beclomethasone dipropionate versus theophylline for moderate asthma during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2004;190(3):73744. 4. Kingston H, Hirshman C. Perioperative management of the patient with asthma. Anesth Analg 1984;63(9): 844-55. 5. Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C, Liard R, et al. Perennial rhinitis: an independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999;104:301-4. 6. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991; 46: 895-901. 7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:S147334. 8. Chanez P, Vignola A, Vic P, et al. Comparison between nasal and bronchial inflammation in asthmatic and control subjects.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:599-595. 9. Johnstone D. Immunotherapy in children: past, present and future. Part I. Ann Allergy 1981; 46:1-7. 10. Taramarcaz P, Gibson P. Intranazal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003(4):CD003570. 11. Morris P. Antibiotics for persistent nasal discharge (rhinosinusitis) in children (Cochrane review). Cochrane Database Syst Rev 2000;3. 12. Larsen K. The clinical relationship of nasal polyposis to asthma. Allergy Asthma Proc 1996;17(5):243-9. 13. Dykewicz M, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on Diagnosis and Management of Rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 81: 463-8. 14. Lemiere C, Pizzichini M, Blakissoon R. Diagnosing occupational asthma: use of induced sputum. Eur Respir J 1999; 13:482488. 15. Burge P, Moscato G. Physiologic assesment: serial measurements of lung function. In: Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo J, Bernstein D. Asthma in the workplace. New York, Marcel Dekker, 1999; 193-210.

66

16. Chan-Yeung M, Malo J. Natural history of occupational asthma. In: Bernstein I, Chan-Zeung M, Malo J, Bernstein D. Asthma in the workplace. New York, Marcel Dekker, 1999; 129-143. 17. Malo J. Compensation for occupational; asthma in Quebec. Chest 1990; 98 (5 Suppl): 236S - 9S. 18. Kraft M. The role of bacterial infections in asthma. Clin Chest Med 2000;21(2):301-13. 19. Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, et al. The relationship between upper respiratory infections and hospital admissions for asthma: a time trend analysis. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:65460. 20. Busse W. Respiratory infections: their role in airway responsiveness and the pathogenesis of asthma. J Allergy Clin Immunol 1990; 85: 671-83. 21. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, nov 2006, www.ginasthma.com 22. Harding SM. Acid reflux and asthma. Curr Opin Pulm Med 2003;9(1):42-5. 23.Gibson P, Henry R, Coughlan J. Gastro-esophageal reflux treatment for asthma in adults and children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2001. 24. Szceklik A, Stevenson D. Aspirin induced asthma: advances in pathogenesis, diagnosis, and management. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(5):913-21. 25. Szceklik A, Nizankowska E, Duplaga M. Natural history of aspirin-induced asthma. AIANE Investigators. European Network on Aspirin-Induced Asthma. Eur Respir J 2000;16(3):432-6. 26. Nizankowska E, Bestynska Krypel A, Cmiel A. Oral and bronchial provocation tests with aspirin for diagnosis of aspirin-induced asthma. Eur Respir J 2000; 15(5):863-9. 27. Pleskow W, Stevenson D, Mathison D, et al. Aspirin desensitization in aspirin-senzitive asthmatic patients: clinical manifestations and characterization of refractory period. J Allergy Clin Immunol 1982; 69:11-9. 28. Chung K, Godard P, Aderoth E. Difficult/therapy resistant asthma. Eur Respir J. 1999; 13: 1198-1208. 29. Roth M, Johnson P, Rudiger J. Interaction between glucocorticoids and beta 2 agonists on bronchial airway smooth muscle cells through syncronised cellular signalling.Lancet 2002;360:1293-1299. 30. Kidney J, Dominguez M, Taylor P, et al. Immunomodulation by theophyline in asthma: demonstration by withdrawal of therapy. Am j Respir Crit Care Med 1995;151:1907-1914. 31. Thomson N, Chaudhuri R, Livingston E. Asthma and cigarette smoking. Eur Respir J 2004;24(5):822-33. 32. Ayres J, Miles J, Barnes P. Brittle asthma. Thorax 1998;53:315-321. 33. Magadle R, Berar Yanay N, Weiner P. Long acting bronchodilators in premenstrual exacerbation of asthma. Respir Med 2001;95: 740-3. 34. Beynon H, Garbett N, Barnes P. Severe premenstrual exacerbations of asthma. Thorax 1984; 39: 833-836. 35. Murray R, New J, Barber P. Gonadotrophin releasing hormone analogues: a novel treatment for premenstrual asthma. Eur Respir J 1999;14:966-7. 36. Feldman J, Siddique M, Morales E, Kamonski B, et al. Psychiatric disorders and asthma outcomes among high-risk inner city patients. Psychosomatic Medicine 2005;67:989-996. 37. Miller B, Strunk R. Circumstances surrounding the deaths of children due to asthma. A case control study. Am J Dis Child 1989;143:1291-1299. 38. Yellowlees P, Ruffin R. Psychological defenses and coping styles in patient following a life-threatening attack of asthma. Chest 1989;95:11298-1303. 39. Ortega A, Huertas S, Canino G, Ramirez R. Childhood asthma, chronic illness and psyhiatric disorders. J Nerv Ment Dis 2002; 190(5):275-81. 40. Sandberg S, Paton J, Ahola S, et al. The role of acute and chronic stress in asthma attacks in children. Lancet 2000;356:982987. 41. Adams J, Wahl T, Lukert B. Effects of hydrochlorotiazide and dietary sodium restriction on calcium metabolism in corticosteroid treated patients. Metabolism 1981; 30: 217-221. 42. Withers N, Villar T, Dow L. ,,Asthma in the elderly:diagnostic and therapeutic consideration. Difficult asthma edited by Stephen T. Holgate, Homer A Bourshey, Leonardo Fabbri. Publishing House: Martin Dunitz, London UK, 1999. 43. NAEPP Working Group Report. Considerations for diagnosing and managing asthma in the elderly. National Heart, Lung, and Blood Institute, 1996. 44. Radenne F, Verkindre C, Tonnel A. Lasthme du suget age Rev Mal Respir 20 (1) 95-103. 2003.

67

45. Pauwels R, Buist A, Jenkins M. Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary diseases: National Heart Lung Blood Institute and World Heath Organisation Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)executive summary. Am J Respir Crit CareMed 46, 798-825, 2001. 46. Tudorache V, Mihlan F, Mihescu T. Patologia pulmonar a vrstnicului. Ed. Didactic i Pedagogic, 2004. 47. Martin Rj, Cicutto LC, Ballard RD. Factors related to the nocturnal worsening of asthma. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 33-38. 48. Morison JF, Pearson SB. The effect of the circadian rhytm of vagal activity on bronhomotor tone in asthma. Br J Clin Pharmacol 1989; 28: 545-49. 49. Szefler Sj, Ando R, Cicutto LC, et al. Plasma histamine, epinephrine, cortisol, and leukocyte beta-adrenergic receptors in nocturnal asthma. Clin Pharmacol Ther 1991;49:59-68. 50. Christopher K, Wood R, Eckert R, et al. Vocal-cord dysfunction presenting as asthma. N Engl J Med 1983;308:1566-1570. 51. Nahmias J, Tansey M, Karetzky M. Asthmatic extrathoracic upper airway obstruction:laryngeal dyskinesis. N J Med 1994;91:616620. 52. Dicpinigaitis, PV Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(suppl),75S79S.

CAPITOLUL 5 ASTMUL LA COPIL

Astmul bronic reprezint una dintre cele mai frecvente afeciuni cronice ale copilului, care determin un important numr de spitalizri n urgen i care are un impact deosebit asupra vieii zilnice a copilului dar i asupra familiei i anturajului n care evolueaz copilul astmatic. Epidemiologie: prevalena astmului la copil este de 1-8% pe glob ; 50% dintre copiii astmatici nu mai au simptome n adolescen, dar pot avea recurene ca aduli. Factori de risc (declanatori / favorizani): infecii - virus sincitial respirator cel mai frecvent (40% dintre copiii care au avut infecii cu RSV vor avea astm) 68

- rar bacterii (antibioticele au rol minor n tratament) fumat - sugarii cu mame fumtoare au un risc de astm de 4 ori mai mare n primii ani dieta: alptarea este recomandat deoarece exist unii factori favorizani alimentari: lapte de vac integral, proteine de soia (risc de astm precoce) alimente procesate, margarina, lipsa uleiului de pete alergeni alimentari: tartrazina, alune medicamente: aspirina, alte droguri antiinflamatoare nesteroidiene etc efortul fizic poluare atmosferic i de microclimat status socio-economic antecedente de atopie/astm in familie Diagnosticul de astm la copii se bazeaz pe urmtoarele aspecte: clinic: dispnee paroxistica cu wheezing teren atopic: rinita alergic, dermatita atopic, alergii alimentare digestive manifestri atopice n familie functional: obstrucie bronic reversibil terapeutic: rspuns eficient la tratament cu bronhodilatatoare de scurt durat i corticosteroizi inhalatori Dei astmul bronic este o afeciune cronic bine definit ale carei aspecte epidemiologice, clinice, funcionale, modaliti de diagnostic i tratament sunt prezentate n ghidurile GINA existente i reactualizate, totui exist unele situaii particulare ale bolii datorate vrstei pacientului. Caracteristicile specifice legate de vrsta mic a copilului (primii 5 anide via: precolar, sugar) explic deosebirile dintre acesta i copilulul mai mare (colar), adolescent sau adult, referitoare la criteriile de diagnostic, simptomele predominante, terapie (medicaie i modul de administrare), evoluie. Este cunoscut faptul c la copiii sub 5 ani astmul este dificil de diagnosticat, iar metodele de evaluare a severitii se bazeaz n special pe aspectele clinice, fr a fi susinute de informaii obiective, cum ar fi msurarea funciei pulmonare. Pe de alt parte terapia recomandat trebuie s fie eficace dar i sigur, dar modul de administrare a acesteia e dificil i de multe ori ineficient, explicnd n multe cazuri evoluia nefavorabil a bolii. i totui, chiar i la aceast grup mic de vrst, odat diagnosticul stabilit, principalul obiectiv al tratamentului l constituie obinerea i meninerea controlului bolii pe o perioad ct mai lung de timp, urmrind eficiena i sigurana medicaiei administrate precum i absena evenimentelor adverse. Diagnosticul astmului la copiii sub 5 ani reprezint o problem foarte dificil. Explicaia const n faptul c simptomele sugestive pentru astm (wheezing, tuse nocturn) se ntlnesc i n alte afaciuni respiratorii, mai ales la copiii cu vrsta sub 3 ani. Wheezing este frecvent asociat cu infecii virale respiratorii (virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani), alte virusuri la copii mai mari. Simptome sugestive pentru diagnosticul de astm la copii: - episoade frecvente de wheezing (mai mult de 1 episod/lun) - tuse wheezing induse de activiti fizice - tuse nocturn n afara perioadelor de infecii virale - absena variaiilor sezoniere a wheezing - simptome care persist dup vrsta de 3 ani Sunt descrise 3 categorii de wheezing: 69

- wheezing precoce tranzitoriu; este asociat cu prezena unor factori de risc: prematuritate, prini fumtori; dispare pn la 3 ani - wheezing persistent cu debut precoce (nainte de 3 ani); episoade recurente de wheezing asociate cu infecii virale acute (predominant cu virus sincitial respirator la copiii sub 2 ani i alte virusuri la copiii mai mari), fr manifestri atopice sau antecedente familiale de atopie; simptomele persist spre vrsta colar i pot fi prezente i la copiii de 12 ani ntr-o proporie nsemnat. - wheezing / astm cu debut tardiv (dup vrsta de 3 ani); n acest grup astmul evolueaz n perioada copilriei i chiar la adult; copiii prezint un teren atopic (cel mai adesea eczema) i o patologie de ci aerifere caracteristica astmului. Semne predictive pentru astmul n copilrie (precolar, colar): -wheezing nainte de 3 ani -prezena unui factor major de risc (antecedente familiale de astm) -doi din trei factori de risc minor (eozinofilie, wheezing fr tuse, rinit alergic) Exist situaii destul de frevente n care simptome ca tusea cronic nocturn, fr wheezing care trezete copilul din somn, oboseala la eforturi reduse (nu ine pasul cu ceilali copii la joac), rceli dese, ar putea sugera diagnosticul de astm. Atitudinea cea mai corect n aceste cazuri este terapia de prob i urmrirea evoluiei clinice i funcionale (acolo unde este posibil).

n unele cazuri diagnosticul de astm este exclus: debut la nou-nscut vrsturi

semne focale pulmonare, cardio-vasculare. Metode de diagnostic si monitorizare: - la copiii sub 5 ani diagnosticul se bazeaz pe judecata clinic (evaluarea simptomelor i examenul fizic) dar i pe tratamentul de prob cu bronhodilatatoare cu aciune de scurt durat i corticosteroizi inhalatori: ameliorarea evident a simptomelor n timpul tratamentului sau alterarea condiiei clinice dup oprirea acestuia poate sprijini diagnosticul de astm la copiii mici - la copiii cu vrste mai mari de 5 ani metodele de diagnostic sunt aceleai ca i pentru adolesceni i aduli iar printre acestea, explorarea funciei pulmonare, alturi de alte investigaii, ocup un loc important. Metodele pentru stabilirea diagnosticului includ: - datele anamnestice - examenul clinic (cu excluderea altor afeciuni cu unele simptome comune) 70

explorarea funcional: spirometrie, teste bronhomotorii, PEF-metrie, cu meniunea ca acestea pot fi efectuate la copiii mai mari de 5 ani, la care se poate obine o cooperare satisfctoare pentru aprecierea unor probe valide. Alte investigaii utile pentru diagnosticul de astm: msurarea statusului alergic: testare cutanat (este accesibil dar testul pozitiv nu nseamn obligatoriu i diagnostic pozitiv) examen ORL examen radiologic bronhoscopie tranzit baritat ecografie cardiac

Diagnosticul diferenial: la copiii sub 5 ani se face cu alte afeciuni in care apare wheezing: - broniolite virale - fibroz chistic - displazia bronhopulmonar - malformaii ale cilor aeriene intratoracice - aspiraie de corpi strini - boli cardiace congenitale - sindromul cililor diskinetici - deficiene imune - rinosinuzita cronic - reflux gastro-esofagian - tuberculoz - adenopatii mediastinale - tumori la copiii peste 5 ani diagnosticul diferenial se face cu aceleai afeciuni ca la copilul mare sau la adult: - patologie cardiovascular - obstrucie de ci aeriene superioare, corpi strini - fibroza chistic - sindrom de hiperventilaie, panic, disfuncie corzi vocale - patologie interstiial pulmonar - reflux gastroesofagian - patologie rino-sinuzal Tratamentul: Scopul: obinerea i meninerea controlului pe termen lung, fr efecte adverse i exacerbri, cu costuri minime. i la copii, indiferent de vrst, ca i la adult, se urmresc aceleai obiective: atingerea i meninerea controlului simptomelor activitate zilnic normal 71

 meninerea funciei pulmonare n limite normale prevenirea exacerbrilor evitarea efectelor adverse ale medicaiei prevenirea mortalitii prin astm Terapia inhalatorie este cea recomandat la copiii de toate vrstele; dispozitivele folosite pentru inhalarea medicaiei trebuie individualizate la fiecare caz n funcie de particularitile acestuia dar i de caracteristicile inhalerului folosit: eficacitatea substanei active eliberate, sigurana acesteia, uurina n folosirea dispozitivului, costul; n general este preferat administrarea sub forma de metered - dose - inhaler (MDI) cu spacer fa de terapia prin nebulizare datorit unor avantaje ale MDI: - depoziie pulmonar mai eficient - risc mai redus de evenimente adverse - cost mai sczut. - reine particulele mai mari care altfel ar fi depozitate n orofaringe, reducnd absorbia oral i gastrointestinal i deci eventuale efecte sistemice - reduce efectele adverse orofaringeale - se recomand n special n atacurile astmatice cnd, datorit severitii clinico-funcionale, copilul nu poate coordona inhalarea cu eliberarea medicaiei MDI. - - - - Administratea medicaiei prin nebulizare prezint o serie de dezavantaje: doza imprecis cost ridicat consumatoare de timp necesit ntreinerea aparaturii Acest mod de administrare este rezervat pentru copiii care nu pot utiliza alte dispozitive pentru administrarea inhalatorie sau ntr-o exacerbare acut sever; n aceast din urm situaie nebulizarea este la fel de eficient ca i administrarea sub forma MDI pe spacer. Dispozitivele de administrare a medicaiei inhalatorii trebuie adaptate n funcie de vrsta copilului astmatic: Grupa de vrst Copii < 4 ani 4-6 ani Copii > de 6 ani Dispozitiv recomandat pMDI plus spacer cu masc facial pMDI plus spacer cu pies bucal Dry powder inhaler (pudr uscat) Breath-actuated pMDI pMDI cu spacer i pies bucal Alternativa Nebulizare cu masc facial Nebulizare cu pies bucal Nebulizare cu pies bucal

Medicaia de fond include: - - - - - - glucocorticosteroizi inhalatori i sistemici modificatori de leucotriene (antileucotriene) 2-agoniti cu aciune de lung durat teofiline cromone 2-agoniti cu aciune de lung durat orali 72

Glucocorticosteroizii inhalatori deoarece constituie terapia de control cea mai eficient sunt recomandai la copiii astmatici de toate vrstele. Dozele echivalente de corticosteroizi inhalatori:

Corticosteroid Beclometazona dipropionat Budesonid Ciclosenid Flunisolid Fluticazon propionat Mometazon furoat Triamcinolon acetonid

Doz sczut (g) 100-200 100-200 80-160 500-750 100-200 100-200 400-800

Doz medie (g) >200-400 >200-400 >160-320 >750-1250 >200-500 >200-400 >800-1200

Doz nalt (g) >400 >400 >320 >1250 >500 >400 >1200

Dei n general se respect ghidurile terapeutice, totui doza de corticosteroizi este recomandat conform judecii clinicianului, adaptat la particularitile fiecrui caz n parte, n scopul obinerii i meninerii controlului; se urmrete apoi identificarea dozei minime eficiente pentru pstrarea controlului i pentru a reduce la minimum posibilitatea apariiei unor efecte adverse. la copiii mai mari de 5 ani se poate observa: - ameliorare clinic i funcional n formele uoare de astm la doze mici de corticosteroizi inhalatori (ex. 100200 g budesonid/zi) - forme de astm care necesit doze mai mari de corticosteroizi inhalatori (400g budesonide/zi) pentru obinerea controlului bolii sau protecia fa de astmul de efort - cazuri de astm care necesit doze nalte de corticosteroizi inhalatori mai puin frecvente. n general controlul simptomelor i ameliorarea funciei pulmonare se ctig dup 1-2 sptmni, dar perioada de tratament se poate ntinde cteva luni i uneori, chiar cu doze mai mari de corticosteroizi inhalatori, mai ales n perioade de exacerbare; pe de alt parte ntreruperea tratamentului poate conduce, dup sptmni sau luni, la pierderea controlului i reapariia simptomelor. la copiii mai mici de 5 ani terapia cu corticosteroizi inhalatori are n general acelai efect asupra simptomelor astmatice; exist totui unele particulariti legate de vrsta mic a copilului: - rspunsul clinic poate fi diferit n funcie de modul de administrare (tipul de dispozitiv) sau de corectitudinea tratamentului (abilitatea copilului de a folosi inhalatorul) - este preferat administrarea pe spacer 73

- doza zilnic egal sau <400 g budesonide/zi (sau echivalent) este eficient - nu este indus remisiunea astmului, simptomele reapar la ntreruperea tratamentului. Alte consideraii: relaia doz-rspuns a fost mai puin studiat la aceast grup de vrst beneficiul clinic al administrtrii intermitente a glucocorticoizilor inhalatori sau sistemici pentru wheezing intermitent indus viral, este controversat nu exist evidene despre prevenirea wheezing precoce tranzitoriu cu doze joase de glucocorticoizi inhalatori. Efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori : Creterea: astmul sever necontrolat afecteaz creterea la copii i nlimea final la vrsta de adult studii pe termen lung nu au confirmat efecte adverse clinice semnificative asupra creterii la doze reduse de glucocorticoizi (100-200g/zi) ntrzierea n cretere poate fi observat la doze mari de corticosteroizi inhalatori, deci este dependent de doz exist diferene importante privitoare la efectele asupra ntrzierii creterii ntre diferii corticosteroizi inhalatori sau dispozitive de administrare susceptibilitatea la ntrzierea n cretere datorat corticosteroizilor inhalatori este diferit n funcie de vrst; copiii de 4-10 ani sunt mai susuceptibili dect adolescenii reducerea ratei de cretere n primul an de tratament este temporar; copiii astmatici tratai cu glucocorticosteroizi inhalatori ating nlimea normal estimat a adultului, dar mai trziu. Oase: studiile nu semnaleaz creterea semnificativ statistic a riscului de fracturi la copiii tratai cu corticosteroizi inhalatori glucocorticoizii orali sau sistemici cresc riscul de fracturi (32% la fiecare 4 cure); administrarea sub form inhalatorie scade nevoia de steroizi sistemici studii controlate longitudinale cu o durat de 2-5 ani nu au raportat efecte adverse ale glucocorticoizilor inhalatori asupra densitii minerale osoase Axul adrenal -hipotalamic-pituitar (HPA): doze de glucocorticoizi mai mici de 200 g/zi nu determin supresia axului HPA la doze foarte mari de corticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterri ale funciei axului HPA Cataracta: nu s-au semnalat creteri ale frecvenei cataractei la copiii tratai cu corticosteroizi inhalatori Sistemul nervos central: s-au observat cazuri izolate de comportament hiperreactiv, agresivitate, insomnie, scderea concentraiei Candidoza oral, disfonie: prezena acestora este asociat cu administrarea de antibiotice, doze zilnice mari, frecvena administrrii, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvena candidozelor, iar cltirea gurii este indicat Dentiia; glucocorticoizii inhalatori nu determin creterea incidenei cariilor dentare; se semnaleaz eroziuni dentare datorate reducerii pH-ului oral, consecutiv inhalaiei de 2-agoniti. Alte efecte adverse: incidena crescut a infeciilor tractului respirator inferior, a tuberculozei. Modificatori de leucotriene

74

- - - -

la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelele de severitate ale astmului dar eficiena este mai redus dect a dozelor joase de corticosteroizi inhalatori ofer protecie parial mpotriva bronhoconstriciei ca tratament adiional la copiii cu astm insuficient controlat cu doze joase de corticosteroizi inhalatori determin o ameliorare clinica moderat reduce semnificativ exacerbrile la copiii mai mici de 5 ani - aceleai efecte pozitive ca la copiii mai mari reduc exacerbrile induse de virusul sincitial respirator; nu au efecte adverse. Bronhodilatatoare cu aciune de lung durat se folosesc ca terapie de asociere de prima intenie la copii mai mari de 5 ani insuficient controlai cu doze medii de corticosteroizi inhalatori nu se utilizeaz monoterapia cu 2 -agoniti de lung durat la copiii mai mari de 5 ani - ca terapie de asociere au ca rezultat ameliorarea semnificativ a funciei pulmonare sunt eficiente ca doz unic n blocarea bronhoconstriciei indus de un efort intens combinaia fix (2-agoniti de lung durat + corticosteroid inhalator) n inhalator unic este preferat

- - - - -

terapiei n care drogurile sunt administrate prin inhalare separat - se administreaz ntotdeauna n asociere cu un corticosteroid inhalator de preferin n combinaie fix la copiii mai mici de 5 ani nu sunt studii suficiente, nu se recomand utilizarea lor. Efecte adverse posibile nu se semnaleaz, totui din lipsa raportrilor despre efectele lor asupra frecvenei exacerbrior, se prefer asocierea cu corticosteroizi inhalatori sub forma combinaiilor fixe. Teofiline la copiii mai mari de 5 ani sunt eficace n monoterapie sau ca tratament de asociere cu glucocorticoizi inhalatori sau orali - sunt mai eficieni dect placebo pentru controlul simptomelor nocturne sau cele din timpul zilei - amelioreaz funcia pulmonar - efect protectiv discret asupra bronhoconstrictiei induse de efort - ca terapie de asociere amelioreaza controlul astmului i reduc doza de corticosteroizi la copiii cu astm sever - totui eficacitatea este mai mic comparativ cu dozele joase de corticosteroizi inhalatori - sunt preferabile produsele cu eliberare lent i n doza de pn la 10mg/kg/zi la copiii mai mici de 5 ani sunt puine studii care s confirme efectul benefic Efecte adverse (la doze mai mari de 10mg/kg/zi): anorexie, greuri, vrsturi, dureri de cap, palpitaii, tahicardie, aritmie, dureri abdominale, diaree; de aceea tratamentul ncepe cu doze mici (5mg/kg/zi) i poate crete gradual pn la cel mult 10mg/kg/zi Cromone (cromoglicat, nedocromil sodium) la copiii mai mari de 5 ani - au un rol limitat n tratamentul de lung durat - nu sunt semnificativ mai eficieni comparativ cu placebo - o doz unic poate atenua bronhoconstricia indus de efort la copiii mai mici de 5 ani - sunt controverse asupra indicaiei i a rezultatelor terapiei Efecte adverse: tuse, iritaii ale gtului, bronhoconstricie,gust neplcut, dureri de cap, greuri 75

2-agoniti cu aciune de lung durat orali (Salbutamol cu eliberare lent, terbutalin i bambuterol) - reduc simptomele nocturne - nu ofer protecie evident asupra bronhoconstriciei induse de efort - au o utilizare limitat din cauza efectelor adverse poteniale - doza trebuie s fie strict individualizat Efecte adverse: anxietate, stimulare cardiovascular, tremurturi musculare Glucocorticoizii sistemici - sunt folosii doar n exacerbrile acute severe - dup folosire ndelungat au efecte adverse importante Medicaia de criz include: 2-agoniti cu aciune rapid - sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare - administrarea sub forma inhalatorie induce rapid bronhodilatatia la doze joase - utilizarea frecvent i ndelungat poate determina apariia fenomenului de tahifilaxie - forma inhalatorie are mai puine efecte adverse dect cea oral sau iv. - sunt preferate n tratamentul astmului acut la copiii de toate vrstele - terapia inhalatorie ofer protecie semnificativ mpotriva astmului indus de efort pentru 0.5 pn la 2 ore - terapia oral este rezervat pentru copiii de vrst mic la care nu se poate folosi administrarea inhalatorie Efecte adverse: tremurturi musculare, dureri de cap, palpitaii, agitaie, mai ales dupa administrarea sistemic

Anticolinergice - nu sunt recomandate n tratamentul de lung durat la copii. Programul de management si prevenie a astmului la copii: Strategia de obinere i meninere a controlului n astm la copii, pentru o perioad ct mai lung de timp, dar i strategia de prevenire include, la fel ca i la aduli, 5 componente distincte cu unele particulariti legate de vrsta copiilor:. Componente ale terapiei: 1. parteneriatul pacient / medic / coal 2. identificarea i reducerea factorilor de risc 3. evaluarea, tratamentul i monitorizarea bolii 4. management-ul exacerrilor 5. identificarea situaiilor speciale sau a condiiilor asociate Educaia - se desfoar n scopul construirii unui parteneriatul pacient-prini / medic / coal - programele educaionale pentru copiii mai mici de 3 ani se adreseaz prinilor - componenele educaionale sunt aceleai ca i pentru adult, dar se adreseaza prinilor, copiilor mari, dar chiar i celor mai mici i includ profesorii sau alt personal din anturajul copiilor astmatici - adolescenii au unele dificulti privind aderena la tratament se recomand educaia n grup - la copiii mai mari se recomand auto-monitorizare - se insist pe unele informaii utile n nelegerea bolii i a tratamentului i anume: 76

 diferena ntre medicaia de urgen i cea permanent folosirea inhalatoarelor identificarea i prevenirea simptomelor de alarm cnd s considere c necesit ajutor de urgen unde s se prezinte n condiii de exacerbare - este recomandat existena unui plan scris pentru coal - se explic necesitatea unor precauii i un anume mod de via: evitarea factorilor de risc evitarea rcelilor care favorizeaz exacerbrile se recomand abandonarea fumatului n special la mamele gravide pentru a nu crete riscul de sensibilizare alergic se evit fumatul pasiv la care ar putea fi expui copiii astmatici Evaluarea, tratamentul i monitorizarea bolii la copiii mai mici de 5 ani - nu exist recomandri ferme, de tipul treptelor , se recomand: bronhodilatator la nevoie CSI ca prim intenie, doze mici antileukotriene la copiii mai mari de 5 ani - terapia recomandat este asemantoare cu cea de la adolescent i adult, cu respectarea particularitilor, a dozelor i a echivalenelor pentru copii - durata tratamentului: cteva sptmni/luni dup un episod acut viral cu bronhospasm (muli copii nu mai au simptome dupa 3-5 ani) pe termen lung dac exis criterii de astm - perioada de examinare pentru evaluare: dup stabilirea diagnosticului: la 1-3 luni apoi la fiecare trei luni n cazul unei exacerbri: dup 2 sptmni o lun Tratamentul exacerbrilor la copii reprezint o urgen medical - exacerbrile la copii sunt mai frecvente dup viroze respiratorii cu virus sinciial respirator - indicii de severitate ai exacerbrii sunt aceiai ca i la adult, cu particulariti la copil privind raportarea la numrul de respiraii/minut normal pentru copii sau frecvena pulsului - se recomand: bronhodilatator inhalator corticoterapie precoce sistemic (oral/inj) 0,5 1 mg/kg/zi, 3-5 zile sau creterea de 4 ori a corticoterapiei inhalatorii sau combinaia 2-agonist/anticolinergic (scade rata de spitalizare) oxigen n cazul absenei unei ameliorri evidente sau a nrutirii progresive, se interneaz n spital - monitorizarea la copil, n absena altor metode obiective de evaluare a funciei pulmonare (dificil de aplicat la copiii mai mici) se bazeaz pe puls-oximetrie (valorile normale ale SaO2 sunt mai mari de 95% ; SaO2<de 92% constituie un bun predictor pentru nevoia de spitalizare). Problemele speciale sunt legate de percepia astmului de ctre copil dar i de acceptare diagnosticului de ctre prini. Etichete ca bronita astmatiform, bronita cronic nu fac dect sa temporizeze diagnosticul, 77

s ntrzie administrarea tratamentului corespunzator i deci s determine o evoluie nefavorabil a bolii. De aceea trebuie cunoscut faptul c astmul este o boal cronic, bine controlat n majoritatea cazurilor dac diagnosticul este cunoscut i asumat iar tratamentul acceptat.

Bibliografie
1.Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma BMJ 1994;308:572-4 2.Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F, et al International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 1995;8:483:91 3.Pedersen S, Hansen OR Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose response study. J Allergy Clin Immunol 1995:95:29-33 4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ Asthma and wheezing in the first six years of life N Engl J Med 1995;332:133-8 5.Busquets RM, Anto JM, Sunyer J, Sancho N, Vall O Prevalence of asthma-related symptoms and bronchial responsiveness to exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona. Eur Respir J 1996;9:2094-8 6.Pedersen S Inhalers and nebulizers: which to choose and why Respir Med 1996;90:69-77 7.Juniper EF Quality of life in adults and children with asthma and rhinithis .Allergy 1997;52:971-7 8.National Asthma Education and Prevention Program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD; National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health;1997 9.Lenney W The burden of pediatruc asthma Pediatric Pulmonol 1997;15:13-6 10.Bisgaard H Delivery of inhaled medication to children. J Asthma 1997;34:443-67 11.Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J1998;12:315-35 12. Martinez FD, Helms PJ Types of asthma and wheezing. Eur Respir J 1998;27 Suppl:S3-8 13. Agertoft L, Pedersen S Bone mineral density in children with asthma receiving long term treatment with inhaled budesonide Am J Respir Crit Care Med 1998;157;178-83 14.Jonasson G, Carlsen KH, Blomqvist P Clinical efficacy of low dose inhaled budesonide once or twice daily in children with mild asthma not previously treated with steroids. Eur Respir J 1998;12;1099-104

78

15.Knorr B, Matz J, Bernstein JA, Nguyen H, Seidenberg BC, Reiss TF, Montelukast for chronic asthma in 6 to 14 year old children a randomized, double blind trial. Pediatric Montelukast Study Group. JAMA 1998;279:1181-6 16.von Mutius E, Illi s, Hirsch T, Leupold W, Keil U, Weuland SK Frequency of infection and risk of asthma, atopy and airway hyperresponsivenessin children. Eur Respir J, 1999:14:4-11 17.Zeiger RS, Dawson C, Weiss S, Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the Childhood Asthma management Program (CAMP) J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87 18. Laviolette M, Malmstrom K, Lu S, Chervinsky P, Pujet JC, Peszek I, et al Montelukast added to inhaled beclomethasone intreatment of asthma . Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1862-8 19.Bisgaard H, Nielsen KG Bronchoprotection with leucotriene receptor antagonist in asthmatic preschool children Am J Respir Crit Care Med 2000;162;187-90 20.Nelson HS, Busse WW, Kervin E, Church E, Emmett A, Rickard J, et al Fluticasona propionat/Salmeterolcombination provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus Montelukast. J Allergy Clin Immunol 2000;106(6):108895 21.The Childhood Asthma Management Program Research Group. Long term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med 2000;343(15):1054-63 22.Agertoft L, Pedersen S Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma N Engl l Med 2000;343(15):1064-9 23.Nielsen KG, Bisgaard H, The effect of inhaled budesonide on symptoms, lung function, cold air and metacholine responsiveness in asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;162;1500-6 24.Rorda RJ, Mezei G, BisgaardH, Maden C Response of preschool children with asthma symptoms to fluticasone propionate. J Allergy Clin Immunol 2001;108(4):540-6 25. Pedersen S Do inhaled corticosteroids inhibit growth in children?Am J Respir Crit Care Med 2001;164:521-35 26. Pauwels RA, Sears MR, Campbell M, Villasante C, Huang S, Lindh A, et al Formoterol as relief medication in asthma : a worldwide safety and effectiveness trial. Eur Respir J 2003;22(5):787-94 27.Bateman ED, Boushey HA,Bousquet j, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma Control study. Am J Respir Crit Care Med 2004:170(8):830-44 28.Powell H, Gibson PG, High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD004109 29.Ng D, Salvio F, Hicks G, Anti-leukotriene agents compared to inhaleds corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children Cochrane Database Syst Rev 2004(2);CD002314 30.Ostrom NK, Decotils BA, Lincourt WREdwards LD, Hanson KM, Carranza Rozenweig JR et al Comparative efficacy and safety of low-dose fluticasone propionate and montelukast in children with persistent asthma J Pediatr 2005;147(2):213-20 31.OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et alBudesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(2):129-36 32.Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hebert J, Bousquet J et al Benefit of omalizumab as add-on Therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment) Allergy 2005;60(3):309-16 33.Adams NP, BestallJC, Jones PV, Lasserson TJ, Griffith B, Cates CInhaled fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2005(3);CD003534

79

Membrii comitetului tiinific GAMA declar c au avut colaborri n anii 2007-2008 cu urmtoarele companii farmaceutice: GlaxoSmithKline, Astra Zeneca, Boeringer, Ingelheim, Pfizer, Merck Sharp&Dohme, Altana. Elaborarea acestui ghid s-a fcut fr a exista vreo influen din partea vreunei companii farmaceutice asupra metodologiei de elaborare i a coninutului lucrrii.

80

NIVELE DE DOVAD Nivelele de dovad se refer la recomandrile referitoare la managementul astmului. Datele se bazeaz pe informaiile analizate din cele mai importante metaanalize1

Categoria de dovad A B

C D

Descrierea Nivelelor de Dovad Sursele de dovad Definiie Studii controlate i randomizate Un numr mare de studii care implic un (RCTs). Larg baz de date numr substanial de participani. Studii controlate i randomizate Studiile includ un numr limitat de pacieni, (RCTs). Baz restrns de date analize posthoc sau a subgrupurilor de RCTs, sau meta-analiza de RCTs. Studiile randomizate sunt mici, pe grupuri diferite de populaie, cu rezultate inconsistente. Studii nerandomizate. Studii Dovezi din studii necontrolate i nerandomiobservaionale. zate sau din studiile observaionale. Consensuri ale experilor Dovezi insuficiente pentru a justifica plasarea ntr-una din celelalte categorii. Tabloul consensual se bazeaz pe experiena clinic.

Referine: 1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuentes M. et al. Systematic rewievs and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000; 320: 537-40

81

82

Ghid susinut de: Societatea Romn de Alergologie i Imunologie Clinic Societatea Naional de Medicin de Familie/Medicin General Ministerul Sntii Publice Casa Naional de Asigurri de Sntate Colegiul Medicilor din Romnia

83