Cerere de autorizare mediator Anexa 2

Domnule Preedinte,
Subsemnatul(a),........, domiciliat() n ......... ..,identificat cu CI/BI seria......,nr.................., avnd CNP.........................................adresa e-mail...... tel. ..,cetean...., v rog s-mi aprobai prezenta cerere prin care solicit constatarea de ctre Consiliul de mediere a ndeplinirii condiiilor prevzute la art. 7 li.a)-f) din Legea nr. 192/2006 privind medierea i organizarea profesiei de mediator, modificat i completat i autorizarea ca mediator, urmnd a-mi desfura profesia ntr-o form prevzut de art.22 din Legea 192/2006 pentru care fac dovada spaiului. n vederea constatrii ndeplinirii condiiilor i autorizrii, anexez urmtoarele documente: actul de identitate - copie; certificat de natere copie; certificat de cstorie copie (dac este cazul); diplom de licen/titlu de studii copie legalizat; documente care atesta pregatirea ca mediator - copie ; programa de formare, eliberat de furnizorul de servicii de formare copie; adeverinta medicala cu mentiunea Apt pentru profesia de mediator, eliberata de medicul d e medicina muncii sau adeverin medical, eliberat de medicul de familie, cu mentiunea Clinic Sntos si cu precizarea ca include un examen efectuat de un medic specialist in psihiatrie, n termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original; cazier judiciar n termen de valabilitate la data depunerii cererii la Consiliul de mediere - original; dovada vechimii n munc copie; dovada achitrii taxei de autorizare de 880 RON n contul Consiliului de Mediere - RO62 BRDE 410S V965 1163 4100, deschis la BRD-GSG, sucursala Calderon; actele de nfiinare a formei de exercitare a profesiei de mediator aleas, n dou exemplare originale; dovada spaiului pentru sediul professional, n copie certificat, care poate fi: contract de comodat, contract de nchiriere sau subnchiriere, asociere n participaiune, etc. 2 fotografii tip buletin pentru legitimaie,prinse la inceputul dosarului.

Totodat, m angajez s achit ntocmai i la termen taxele hotrte de Consiliul de Mediere, s imi imbunatatesc pregatirea prin participarea la cursuri de formare continu n domeniu i la ntlniri specifice profesiei de mediator, s respect prevederile Legii nr.192/2006, modificat i completat, Regulamentul de organizare i funcionare a Consiliului de mediere cu modificarile ulterioare si Codul de etica i deontologie profesional a mediatorilor. Data Semntura DOMNULUI PREEDINTE AL CONSILIULUI DE MEDIERE
Cererea, nsoit de documentele solicitate, n ordinea specificat mai sus, se depun n dosar de carton alb cu in. Toate documentele, depuse n copie, trebuie s fie certificate conform cu originalul i se mnate in original de deponent. Nu se accept documente trimise pe fax sau e-mail. Actele, depuse i nregistrate la Consiliul de mediere , nu se returneaz.