AVIZARE : Colegiul Farmacitilor din judeul Nr.../. Semntur Preedinte . tampila D O M N U L E P R E E D I N T E, Subsemnatul/a farm. . cu domiciliul n , str.., nr. ., bl.

l. , et. .., ap. .., sectorul/judeul absolvent al Facultii de Farmacie din .., promoia , cu diploma de absolvire seria , nr .. i posesor al Autorizaiei de liber practic/Certificatului de membru al Colegiului Farmacitilor din Romnia seria ., nr. , solicit nscrierea la testul din data de ., organizat n oraul ., pentru obinerea avizului socioprofesional necesar ocuprii funciei de farmacist ef de farmacie. Menionez c sunt nregistrat/ la Colegiul Farmacitilor din judeul . Taxa de examinare am achitat-o prin . Anexez dovada achitrii taxei, respectiv Data Semntura