Anexa 2A

DECLARAIEi
n atenia : Consiliului de Mediere, Str. Piaa Sf. tefan nr.7, sector 2, Bucureti Referitor la : Date care vor putea fi nscrise n Tabloul Mediatorilor
Subsemnatul/Subsemnata, .................................................., avnd CNP .........................................., posesor al/a CI/BI seria .... nr. .................., emis/emis de ........................, n calitate de reprezentant legal al....../ (Birou de mediator X, Societate civil profesional,etc.)..........................................................................................., cunoscnd dispoziiile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c datele furnizate n aceast declaraie sunt conforme cu realitatea. Prezenta declaraie reprezint consimmntul meu expres i sunt de acord ca datele mele, menionate n rubricile de mai jos, s fie utilizate i prelucrate de ctre Consiliul de mediere pentru ntocmirea Tabloului mediatorilor, conform prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare. Am cunotin de faptul c Tabloul mediatorilor are regim de document public n condiiile Legii nr. 192/2006 privind medierea i organizarea profesiei de mediator, cu modificrile i completrile ulterioare. Denumirea complet a Formei de exercitare a profesiei de mediatorii Sediul profesionaliii Pregtirea n domeniul medieriiiv Domenii de specializarev Experiena practic n activitatea de medierevi Limba strin n care mediatorul este capabil s desfoare medierea (dac este cazul)viii Asociaia profesional n care este membruix Organizaii internaionale din domeniul medierii n care este membru (dac este cazul)x Existena unei clauze de SUSPENDARE (dac este cazul)xi Datele de contact ale formei de exercitare a profesiei pe care Consiliul de Mediere le poate face publice (telefon, fax, e-mail, website)xii Telefon(fix ; mobil):
vii

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Fax:

E-mail (cu majuscule):

Website:

______________________________ Data

______________________________ Semntura

INFORMAII privind modul de completare a DECLARAIEI

i ii iii

Se completeaz cu majuscule i se depune ca anex la Cererea de nscriere n Tabloul mediatorilor. Se completeaz cu denumirea complet, conform Hotrrii emise de Consiliul de mediere.

Se completeaz sediul unde i desfoar activitatea ca mediator i pe care dorete s l anune public; se completeaz un singur sediu profesional. n cazul n care sunt aprobate mai multe sedii profesionale, se completeaz cte o Declaraie pentru fiecare sediu profesional pentru care mediatorul dorete publicarea informaiilor n Tablou.
iv

Se menioneaz numele organizaiei/ instituiei unde s-a format ca mediator, dar maxim dou organizaii sau instituii, n ordine cronologic a absolvirii cursurilor de formare pe baza crora a fost autorizat.
v

Se pot nscrie maxim cinci domenii de practic (de exemplu: familie, minori, comercial, penal, discriminare,drepturi de autor, etc. Aceast enumerare NU este limitativ). NOT: n cazul n care nu dorii specificarea domeniului de practic, putei meniona orice tip de disput
vi

Se noteaz data la care a fost avizat forma de exercitare a profesiei prin Hotrre CM sau anul n care a nceput s activeze ca mediator, anterior Legii nr. 192/2006, dac a fost autorizat prin recunoaterea pregtirii conform art.72 alin 2. Anul de ncepere a experienei practice nu poate fi anterior absolvirii cursului de formare pe baza cruia este autorizat.
vii

Se menioneaz Organizaia care a derulat proiectul n care a fost implicat n calitate de mediator i se depun n copie Declaraie pe proprie rspundere privind datele furnizate i documente din care s rezulte Numele proiectului, Finanatorul, Perioada de derulare i Coordonatorul proiectului.
viii

Se menioneaz doar n cazul n care mediatorul poate susine o mediere n alt limb dect limba romn, nu se solicit documente n susinere, este o declaraie pe proprie rspundere.
ix

Pot fi menionate doar asociaii nscrise n Registrul Naional de Eviden al Organizaiilor din Domeniul Medierii, instituit de Consiliul de mediere.
x

Se menioneaz maxim o organizaie internaional, iar declaraia este nsoit de copii care atest apartenena la aceast organizaie.
xi xii

Se precizeaz dac exist o clauz de suspendare, respectiv la cerere sau disciplinar. Se completeaz cu MAJUSCULE obligatoriu cel puin o adresa e-mail de coresponden. 2