FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE SPECIALIZAREA MEDICIN GENERAL

MEDICINA DE FAMILIE

Dr. Voinescu Doina - Carina

MEDICINA DE FAMILIE
Curs 4

Diagnosticul tulburarilor de ritm la pacientul cu palpitatii

Definitie
Palpitatii perceperea unor batai ale inimii de catre pacient. Ele sunt descrise ca fluturari sau batai puternice in regiunea precordiala sau ca pulsatii in gat si in regiunea superioara a abdomenului. Palpitatiile: simptom frecvent pentru care se acorda consultatii in cabinetul medicului de familie, palpitatiile nu sunt patognomonice unei anumite suferinte, necesita analiza clinica si paraclinica pentru a decide daca survin pe cord normal /patologic, exista boli extracardiace ce dau palpitatii:
hipertiroidia, feocromocitomul, anemiile grave, infectiile pulmonare, septicemiile, neoplasmul bronho-pulmonar, limfomul Hodgkin sau non-hodgkinian, distonia neurovegetativa.

Anamneza
Anamneza urmareste sa stabileasca: Modalitatea de perceptie a palpitatiilor Modalitatea de debut Orarul si circumstantele de aparitie Simptomatologia de acompaniament Factorii de risc

1. Modalitatea de perceptie a palpitatiilor Palpitatiile sunt descrise ca : batai rapide si neregulate in: Ta.P.SV., sindroame hiperchinetice, batai incetinite in: bradicardie, batai continui, rapide si neregulate in: Fi.A. paroxistica, Fa.A. paroxistic, batai episodice, neregulate, precordiale sau ca pulsatii in gat in: extrasistolia atriala

2.

Modalitatea de debut debut brusc, paroxistic in: Ta.P.SV., Fa.A., Fi.A. paroxistica cu intervale asimptomatice variabile, debut insidios, palpitatiile descrise ca o stare permanenta de boala ca in: Fi.A.cr., B.A.V. grd III. Orarul si circumstantele de aparitie in relatie cu mesele: --- in timpul mesei diverticulii esofagieni pot fi spina iritativa pentru Es., --- postprandial, la decubit dorsal, o hernie hiatala poate declansa Es., dupa efort fizic, stress, consum exagerat de tutun, cafea, ceai, alcool apar palpitatii ce sugereaza o afectiune cardiaca, seara, la repaus, cu disparitie dupa cateva miscari fizice palpitatii ce sugereaza caracterul functional, nu organic al aritmiei.

3.

4.

Simptomatologia de acompaniament simptome cardiovasculare: precordialgii, dispnee, tuse cardiaca simptome digestive: eructatii, epigastralgii, dureri in hipocondrul drept, simptome urinare: poliuria de la finalul crizei paroxistice de ritm -Ta.P. SV. simptome SNC si organe de simt: cefalee, acufene, fosfene, vertij in HTA cu aritmii, irascibilitate, tremor al extremitatilor in hipertiroidie, simptome generale: scadere ponderala, transpiratii, astenie in hipertiroidie, paloare in anemii, feocromocitom sau neoplazii. Factorii de risc Antecedente personale patologice: vv-patii, HTA, CIC, miocardopatii, sindrom WPW, hipertiroidie, feocromocitom, terapie cronica cu: 2-adrenergice, digitala, atropina, tiroida extract, patologia nevrotica Conditii de viata si munca consum de: alcool, tutun, cafea, ceai pot determina palpitatii la sanatosi distonici neurovegetativi sau cardiaci, stari conflictuale generatoare de palpitatii.

5. a) a)

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv pune in evidenta: 1. 2. 3. Tulburarile de ritm si frecventa ale batailor cardiace si pulsului Semnele cardiopatiei organice Semnele altor boli ce evolueaza cu palpitatii

1. a)

Tulburarile de ritm si frecventa ale batailor cardiace si pulsului ritmuri tahicardice intre 120 160/ min, regulate pot fi generate de: --- Ta Si, TaPSV., Fa. A. 2/1, TaPV MANEVRELE VAGALE nu influenteaza TaSI -- mareste blocul a-v cu rarirea flutterului atrial -- readuce in ritm sinusal TaPSV -- NU SUNT INDICATE IN TaPV ! ! ! IN SITUATII DE INCERTITUDINE SE FOLOSESC SELECTIV ANTIARITMICELE -- AMIODARONA !!

b) ritmuri bradicardice sau normocardice, cu intreruperi prin batai premature, cu sau fara pauza compensatorie, aparute aleator sau cu ritm bi/ tri/ cvadrigeminat sau in slave > 3 batai pot fi generate in cadrul: --- TaPSV, TaPV c) ritmul bradicardic, regulat, intrerupt de bataie puternica lovitura de tun apare in : --- BAV grd. III d) aritmia completa, cu ritm crescut (120-140/ min), cu deficit de puls si variatia TA sau cu ritm < 100 bat/ min in caz de: --- FiA e) aritmia respiratorie, tahicardica in inspir, bradicardica in expir apare la tineri

2.

Semnele unei cardiopatii organice

a) valvulopatii mitrale: sufluri sistolice/diastolice in focar mitral b) ICG: cianoza, edemele declive, cardiomegalia, ralurile de staza c) HTA, hipertiroidie, feocromocitom: cu sau fara cardiomegalie, pune problema visceralizarii hipertensiunii. 3. Semnele altor boli

a) hipertiroidia: tiroida marita si tahicardie permanenta, palpitatii, HTA sistolica, transpiratii, tulburari de ciclu menstrual, scadere ponderala, b) anemii severe: paloare cutaneo-mucoasa, SS la apex mimand I.Mi. la centru si puls amplu in periferie mimand I Ao defineste sindromul hiperkinetic anemic, c) miocardita, d) infectii pulmonare sau septicemii: cu sindrom hiperkinetic si palpitatii, e) limfoame mediastinale, metastaze ale neoplasmelor br-pulmonare: semne de impregnare neoplazica, posibila prindere cardiaca cu tahicardie si palpitatii

Examenul paraclinic
1. 2. a) ANALIZE UZUALE VSH crescut in infectii, neoplazii, anemii, Hb si Ht scazute in anemii severe, leucocitoza in infectii, reactie leucemoida in neoplazii si limfoame

INVESTIGATII TINTITE EKG suverana in diagnosticul pozitiv al aritmiei, -- date despre vv-patia generatoare a aritmiei, -- diagnosticul ischemiei miocardice, Aritmii prin tulburari in formarea excitatiei: Ta Si P sinusal, P-P regulat, P-R normal, > 100/min, Ba Si P sinusal, P-P regulat, P-R normal, < 60/min, Ba Si cu Es A/ N/ V, Ritmul jonctional QRS normal, P negativ in D II, III si Avf, P-R< 0,12 sau P negativ dupa QRS sau absent, < 60/min sau > 130/min in caz de Ta neparoxistica jonctionala

Aritmii prin aparitia de extrasistole: Es sinusale P prematur, identic cu celelalte unde P, P-R normal, QRS identic cu ritmul de baza, lipseste pauza compensatorie, nu are relatie cu respiratia, Es A P cu morfologie modificata, cu pauza compensatorie, uneori fara QRS Es A blocata, uneori multifocale, pot fi sistematizate: bi-, trigeminate (lambou de Ta PSV), Es J supranodale - P modificat morfologic, P negativ in D II, D III si aVF cu PR < 0,12 Es J medionodale P inclus in QRS, Es J infranodale - P inversat si dupa QRS, Es V lipsite de unda P, QRS > 0,16 , ST-T in opozitie cu QRS, cu tendinta la sistematizare si pauza compensatorie, Es V interpolate - Es V facuta sandwich intre 2 QRS supraventriculare fara modificarea distantei R-R, Clasificarea Lown & Wolff a EsV cu risc de moarte subita:

Grd 0 fara EsV Grd I - < 2 EsV/min sau < 30 EsV/ ora Grd II - 2 EsV/min sau 30 EsV/ ora Grd III EsV cuplate Grd IV 2 EsV la rand = lambou de TaPV Grd V EsV cu fenomen R/T

Aritmii cu ritm rapid: TaPSV unda P diferita de cea de baza, P fix fata de QRS sau cuplat cu unda T a complexului precedent, ritm rapid 140-220/ min, TaPSV poate fi oprita prin manevre vagale, Flutterul atrial prezenta undelor F cu = 250-300/min urmate de blocaj atrio-ventricular 2/1=150; 3/1=100; 4/1= 75/min. Exista posibilitatea transmiterii neregulate, tip Luciani- Wenckebach sau un blocaj atrioventricular variabil, Fibrilatia atriala prezenta undelor f cu = 400-700/min, in absenta undelor P si cu transmitere ventriculara neregulata intre 50-160/min.Complexele QRS pot fi deformate doar cand ritmul este > 160/min, se asociaza BDR, BRS sau WPW. Undele f se vad bine in D II, DIII, aVF, V1, V2 si in functie de inaltime sunt 2 tipuri distincte: unde f < 0.5 mm corespunzatoare Fi A nevalvulare, generate, in general, de cardiopatia ischemica cronica, unde f > 0,5 mm corespunzatoare Fi A valvulare mitrale sau CPC unde exista hipertrofii sau dilatatii ale cavitatilor atriale. Diagnosticul diferential al FiA trebuie facut cu Es SV rapide , cu FaA cu transmitere neregulata, cu FiA asociata Ta J neparoxistica sau cu FiA asociata implantarii de pacemaker.

Aritmii cu bloc atrio-ventricular: BAV grd II poate genera palpitatii in tipul cu perioade Luciani-Weckebach unde P-R creste progresiv pana la invalidarea unui complex QRS dupa unda P, BAV grd III apar intervale P-P fara relatie cu ritmul ventricular. Apare aritmie ventriculofazica in care intervalul P-P care contine QRS este mai scurt decat celelalte fara complex QRS Tahicardia paroxistica ventriculara complexe QRS > 0,12 , mai multe de sase ca numar, cu inceput brusc si pauza compensatorie, Sindromul WPW explica palpitatiile paroxistice din TaPSV prinmecanismul de reintrare, in cadrul sindroamelor de preexcitatie, care are la baza transmiterea prin bandelete Palladino-Kent.

b)

Metoda Holter supravegheaza electrocardiografic 24 de ore si identifica tulburarile de ritm si conducere paroxistice, intermitente, cat si modificarile ischemice silentioase sau insotite de durere precordiala,

c) Ecocardiografia apreciaza: ritmul cordului, sesizeaza fibrilatia atriala, evidentiaza vv-patiile generatoare de palpitatii, determina modificarile cavitatilor cardiace, a peretilor ventriculari, descopera mixomul atrial sau trombul atrial in cadrul FiA, apreciaza cresterea de volum a tiroidei, a nodulilor tiroidieni, a volumului crescut al suprarenalei in feocromocitom, d) Radiologia confirma configuratia cordului de tip mitral sau aortic sugerand valvulopatia, pune in evidenta diverticuli esofagieni, hernia hiatala, aerocolia care poate genera palpitatii in cadrul sindromului Roemheld, Alte investigatii: scintigrama tiroidiana, dozarea T3,T4 in hipertiroidii, dozarea acidului vanil-mandelic in feocromocitom .

e)

Principii terapeutice
Terapia se adreseaza diferentiat pe grupe de boli: Terapia tulburarilor de ritm, Terapia distoniei neuro-vegetative, Terapia bolilor extracardiace generatoare de palpitatii. Terapia tulburarilor de ritm tine seama de terapia diferentiata pentru fiecare tulburare de ritm, de problemele de urgenta in aritmiile cardiace, are in vedere actiunea selectiva a antiaritmicelor la nivele cardiace diferite.

Medicatie antiaritmica locul de actiune

ATRII:
CHINIDINA VERAPAMIL DIGITALICE ATROPINA* MANEVRE VAGALE PROPRANOLOL AMIODARONA DISOPIRAMIDA PROPAFENONA PROCAINAMIDA

NAV:

ATROPINA**

VENTRICULI:
LIDOCAINA TOCAINIDA FLECAINIDA LORCAINIDA MEXILETIN BRETILIUM FENITOINA CONVERSIE ELECTRICA

* numai in bradicardie; ** numai in BAV grd III

a) b) c)

Tahicardia sinusala: inlaturarea cauzei declansatoare: toxic, stress, infectii, echilibrarea endocrinopatiei, tatarea cauzei cardiovasculare, Propranolol 10 mg x 3/zi, Verapamil 40 mg x 3/zi daca nu au contraindicatie, Digitalizare corecta (efect inotrop negativ) in caz de insuficienta cardiaca. Bradicardia sinusala: daca e bine tolerata nu se trateaza, daca apar palpitatii, lipotimii: atropina, efedrina, cofeina, miofilin, hidralazina. Extrasistolia atriala, jonctionala, ventriculara -- se trateaza in functie de sediul focarului ectopic si de cauza, -- in absenta unei leziuni organice nu necesita terapie. Extrasistolele supraventriculare: sunt considerate stari prefibrilatorii alaturi de TaPSV, FaA, Digitala in caz de cardiopatie ischemica cronica, Digitala, Chinidina 200mg x 2/zi, Propranolol 10 mg x3/zi sau Verapamil 40 mg x3/zi in caz de insuficienta cardiaca cu EsA, Extrasistolele jonctionale: Propranolol, chinidina, procainamida, fenitoina.

 d)

Extrasistolele ventriculare: sunt tratate in functie de cauza generatoare, in supradozarea digitalica se impune sevrajul digitalic + KCl 1-3 g/zi, Amiodarona 1 cpr x2/zi, 5 zile/sapt sau Tocainida 1200 mg in 2-3 doze/zi sau Fenitoin 1 tb x 2-3/zi in infarctul miocardic se administreaza vasodilatatoare, xilina 1% 5 ml (50 mg) in bolus, dupa care se continua cu perfuzie 1 ml/min, se mai pot administra: Propafenona 200mg x 3/zi, Mexitil 200mg x 3/zi, in cardiopatia ischemica se poate recomanda chinidina 200mg x3/zi Tahicardia paroxistica supraventriculara TaPSV: Manevra Valsalva, compresiunea sinusului carotidian nerecomandata peste 70 ani, cu accidente vasculare cerebrale in antecedente, Daca nu cedeaza Lanatozid C 1 fiola (0,40mg) i.v. la pacienti nedigitalizati anterior, Se poate repeta manevra Valsalva la 1 ora, Doza de digitalice se poate repeta la 6 ore pana la max 1,6 mg/24 ore, Propranolol 1 f= 5 mg (5 ml) se administreaza i.v. cu ritm 0,5 1 mg/min pana la 5 mg initial sau dupa al doilea esec al manevrelor vagale, Verapamil 5 mg i.v. in 2-3 prize, nerecomandand asocierea cu propranolol deoarece deprima automatismul sinusal, conducerea a-v si contractilitatea miocardica

Amiodarona (medicatie de exceptie) se administreaza in doza de 5 mg/Kgc in 5 min, apoi in perfuzie de glucoza 300mg in 24 ore, repetata la nevoie, Disopiramida 100mg x 4/zi se administreaza cand este contrindicata chinidina, Conversia electrica se indica atunci cand starea pacientului se agraveaza, apare hipotensiunea hipodiastolica cu crize anginoase si colaps. Este contraindicata dupa digitalizare sau in TaPSV prin automatism sau bloc atriventricular indus de digitala. Flutterul atrial FaA are particularitati terapeutice: se recomanda conversia electrica cu 25-30 w/sec, in lipsa conversiei apelam, in ordinea preferintei, la: Lanatozid C 1 f (0,40mg) i.v., Digoxin 1 f i.v., Propranolol 1 f sau Verapamil 1f i.v. Chinidina se foloseste in lipsa insuficientei cardiace, in lipsa blocurilor de ramura, 1,5 g/zi asociata/nu cu Propranolol sau Verapamil. Dupa conversia la ritm sinusal se poate continua intretinerea cu unul din medicamentele: digitala, chinidina, verapamil sau propranolol, daca flutterul apare pe fondul sindromului WPW se prefera conversie electrica, amiodarona, propafenona sau procainamida sau ajmalina. ! Este contraindicata digitalizarea !

e)

f) 1. 2. 3. 4.

Fibrilatia atriala FiA are urmatoarele obiective terapeutice: Scaderea ritmului ventricular rapid, Restabilirea ritmului sinusal, Prevenirea fibrilatiei atriale, Prevenirea si controlul emboliilor Aceste deziderate sunt realizate prin digitalizare i.v. cu Lanatozid C sau Digoxin 0,5 mg la 6-8 ore asociat sau nu cu 1-3mg propranolol sau cu 5 mg Verapamil, Conversia chimica cu chinidina , dupa prealabila digitalizare, se face, dupa testare, cu 1200mg. Schema prevede 200mg/6ore I zi, 300mg/6 ore a II-a zi, 400mg/6 ore in a III-a zi, Terapie anticoagulanta este necesara daca nu putem aprecia debutul fibrilatiei atriale,se prescrie anticipat conversiei electrice in TaPSV din hipertensiunea atriala, stenoza mitrala, stenoza aortica, infarctul miocardic acut, sindromul WPW. Conversia electrica e contraindicata in fibrilatia atriala din boala nodului sinusal, atunci se prefera pace-makerul, In USA se prefera un antiaritmic de clasa a III-a Ibutilide, in perfuzie 1 mg urmat de plus 0,5-1 mg daca nu s-a restabilit ritmul in 10 min. in 3 ore se realizeaza conversia la 40% din pacienti,

f)

Fibrilatia atriala FiA In FiA cu sindrom WPW nu se indica digitala, propranolol, verapamil deoarece blocheaza calea atrio-ventriculara, induce conduceri anormale si moarte subita, Terapia chirurgicala a FiA consta in formarea de cai atriale artificiale de coducere atrio-nodala.
Tahicardia paroxistica jonctionala: Digitala daca bolnavul nu era digitalizat, daca este bolnav digitalizat se opreste medicatia digitala si se administreaza Propranolol, Mexitil, Fenitoin sau Lidocaina, se poate recurge la stimularea sinusului carotidian.

g)

h)

Blocurile atrioventriculare BAV grd III frecvent in cardiopatia ischemica ne/dureroasa, poate provoca palpitatii si beneficiaza de terapie simptomatica prin tahicardizare cu Miofilin, Atropina, extract de belladona sau Isoproterenol. Sincopele AdamsStockes impun pacemaker.

i)

j)

Tahicardia ventriculara apare in 25-45% din cazurile de infarct miocardic acut si necesita asigurarea terapiei antiaritmice corecte: Xilina 1% 75-100mg i.v. in bolus apoi perfuzie cu 1 mg/min, Mexiletin 200mg i.v., Bretiliu 5 mg/Kgc, Amiodarona 200-400 mg/zi sau Procainamida 5001000mg/zi, la nevoie se aplica conversie electrica cu 50-360 W. Flutterul ventricular, fibrilatia ventriculara si stopul ventricular necesita conversie electrica Terapia distoniei neurovegetative Eliminarea toxicului (tutun, cafea, alcool), evitarea stress, Psihoterapie, Tranchilizante: diazepam, meprobamat, distonocalm Terapia bolilor ce evolueaza cu palpitatii corectarea anemiei, terapia eficienta a hipertiroidiei: propranolol, sedative, metil-tiouracil terapia chirurgicala a nodulilor tiroidieni, a simpatomului din feocromocitom

2. 3.