ANTET

PROCES VERBAL DE CERCETARE

a) DATA NCHEIERII PROCESULUI VERBAL

Procesul verbal s-a ncheiat n data de ..
b) NUMELE PERSOANELOR I N CE CALITATE EFECTUEAZ CERCETAREA
EVENIMENTULUI

Pentru cercetarea acestui eveniment, prin Decizia nr.. din data de ,

au fost desemnai urmtorii:
- .. . Preedinte
- - Membru
- - Membru Lucrtor desemnat securitatea muncii
c) PERIOADA DE TIMP I LOCUL N CARE S-A EFECTUAT CERCETAREA

Cercetarea s-a efectuat n perioada .. la .. n ..

La data de , s-a solicitat prelungirea termenului de cercetare la
Inspectoratul Teritorial de Munc prin adresa nr. .din .., din
urmtoarele motive:
-accidentatului i se interzisese orice efort fizic i emoional , motiv pentru care
cadrele medicale nu au permis luarea unei declaraii
-pn la acea dat, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti nu a eliberat un
document privind diagnosticul accidentatului..
d) OBIECTUL CERCETRII

Stabilirea :
- mprejurrilor i cauzelor care au condus la accidentul suferit de lucrtorul
.. , de profesie, angajat al firmei S.C. .. Bucureti;
- reglementrilor legale nclcate, a rspunderilor;
- msurile care se impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor evenimente
similare;
- determinarea caracterul accidentului cercetat.
e) DATA I ORA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Accidentul de munc s-a produs n data de .., ora ...

f) LOCUL PRODUCERII EVENIMENTULUI

Accidentul de munc s-a produs la ... , str. ..

Scurta descriere a locatiei, mai intai la nivel general, apoi se va particulariza cu
locul efectiv unde a avut loc accidentul:
1

Accidentul s-a produs .

g) DATELE DE IDENTIFICARE A ANGAJATORULUI LA CARE S-A PRODUS
EVENIMENTUL , NUMELE REPREZENTANTULUI SU LEGAL

- S.C. ......................, persoan juridica romn cu sediul

n .............. ................................, telefon: ..............., fax: ......................;
- COD CAEN ...... Domeniul principal de activitate: ....................
- Certificat constatator nr:............./.......................
- Reprezentant legal: .........,........................................
h)

DATELE DE IDENTIFICARE ALE ACCIDENTATULUI

NUME I PRENUME:
CETENIE:
..
DATA NATERII:
.
LOCUL NATERII: .
STARE CIVIL:
NR. COPII MINORI: ..
DOMICILIU:
PROFESIA DE BAZ: .
OCUPAIA N MOMENTUL ACCIDENTULUI: ..
VECHIME N MUNC: .
VECHIME N OCUPAIE: .
VECHIME LA LOCUL DE MUNC : .
DATA ULTIMULUI INSTRUCTAJ DE SECURITATEA MUNCII: ..
i) DESCRIEREA DETALIAT A LOCULUI , ECHIPAMENTULUI DE MUNC, A
MPREJURRILOR I MODULUI N CARE S-A PRODUS EVENIMENTUL

Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului:

..
Descrierea detaliata a echipamentului de munc:
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Descrierea detaliat a mprejurrilor i a modului n care s-a produs
evenimentul:

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
j) URMRILE EVENIMENTULUI I /SAU URMRILE SUFERITE DE
PERSOANA ACCIDENTAT

Ca urmare a faptului ca, victima a ................................................. , n conformitate

cu diagnosticul dat de dr.......................... de la Spitalul ..
Bucureti, acesta a suferit: ................................................
Lucratorului i s-a eliberat concediu medical pentru ............. zile.
k) CAUZA PRODUCERII EVENIMENTULUI

Cauzele producerii accidentului a carui victim a fost victima sunt:

- nclcarea prevederilor ..........., ....................................
l) ALTE CAUZE CARE AU CONCURAT LA PRODUCEREA EVENIMENTULUI

.............................................
m) ALTE CONSTATRI FCUTE CU OCAZIA CERCETRII EVENIMENTULUI

- n momentul producerii evenimentului, victima purta (nu purta) echipamentul

individual de protecie : .........................................................................
- Instruirea (nu) s-a efectuat n conformitate cu legislaia n vigoare.
- victima (nu) are Fia individual de instructaj n securitatea muncii semnat la zi, el
fiind instruit din punct de vedere al securitii muncii , al riscurilor evaluate i al
msurilor de reducere al riscurilor evaluate luate de angajator.
n) PERSOANELE RSPUNZTOARE DE NCLCAREA REGLEMENTRILOR
LEGALE DIN CAPITOLELE k) , l) I m)

In urma cercetarilor efectuate de catre comisia desemnata prin Decizia nr. .. din
data de , s-a constatat ca . este raspunzator de
incalcarea reglementarilor legale.
o) PROPUNERI PENTRU SANCIUNI ADMINISTRATIVE I DISCIPLINARE

In urma cercetarii s-a constatat ca domnul ................... se face vinovat de

nerespectarea prevederilor legale in vigoare, nclcnd Legea 319/2006 art. ......., ROI
art............
Drept urmare propunem sanciunea disciplinar ....................
p) PROPUNERI PENTRU CERCETARE PENAL

Nu este cazul.
3

q) CARACTERUL ACCIDENTULUI

Avnd in vedere prevederile Legii 319/2006, art. 5, lit. g) si art.31, lit.a) accidentul
suferit de victima se ncadreaz ca accident de munc, cu incapacitate temporar de
munc.
r) ANGAJATORUL CARE NREGISTRAZ ACCIDENTUL DE MUNC SAU
INCIDENTUL PERICULOS

Avnd in vedere prevederile Normei metodologice de aplicare a prevederilor Legii

319/2006 art. 36, alin.(9), accidentul suferit de victima se nregistreaz de ctre
S.C. .................... S.R.L.
s) MSURI DISPUSE PENTRU PREVENIREA ALTOR EVENIMENTE SIMILARE
I PERSOANELE RESPONSABILE PENTRU REALIZAREA ACESTORA

Termen: .
Rspunde: .

..
Termen:
Rspunde:
-
..

Termen: .......................................................
Rspunde: ........................................................
- ......................................................................................................................................
................................................................................................................................
Termen: ..................
Rspunde: ...................................
t) TERMENUL DE RAPORTARE LA INSPECTORATUL TERITORIAL DE
MUNC PRIVIND REALIZAREA MSURILOR PREVZUTE LA LITERA s):
4

u) NUMRUL DE EXEMPLARE N CARE S-A NCHEIAT PROCESUL VERBAL

DE CERCETARE I REPARTIZAREA ACESTORA

Acest Proces verbal de cercetare s-a ncheiat n 4 exemplare:

-

un exemplar la S.C. .. S.R.L.

un exemplar la I.T.M. ..
un exemplar la Casa de Pensii
un exemplar la victima

v) NUMELE I SEMNTURA PERSOANELOR CARE AU EFECTUAT CERCETAREA

Comisia :
- . Preedinte
- .. - Membru
- -Membru Lucrtor desemnat securitatea muncii
w) VIZA ANGAJATORULUI

DIRECTOR ..