R3 2006

COMITETUL REDACIONAL
Redactor ef: Acad. Prof. Dr. Leonida Gherasim Redactor ef Adjunct: Prof. Dr. I. Bruckner Secretar de redacie: Conf. Dr. D. Isacoff Redactori: Corina Homentcoschi Rzvan Ionescu Octavian Prvu Ilinca Svulescu-Fiedler Colegiul de redacie: Prof. Dr. Dan Andronescu (Bucureti), Prof. Dr. J. Ph. Assal (Elveia), Prof. Dr. Aurel Babe (Oradea), Conf Dr. tefan Blaj (Bucureti), Prof. Dr. Miron Bogdan (Bucureti), Prof. Dr. Horaiu Boloiu (Cluj), Prof. Dr. Emilian Carac (Cluj), Prof. Dr. Dan Chea (Bucureti), Prof. Dr. Tudorel Ciurea (Craiova), Prof. Dr. Adrian Covic (Iai), Prof. Dr. Radu Cristodorescu (Timioara), Prof. Dr. Georgeta Datcu (Iai), Prof. Dr. Mircea Deac (Sibiu), Prof. Dr. Mircea Diculescu (Bucureti), Prof. Dr. Andrei Gheorghe Dan (Bucureti), Dr. J.V. Elte (Danemarca), Dr. A.G. Frazer (Marea Britanie), Prof. Dr.Carmen Ginghin (Bucureti), Prof. Dr. Mircea Grigorescu (Cluj), Prof. Dr. Alexandru Incze (Tg. Mure), Dr. A. Ionescu (Marea Britanie), Prof. Dr. Cezar Macarie (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Mircescu (Bucureti), Prof. Dr. Ingrid Mlhauser (Germania), Prof. Dr. Minerva Muraru (Bucureti), Prof. Dr. Delia Mut-Popescu (Bucureti), Prof. Dr. Dan Olteanu (Bucureti), Prof. Dr.Oliviu Pascu (Cluj), Prof. Dr. Maria Puchi (Arad), Prof. Dr. Maria Rdoi (Braov), Prof. Dr.Victor Stoica (Bucureti), Prof. Dr. Adrian Streinu-Cercel (Bucureti), Prof. Dr. tefni Tnseanu (Bucureti), Prof. Dr. Coman Tnsescu (Bucureti), Prof. Dr. Mirela Tomescu (Timioara), Prof. Dr. Ioan intoiu (Bucureti), Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (Iai), Prof. Dr. Mihai Voiculescu (Bucureti), Prof. Dr. Florea Voinea (Constan]a). Editor Coloseum Publicitate Coloseum Tehnoredactare computerizat Teodor Popa, usc@uniscan.ro Toate drepturile asupra articolelor aprute n aceast publicaie sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern 2006.
ISSN: 1220-5818
1
Medicina Interna 2006;3(3) www.srmi.ro
2
CUPRINS
Revista Medicin Intern Nr. 3, iunie 2006

REFERATE GENERALE Ameliorarea reperfuziei dup angioplastia primar n infarctul miocardic acut. Conf. Dr. erban Blnescu Tehnica i validarea aparaturii pentru monitorizare ambulatorie automat a tensiunii arteriale. Asist. univ. Gabriela Angelescu Conf. Dr. Horia Blan STUDII ORIGINALE Polipoza adenomatoas familial (forma clasic i atenuat). Prof. Dr. Vasile Andreica, Dr. Lidia Ciobanu, Asist. Univ. Dr. Dana Pac, Conf. Dr. Cornel Iancu ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE Evaluarea ecocariografica a valvelor cardiace artificiale. Ghid orientativ pentru ecografistul clinic. Dr. A. Ionescu, Dr. B Popescu Afectarea cardiovascular n poliartrita reumatoid: faa nevzut a lunii? C. Jurcu, Denisa Predeeanu PREZENTARE CAZ Poliartrita reumatoid cu manifestri vasculitice. Cristina Enache, C-T Mitulescu, Daniela Opris, Luminia Vrzaru, Andreea Filote, Cristina Pop, Mariana Braicu, Daniela Opri, Denisa Predeeanu PUNCTE DE VEDERE Soluie de echilibrare a sistemului de compensare susinut de asigurai Radu erban Vasilescu, Adrian Careu RECOMANDRI PENTRU AUTORI REGULAMENT DE PUBLICARE CONGRESUL NAIONAL DE MEDICIN INTERN MEDICINA BAZAT PE DOVEZI - 24-25 NOIEMBRIE, BUCURETI
5 13
19
25 39
45
49
3
REFERATE GENERALE
Conf. Dr. erban Blnescu, FESC Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
AMELIORAREA REPERFUZIEI DUP ANGIOPLASTIA PRIMAR N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Adresa de coresponden: Conf. Dr. erban Blnescu, FESC, Clinica de Medicin Intern i Cardiologie Spitalul Clinic de Urgen Bucureti, Calea Floreasca nr 8, 71406, Sector 1, Bucureti. Tel: 021-599-2300 Fax: 021-317-0108. E-mail: smbala99@hotmail.com
Rezumat Angioplastia primar este considerat astzi metoda terapeutic cea mai bun pentru obinerea reperfuziei n infarctul miocardic acut. Rezultatele angioplastiei primare depind de obinerea ct mai precoce a patenei i, mai ales, de durata de dezobstrucie coronar de la diagnostic, aa zisul timp doorto-balloon. Influena repermeabilizrii coronare precoce este cercetat n prezent n studii n care reluarea fluxului coronarian se obine prin metode farmacologice, urmat de completarea reperfuziei prin angioplastie. Acest tip de abord combinat mecano-farmacologic poart numele de angioplastie primar facilitat. Dei, prin oricare din metodele intervenionale menionate se poate obine patena arterei rspunztoare de infarct cu flux TIMI 3, salvarea cardiomiocitelor nu este ntotdeauna optim datorit embolizrii distale, sindromului de reperfuzie malign sau fenomenului de no reflow. Au fost imaginate metode diferite de ameliorare a rezultatelor angioplastiei primare. Embolizarea distal i leziunea de reperfuzie sunt n prezent tratate cu dispozitive de protecie anti-embolic i prin utilizarea inhibitorilor de GP 2b/3, cu rezultate controversate. Protecia microvascular se poate obine cu adenozin i nicorandil; inhibitorii de adeziune leucocitar i ai factorilor complementului nu au dovedit beneficii clare. Prezervarea miocardic se poate obine prin hipotermie endovascular sau prin hiperoxigenare coronar cu scopul de a crete viabilitatea cardiomiocitelor i de a reduce dimensiunea infarctului; eficacitatea acestor metode este limitat la infarctele localizate anterior care sunt tratate n primele 6 ore de la debut. Cuvinte cheie: infarct miocardic, angioplastie primar Abstract Reperfusion by primary PCI is currently the best therapy for acute myocardial infarction. The results depend on obtaining early coronary patency and particularly on short door-to-balloon time. Early patency is currently tested in studies of facilitated PCI that intend to pharmacologically re-establish coronary flow followed by PCI. Although patency of the infarct related artery with TIMI 3 flow is obtained, cardiomyocyte salvage is not always adequate. Different approaches were imagined to address various pathophysiological mechanisms responsible for insufficient benefit of primary PCI. Distal embolization and reperfusion injury may be addressed by use of protection devices and/or GP 2b/3a inhibitors with controversial results. Microvascular protection can be provided by adenosine and nicorandil; leukocyte and complement inhibitors did not show clear benefits. Myocardial preservation can be obtained by endovascular hypothermia or by coronary hyperoxygenation to increase myocyte viability and reduce infarct size; efficiency appears limited to anterior infarctions in the first six hours from onset.
5
Introducere Cunotinele noastre despre reperfuzie n infarctul miocardic acut (IMA) sunt n continu schimbare. Primele studii n terapia de reperfuzie au fost focalizate exclusiv asupra ocluziei arterei mari epicardice atunci cnd a fost recunoscut importana fiziopatologic a trombozei coronare drept cauza principal a IMA. n consecin au fost imaginate i cercetate extensive, n studii mari multicentrice, mai nti tromboliza farmacologic i apoi angioplastia (PCI - Percutaneous Coronary Intervention) primar. Ambele metode, farmacologic i mecanic, au fost utilizate pentru a deschide artera responsabil de infarct (ARI) cu scopul principal de a restabili fluxul coronarian normal pentru salvarea miocardului. PCI primar cu implantare de stent este n prezent cea mai bun opiune pentru reperfuzia miocardic n IMA n comparaie cu tromboliza medicamentoas. Superioritatea metodei de reperfuzie mecanic, exprimat prin obinerea fluxului coronarian normal TIMI 3, asupra trombolizei a fost dovedit n studii randomizate, multicentrice i a fost confirmat ntr-o metaanaliz recent. A doua etap n nelegerea reperfuziei n IMA a aprut atunci cnd s-a observat c dei fluxul TIMI 3 se obine prin PCI primar la peste 90-95% din cazuri, reperfuzia miocardic nu se putea realiza n toate aceste cazuri. Astfel, a aprut ideea c obinerea fluxului epicardic normal la sfritul PCI primare trebuie s fie asociat cu flux bun i la nivelul capilarelor mici intramiocardice. Acest fenomen este exprimat printr-un blush miocardic de gradul 3 la angiografie, ca expresie a permeabilitii capilarelor care se opacizeaz cu substan de contrast n continuarea vaselor mari subepicardice. Permeabilitatea microcirculaiei dup procedura de revascularizare se poate aprecia post factum prin ecocardiografie de contrast sau prin rezonan magnetic nuclear, ambele tehnici nefiind larg disponibile. Mai multe mecanisme sunt implicate n alterarea fluxului sanguin la nivelul vaselor mici intramiocardice dup PCI primar: embolizarea distal cu trombus i material aterosclerotic , leziunea endotelial extins indus de leucocite i de complementul activat n condiiile ischemiei acute , vasoconstricia , agregarea plachetar la nivel capilar i reducerea lumenului vascular prin edem endotelial i compresie extrinsec determinat de edemul cardiomiocitelor. Toate aceste mecanisme sunt responsabile de fenomenul de no reflow, care se definete ca lipsa perfuziei miocardice adecvate n ciuda fluxului coronarian bun n artera epicardic rspunztoare de infarct . Prevalena fenomenului de no reflow poate ajunge la cca o treime din cazurile de IMA, indiferent de metoda utilizat pentru obinerea reperfuziei. Dup tromboliz probabil c incidena embolizrii distale este mai redus, innd cont de specificul metodei medicamentoase prin care se obine reperfuzia. n acest caz, domin mecanismele celulare cum sunt agregarea plachetar distal, activarea complementului i leziunea endotelial extins. Ultima etap n nelegerea tratamentului de reperfuzie pentru IMA este legat de cardiomiocitele nsele, innd
cont de faptul c ele sunt principalele beneficiare ale relurii fluxului coronar. Aceast component a tratamentului de reperfuzie n IMA este probabil i cea mai dificil de neles i de explorat: cardiomiocitele sunt afectate att de ischemia prelungit determinat de ocluzia ARI i de afectarea microcirculaiei, ct i de leziunea celular de reperfuzie atunci cnd fluxul coronarian se reia prin angioplastie sau tromboliz. Tabel 1. Metode i ageni terapeutici utilizai n prezent pentru ameliorarea fluxului coronarian, prevenirea disfunciei microvasculare i protecia cardiomicitar n terapia de reperfuzie pentru infarctul miocardic acut.
Leziunea primar i fluxul epicardic PCI primar Tromboliza Inhibitorii GP 2b/3a PCI primar facilitat Integritatea microcirculaiei protecia anti-embolic Filtre pasive Trombectomia Dispozitivele de protecie proximal Inhibitorii GP 2b/3a Adenozina Nicorandilul Inhibitorii complementului activat Antagonsitii de adeziune leucocitar Inhibitorii de P-selectin Protecia cardiomiocitar
A. Metodele de ameliorare a fluxului n artera rspunztoare de IMA Scopul angiografic principal al angioplastiei primare este de obine fluxul coronarian normal, TIMI 3, asociat cu blush miocardic de gradul 3 la sfritul procedurii de revascularizare asociat obligatoriu cu implantare de stent ; acestea se coreleaz cu reducerea volumului necrozei miocardice i cu scderea mortalitii . Din punct de vedere al tehnicii angioplastiei, leziunea responsabil de infarct trebuie s demonstreze o stenoz rezidual de sub 10% fr disecie la extremitile stentuluiimplantat. Asemenea rezultate se asociaz cu o mortalitate foarte redus, de numai 3% la doi ani de la IMA . Inhibitorii de glicoprotein 2b/3a Exist un mare numr de dovezi prin care se demonstreaz c blocarea agresiv a funciei plachetare cu medicaie de tipul inhibitorilor de glicoprotein (GP) 2b/3a n timpul PCI primare poate ameliora marcat prevalena fluxului TIMI 3 asociat cu reducerea necrozei miocardice10.Dintre toi inhibitorii GP 2b/3a utilizai n practic, datele cele mai
6
REFERATE GENERALE
numeroase susin utilizarea abciximabului, un anticorp monoclonal specific. Inhibitorii GP 2b/3a cu mas molecular mic pot fi de asemenea utili n PCI primar din IMA11-13. Dei calitatea fluxului i prevalena embolizrii distale pot fi clar ameliorate de aceste medicamente atunci cnd se administreaz ca adjuvante n PCI primar10,14 , exist date neconcordante privind reducerea scopurilor majore cum sunt mortalitatea i IMA recurent (figura 1). n cel mai mare studiu realizat pn n prezent, CADILLAC, ce a inclus 2082 pacieni, administrarea de abciximab s-a asociat cu reducerea scopului compus din deces, reinfarctizare, stroke i revascularizarea vasului int numai n cazul pacienilor tratai cu PCI simpl fr implantare de stent15. CADILLAC nu a nrolat suficient de muli pacieni cu risc major, cum sunt cei cu IMA i disfuncie sistolic sever sau oc cardiogen. La aceast categorie de pacieni care au fost nrolai ntr-un alt studiu, ACE, acelai scop combinat a fost n favoarea utilizrii de abciximab, care s-a asociat cu o dimensiune redus a IMA i cu rezoluia rapid a supradenivelrii de segment ST dup PCI primar16 . O meta-analiz recent a studiilor n care abciximabul a fost administrat precoce dup diagnosticul IMA (fa de administrarea n sala de cateterism imediat nainte de PCI primar) a demonstrat beneficiul inhibitorului de GP 2b/3a asupra mai multor obiective clinice, fr a influena mortalitatea17. Datorit acestor date provenite din studii mari, randomizate, utilizarea inhibitorilor de GP 2b/3a n PCI primar este nc o problem deschis, iar n ghidurile actuale de tratament a IMA acetia au indicaie de clas IIa A n asociere cu metoda de reperfuzie mecanic18 . ? Figura 1. Prevalena decesului i a IM recurent la 6 luni de la PCI primar n cele 5 studii principale publicate pn n prezent la pacienii cu infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST tratai cu abciximab.
PCI primar facilitat Conceptul de angioplastie primar facilitat a luat natere din studii care au demonstrat c reluarea fluxului coronar nainte de PCI primar se asociaz cu dimensiuni mai reduse ale infarctului i pstrarea funciei ventriculare . Necesitatea de a obine un flux minim prin metode farmacologice ct mai curnd posibil dup debutul IMA pentru a susine viabilitatea miocardului este evideniat de timpul prelungit necesar pentru transferul pacientului cu infarct n vederea realizrii PCI primare care depete frecvent 90-120 minute . Ghidurile terapeutice n vigoare privind PCI primar nu accept timpi door-to-balloon mai lungi de 90 min, datorit reducerii avantajului de supravieuire care se obine prin PCI primar fa de tromboliza administrat rapid la diagnosticul IMA . Tratamentul farmacologic utilizat cu intenia de a obine patena precoce a ARI urmat de angioplastie variaz de la fibrinoliza cu doz complet, la tromboliza cu jumtate de doz asociat cu inhibitori de GP 2b/3a sau numai inhibitorii de GP 2b/3a administrai singuri. Numai ultimele dou regimuri terapeutice respect conceptul de angioplastie facilitat; nu se poate vorbi de PCI primar facilitat cnd pacientul primete doz complet de trombolitic nainte de angioplastie, ci mai curnd de o combinaie a celor dou metode de sine stttoare. Combinaia dintre fibrinoliza cu jumtate de doz asociat cu inhibitor de GP 2b/3a n studiile ASSENT 3 i GUSTO V a determinat un exces de hemoragie intracranian, mai ales la pacienii mai vrstnici de 75 de ani. Recent, studiul ASSENT 4, n care s-a intenionat randomizarea a 4000 pacieni ntr-un grup care s primeasc tenecteplaz la doz complet nainte de PCI (PCI facilitat) i un grup de control la care s-a efectuat PCI primar de rutin, a fost oprit prematur dup includerea a numai o treime din pacieni din cauza ratei crescute de mortalitate i de reacii hemoragice la grupul tratat cu ascocierea tromboliz-PCI . Facilitarea PCI primare cu combinaia ntre jumtate de doz de reteplaz i abciximab este testat n prezent n studiile FINESSE i CARESS i rezultatele lor sunt ateptate cu mare interes. Date promitoare provin din studii mici randomizate, care au demonstrat c facilitarea PCI prin administrare prespitaliceasc de jumtate de doz de reteplaz i abciximab reduce dimensiunea infarctului i accelereaz normalizarea supradenivelrii segmentului ST n comparaie cu acelai tratament medicamentos neurmat de PCI . Datorit rezultatelor neconvingtoare provenite din cele cteva studii randomizate mari disponibile pn n prezent, angioplastia primar facilitat are indicaie de clas IIb B n ghidurile actuale de tratament ale IMA, n ciuda conceptului teoretic atractiv i a unor date preliminare de beneficiu potenial . n momentul de fa angioplastia primar clasic cu implantare de stent i timpi de deschidere a vasului de pn la 90 min de la diagnostic reprezint alternativa cea mai bun de tratament a IMA cu supradenivelare de segment ST ntre 3 i 12 ore de la debut. Tromboliza se consider a avea rezultate asemntoare cu angioplastia
7
primar n primele 3 ore de la debutul IMA cu supradenivelare ST i la pacienii cu risc sczut (IMA cu localizare non-anterioar, fr insuficien cardiac). Trombectomia n PCI primar Embolizarea distal evideniat angiografic apare la 9-15% din pacienii tratai cu PCI primar i este cauza rezoluiei incomplete a supradenivelrii segmentului ST, a creterii volumului necrozei miocardice i a prognosticului negativ cu o cretere de 8 ori a mortalitii la 5 ani ; prevalena real poate fi mai mare aa dup cum reiese din studii necroptice. Din aceste motive, utilizarea unui dispozitiv de protecie distal reprezint un abord logic pentru tentativa de reperfuzie mecanic a leziunilor de infarct bogate n trombus. Dispozitivele de protecie distal s-au dovedit eficace pentru reducerea unui scop combinat din deces, IM recurent, bypass aorto-coronar de urgen i revascularizarea leziunii int dup PCI efectuat pe grafturile venoase degenerate n studiul SAFER i astzi sunt considerate obligatorii n angioplastia carotidian. Cu toate datele de eficien din aceste teritorii extracoronare n interveniile pe leziuni cu mare potenial emboligen, rezultatele utilizrii acestor dispozitive pe vasele coronare native sunt neclare. Dei folosirea dispozitivelor de protecie poate ameliora fluxul coronarian i rezoluia supradenivelrii segmentului ST , nu s-a obinut nici un impact asupra scopurilor clinice . ntr-un studiu recent pe 200 pacieni dintre care 68% cu STEMI, randomizai pentru a fi supui PCI primare cu un dispozitiv de tip filtru pasiv fa de PCI primar cu stent, utilizarea filtrului nu a ameliorat reperfuzia i nu a redus dimensiunea infarctului . n cel mai amplu studiu realizat pn n prezent, EMERALD, efectuat pe 501 patients cu STEMI randomizai la PCI primar cu sau fr utilizarea unui dispozitiv de protecie aspirativ nu s-a ameliorat succesul reperfuziei, nu s-a redus dimensiunea zonei de necroz i nu s-a mbuntit supravieuirea la 6 luni, cu toate c a fost aspirat material aterotrombotic n 73% din cazuri . Din perspectiva rezultatelor acestor studii, dispozitivele de protecie distal nu sunt recomandate pentru utilizarea de rutin n PCI primar i nu au ptruns n ghidurile de tratament ale IMA i de tehnic a angioplastiei. Ele trebuie, probabil, rezervate cazurilor de pacieni care au ARI de calibru mare, cu ocluzie proximal i trombi intracoronari voluminoi, care se asociaz cu risc de embolizare ntr-un teritoriu coronar mare. Excepia o constituie cazurile de IMA pe grafturi venoase trombozate pe care s-a dovedit clar beneficiul folosirii acestui tip de dispozitive. Recent au fost testate n PCI pe grafturi venoase degenerate unele dispozitive de protecie proximal care sunt proiectate pentru a opri fluxul anterograd prin umflarea unui balona plasat n amonte de leziunea ce urmeaz a fi tratat. Se induce o inversare a fluxului coronar prin aspiraia sngelui care stagneaz mpreun cu fragmentele aterotrombotice de la nivelul leziunii. Un avantaj teoretic al acestui tip de dispozitiv este legat de expansionarea proximal de leziune
a materialului de protecie fr a fi necesar depirea acesteia, cum se ntmpl cu filtrele pasive care se plaseaz n aval de stenoza ulcerat, existnd astfel un risc mai mare de mobilizarea trombului n distalitate. Sistemul PROXIS a fost testat n studiul nerandomizat multicentric FASTER care a nrolat 40 pacieni cu grafturi venoase degenerate sau stenoze coronare n vase native mai mari de 3.5 mm . Nu au fost acceptai pentru nrolare pacieni cu IMA. Dispozitivul PROXIS a fost implantat cu succes n 95% din cazuri i a permis recuperarea de material embolic n toate cazurile, ceea ce sugereaz rolul potenial al acestui tip de dispozitiv n PCI primar pe leziuni bogate n trombus. Studii cu dispozitive de protecie proximal n IMA nu sunt nc disponibile, dar datele preliminare cum sunt cele obinute din studiul FASTER sunt promitoare. B. Protecia microvascular i a cardiomiocitelor: adenozina, nicorandilul i inhibitorii leucocitelor i ai complementului n ciuda recanalizrii ARI leziunile circulaiei capilare pot mpiedica obinerea reperfuziei eficiente la nivelul microcirculaiei. Aceasta se datoreaz efectelor combinate ale alterrilor metabolismului mitocondrial, al xantinoxidazei, al fenomenului de marginaie leucocitar i activrii complementului. Eliberarea local de endotelin i inhibiia eNOS sunt responsabile de vasoconstricie i joac un rol important n lezinile microcirculaiei. Ca urmare, au fost realizate studii clinice cu vasodilatatoare puternice, inhibitori ai factorilor complementului activat i ai leucocitelor ca medicaie adjuvant la terapia de reperfuzie n IMA. Adenozina, un nucleotid endogen, poate ameliora leziunea de reperfuzie dup PCI primar prin reducerea necrozei miocitare i a apoptozei. Adenozina amelioreaz metabolismul intracelular al calciului i inhib acumularea de neutrofile i marginaia leucocitar, producerea de ion superoxid i scderea pH-ului intracelular prin creterea utilizrii glucozei. Rezultate promitoare au fost obinute prin administrarea de adenozin intracoronar n studii mici care au artat reducerea dimensiunii necrozei i a evenimentelor clinice, n timp ce asocierea cu nicorandil, un deschiztor al canalelor de K ATP-sensibile i donator de NO, poate aduce beneficii suplimentare . Un alt studiu mic, randomizat, n care s-au administrat 12 mg nicorandil intravenos nainte de PCI primar pentru STEM,I a demonstrat nu numai rezoluia superioar a supradenivelrii de segment ST i un flux TIMI de calitate mai bun, dar i o mortalitate cardiovascular mai redus i scderea respitalizrilor pentru insuficien cardiac n lotul cu tratament activ la o urmrire medie de 2.5 ani . n studii clinice mari (AMISTAD I) administrarea intravenoas de adenozin nainte de terapia trombolitic n IMA a redus dimensiunea necrozei cu 33%; un beneficiu major a fost observat n IMA anterioare la care s-a obinut o reducere medie a dimensiunii infarctului cu 67%, cu tendina de ameliorare a scopului clinic combinat . AMISTAD II, cel mai mare studiu realizat pn n prezent, a
8
REFERATE GENERALE
nrolat 2118 pacieni cu STEMI tratai cu tromboliz sau PCI primar. Pacienii au fost randomizai s primeasc adenozin IV continuu pentru 3 ore imediat dup terapia de reperfuzie sau placebo . S-a observat o dimensiune mai redus a infarctului la pacienii care au primit doza cea mai mare de adenozin (70 microg/kg/min), fr ameliorarea scopurilor clinice (insuficiena cardiac nou aprut, respitalizare pentru insuficien cardiac sau deces la 6 luni) (figura 2). Astfel, beneficiile adenozinei pentru terapia de reperfuzie se obin mai ales dup injectare intracoronar i la doze mari administrate intravenos; evident sunt necesare studii suplimentare nainte de a stabili definitiv valoarea administrrii de adenozin n PCI primar. innd cont de efectele adverse ale adenozinei, care includ hipotensiunea arterial i bradicardia sau tulburrile de conducere atrioventricular limitele administrrii acesteia n IMA apar evidente mai ales n formele de infarct acut care se prezint de la internare cu acest tip de complicaie (ex. IMA inferioare i de VD). n unele studii experimentale, inhibiia receptorilor leucocitari responsabili de fenomenul de aderen, din clasa integrinelor (CD11/CD18) determin reducerea dimensiunilor infarctului prin ameliorarea fluxului coronarian i a funciei endoteliale. Blocarea CD11/CD18 reduce fenomenul de marginaie capilar a leucocitelor precum i transmigrarea leucocitelor i eliberarea consecutiv a radicalilor liberi de oxigen indus de fenomenul de adeziune. n studiul HALT-AMI au fost randomizai 420 pacieni cu STEMI pentru a primi LeukArrest (Hu23F2G) intravenos, un anticorp umanizat mpotriva CD11/CD18, chiar nainte de efectuarea PCI primare . Nu s-a observat ns nici o diferen n dimensiunea infarctului determinat prin scintigram miocardic SPECT i nici ameliorarea evenimentelor adverse cardiovasculare la 30 zile. Ali factori pro-inflamatori care pot fi rspunztori de leziunile microvasculare i distrugerea cardiomiocitelor sunt unii dintre factorii activai ai complementului. Factorul C5 activat poate fi inhibat selectiv de pexelizumab, un anticorp monoclonal specific. n studii experimentale ce au realizat modele de ischemie-reperfuzie, inhibiia complementului reduce leziunile inflamatorii, apoptoza i dimensiunea infarctului. n studiul COMMA au fost nrolai 960 pacieni cu STEMI tratai cu PCI primar care au fost randomizai pentru a primi pexelizumab bolus i perfuzie intravenoas pentru 20 ore, numai pexelizumab bolus sau placebo. Scopul principal a fost dimensiunea infarctului exprimat prin nivelul CK-MB i nu a diferit ntre cele trei loturi . De asemenea, scopul secundar, constituit din asocierea dintre deces, insuficien cardiac nou-aprut sau agravat, oc cardiogen sau accident vascular cerebral la 90 zile, nu a fost diferit ntre cele trei grupuri. Totui mortalitatea la 90 de zile a fost mai redus la grupul tratat cu pexelizumab n bolus plus perfuzie (figura 3), ceea ce justific efectuarea studiilor clinice viitoare cu acest medicament n PCI primar (studiul APEX AMI este n curs de desfurare). Atunci cnd a fost folosit ca tratament adjuvant la tromboliza intravenoas,
pexelizumabul nu a redus dimensiunea infarctului i nu a ameliorat scopurile clinice la 90 zile fa de placebo ntr-un studiu realizat la 943 pacieni cu STEMI . n ciuda reducerii dimensiunii infarctului cu 30-50% n studii experimentale prin utilizarea medicamentelor din aceste categorii, administrate cu scopul de a proteja cardiomiocitele i microcirculaia intramiocardic, nu s-a putut demonstra eficiena acestora i n studii clinice care au nrolat n total peste 100.000 pacieni. Figura 2. n studiul AMISTAD II doza mare de adenozin IV la pacienii trati cu PCI primar s-a asociat cu rducerea dimensiunii zonei de necroz fa de placebo i s-a corelat cu inciden redus a evenimentelor adverse clinice. Cu toate acestea n acest studiu randomizat de mare amploare prognosticul pacienilor cu IMA tratai cu angioplastie primar nu a fost influenat semnificativ de administrarea de adenozin.
Figura 3. Administrarea de pexelizumab, un anticorp monoclonal ndreptat mpotriva factorului C5 activat, n bolus i n perfuzie dup PCI primar a redus mortalitatea la 6 luni de la debutul IMA, fr s reduc dimensiunea infarctului. Acelai medicament nu s-a dovedit eficient atunci cnd s-a administrat dup tromboliz sistemic.
9
C. Protecia cardiomiocitelor: hiperoxigenarea coronar percutanat cu O2 apos (OA) i hipotermia endovascular Hiperoxigenarea coronar percutanat Administrarea intracoronar de snge hiperoxigenat imediat dup obinerea patenei coronare n artera rspunztoare de infarct prin PCI poate crete difuziunea oxigenului de 3 4 ori n esutul miocardic ischemic, reduce edemul interstiial i endotelial, reduce activarea leucocitar i amelioreaz fluxul capilar. Infuzia hiperoxigenat ce conine oxigen dizolvat (1ml O2/ml NaCl 0.9%) este amestecat cu sngele coronar i adminsitrat direct n ARI imediat dup PCI primar pentru 60-90 minute. n studiul TherOx Pilot s-a observat ameliorarea semnificativ a cineticii segmentare la 24 h dup terapie hiperoxemic cu tendina bine definit ctre pstrarea funciei sistolice a VS . n studiul AMIHOT nepublicat nc i prezentat la Transcatheter Cardiovascular Terapeutics 2004, perfuzia intracoronarian hiperoxemic pentru 90 min a determinat aceeai dimensiune a necrozei miocardice i acelai scor de cinetic segmentar la 3 luni ca i PCI primar simpl; oarecum neobinuit pentru terapia de reperfuzie n IMA au fost nrolai 269 pacieni n primele 24 ore dup debut. Aa cum era de ateptat, dimensiunea infarctului i cinetica segmentar au fost ameliorate numai la pacienii tratai n primele 6 ore de la debutul simptomelor i care aveau IMA cu localizare anterioar. Rezoluia supradenivelrii segmentului ST a fost semnificativ mai bun la pacienii cu IMA anterior tratai cu terapie hiperoxemic n comparaie cu PCI primar obinuit. Hipotermia endovascular ca tratament adjuvant n PCI primar n unele modele experimentale de ischemie reperfuzie realizat la porc - s-a demonstrat c hipotermia miocardic poate reduce dimensiunea infarctului . Hipotermia uoar, ntre 32 i 33C, ofer suportul metabolic pentru protecia miocardic n PCI primar prin reducerea metabolismului miocardic i a necesarului de oxigen, scderea rspunsului inflamator i a agregrii plachetare concomitent cu creterea concentraiei miocardice de substrate energetice, cum este ATP. Hipotermia se obine cu un sistem endovascular cu un cateter central 10F inserat n vena cav inferioar imediat dup diagnosticul IMA cu supradenivelare de segment ST. Hipotermia pn la temperatura int ntre 33 i 35C trebuie nceput nainte de PCI (n departamentul de urgen sau n sala de angiografie) i meninut pentru 3 ore dup angioplastia primar. nclzirea cutanat, administrarea de antipiretice oral (busopiron) i de meperidin IV sunt necesare pentru a evita producerea de frisoane. Dup realizarea unor studii pilot de mici dimensiuni, care au demonstrat c hipotermia endovascular poate fi realizat n siguran ca modalitate terapeutic adjuvant PCI primare a fost realizat studiul COOL-MI. Datele, de asemenea nepublicate ale acestui studiu comunicat la TCT 2003, au raportat nrolarea a 325 pacieni cu STEMI, dintre
care 168 pacieni au fost tratai cu hipotermie. Nu s-a observat nici o diferen n dimensiunea necrozei determinat prin SPECT la 30 zile de la PCI primar; reducerea semnificativ a dimensiunii necrozei s-a observat numai n cazul IMA anterioare. Rezultate similare au fost obinute n studiul ICE-IT 1 prezentate la TCT 2004. Concluzie: reperfuzia mecanic n IMA dincolo de fluxul TIMI 3 Fluxul TIMI 3 dup PCI primar se poate obine la peste 9095% din cazuri cu mortalitate intraspitaliceasc foarte redus. Exist un mare interes pentru rezultatele studiilor cu PCI primar facilitat, dei datele disponibile pn n prezent nu susin folosirea combinat a tromboliticelor cu PCI primar. Unele date ncurajatoare s-au obinut prin asocierea de jumtate de doz de trombolitic cu inhibitor de GP 2b/3a. Rezultatele cele mai favorabile privind facilitarea PCI presupun administrarea inhibitorilor de GP 2b/3a ct mai devreme nainte de PCI primar, asociat cu timpi scuri de obinere a reperfuziei de la diagnostic (durata door-to-balloon) de sub 90 de minute. Utilizarea de rutin a dispozitivelor de protecie distal, filtre sau dispozitive aspirative, nu este indicat n PCI primar pe vasele coronare native i trebuie rezervat pentru cazurile de IMA cu ARI de calibru mare care conine o mare cantitate de trombus vizibil angiografic. Noile metode de conservare miocardic intervenional (hiperoxigenarea coronar i hipotermia endovascular) sunt nc n stadiu de evaluare clinic, iar cost-eficiena i fezabilitatea n contextul PCI primare rmn de a fi stabilite. Astfel, angioplastia primar este astzi metoda de reperfuzie cea mai bun pentru IMA cu supradenivelare de segment ST, dar lupta pentru protecia miocardului ischemic nu este ncheiat nc.
10
REFERATE GENERALE
Bibliografie: 1. Antman E, Anbe D, Armstrong P, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:588-636. 2. Keeley E, Boura J, Grines C. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20. 3. Stone G, Peterson M, Lansky A, Dangas G, Mehran R, Leon MB. Impact of normalized myocardial perfusion after successful angioplasty in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002:591-7. 4. van 't Hof A, Liem A, Suryapranata H, Hoorntje J, de Boer M, Zijlstra F. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group. Circulation 1998;97:2302-6. 5. Kotani J, Nanto S, Mintz G, et al. Plaque gruel of atheromatous coronary lesion may contribute to the no-reflow phenomenon in patients with acute coronary syndrome. Circulation 2002;106:1672-7. 6. Sheridan F, Cole P, Ramage D. Leukocyte adhesion to the coronary microvasculature during ischemia and reperfusion in an in vivo canine model. Circulation 1996;93:1784-7. 7. Iraculis E, Cequier A, Gomez-Hospital J, et al. Early dysfunction and long-term improvement in endotheliumdependent vasodilation in the infarct-related artery after thrombolysis. J Am Coll Cardiol 2002;40:257-65. 8. Rezkalla S, Kloner R. No-reflow phenomenon. Circulation 2002;105:656-62. 9. Henriques J, Zijlstra F, van 't Hof A, et al. Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade. Circulation 2003;107:2115-9. 10.Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;344:1895903. 11.Cutlip D, Ricciardi M, Frederick S, et al. Effect of tirofiban before primary angioplasty on initial coronary flow and early ST segment resolution in patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;92:977-80. 12.van 't Hof A, Ernst N, de Boer M, et al. for the On-TIME study Group. Facilitation of primary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor: results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation (On-TIME) trial. Eur Heart J 2004;25:837-46. 13.Zeymer U, Zahn R, Schiele R, et al. Early eptifibatide improves TIMI 3 patency before primary percutaneous coronary intervention for acute ST elevation myocardial infarction: results of the randomized integrilin in acute myocardial infarction (INTAMI) pilot trial. Eur Heart J 2005;26:1971-7. 14.Gyongyosi M, Domanovits H, Benzer W, et al. Use of
abciximab prior to primary angioplasty in STEMI results in early recanalization of the infarct-related artery and improved myocardial tissue reperfusion. Results of the Austrian multicenter randomized ReoPro-BRIDGING Study. Eur Heart J 2004;25:2125-33. 15.Stone G, Grines C, Cox D, et al. for the CADILLAC Investigators. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2002;346:957-66. 16.Antoniucci D, Rodriguez A, Hempel A, et al. A randomized trial comparing primary infarct artery stenting with or without abciximab in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;42:1879-85. 17.Montalescot G, Borentain M, Payot L, Collet J, Thomas D. Early versus late administration of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in primary percutaneous coronary intervention of acute ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2004;292:362-6. 18.Silber S, Albertsson A, Aviles F, et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:804-47. 19.Stone G, Cox D, Garcia E, et al. Normal flow (TIMI 3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant of survival in acute myocardial infarction: analysis from the primary angioplasty in myocardial infarction trials. Circulation 2001;104:636-41. 20.Nallamothu B, Bates E, Herrin J, Wang Y, Bradley E, Krumholz H. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation 2005;111:761-7. 21.Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28-66. 22.Hughes S. ASSENT-4 90 day results: lots of lessons learned. http://www.theheart.org/viewArticle.do?primaryKey=604127 &from=/searchLayout.do 2005;2005. 23.Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplasefacilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute ocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367:569-78. 24.Ellis E, Armstrong P, Betriu A, et al. Facilitated percutaneous coronary intervention versus primary percutaneous coronary intervention: design and rationale of the Facilitated Intervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) trial. Am Heart J 2004;147:E16. 25.DiMario C, Bolognese L, Maillard L, et al. Combined Abciximab REteplase Stent Study in acute myocardial infarction (CARESS in AMI). Am Heart J 2004;148:378-85. 26.Thiele H, Engelmann L, Elsner K, et al. Comparison of prehospital combination-fibrinolysis plus conventional care with pre-hospital combination-fibrinolysis plus facilitated percutaneous coronary intervention in acute myocardial
11
infarction. Eur Heart J 2005;26:1956-63. 27.Henriques J, Zijlstra F, Ottervanger J, et al. Incidence and clinical significance of distal embolization during primary angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2002;23:1112-7. 28.Baim D, Wahr D, George B, et al. Randomized trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto-coronary bypass grafts. Circulation 2002;105:1285-90. 29.Limbruno U, Micheli A, De Carlo M, et al. Mechanical prevention of distal embolization during primary angioplasty. Safety, feasibility, and impact on myocardial reperfusion. Circulation 2003;108:171-6. 30.Beran G, Lang I, Schreiber W, et al. Intracoronary thrombectomy with the X-Sizer catheter system improves epicardial flow and accelerates ST-segment resolution in patients with acute coronary syndrome. A prospective, randomized, controlled study. Circulation 2002;105:2355-60. 31.Gick M, Jander N, Bestehorn H, et al. Randomized evaluation of the effects of filter-based distal protection on myocardial perfusion and infarct size after primary percutaneous catheter intervention in myocardial infarction with and without ST-Segment elevation. Circulation 2005;112:1462-9. 32.Stone G, Webb J, Cox D, et al. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:1116-8. 33.Sievert H, Wahr D, Schuler G, et al. Effectiveness and safety of the Proxis system in demonstrating retrograde coronary blood flow during proximal occlusion and in capturing embolic material. Am J Cardiol 2004;94:1134-9. 34.Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, Testa R. Beneficial effects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation 2000;101:2154-2159. 35.Lim S, Bae E, Jeong M, et al. Effect of combined intracoronary adenosine and nicorandil on no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention. Circ J 2004;68:928-32. 36.Ishii H, Ichimiya S, Kanashiro M, et al. Impact of a single intravenous administration of nicorandil before reperfusion in patients with ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2005;112:1284-8. 37.Mahaffey K, Puma J, Barbagelata N, et al. Adenosine as an adjunct to thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Results of a multicenter, randomized, placebocontrolled trial: The Acute Myocardial Infarction STudy of ADenosine (AMISTAD) trial. J Am Coll Cardiol 1999;34:171120. 38.Ross A, Gibbons R, Stone G, Kloner R, Alexander R. and AMISTAD-II Investigators. A randomized,doubleblinded,placebo-controlled multicenter trial of adenosine as an adjunct to reperfusion in the treatment of acute myocardial infarction(AMISTAD-II).J Am Coll Cardiol 2005;45:1775-80. 39.Faxon D, Gibbons R, Chronos N, Gurbel P, Sheehan F. for the HALT-MI Investigators. The effect of blockade of the CD11/CD18 integrin receptor on infarct size in patients with acute myocardial infarction treated with direct angioplasty:
The results of the HALT-MI Study. J Am Coll Cardiol 2002;40:1199-204. 40.Granger C, Mahaffey K, Weaver W, et al. for the COMMA Investigators. Pexelizumab, an anti-C5 complement antibody, as adjunctive therapy to primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction. The COMplement inhibition in Myocardial infarction treated with Angioplasty (COMMA) Trial. Circulation 2003;108:1184-90. 41.Mahaffey K, Granger C, Nicolau J, et al. for the COMPLY Investigators. Effect of pexelizumab, an anti-C5 complement antibody, as adjunctive therapy to fibrinolysis in acute myocardial infarction The COMPlement inhibition in myocardial infarction treated with thromboLYtics (COMPLY) Trial. Circulation 2003;108:1176-83. 42.Dixon S, Bartorelli A, Marcovitz P, et al. Initial experience with hyperoxemic reperfusion after primary angioplasty for acute myocardial infarction: results of a pilot study utilizing intracoronary aqueous oxygen therapy. J Am Coll Cardiol: 2002;39:387-92. 43.Dae M, Gao D, Sessler D, Chair K, Stillson C. Effect of endovascular cooling on myocardial temperature, infarct size, and cardiac output in human-sized pigs. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002;282:H1584-91. 44.Dixon S, Whitbourn R, Dae M, et al. Induction of mild systemic hypothermia with endovascular cooling during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;40:1928-34. 45.Kandzari D, Chu A, Brodie B, et al. Feasibility of endovascular cooling as an adjunct to primary percutaneous coronary intervention (results of the LOWTEMP pilot study). Am J Cardiol 2004;93:636-9.
12
REFERATE GENERALE
TEHNICA I VALIDAREA APARATURII PENTRU MONITORIZAREA AMBULATORIE AUTOMAT A TENSIUNII ARTERIALE

Asist. univ. dr. Gabriela Angelescu, Conf. Dr. Horia Blan Adresa de coresponden: Clinica medical II, Spitalul Judeean Ilfov Sfinii mprai Constantin i Elena Facultatea de medicin dentar, UMF Carol Davila Bucureti
Rezumat Metoda monitorizrii ambulatorii automate a tensiunii arteriale (MAATA), folosit iniial n cercetarea fiziologiei TA, a devenit n prezent o recomandare de evaluare a unor categorii de pacieni hipertensivi, regsindu-se n ghidurile societilor de profil. MAATA este util n evaluarea HTA de halat alb, a hipertensivilor nou depistai fr afectare a organelor int, a HTA rezistente la tratament, n reevaluarea simptomelor hipotensive posibil legate de tratament, n formele de HTA episodic, n disfuncia autonom, oferind informaii valoroase la grupe speciale de pacieni (vrstnici, femei gravide, copii, adolesceni, diabetici, pacieni cu insuficien renal cronic). Metoda este util n estimarea controlului terapeutic optim i n evaluarea afectrii organelor int. Ca urmare a acestor avantaje s-au dezvoltat aparate fiabile,cu preuri accesibile precum i software-uri performante. Articolul de fa prezint criteriile de validare ale unor astfel de aparate ntre societi diferite de profil, precum i tehnica monitorizrii. La final sunt enumerai parametrii obinui, precum i dezavantajele metodei. Cuvinte cheie: monitorizare ambulatorie automat, criteriu de validare, parametrii monitorizrii. Abstract The ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), used initial in physiology research of HBP, it has becoming now a recommendation for estimate some categories of hypertensiv subjects. It is included in the guidelines of most important hypertension societies, as a valuable method for hypertension approach. The usefulness of ABPM in the diagnosis of hypertension refers to: assessment of white coat hypertension, resistant hypertension, episodic hypertension, the new hypertensives without target organ damage, investigation of hypotensive episodes due to the treatment, orthostatic hypotension or autonomic neuropathy. It is also helpful for special categories of hypertensives: older patients, pregnant women, children and persons with diabetes or chronic renal disease. The ABPM also has a therapeutic utility in clinical practice - estimating the 24 hours blood pressure control and it correlates best with target organ damage. These advantages lead to the development, on medical market, of a variety of devices for ABPM with accessible cost and performant software. In this article are presented the validation criteria for devices and the technical approach of the method. At the end are discussed the obtained parameters and the disadvantages of the method. Key words: ambulatory blood pressure monitoring, validations criteria, and parameters of ambulatory monitoring.
13
Sistemul de monitorizare conine monitorul propriu-zis, manon cu tub flexibil, acumulatori, ncrctor i software. Legtura monitorului cu calculatorul se face printr-un cablu special, livrat odat cu sistemul. Monitorul selecteaz automat presiunea de umflare a manetei i ritmul de degonflare, reluarea msurtorilor euate i semnalarea automat a artefactelor. Pacientul poate declana manual msurtori i poate semnala evenimente deosebite. La final, datele sunt preluate de program, analizate statistic, memorate i vizualizate. Pentru a alege un monitor, acesta trebuie s fie validat de organizaiile amintite, iar soft-ul trebuie s furnizeze toate informaiile utile. Nu n ultimul rnd, este necesar prezena unui personal antrenat, specializat n acest domeniu; un medic este cel mai potrivit pentru analizarea i interpretarea datelor furnizate de aceast investigaie. 4 Odat ales monitorul, acesta trebuie folosit ct mai corect pentru a obine rezultate optime. Se ncepe prin a instala aparatura, se pregtete pacientul. Durata medie a acestor manevre este de 15-30 minute.5 Dup ce este invitat n camera n care se monteaz monitorul, pacientul va furniza Sunt disponibile n prezent numeroase aparate de cteva date pentru identificare, care vor fi introduse n monitorizare (tonoporturi) care, pentru a fi validate, trebuie computer. Alegerea braului la care se monteaz aparatura s ndeplineasc anumite criterii. Acestea sunt stabilite de este important: se msoar TA n mod clasic la ambele brae dou foruri: pentru a depista eventuale diferene valorice. Dac diferena - AAMI: Association for the Advancement of Medical TA sistolice la cele dou brae este sub 10 mmHg se va folosi Instrumentation. pentru monitorizare braul nondominant. Dac diferena - BHS: British Hypertension Society. depete (sau este egal) cu 10 mmHg, se va folosi braul cu TA sistolic mai mare. Dac diferena depete 20 mmHg Protocoalele celor dou societi au fost revizuite n 1998 i n pentru TA sistolic i 10 mmHg pentru TA diastolic la 2001, avnd un obiectiv comun: standardizarea procedurilor msuraori repetate, pacientul va fi trimis pentru evaluare de validare pentru o bun acuratee i performan i pentru ntr-un centru specializat (chirurgie vascular).7 Pentru a fi a uura compararea dispozitivelor.2 siguri de corectitudinea msurtorilor, se vor face Protocolul de validare al BHS cere ca aparatul s aib cel determinri simultane ale TA cu un tensiometru cu mercur. puin gradul B. Gradul A presupune cea mai bun corelaie a Un numr de 3-6 citiri consecutive ce indic 5 mmHg n plus valorilor TA sistolice i diastolice cu cele msurate standard. sau minus pentru TA sistolic i diastolic la nceputul i Gradele reprezint procentajul cumulat al citirilor ce difer sfritul monitorizrii presupune c rezultatele obinute vor cu 5,10 sau 15 mmHg fa de standard (tensiometrul cu fi corecte. mercur). n continuare se va alege maneta potrivit braului care va fi Protocolul AAMI presupune pentru ca un aparat s fie monitorizat. O manet prea ngust sau prea scurt validat o diferen medie la msurtori simultane mai mic (undercuffing) duce la supraestimarea valorilor tensionale sau egal cu 5 mmHg i o deviaie standard mai mic de 8 (cuff hypertension) n timp ce o manet prea lat sau prea mmHg. Aparatele pot folosi metoda auscultatorie, lung (overcuffing) va subestima valorile TA. oscilometric sau ambele. Unele dintre ele sunt validate Dup British Hypertension Society, maneta standard are 12 pentru utilizare la grupe speciale de pacieni (vrstnici, femei x 35 cm.8 Sunt disponibile manete cu dimensiuni mai mari gravide, copii). pentru obezi (n aceast situaie s-a vzut c limea este mai Cteva dintre aparatele validate sunt: 3;27 important dect lungimea). De asemenea, exist manete - CH Druck (A) folosete metoda auscultatorie. mai mici, pentru adulii cu circumferina braului mic i - Daypress 500 (0) folosete metoda oscilometric. pentru copii.
Msurarea ct mai corect a tensiunii arteriale impune respectarea unor recomandri n scopul de a reduce erorile de apreciere ale valorilor tensionale. Aceste erori sunt determinate fie de pacient (factori fiziologici), fie de aparatur sau de modul de examinare (factori tehnici). Spre deosebire de metoda sfigmomanometric clasic, tehnicile de monitorizare presional pe 24 ore ofer date precise asupra aspectului curbei presionale pe parcursul ntregii zile. Dintre tehnicile de monitorizare, metoda sngernd este considerat standardul de aur. Ea nregistreaz valorile presionale btaie cu btaie dar, avnd un caracter invaziv, este folosit doar n laboratoarele de cercetare. Metodele nesngernde utilizeaz trei principii tehnice de efectuare a msurtorilor: - metoda auscultatorie ce folosete un microfon ataat ct mai aproape de artera brahial sub manet i care detecteaz zgomotele Korotkoff. - metoda oscilometric este cea mai frecvent utilizat i const n captarea oscilaiilor arterei pe toat suprafaa manetei. - metoda pletismografic n care sunt determinate oscilaiile vasculare. Determinrile se pot efectua la nivelul degetului doi (finger) pe durata a 24 ore i poate fi limitat de prezena eventualei vasoconstricii periferice. Aparatele ce utilizeaz aceast metod sunt FINAPRESS i varianta mai nou PORTAPRESS. Dei nregistreaz valorile tensionale non-invaziv, continuu n 24 ore, btaie-cu-btaie, folosirea lor pe scar larg nu se practic, fiind limitat de preul de cost.1
Diasys Integra (A/0). ES-H531 (A/0). Meditech ABPM 04 (0) Profilomat (A) Quiet Trak (A) recomandat i n situaii speciale. Schiller BR 102 (A). Space Labs 90207 (0) recomandat i n situaii speciale. TM 2420 (0). TaKeda 2430 (0).
14
REFERATE GENERALE
Urmtoarea etap este selectarea intervalelor monitorizrii. 24, 25, 26 De obicei msurtorile se fac la intervale de 20-30 minute, dar perioada poate fi modificat. Nu se prefer nregistrri mai frecvente de 15 minute (devin suprtoare pentru pacient) dar nici la intervale mai mari de 30 minute (sunt insuficiente). Per total este nevoie de cel puin 14 msurtori diurne i 7 nocturne. Segmentul diurn este stabilit arbitrar ntre orele 700-2200 , cu un interval ntre citiri de 15 sau 30 minute. Segmentul nocturn este cuprins ntre orele 2200-700 dimineaa cu citiri la 30 minute. Unii specialiti opteaz pentru un interval ntre citiri mai mare noaptea, deoarece pacienii mai anxioi sunt deranjai de aparat, au un somn nesatisfctor, fiind catalogai eronat ca non-dipper. Cel mai studiat interval este cel cuprins ntre 600-800 dimineaa (500-800 dup unii autori). n acest interval valorile tensionale sunt fiziologic mai crescute (morning surge) i reprezint una dintre cauzele producerii cu predilecie ntre aceste ore a evenimentelor cardiovasculare. Indicatorul se calculeaz astfel: Morning surge = TAS medie msurat timp de dou ore dup trezire minus TAS medie din ora ce include cea mai mic valoare a TAS din timpul somnului. 10 Pacientul este instruit oferindu-i informaii despre derularea procedurii, dar i despre utilitatea ei, folosind limbaj clar, simplu, fr a oferi detalii inutile. Trebuie s i se comunice frecvena gonflrilor i degonflrilor manetei, s fie nvat cum s dezumfle manual maneta i s fie avertizat asupra faptului c aparatul poate relua singur msurtorile n caz de eec. Pacientului i se va pune la dispoziie un numr de telefon la care s apeleze n cazul unor probleme tehnice sau legate de anxietate. 5 Pacientul va nota tipul activitii n momentul msurtorilor, ora de culcare i de trezire, ora la care i administreaz medicaia. Orice simptom aprut pe parcursul evalurii va fi consemnat mpreun cu ora. nc un aspect practic trebuie menionat: poziia braului monitorizat. n figura 1 este prezentat schematic variaia TA n funcie de poziia braului (crete progresiv cu 5-6 mmHg pe msur ce braul coboar). 6,22 FIGURA 1.
Ca urmare, braul trebuie inut n timpul msurtorii nemicat n dreptul inimii, paralel cu trunchiul. De asemenea, poziia pacientului (i a braului monitorizat) n timpul somnului poate crea condiii de apreciere incorect a TA. n figura 2 este ilustrat variaia valorilor TA n funcie de poziia corpului (decubit lateral stng sau drept) n cazul monitorizrii braului stng. FIGURA 2.
15
Pentru diminuarea disconfortului nocturn, monitorul va fi plasat sub pern. Pentru obinerea unor nregistrri valide, monitorul trebuie s fie permanent conectat (ataat). ntre determinri pacientul este ncurajat s efectueze activiti curente, normale. S-a demonstrat c acurateea nregistrrilor este mai mic n timpul diferitelor exerciii fizice sau a altor activiti (conducere escavator, elevator, automobil). Este util ca pacientul s menioneze n jurnal acest tip de activiti i ora la care le efectueaz, pentru a putea diferenia datele reale de artefacte sau de valori nevalidate. n prezena tulburrilor de ritm cardiac (fibrilaie, extrasistole frecvente, episoade de TPSV), acurateea nregistrrilor este sczut 9, TA variaz mult btaie-cu-btaie. Estimarea TA fiind imprecis, necesit fie msurtori foarte frecvente, fie determinri invazive. Se recomand ca degonflarea manetei s se fac cu maxim 2 mmHg/btaie n cazul fibrilaiei atriale i cu mai puin n caz de bradiaritmii. Pentru obinerea unor rezultate corecte i reproductibile este pus n discuie tehnica folosit n construcia monitorului. Avantajele tehnicii oscilometrice sunt:
absena microfonului, absena problemelor legate de pauza auscultatorie, neinfluenat de zgomotul exterior. Pacientul poate scoate singur aparatul pentru o perioad scurt (ex. pentru a face un du) dup care l pune la loc. De asemenea, capacitatea de ndeprtare automat a artefactelor este mai bun n cazul aparatelor ce folosesc tehnica oscilometric. Pe de alt parte, msurtorile efectuate prin aceast metod sunt este modificate de tremor. 21, 22 Urmtoarea etap este reprezentat de analiza i prezentarea datelor. Acestea pot fi prezentate n numeroase feluri, n funcie de program. De obicei, sunt indicate ntr-un sistem de axe cu reprezentarea pe vertical a TA, exprimat n mmHg, i pe orizontal a timpului, exprimat n ore. Este deosebit de important de tiut dac valorile obinute sunt reale sau sunt artefacte (micarea braului, diferite poziii, poziie inadecvat a manetei, microfonul, bateriile descrcate). Exist un program ce identific citirile ca artefacte dac: - TAs este < 70 mmHg sau > 260 mmHg; - TAd este < 40 mmHg sau > 150 mmHg; - Presiunea pulsului < 20 mmHg sau > 150 mmHg. 6 Pe de alt parte, s-a vzut c eliminarea extremelor modifica substanial rezultatele monitorizrii (TAs medie i parametrii de variabilitate a TA), fr a reduce valoarea predictiv din punctul de vedere al afectrii de organ. 11 Editarea iniial a datelor este fcut de computer, apoi nregistrarea este analizat atent de medic. Exist dou abordri n analiza datelor: prima examineaz profilul circadian al TA cu individualizarea parametrilor caracteristici. A doua abordare este de domeniul cercetrii, cronobiologiei, folosind analize statistice speciale (Fourier, cusum, cosinor), neutilizate n clinic. Componenta tonic a TA este reprezentat de parametrii: TAs TAd, TA medie, sarcina de presiune (BP load), calculai n interval diurn, nocturn i pe 24 ore. Componenta pulsatil a TA este reprezentat de presiunea pulsului iar componenta fazic este reprezentat de variabilitatea parametrilor tonici (deviaia standard DS i indexul diurn ID). TA medie se calculeaz astfel: TA medie = TAd + (TAs TAd)/3 Reprezint msura adevrat a debitului arterial. Sarcina de presiune (BP load) reprezint proporia de valori diurne ale TA mai mari de 140/90 mmHg, respectiv nocturne peste 120/80 mmHg. Acest parametru are o valoare prognostic 12,13 , corelndu-se cu afectarea organelor int (BP load peste 25% se coreleaz cu HVS sensibilitate 47,5%, specificitate 55,2%). Exist ncercri de stratificare a prognosticului i stadializare a TA pe baza valorilor BP load. 14 Presiunea pulsului (PP) descrie unda de presiune arterial, fiind influenat de amploarea fenomenelor
16
REFERATE GENERALE
aterosclerotice. PP crete de la arterele centrale spre periferie, iar dup vrsta de 50 ani are aceeai valoare de-a lungul arborelui arterial. Riscul afectrii cardiovasculare se asociaz unei PP peste 53 mmHg.15 Presiunea pulsului este dat de diferena dintre TA sistolic i diastolic. Derivaia standard (DS) se calculeaz automat i indic variabilitatea TAs, TAd, TA medie n intervalele diurn, nocturn i pe 24 ore. Hipertensivii au o variabilitate crescut a TA i FC cu influen nefavorabil asupra prognosticului cardiovascular. 16,17 Indexul diurn (ID) reprezint raportul TAs (sau medii) din intervalul diurn i nocturn. Astfel, hipertensivii dipper au un ID > 10%, over-dipper ID > 20%, non-dipper au valori nocturne n platon sau inversate. Profilul non-dipper se asociaz cu afectare mai frecvent a organelor int i cu un risc nalt cardiovascular. 18,19,28 Bibliografie: 1. Blan Horia - Hipertensiunea arterial din perspectiv cronobiologic. Ed. Infomedica 2002. 2. O'Brien E, Bernard Waeber, Parati G, Staessen J et al. Blood pressure measuring devices: recomendations of the European Society of Hypertension BMJ vol. 322, 2001. 3. O'Brien E, Pickering T, Asmar R et al. - Working group on Blood Pressure Monitoring of the ESH. Blood Press. Monit. 2002; 7:3-17. 4. Andrioiu Al. - ABPM. Editura MJM Craiova 2002. 5. O'Brien E, Asma R, Beilin L et al. - ESH recommendations for Conventional, ambulatory and home press meas. J. Hypert. 2003; 21:821-848. 6. Pickering Th, Bruce S Alpert, Michael de Swiet Biophysical Measurement Series - ABP - SpaceLabs Medical Inc, Redmond Washington, USA, 1994. 7. Lane D, Beerers M, Barnes N, Bourne J et al. - Interarm differences in blood pressure: when are they clinically significant? J. Hypertens. 2002; 20:1089-1095. 8. Perloff D, Grimm C et al. - Human blood pressure determination shygmomanometry. Circulation 1993; 88:24602470. 9. Stewart MJ, Gorgh K, Padfield PI - The accuracy of automated blood pressure measuring devices in patients with controlled atrial fibrillation. J. Hypertens. 1995; 13:297-300. 10. Kario K, Pickering T, Umeda Y et al. - Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives. Circ 2003; 107:1041. 11. Winnicki M, Canali C, Mormino P, Palatini P Ambulatory blood pressure monitoring editing criteria. Is standardization needed? Am J Hypertens 1997; 10:419-427. 12. Redon J, Liao Y et al. - ABP and microalbuminuria in essential hypertension: role of circadian variability. J. Hypert. 1994; 12:947-953. 13. White WB, Dey HM, Schulman P - Assessement of the average daily BP load as a determinant of cardiac function. Am. Heart J., 1989; 118:782-795. 14. Andrioiu A. - Semnificaia parametrului BP load n evaluarea severitii HTA. Al XXXVIII-lea Congres Naional Cardiol. 1999, Sinaia. 15. Verdecchia P. - Prognostic value of ABP - Hypertens. 2000; 35:844. 16. Mancia G, Omboni S, Paroti G - The importance of blood pressure variability in hypertension. Blood Press. Monit 2002; 5:S9-S15 17. Parati G, Ulian C et al. - Blood Pressure Variability, cardiovascular risk and antihypertensive treatment. J. Hypertens. Suppl., 1995; 13:S27-S34. 18. Verdecchia P, Clemat D et al. - Blood pressure monitoring. Task force III: target-organ damage, morbidity and mortality. Blood Press. Monit. 1999; 4:303-317. 19. Cuspidi C et al. - Target organ damage and non-dippping pattern. J. Hypertens. 2001; 19:1539-1545. 20. White WB - Clinical utility of ambulatory blood pressure: perspectives for national insurance coverage. Blood Press Monit 2002; 7:27-31. 21. O'Brien E, Coats A et al. - Use and interpretation of ABPM: recommendations of the British Hypertenssion Society. BMJ 2000; 320:1128-1134. 22. Pickering T - Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am. J. Hypert. 1996; 9:1-11. 23. Staessen J, Fagard R et al. - ABPM in clinical trials. J. Hypertens, 1991; 9:13-9S. 24. Fagard R, Staessen J. - Optimal definition of day time and might time blood pressure. Blood Press. Monit 1997; 2:315321. 25. Pickering T, Pieper C - Methods of analysis of ABP date. In Pickering TG ed. Ambulatory monitoring and blood pressure variability.London: Science Press, 1991:16.1-16.15. 26. Domenic A. Sica Ambulatory Blood Pressure Monitoring in 2005 Medscape Cardiology 2005; 9(2):1-7. 27. O'Brien E. State of the market for devices for blood pressure measurement. Blood Press. Monit 2001; 6:281-286 (abstract). 28. Palatini P. Non-dipping in hypertension: still a challenging problem. J. Hypertens 2004; 22:2269-2272.
17
STUDII ORIGINALE
POLIPOZA ADENOMATOAS FAMILIAL (FORMA CLASIC I ATENUAT)

Prof. Dr. Vasile Andreica1, Dr. Lidia Ciobanu1, Asist. Univ. Dr. Dana Paca1, Conf. Dr. Cornel Iancu2, Dr. Olimpia Chira1, Asist. Univ. Dr. Claudia Hagiu1, ef Lucrri Dr. Paula Szanto1, Sef Lucrri Doru Munteanu2, Dr. erban Alexandru1, Dr. Teodor Zaharie1 1 Clinica Medical III, Cluj-Napoca 2 Clinica Chirurgie III, Cluj-Napoca Adresa de coresponden: Prof. Vasile Andreica Clinica Medical III, Cluj, Cluj-Napoca str. Croitorilor nr.19-21, email: andreicav@email.ro
Rezumat Scop: Polipoza adenomatoas familial (PAF) se caracterizeaz prin dezvoltarea progresiv a sute sau mii de polipi adenomatoi colorectali ncepnd cu vrsta medie de 16 ani. n absena proctocolectomiei totale, malignizarea este inevitabil n decada a patra. n acest studiu, ne-am propus descrierea fenotipic a pacienilor cu PAF internai n Clinica Medical III, Cluj-Napoca, n perioada 2000-2005. Metode: Nou bolnavi au fost analizai att retrospectiv ct i prospectiv, dintre care apte pacieni au prezentat forma clasic i doi forma atenuat S-a specificat vrsta la diagnostic, prezena cancerului colorectal, tratamentul efectuat i evoluia. Pe baza antecedentelor heredocolaterale am ntocmit arborele genealogic al fiecrei familii. Rezultat: Vrsta medie a pacienilor simptomatici cu PAF n momentul diagnosticului a fost de 27 de ani. Toi au prezentat la internare malignizarea polipilor. Doi pacieni au fost diagnosticai cu forma atenuat. Polipi duodenali au fost evideniati la 2 paciente (surori). ase pacieni cu form clasic au suferit colectomie total cu anastomoz ileorectal, iar trei dintre ei au prezentat la 1-2 ani polipi rectali cu displazie epitelial nalt. Concluzie: La toi bolnavii, PAF a fost malignizat n momentul diagnosticului. Cuvinte cheie: polipoz adenomatoas familial, polipi malignizai, proctocolectomie Abstract Background and aims: Familial adenomatous polyposis (FAP) is characterized by the development of hundreds to thousands of adenomas throughout the entire colon and rectum, beginning at a mean age of 16 years. Without proctocolectomy, colorectal cancer is inevitable in the fourth decade. The aim of this study was to describe the phenotype of patients with FAP hospitalized in the Third Medical Clinic from Cluj-Napoca, between 2000 and 2005. Methods: Medical records from nine patients were analyzed retrospective and prospective, seven with classical FAP and two with attenuated form. We specified the age at diagnosis, the presence of colorectal cancer, the treatment and evolution. From the family history analysis we established the genealogical tree. Results: The mean age of symptomatic patients with FAP was 27 years at diagnosis. All of them had malignant polyps. Two patients presented the attenuated form. Two sisters had duodenal polyps. From six patients with FAP, who had been treated with colectomy with ileo-rectal anastomosis, three developed rectal polyps with high degree dysplasia changes at 1 or 2 years after surgery. Conclusion: All of patients with FAP presented colorectal cancer at diagnosis. Key words: familial adenomatous polyposis, malignant polyps, proctocolectomy
19
Introducere Polipoza adenomatoas familial (PAF) este o afeciune caracterizat prin nenumrate adenoame colorectale, manifestri extraintestinale i un risc crescut de dezvoltare a cancerului colorectal.1 n aceast afeciune transmis autosomal dominant, sute sau mii de polipi colorectali tapeteaz cadrul colic, ncepnd de la pubertate. n absena proctocolectomiei totale malignizarea este inevitabil i se produce la 10-15 ani de la instalarea fenotipului polipozic.2,3 O diversitate de manifestri contureaz tabloul clinic al acestei afeciuni. Astfel, numrul polipilor colorectali poate varia considerabil, independent de vrst.1 n majoritatea familiilor afectate, pacienii dezvolt peste 100 de adenoame ntre 10 i 20 de ani. n alte familii, ns, debutul este mai tardiv, dup vrsta de 40 de ani, iar numrul adenoamelor este sub 100.4 n forma clasic a polipozei adenomatoase familiale, n care se dezvolt ntre 1000 i 5000 de polipi colorectali, debutul simptomelor a fost raportat att la vrsta de 2 ani ct i la 73 de ani, cu vrsta medie la diagnosticul pacienilor simptomatici de 35 de ani.5 Vrsta medie la diagnosticul malignizrii este situat la sfritul decadei a patra. 2,3,5 n polipoza adenomatoas familial atenuat (PAFA), n care se dezvolt sub 100 de polipi, preponderent la nivelul colonului proximal, vrsta medie la diagnosticul pacienilor simptomatici este cu o decad mai trziu dect n forma clasic, iar diagnosticul malignizrii se face la 56 de ani.4 Defectul genetic n PAF se datoreaz prezenei unor mutaii inactivatoare ereditare ce intereseaz gena APC (adenomatous polyposis coli) situat pe braul lung al cromozomului 5.6 Aceast gen face parte din genele tumoral - supresoare, fiind un reglator negativ al apoptozei. De asemenea, gena APC este implicat n calea de semnalizare intracelular pentru factorii mitogeni i n procesul de adeziune intercelular. 7,8,9,10 Au fost raportate n literatur peste 300 de mutaii inactivatoare ale genei APC, localizarea mutaiei la nivelul genei fiind corelat cu aspectul fenotipic.1 Astfel, mutaii la nivelul codonului 1309 se asociaz cu un numr foarte mare de polipi, peste 5000, care determin simptome n jurul vrstei de 20 de ani i evolueaz rapid spre cancer colorectal la aproximativ 28 de ani.11 Mutaii n poriunea proximal, respectiv distal sau la nivelul exonului 9 al genei APC determin fenotipul atenuat 11 al bolii. Apariia manifestrilor extraintestinale se coreleaz, de asemenea, cu localizarea mutaiei, fiind descrise asociaii ntre locusul defectului genetic i prezena tumorilor desmoide sau a hipertrofiei congenitale a epiteliului pigmentar al retinei.11 Raportarea acestor mutaii la nivelul genei APC i a corelaiilor dintre genotip i fenotip a condus la strategii de screening familial. Cu ocazia acestor testri genetice au fost descrise familii cu polipoz adenomatoas familial fr mutaii ereditare la nivelul genei APC, care prezint un fenotip mai puin sever. Acetia sunt diagnosticai la vrste mai naintate i au mai puine manifestri extracolonice.12, 13 Pentru aceste familii trebuie identificate alte anomalii genetice.
Pe msur ce studiile genetice devin mai avansate i diversificate, descrierile fenotipice sunt mai exacte. Astfel, analiznd caracteristicile microscopice ale adenoamelor tubulare din cadrul PAF, Crabtree i colaboratorii14 ajung la concluzia c variaii n severitatea bolii sunt datorate, mai degrab, diferenelor n procesul de iniiere carcinogenetic dect n diferenele de progresiune de la microadenom la tumor macroscopic. Negsindu-se o relaie ntre numrul adenoamelor i vrst, se crede c majoritatea proceselor carcinogenetice sunt iniiate la vrste tinere, probabil ntr-o perioad de susceptibilitate genetic14 n cadrul sindroamelor de polipoz intestinal a fost descris o varietate de manifestri extracolonice: polipi gastrici i duodenali, adenoame i carcinoame ale intestinului subire, carcinoame periampulare, neoplasme hepatice, carcinoame tiroidiene, adenoame i carcinoame suprarenaliene, tumori maligne cerebrale15 Polipii tractului digestiv superior sunt manifestri comune ale sindroamelor de polipoz intestinal, de regul asimptomatice. Polipii duodenali sunt ntlnii la 60-90% dintre pacienii cu PAF. De regul, sunt adenoame mici i multiple; incidena crescut i creterea severitii adenoamelor duodenale cu vrsta justific examinri profilactice prin endoscopie digestiv superioar.16 Rezecia profilactic a colonului i rectului nltur riscul de cancer la acest nivel la pacienii cu PAF. Proctocolectomia totala cu anastomoz ileo-anal i rezervor ileal este procedura de elecie. Tratamentul farmacologic presupune utilizarea unui antiinflamator nesteroidian, Sulindac, pentru regresia adenoamelor la pacienii cu PAF, att la cei neoperai ct i la cei care au suferit colectomie subtotala.17,18 Scopul acestui studiu este descrierea fenotipic a pacienilor cu polipoz adenomatoas familial (forma clasic i atenuat) internai n Clinica Medical III, Cluj-Napoca. S-au specificat vrsta n momentul diagnosticului, simptomatologia, respectiv prezena cancerului colorectal. De asemenea, s-a precizat conduita terapeutic i evoluia clinic a pacienilor. Material i metod Au fost analizai att retrospectiv ct i prospectiv nou bolnavi cu polipoz adenomatoas familial, diagnosticai n perioada 2000-2005 n Clinica Medical III, Cluj-Napoca, n cadrul a cinci familii. apte pacieni au prezentat forma clasic i doi forma atenuat. Investigaiile au fost iniiate pe baza tabloului clinic (diaree cronic, rectoragii, dureri abdominale, sindrom anemic), sau antecedentelor heredocolaterale (n cadrul screening-ului familial al rudelor cu PAF). Colonoscopia a evideniat, n cazul PAF, numeroase formaiuni polipoide (pediculate sau sesile) cu dimensiuni ntre 3 mm i 4 cm dispuse pe ntreg cadrul colic (figura 1). La examinarea histologic a polipilor s-au constatat adenoame tubulare n majoritatea cazurilor, mai rar viloase sau mixte, cu diferite grade de displazie. Am considerat carcinom in situ modificrile epiteliale displazice de grad nalt (figura 2).
20
STUDII ORIGINALE
Figura 1. Imagine endoscopic: polipi rectali.
histopatologic confirm displazia de grad nalt de la nivelul adenoamelor tubulare. Diagnosticul a fost de PAF cu carcinom in situ i s-a indicat proctocolectomie total. Reinem n cadrul acestei familii un fenotip sever cu debut la vrste tinere a procesului cariokinetic. (figura 3) Figura 3. Arborele genealogic al primei familii. PAF mg: polipoz adenomatoas familial malignizat.
Figura 2. Imagine histopatologic: adenom vilos rectal cu displazie epitelial nalt (coloraie hematoxilin-eozin, 20x) n cadrul celei de a doua familii, 2 surori se prezint la un interval de 4 sptmni pentru simptomatologie asemntoare: sindrom diareic cronic cu rectoragii. Menionm ca mama acestora a fost diagnosticat cu cancer colorectal, iar ambii bunici din partea mamei au prezentat cancer gastric. Prima pacient, n vrst de 29 de ani, prezenta polipi multipli la nivelul sigmei i rectului cnd s-a adresat serviciului nostru, iar asociat, exista un proces proliferativ stenozant la acest nivel. Se practic iniial rezecie rectosigmoidian, stabilinduse pe piesa de rezecie stadiul Dukes B1. La evalurile ulterioare endoscopice s-a constat prezena a numeroi polipi pe cadrul colic restant i s-a recomandat rezecia colonului restant. Sora ei, n vrst de 27 de ani, a prezentat endoscopic polipi nenumrabili pe ntreg cadrul colic i pe rect, cu histologie de adenoame tubulare, unele zone cu diplazie epitelial de grad nalt. Se indic proctocolectomie total, ns la dorina pacientei s-a prezervat rectul. La 1 an de la intervenia chirurgical, polipii rectali prezentau displazie epitelial de grad nalt, carcinom n situ. Menionm c aceste 2 surori au prezent i polipi duodenali cu displazie epitelial moderata la momentul diagnosticului. Valorile antigenului carcinoembrionar iniial i pe parcursul evoluiei au fost n limite normale la ambele surori. Arborele genealogic al acestei familii este conturat n figura 4. Figura 4. Familia a doua: arbore genealogic. PAF mg: polipoz adenomatoas familial malignizat. CCR: cancer colorectal.
Diagnosticul de PAFA a fost susinut de existena un numr redus de polipi pe cadrul colonic, sub 100, cu histologie de adenom tubular. Descrierea fenotipului polipozic a cuprins specificarea vrstei, a prezenei simptomelor i a malignizrii n momentul stabilirii diagnosticului. Pe baza antecedentelor heredocolaterale am ntocmit arborele genealogic al fiecrei familii. De asemenea, s-au specificat distribuia pe sexe, mediul de provenien, tratamentul urmat i evoluia pacienilor. Datorit asocierii frecvente cu polipi ai tractului digestiv superior, tuturor bolnavilor li s-a efectuat examenul endoscopic al acestui segment de tub digestiv. Rezultate i discuii Pornind de la pacienii diagnosticai n clinica noastr, pe baza antecedentelor heredocolaterale, arborii genealogici arat dup cum urmeaz: Provenind dintr-o familie cunoscut cu antecedente heredocolaterale de PAF malignizat, cu decese la vrste tinere (mama, o mtu, un unchi i bunica din partea mamei), o tnr de 21 de ani s-a prezentat pentru sindrom diareic cronic prezent de peste 3 luni, intermitent, cu rectoragii. Menionm c mama pacientei a prezentat i cancer uterin i a decedat la 36 de ani. Colonoscopia pacientei noastre a artat polipi pe ntreg cadrul colic i rect, iar examenul
21
n cadrul celei de a treia familii, o pacient este diagnosticat la 50 de ani cu neoplasm sigmoidian stadiul Dukes A pe PAFA. S-a practicat hemicolectomie stng, iar la evalurile endoscopice ulterioare nu s-au constatat polipi. Fratele pacientei este cunoscut cu forma clasic a bolii. Deducem c unul dintre prini a prezentat defectul genetic, fr s se poat preciza anamnestic care printe a fost afectat. Riscul ca ambii frai s fii suferit mutaii spontane la nivelul genei APC este att de mic, nct nu poate fi luat n considerare. Pacienta are patru copii, dintre care doi biei. Ambii prezint forma clasic, iar doi copii nu sunt afectai. Fiul care s-a adresat Clinicii Medical III, avea la diagnostic 36 de ani, debutul fiind prin neoplasm de colon descendent perforat, pentru care s-a practicat n urgen hemicolectomie stng. La evaluarea endoscopic ulterioar, s-au constatat polipi numeroi pe cadrul colic restant, iar la examenul histopatologic au existat zone de carcinom in situ. S-a practicat rezecia colonului restant cu prezervarea rectului cu evoluie favorabil. Cellalt fiu a fost diagnosticat cu forma clasic de boal la vrsta de 34 de ani. Bolnavul a refuzat colectomia total. n prezent se face chemoprofilaxia cancerului cu antiinflamatoare nonsteroidiene. Arborele genealogic al acestei familii este redat n figura 5. Figura 5. Familia a treia: arbore genealogic. PAF mg: polipoz adenomatoas familial malignizat. PAFA: polipoz adenomatoas familial form atenuat. CCR: cancer colorectal.
Figura 6. Familia a patra: arbore genealogic. PAF mg: polipoz adenomatoas familial malignizat. PAFA: polipoz adenomatoas familial form atenuat. CCR: cancer colorectal.
n cadrul celei de a cincea familii, un pacient de 24 de ani, cu antecedente heredocolaterale de PAF malignizat (mama), simptomatic, este diagnosticat cu PAF i carcinom in situ. S-a practicat colectomia total. La doi ani postoperator s-a decelat la nivelul ileonului terminal un polip adenomatos cu displazie nalt care a fost excizat endoscopic. La ultima endoscopie nu s-au constat modificri patologice. Arborele genealogic al acestei familii este reprezentat n figura 7. Figura 7. Familia a cincea: arbore genealogic. PAF mg: polipoz adenomatoas familial malignizat. CCR: cancer colorectal.
n a patra familie, trei frai au fost diagnosticai cu polipoz adenomatoas familial n Clinica Medical III. Menionm c existau antecedente heredocolaterale (mama, bunica) de neoplasm colorectal. Primul pacient, de 25 de ani, s-a prezentat pentru un sindrom diareic cronic cu rectoragii, fiind diagnosticat cu forma clasic i cu adenocarcinom sigmoidian stadiul Dukes B2. Dei indicaia a fost de proctocolectomie total, s-a efectuat numai colectomie, pacientul a refuzat excizia rectului. Pacientul are trei frai, asimptomatici n acel moment, care au fost supui screeningului endoscopic. Unul dintre ei, de 27 de ani, dei asimptomatic, a prezentat fenotipul polipozic clasic cu carcinom in situ, indicndu-se proctocolectomie total. S-a efectuat numai colectomie cu prezervarea rectului la dorina pacientului. Un alt frate a fost diagnosticat cu forma atenuat, fiind urmrit endoscopic i histopatologic anual, iar cel de al patrulea frate nu a prezentat polipi la examinarea endoscopic. Menionm ca cei doi frai cu form clasic au prezentat la doi ani dup colectomia total polipi rectali cu displazie de grad nalt. n figura 6 este prezentat arborele genealogic al acestei familii.
n aceast serie de cazuri, apte pacieni au fost diagnosticai cu forma clasic a PAF la o vrst medie de 27 de ani, cu variaii ntre 21 i 36 de ani. Dintre acetia, ase pacieni prezentau simptome n momentul diagnosticului. Unui pacient i s-a stabilit diagnosticul cu ocazia screeningului familial la 27 de ani, fiind asimptomatic. La toi pacienii n momentul stabilirii diagnosticului existau polipi malignizai. Patru pacieni au prezentat carcinom in situ, un pacient neoplasm rectosigmoidian stadiul Dukes B1, iar doi neoplasm de colon descendent, respectiv de sigm stadiul Dukes B2. Astfel, n aceast serie de pacieni, diagnosticul cancerului colorectal s-a fcut n aceleai moment cu diagnosticul de polipoz adenomatoas familial forma clasic la o vrst medie de 27 de ani. Diagnosticul formei atenuate a fost stabilit la o femeie de 50 de ani, concomitent cu diagnosticul de neoplasm rectosigmoidian stadiul Duks A i la un pacient de 29 de ani asimptomatic, cu ocazia screeningului familial. n aceast serie de bolnavi au fost 4 femei i 5 brbai, 4 provin din mediul rural i 5 din mediul urban. La nici un pacient nu s-au efectuat analize genetice.
22
STUDII ORIGINALE
Evoluia este cunoscut la ase pacieni cu PAF, la care s-a efectuat colectomie totala cu ileorectoanastomoz. Piesa de rezecie chirurgical a colonului este reprezentat n figura 8. Dintre acetia, trei au prezentat la un interval de 1-2 ani, polipi rectali cu displazie epitelial nalt. Un alt pacient a prezentat la 2 ani de la intervenia chirurgical un polip la nivelul ileonului terminal cu displazie epitelial nalt care s-a excizat endoscopic. Figura 8. Piesa de rezecie chirurgical: colon cu polipi multipli.
pacienii s-au prezentat pentru prima dat la spital pentru simptomatologie digestiv. Se impune astfel o sensibilizare a medicilor de familie asupra importanei antecedentelor heredocolaterale. Membrii familiilor cu PAF trebuie supui metodelor de screening. Se incepe prin sigmoidoscopie de la o vrst de 10-12 ani, care se repet la intevale de 1-2 ani. Detectarea polipilor face necesar colonoscopia total. Transformarea neoplazic a adenoamelor indic intervenia chirurgical. De asemenea, trebuie avute n vedere i manifestrile extraintestinale care trebuie cutate n mod activ n cadrul screeningului. Bibliografie: 1. Crabtree M.D., Tomlinson I.P.M., Hodgson S.V., Neale K. Explaining variation in familial adenomatous polyposis: relationship between genotzpe and fenotype and evidence for modifier genes. Gut 2002; 51: 420-423 2. Bussey HJR. Familial polyposis coli. Family studies, histopatology, differential diagnosis and results of treatment. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1975. 3. Bulow S. Familial polyposis coli. Danish Med Bull 1987; 34:1-15 4. Heikki J. Jrvinen, Piki Peltomki. The complex genotypephenotype relationship in familial adenomatous polyposis. Eurpean Jornal of Gastroenterology & Hepatology 2004; 16: 5-8. 5. Blow S. Results of national registration of familial adenomatous polyposis. Gut 2003; 52: 742-746 6. Leppert M., Dobbs M, Scrambler P et al. The gene for familial polyposis coli maps on the long arm of chromosome 5. Science 1987; 238: 1411-1413 7. Kinzler KW, Vogelstein B. Lessons from hereditary colorectal cancer. Cell. 1996; 87: 159-70 8. Munemitsu S, Albert I, Sanza B et al. Regulation of intracellular beta catenin levels by the adenomatous polyposis coli (APC) tumor supressor protein. Proc Natl Acad Sci USA 1995; 92: 3046-3050 9. He TC, Sparks AB, Pago C, et al. Identification of c-myc as a target of APC pathway. Science 11998; 281: 1509-1512 10.Van Es JH, Giles RH, Clevers HC: The many faces of the tumor suppresor gene APC. Exp. Cell res 2001; 264: 126-134 11. Friedl W., Caspari R., Sengteller M. Can APC mutation analzsis contribute to therapeutic decisions in familial adenomatous plyposis? Experience from 680 families. Gut 2001; 48: 515-521 12. Scott R.J., Meldrum C., Crooks R. Familial adenomatous polyposis: more evidence for disease diversity anf genetic heterogeneity. Gut 2001; 48: 508-514. 13. Moisio A-L., Jrvinen H., Peltomki P. Genetic and clinical characterisation of familial adenomatous polyposis: a population based study. Gut 2002; 50: 845-850. 14. Crabtree MD, Tomlinson IPM, Talbot IC, Phillips RKS. Variability in the severity of colonic disease in familial adenomatous polyposis results from differences in tumor initiation rather than progression and depends relativelz little on patient age. Gut 2001; 49:540-543 15. Gheorghe L, Gheorghe C. Sindroame de polipoz gastrointestinal, n Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Ed. Med. Naional, 2001; vol 2: 126-131 16. Bulow S, Bjork J, Christensen IJ et al. Duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Gut 2004; 53(3):381-386 17. Giardiello, F.M., G.J.A. Offerhaus, and R.N. DuBois. 1995. The role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in colorectal cancer prevention. Eur. J. Cancer. 31(A):1071-1076. 18. Giardiello FM, Offenhaus JA, Termsmette AC et al. Sulindac induced regression of colorectal adenomas in familial adenomatous polyposis: evaluation of predictive factors. Gut 1996; 38: 578-581
Dintre pacienii cu form atenuat, unul este urmrit endoscopic i histopatologic anual, iar pacienta care a efectuat hemicolectomie dreapt pentru neoplasm rectosigmoidian nu a mai prezentat polipi la examinrile endoscopice ulterioare. Polipi duodenali au fost evideniai la dou paciente surori, avnd macroscopic aspect sesil, iar la examenul histopatologic s-au constatat adenoame cu displazie epitelial moderat. La toi pacienii, n momentul diagnosticului, malignizarea era prezent. Aceste date difer de cele din literatur, care descriu o vrst medie la diagnosticul PAF de 35 de ani, diagnosticul malignizrii fiind fcut la sfritul decadei a patra de via. Majoritatea datelor bibliografice descriu o variabilitate fenotipic n corelaie cu variabilitatea genotipic. n seria prezentat, toi pacienii aveau un fenotip sever, cu diagnostic la vrst tnr, concomitent cu diagnosticul malignizrii. Un studiu, publicat de Friedl i colaboratorii 11 pe un numr foarte mare de pacieni, raporteaz o corelaie ntre vrst tnr n momentul diagnosticului PAF (20 de ani) i dezvoltarea cancerului colorectal (28 de ani) la cei care prezentau mutaii la nivelul codonului 1309 al genei APC 11. Pentru c nu dispunem de analize genetice, putem doar presupune c pacienii notri prezentau un fenotip sever determinat de mutaii la acest nivel. Evoluia postcolectomie total cu anastomoz ileorectal a fost urmat la jumtate dintre bolnavi de apariia polipilor rectali cu displazie nalt la un interval de timp scurt postoperator, respectiv la 1-2 ani. Avnd n vedere c intervenia chirurgical recomandat este proctocolectomie total cu anastomoz ileoanal i cu rezervor ileal, aceast atitudine terapeutic ar trebui propus pacienilor cu fenotip sever. Screeningul familial prin endoscopie digestiv inferioar la toi membrii familiilor cu PAF este cea mai eficient metod de prevenire a cancerului colorectal. Dei n cadrul acestor familii au existat antecedente de PAF sau de cancer colorectal,
Medicina Interna
23
www.srmi.ro
2006;3(3)
ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE
EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICA A VALVELOR CARDIACE ARTIFICIALE GHID PENTRU ECOGRAFISTUL CLINIC

Adrian Ionescu MD, FRCP (Edin.), FESC 1, Bogdan A. Popescu MD, PhD, FESC 2
1 2
Morriston Cardiac Centre, Swansea, United Kingdom Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C. C. Iliescu", Bucuresti, Romania
Adresa de coresponden: Dr. A. Ionescu Consultant Cardiologist Morriston Cardiac Centre Morriston, Swansea SA6 6NL, UK E-mail: AIONESCU@ONETEL.COM
Introducere n fiecare an n lume au loc aproximativ 150.000 operaii de protezare valvular.1 Odat cu dezvoltarea economic galopant a Asiei i cu creterea rapid a proporiei reprezentate de vrstnici n Europa i SUA, este de ateptat ca acest numr s creasc vertiginos n anii care vin. Prin urmare, ansa ca ecografitii din afara centrelor teriare cu chirurgie cardiac s aib de evaluat pacieni cu valve artificiale este de ateptat s creasc i ea. Ecografia valvelor artificiale este un capitol dificil i aparte din urmatoarele motive: - n primul rnd, deprinderile i abilitile dobndite n examenul valvelor native nu pot fi transpuse n domeniul valvelor artificiale, care arat complet diferit de valvele native (Figura 1); - n al doilea rnd, nu sunt multe situaii n cardiologie n care decizia operatorie s se bazeze att de mult pe un singur test cum este decizia de reintervenie ntr-un caz de malfuncie de valv artificial. De exemplu, ntr-o suspiciune de disecie de aort exist pe lng ecografia transesofagian CT cu ageni de contrast, MRI, i chiar aortografia ca metode alternative de coroborare a unui diagnostic incert. n cazul unei obstrucii valvulare sau al unei dehiscene, la un bolnav adesea instabil hemodinamic, intubat i ventilat, pe intotropi, realmente singurul test disponibil este ecografia esofagian. Urmeaz deci ca rspunderea medical i juridic a ecografistului s fie angajat ntr-un grad fr precedent atunci cnd ea se aplic acestui domeniu; - n fine, abilitatea ecografiei transesofagiene de a evalua cu acuratee valvele artificiale la bolnavii cu instabilitate hemodinamic de cauz neclar are implicaii prognostice clare: identificare unei cauze valvulare (adic potenial corectabile) delimiteaz un grup cu prognostic mai bun dect cel reprezentat de cauzele sistemice (oc septic) sau miocardice (disfuncie ventricular sever)2 (Tabel 1). Din nou, ecografistului i se ofer o reponsabilitate nsemnat. Adesea statusul de 'non-resuscitabil', cu implicaiile sale evidente pentru agresivitatea tratamentului i pentru aplicarea sau nu a msurilor de reanimare n eventualitatea unui stop cardiac, este definit dup evaluarea ecografic a valvelor i miocardului. Pentru toate aceste motive este de neles c majoritatea ecografitilor din afara centrelor teriare se apropie cu anume sfial i timorare de protezaii valvulari. Acest
articol i propune s fie un prim pas ctre diminuarea acestor inhibiii, oferind o trecere n revist succint, dar cuprinztoare i axat pe implicaiile lor clinice, a metodelor de evaluare ecografic a protezelor valvulare.
Figura 1. Imagine obinut n seciunea parasternal ax lung la un pacient cu proteze valvulare n poziie aortic i mitral. Se remarc aspectul "nefamiliar" al imaginii ecografice, precum i amplele "conuri de umbr" pe care le genereaz cele dou proteze (asterisc). Diagnostic eco al cauzei hipotensiunii Non-ventricular (pericardic, valvular) Insuficien ventricular Boala sistemica necardiaca (hipovolemie, sepsis) Supravieuire 81% 41% 44%
Tabel 1. Rolul ecocardiografiei transesofagiene n diagnosticul hipotensiunii n terapia intensiv. 2
25
Nomenclatura Aceasta poate fi cauz de confuzii. Recomandm folosirea termenului de valv artificial pentru orice valv care a trecut printr-un proces de fabricaie. Termenul de protez valvular poate fi folosit n acelai sens, dar exist autori care l rezerv pentru valvele mecanice. Valvele artificiale se mpart n valve mecanice i valve biologice3-5. La rndul lor, valvele biologice pot proveni de la o alt specie (xenogrefe), de la un alt membru din aceeai specie (homogrefe, valve cadaverice) sau de la acelai individ (de exemplu, valva pulmonar poate fi transpus n poziie aortic procedura Ross), situaie n care avem de-a face cu o autogref. Tabelul 2 exemplific aceast clasificare cu valve curent folosite n Europa i SUA. Tabel 2. Tipuri de valve cardiace artificiale Valve mecanice Mono-disc: Medtronic Hall (fosta Hall Kaster), Bjork Shiley (retras din uz), Ultracor. Bi-disc: St Jude, Carbomedics, Duromedics-Edwards, Sorin, On-X Cu bila: Starr-Edwards, Smeloff-Cutter Valve biologice Xenogrefe Cu protruzii (stents) Porcine: Carpentier, Hancock Pericardice: Carpentier, Hancock, Ionescu-Shiley (retras din uz) Fr protruzii (stentless) Homogrefe Valve aortice, grefe compozite (valv aortic + rdcin aortic + continuitatea fibroas mitro-aortic; valav mitral + muchi papilari) Autogrefe Valv pulmonar n poziie aortic (operaia Ross) Anatomia unei valve artificiale Valve mecanice Toate valvele mecanice au acelai "plan general" (Figura 2): - inelul valvei efectiv o 'flan' dintr-un aliaj cu excelente proprieti de reziliena (de obicei carbon pirolitic, mai apropiat de diamant dect de metale), i acoperit cu un material textil (dacron sau altele), n care chirurgul plaseaz suturile care solidarizeaz inelul protezei de inelul anatomic al valvei care este nlocuit; - elementul mobil ('ocluderul', de obicei un aliaj metalic) care are funcia de a permite doar un flux unidirecional prin valv; acesta poate fi o bil (valva Starr-Edwards), un disc (Bjork-Shiley, Ultracor, Medtronic-Hall) sau dou hemidiscuri (St Jude, Sorin, Carbomedics, On-X) (Figura 3); - dispozitivul de ancorare a elementului mobil: o 'cuc'
Medicina Interna
de srm (protezele cu bil), protruzii sudate sau sculptate din acelai bloc cu inelul (valvele cu disc), "pivoi" mici protruzii care culbuteaz n caviti poliedrice degajate n concavitatea inelului n puncte diametral opuse (la valvele cu hemidiscuri). Soluiile gsite de ingineri pentru a realiza pe de o parte un dispozitiv stabil, n care elementul mobil s nu fie la risc de a "scpa" din valv, iar pe de alt parte o distribuie a stresului mecanic care s evite concentrarea repetitiv a acestuia n acelai punct sunt de ingeniozitate extrem, care depete ns cadrul acestei discuii.
Figura 2. Anatomia unei proteze valvulare (Starr Edwards, poziie mitral valva aortic are doar 3 bare ale "cutii" care reine bila). A - inelul valvei, acoperit cu material textil; B bila, elementul mobil care asigur curgerea ntr-o singur direcie a sngelui; C cuca metalic care reine bila;D.I. diametrul intern al inelului; D.E. diametrul extern al inelului; P profilul (nalimea) valvei.
Figura 3. Cteva valve mecanice n uz contemporan. Din colul din stnga sus, n sensul acelor de ceasornic: - Medtronic Hall (fosta Hall-Kaster). O valv cu disc, avnd o excelent performan hemodinamic i o trombogenicitate redus. O soluie inginereasca foarte elegant: discul are un orificiu central care i permite s gliseze i s se roteasc de-alungul unei protruzii metalice n forma de "S" foarte turtit, n aa fel nct nu exist riscul unor contacte repetitive ntre aceleai puncte ale celor
26
2006;3(3) www.srmi.ro
ACTUALITATI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE
2 structuri. Prezena orificiului central produce un jet regurgitant caracteristic; - Ultracor foarte similara cu (acum retras din uz) Bjork Shiley; - St Jude cea mai folosit valv contemporan; - Starr-Edwards nca n uz, la mai bine de 30 de ani de la prima utilizare. Valve biologice Cele mai folosite rmn xenogrefele valve aortice porcine sau pericardice (cu foiele valvulare manufacturate din pericard bovin). De reinut c pentru a obine o valv biologic trebuie folosite valvele aortice de la 2 animale septul ventricular al acestui animal trimite un fascicul muscular care distorsioneaz cuspa supraiacent, aa nct ea este rezecat i nlocuit cu o cusp de la un alt animal. Aceste valve conin cuspele aortice porcine ataate de un inel metalic de srm acoperit cu o manet textil i sunt susinute de 3 protruzii, cte una n dreptul fiecrei comisuri, pe faa de 'eflux' a valvei. Altfel spus, aceste protruzii (i ele acoperite cu material textil) se vor afla n sinusurile lui Valsalva pentru o valva n poziie aortic sau n ventriculul stng pentru o valva n poziie mitral (Figura 4).
valvulare 7. i aici exist un potenial important pentru confuzie: - Aria geometric in vitro este aria oferit de valv n poziie deschis, n stare "static i uscat" (adic nu n timp ce are loc curgerea de fluid prin valv); - Aria efectiv (in vitro sau in vivo) este aria disponibil pentru flux i este ntotdeauna mai mic dect aria geometric (altfel spus, doar un anume procent din aria geometric este efectiv folosit pentru tranzitul de fluid; raportul ntre aria efectiv i aria geometric definete coeficientul de contracie); - n fine, ariile se pot calcula sub diverse ncrcturi hemodinamice (efort, dobutamin, pacing). Profilul valvei reprezint "nlimea" pe care aceasta o ocup, msurat de la nivelul zero al inelului pn la 'vrful' protezei. Valvele moderne sunt foarte plate (profil sczut) dar, n vremea cnd valvele cu bil erau singurele disponibile, au existat cazuri n care valva a erodat peretele muscular al ventriculului stng (de exemplu, la paciente cu stenoz mitral i caviti ventriculare mici, inapte s acomodeze o protez voluminoas). n era contemporan merit reinut profilul ceva mai nalt al valvei Medtronic Hall n comparaie cu valvele cu hemidisc, ceea ce o face potenial vulnerabil la antrenarea de aparat subvalvular (n poziie mitral), ceea ce poate duce la obstrucie acut i catastrofic (a se vedea mai departe).
Dimensiunea etichetata - un parametru generator de confuzie
Model/Dimensiune pe cutie
Diemetrul, in mm Intern 57 91 14.7 16.7 18.5 20.4 22.3 24.1 Extern
St Jude Medical Standard 19 21 23 25 27 29 Carpentier Edwards Perimount
346
19 21 23 25 27 29
117 50 22 9 463 110 137 126 73 16 1
18 20 22 24 26 28
26 28 31 32 35 37
Figura 4. Valve biologice Sus: Valva Carpentier-Edwards porcin pentru poziie aortic Jos: Valva Carpentier-Edwards pericardic Dimensiunile relevante clinic ale unei valve mecanice Fabricantul valvei nscrie pe cutie un numr care d 'msura' (dimensiunea linear, diametrul) valvei (de exemplu, St Jude size 21). Pentru ecografist este important nelegerea semnificaiei acestui numr. n esen, semnificaia variaz enorm de la un fabricant la altul 6 (Tabelul 3): pentru unii, numrul reprezint diametrul intern al inelului, pentru alii, diametrul extern (adic incluznd grosimea inelului), iar alteori nu are nici o legtur clar cu vreo dimensiune msurat a valvei (Figura 2). Din acest motiv nu este recomandabil substituirea acestui numr pentru diametrul tractului de ejecie al ventriculului stng atunci cnd se estimeaz aria unei valve n poziie aortic folosind ecuaia de continuitate. n literatur se citeaz adesea suprafaa (aria) protezelor
19 21 23 25 27 29
Tabel 3. Ce nseamn "dimensiunea valvei" ? Variaii importante de la un fabricant la altul. 6 Patologia valvelor artificiale o perspectiv ecografic Chirurgii raporteaz complicaiile valvelor artificiale conform unei scheme foarte clar codificate de Edmunds et al 8 in 1996 (Tabel 4), a crei principal utilitate este epidemiologic i pentru audit. Pentru ecografist este util familiarizarea cu aceast schem, pentru c ea a format i continu s formeze perspectiva chirurgical asupra acestei patologii, dar este totodat evident c ea nu are o valoare clinic, ntruct diversele entiti nu se coreleaz bine cu modalitile de prezentare clinico-ecografic ale
27
disfunciilor valvulare. Tabelul 5 ofer schema propus de noi pentru evaluarea ecografic a protezelor valvulare, pe care o vom urma n aceast expunere.

Tromboza valvei artificiale Complicatii embolice Deteriorare structurala

Obstructiva Non-obstructiva
Deteriorare non-structurala Endocardita operata
Uzura / fractura Evadarea elementului mobil Calcificare / fisurare Inmuierea structurii de support / dehiscenta suturilor Pannus Regurgitare paraprostetica/hemoliza Stinjenirea excursiei elementului mobil
Din cauza densitii acustice mari, protezele valvulare genereaz artefacte de reverberaie care pot da impresia unor "structuri fantom" parazitnd imaginea 2D (Figurile 6 si 7) dar si pe cea Doppler color 9 (Figura 8). Valvele biologice sunt relativ mai uor de examinat dect cele mecanice, fiind mai puin ecogenice; n plus, cuspele arat ntocmai ca cele ale unei valve aortice native. Valvele fr stent ("stentless") n poziie aortic sunt n uz din 1994. Teoretic, ele sunt mai puin obstructive dect valvele biologice, dar necesit o ndemnare chirurgical sporit, iar operaia dureaza mai mult.10, 11 n plus, exist riscul n caz de malaliniere a protezei cu inelul aortic i/sau cu aorta la jonciunea sinotubular al apariiei regurgitaiei aortice. Caracteristicile ecografice ale acestor valve au fost prezentate n literatur. 11,12,13
Tabel 4. Clasificarea "chirurgical" a complicaiilor protezelor valvulare

Proteze Valvulare: Patologie ecografica
Aspect anormal Instabilitate/dehiscenta Structuri mobile Trombus Vegetatii [Filamente] [Microbule] Altele Structuri imobile Pannus Trombus Altele Anomalii hemodinamice Obstructie Permanenta Intermitenta Pseudo-obstructie Dimensiuni reduse/ mismatch Debit cardiac crescut Insuficienta Fiziologica Patologica Intra-proteza Para-proteza
Tabel 5. O propunere de clasificare a patologiei valvelor artificiale din perspectiva ecografistului. Aspecte normale i artefacte Este important cunoaterea particularitilor ecografice ale diferitelor tipuri de valve artificiale. O mare parte din evaluarea ecografic a acestora se bazeaz pe recunoaterea unor aspecte caracteristice, o deprindere care se bazeaz pe experien. De asemenea, ntruct densitatea acustic a protezelor valvulare este mult mai mare dect a esuturilor biologice normale, valvele artificiale genereaza din abunden artefacte ecografice, care ngreuneaz suplimentar diagnosticul. Tabelul 6 rezum cteva din aspectele caracteristice valvelor actualmente n uz. Principalul artefact este "conul de umbr" pe care inelul sau discul l proiectez asupra structurilor situate n profunzime. Ca atare, atriul stng, de exemplu, este foarte greu de evaluat din poziie apical la pacienii cu valve artificiale (mai ales metalice) n poziie mitral, dupa cum, la aceiai pacieni, ventriculul stng este aproape invizibil la ecografia esofagian. Pacienii cu proteze att n poziie mitral ct aortic sunt deosebit de dificil de evaluat din cauza abundenei i extinderii zonelor de umbr acustic (Figurile 1, 5 si 6).
Figura 5. Aspectul radiografic i la eco transesofagian al unei valve Medtronic Hall n poziie mitral. Radiografia demonstreaz elocvent raportul dintre disc (n poziie deschis, sgei), suportul central (SC), protruziile inelului valvei care susin discul n poziie nchis (asterisc) i inelul valvei. Pe imaginea Doppler color se remarc un jet lung, turbulent, dar cu o vena conracta foarte ngust, care pornete din centrul discului i se extinde n atriul stng pe toat durata sistolei. Abrevieri: AS atriu stng; VSventricul stng.
Numele valvei St Jude Tipul Particulariti eco 2D Particularitati Doppler color Particularitati Doppler spectral Viteze mai mari ale fluxului antegrad in orificiul central; gradiente inalte datorate recuperarii presiunii Comentarii Cea mai frecvet folosita valva artificiala; profil foarte jos; numeroasele jeturi fiziologice adesea vizibile cu ETT Metalic,2 Discurile adesea 3 orifiicii pentru hemidiscuri vizibile cu ETT; fluxul anterograd, asincronia fiecare cu zona sa de nchiderii (ETE, convergena M), cnd este proximal (ETE, M); minor, poate fi 5-10 jeturi de un aspect normal regurgitaie fiziologic; cteva jeturi proeminente la pivoi, restul mprejurul ariei de contact dintre hemidisc i inel
Medtronic Metalic, 1 Suportul central n Jet regurgitant central prin orificiul discului, jurul cruia Hall disc cu vitez nalt i pivoteaz discul perforat foarte trubulent, vizibil ca ecou bine vizibil cu ETE, linear imobil M; cteva jeturi mai mici pe circumferina discului StarrEdwards Ecogenicitate Metalic, cu bil si cuc crescut a bilei, cu artefact de reverberaie i "bil fantom".
Performanta hemodinamica buna la dimensiuni mici
Jetul central este normal; cazuri anecdotice de proteze explantate din cauza interpretarii eronate
Doar jeturi de Semnalul Doppler nchidere (la adesea afisat de nceputul ambele parti ale sistolei M sau liniei zero diastolei A), ('mirroring') din fr jeturi "de splare" cauza n restul prii imposibilitatii "nchise" alinierii paralele a ciclului cardiac. Performanta redusa la dimensiuni mici Profil inalt
Minim, sau complet Foarte Carpentier- Biologic Edwards (porcin/pe asemntoare cu o absent, regurgitare fiziologic. valva nativ. ricardic) Suporii verticali pot obstrua vizualizarea cuspelor
28
Tabel 6. Valve artificiale caracteristici relevante pentru examenul ecografic
Figura 7. Artefact de reverberaie (sgeat) protez metalic n poziie aortic
6a Figura 8. Artefact de "pseudo-insuficien mitral". Protez metalic n poziie aortic (!), inciden apical 2-camere. Se observ un artefact color care ocup o mare parte din atriul stng. Superficial, ar putea fi interpretat ca insuficien mitral. mpotriva acestei interpretri pledeaza localizarea acestui fenomen n ciclul cardiac: cursorul (sgeata) indic vrful undei R pe traseul ECG, astfel nct ventriculul stng de-abia a nceput s se contracte. De asemenea, este "suspect" omogenitatea distribuiei turbulenei n zona acoperit de sectorul Doppler color: un jet real ar prezenta deceleraie pe masur ce se ndeprteaz de orificiul regurgitant. Instabilitate, dehiscenta, cavitati perivalvulare, vegetatii Instabilitatea unei valve artificiale este printre cele mai alarmante constatri pe care le poate face ecografistul, i ea necesit imediat o opinie din partea chirurgului cardiovascular. Cu alte cuvinte, un pacient cu o protez care este instabil trebuie internat imediat i trimis ntr-un centru teriar cu chirurgie cardiovascular. Uneori micarea excesiv de balans ("rocking")14 a protezei parial dehiscente este relativ subtil. Ea trebuie cutat activ: ntotdeuna ecografistul trebuie s aib n minte aceast posibilitate cnd scaneaz pacieni cu valve artificiale. Instabilitatea protezei valvulare se nsoete ntotdeauna de unul sau mai multe jeturi paravalvulare n modalitatea Doppler color. Cauza cea mai frecventa este endocardita infectioas, dar vegetaiile pot sa lipseasca 15,16. Rareori, dac valva a fost inserat folosind o tehnic de sutur continu, (un singur fir chirurgical pentru 1/3 sau 1/4 din circumferina valvei) ligatura poate s cedeze (eroare de tehnic chirurgical) producnd dehiscen, instabilitatea valvei i insuficien paravalvular. Aspectul ecografic al unei proteze dehiscente care "se balanseaz" este suficient de caracteristic pentru ca aproape s nu aib diagnostic diferenial (Figura 9). Singura situaie susceptibil de a fi confundat cu dehiscena este ntlnit n poziia mitral, cnd segmentul posteroinferior (vizibil n inciden parasternal ax lung sau apical 2 camere) ori cel lateral (apical 4 camere) al protezei este implantat n poziie parial supra-anular, adic ataat miocardului atrial i nu inelului mitral. n acest caz, jonciunea protez-
6b Figura 6. Aspecte ecografice (ETE) ale unei valve St Jude n poziie mitral. 6a. Se observ cele 2 hemidiscuri n poziie deschis (sgei continui) i artefactul de reverberaie asociate cu ele (sgei punctate). De asemenea, sunt prezente 2 conuri de umbr proiectate asupra ventriculului stng de ctre inelul valvei (asterisc). Cele 3 orificii sunt numerotate (1 i 3 sunt orificiile majore, laterale, de forma literei 'D', iar 2 este orificiul central, n form de fant, delimitat de marginea medial a discurilor n poziie deschis). 6b. Se oserv cele 3 zone de convergen proximal de partea atrial a protezei, corespunznd celor 3 orificii disponibile pentru fluxul transvalvular anterograd n diastol. Zona de convergen proximal din mijloc este mai mare, pentru c viteza de flux prin "fanta" central este mai nalt dect prin orificiile laterale. 6c. Valva St Jude n poziie mitral-regurgitaie "fiziologic". Se observ numeroase jeturi punctiforme de jur-mprejurul liniei de contact dintre hemidiscuri i inel (asterisc) i 2 jeturi relativ mai voluminoase (nsa cu minima turbulen i scurte, sgei) care sunt localizate n zona pivoilor.
29
miocard poate s apar excesiv de mobil, de "balant", sugernd eventual o dehiscen. Regurgitaia paravalvular este ns absent, iar un examen atent, folosind magnificaie (zoom) va arta c inelul valvular se mica de fapt la unison cu miocardul la care este ataat prin suturi, fr existena unei discontinuiti la acel nivel. Prezena unui spaiu eco-transparent adiacent unei valve artificiale ridic imediat posibilitatea unui abces perivalvular, o complicaie a endocarditei infecioase, care necesit ntotdeauna o rezolvare chirurgical, i a crei identificare corect este extrem de important. n stadiile incipiente abcesele pot aprea ca zone de 'ngroare' anormal a esuturilor perivalvulare, cu ecodensitate adesea crescuta i neomogen (Figura 10). Odat stabilit conexiunea cu sistemul circulator, abcesul devine o cavitate pulsatil cu ecogenicitate redus ("negru" pe o imagine n scala de gri). Localizarea pulsatilitii n raport cu ciclul cardiac permite identificarea compartimentului circulator cu care comunic abcesul: expansiune n sistol nseamn comunicare cu ventriculul (stng, de obicei), iar expansiune diastolic nseamn comunicare cu aorta (Figura 11). Abcesele perivalvulare coexist adesea cu dehiscena i instabilitatea valvular. Mai ales pentru ecografia transesofagian este important nelegerea faptului c o localizare parial supra-anular a unei proteze aortice poate s sugereze n mod eronat existena unui abces perivalvular17. Dac inelul protezei protruzioneaz deasupra inelului anatomic al valvei aortice, segmentul respectiv poate delimita mpreuna cu peretele aortic la nivelul sinusului Valsalva respectiv un spaiu hipodens ecografic, care ns nu manifest pulsatilitatea caracteristic abceselor (Figura 12). Ca ntotdeauna n cazul ecografiei esofagiene, plasarea structurii de interes n centrul sectorului i utilizarea metodic a imagisticii multiplanare sunt obligatorii i permit rezolvarea dilemelor diagnostice. Vegetaiile pe proteze valvulare18 sunt mai rar ntlnite i, n general, sunt mai mici dect pe valvele native, posibil din cauza turbulenei i vitezelor de flux mai mari n cele dinti, care mpiedic dezvoltarea la dimensiuni mari. n principiu, orice structura nodular, cu mobilitate independent de a valvei poate fi ori vegetaie ori tromb, iar distincia este uneori imposibil doar pe baze ecografice.
Figura 9. Un exemplu extrem de valv "balant" la un bolnav cu endocardit infecioas pe o protez valvular tisular n poziie aortic (ax lung, inciden apical). Sgeile indic poziiile extreme n sistol i diastol ale segmentului anterior al inelului valvular (inelul este delimitat ntre liniile punctate). Intraoperator valva mai era reinut doar de 3 sau 4 suturi, restul circumferinei fiind complet detaat. De remarcat dilataia ventriculului stng (suprancrcare de volum prin insuficient aortic acut sever). Pe imaginea Doppler color (n tele-diastol) se remarc cel puin 2 jeturi paravalvulare foarte ample de insuficien aortic.
Figura 10. Imagine de eco transesofagian n ax lung. O zon de hipo-ecogenicitate n segmentul posterior al inelului unei valve biologice (homograft cadaveric) n poziie aortic, 7 zile dup operaie, la un bolnav febril (acelai caz ilustrat imagini preoperatorii n figura 9). Acest aspect este sugestiv pentru un abces incipient, ns dup discuii cu chirurgul un diagnostic de edem perivalvular a fost formulat i dovedit corect prin evoluia ulterioar a bolnavului.
Figura 11. Abces perivalvular (sgeat) la un bolnav cu o protez Medtronic Hall n poziie aortic. Abcesul a disecat foia anterioar a valvei mitrale i se extinde n grosimea continuitii fibroase mitro-aortice, bombnd ctre atriul stng. n imaginea din stnga, din timpul sistolei (a se remarca discul n poziie deschis, cu un artefact amplu de reverberaie napoia sa), se observ expansiunea cavitii, care se colabeaza n diastol (imaginea din dreapta este vizibil discul nchis iar artefactul corespunzator i-a modificat poziia). Abrevieri: LVOT - tractul de ejecie al ventriculului stng; AO - aorta ascendent; LA atriul stng.
30
Structuri mobile Trombii sunt ntlnii mai ales pe protezele metalice, care necesit tratament anticoagulant pe toata durata vieii pacientului. Ei se prezint ca structuri cu ecogenicitate variabil, de obicei relativ redus fa de ecogenicitatea miocardului, cu dimensiuni i mobilitate extrem de diferite de la un pacient la altul. Diferenierea de o vegetaie se bazeaz pe contextul clinic: un istoric de necomplian la tratamentul cu anticoagulante orale, sau o variabiliate excesiv a INR-ului sugereaz mai degrab trombus, n timp ce un istoric de febr, transpiraii nocturne, malez orienteaz ctre vegetaii, ca i prezena de caviti sau jeturi paravalvulare. Identificarea incidental a unei structuri mobile la un pacient cu o valva artificial care este scanat pentru un motiv diferit este o situaie relativ frecvent i dificil. n general, este prudent intensificarea anticoagulrii i repetarea ecogramei dupa 3-4 sptmni. Att pentru vegetaii, ct i pentru trombi dimensiunile au valoare predictiv pentru riscul embolic i pentru prognosticul global al pacientului19,20 : cu ct ecoul mobil este mai voluminos cu att cresc riscurile pentru pacient. Ecouri filamentoase (strands) La nceputul anilor '90 s-a fcut observaia c pacieni tineri, fr surse embolice, dar cu un istoric de accident vascular cerebral ischemic, au mai frecvent detectate la ecografia esofagian ecouri lineare cu aspect filamentos, ataate de valva mitral (era vorba de valve native, nu de valve artificiale).21 Ulterior, observaii similare s-au publicat referitor la protezele valvulare 22, att n poziie mitral ct i aortic, i s-a emis ipoteza c detectarea unor asemenea structuri (botezate filamente fibrinoase 'fibrin strands') este un marker al riscului embolic la protezaii valvulari. Consensul actual este c filamentele pe valve native sunt fenomene degenerative (cunoscute i sub denumirea de excrescenele lui Lambl) fr corelaie cu riscul embolic 23. Pe valvele artificiale a fost mai greu s se studieze aceste structuri, dar impresia general este c ele sunt lipsite de semnificaie patologic, ntruct nu se coreleaza cu indici ai coagulrii sau cu ali parametri recunoscui ca indicatori ai riscului embolic. Att pe proteze biologice24 ct i metalice25 filamentele par s fie compuse din colagen, i nu din fibrin (Figura 13). Mai mult, literatura n domeniu este greu de interpretat din cauza doveditei variabiliti n evaluarea acestor structuri de ctre observatori diferii i din cauza inconsecvenei n nomenclatur26.
Figura 13. Fotografie la microscopul electronic a unui filament izolat de pe o valv biologic n poziie mitral. Se remarc structuri fibrilare de tip colagen (n stnga) i material amorf (dreapta jos). Microbule (microbubble) Aceste ecouri intens ecogenice (Figura 14), circulare i foarte mobile (se distaneaz rapid de valv n timp ce aceasta este n poziie 'nchis' n ciclul cardiac de exemplu: n sistol pentru protezele mitrale i n diastol pentru cele aortice) se observ exclusiv la bolnavii cu valve mecanice27. Semnificaia lor este incert, dar, n ansamblu, ele reprezint probabil un epifenomen al funcionrii valvei mai degrab dect un marker patologic. A fost postulat existena unui al doilea tip de cavitaie (aa zisa 'soft cavitation') ca s se explice apariia lor28-30, iar semnificaia lor clinica este probabil nul, dei sunt unele rapoarte izolate care sugereaz un potenial de activare plachetar n prezena microbulelor31. Ele se coreleaz cu un alt fenomen de semnificaie incert, n ciuda unei literaturi enorme, i anume: semnalele transiente de intensitate crescut (HITS) la examenul Doppler transcranian 32. Merit menionate n raportul ecografic, dar caracterul lor benign trebuie, de asemenea, clarificat.
Figura 14. Microbule distanndu-se rapid de o valva Medtronic Hall n poziie mitral, n timpul sistolei ventriculare. Ecografie transesofagian. Din nou se remarc voluminoasele 'conuri de umbr' pe care proteza le proiecteaz asupra ventriculului stng (asterisc) precum i intensa reverberaie care este vizibil dincolo de proteza (<). AS atriu stng. Suturi, "franjuri" endoteliale, concretiuni calcare mobile, material textil O prejudecat frecvent este aceea c suturile chirurgicale sunt ecouri lineare, filamentoase. Singura situaie n care ele arat ntr-adevr aa este cea rar i foarte anormal a 'deirrii' unei suturi continue, cnd, ntr-adevr, se poate vedea un ecou linear i relativ dens micndu-se erpuitor i haotic n atriul stng (suturile continue sunt folosite n exclusivitate n poziia mitral). n realitate, suturile chirurgicale apar ca ecouri nodulare imobile pe faa atrial a protezelor mitrale sau pe cea aortic a protezelor aortice (Figura 12).
31
Uneori cele dou capete ale nodului chirurgical sunt vizibile separat. Relativ rar se pot observa structuri filamentoase ecogene pe care o analiz atent (imagine cu imagine, zoom, multiplan) le relev ca ataate de aorta ascendent n vecinatatea unei proteze valvulare. Asemenea ecouri au alteori un aspect nodular. n ambele cazuri ele sunt intens mobile i sunt detectate dac pacientul are o ecografie transesofagian la scurt timp dup operaia de protezare valvular. Ele reprezinta "franjuri" endoteliale, mici laceraii ale intimei i/sau fragmente de esut calcificat care nu au fost complet ndeprtate n etapa de "decalcificare" care urmeaz rezeciei valvei ce va fi nlocuit. n fine, valva cu bil Starr-Edwards a fost, pentru civa ani n deceniul apte, fabricat ntr-o variant n care "cuca" era acoperit cu material textil, n ideea c acesta ar favoriza enotelizarea suprafeei barelor care formeaz respectiva cuca, reducnd astfel se spera riscul tromboembolic. Acest material textil se poate fragmenta spontan i poate genera aspecte extrem de "alarmante", cu ecouri mobile voluminoase ataate de valv. (Figura 15 33) Recomandarea actual este c n absena simptomelor embolice (adic dac acest aspect este o descoperire incidental) nu este necesar un tratament specific.
Figura 15. Proteza Starr-Edwards aortic explantat (stnga) i imaginea sa ecografic preoperatorie (dreapta). Se remarc aspectul "zdrenuit" al materialului textil care acoper barele de metal care formeaz cuca protezei i ecoul dens i mobil (sgeat) pe imaginea de eco transesofagian.22
Pannus Acesta este un exces de esut fibros, cicatricial, care se dezvolt exuberant i ajunge s colmateze orificiul valvular i s produc obstrucie permanent sau intermitent a valvei. Perioada medie dintre operaie i apariia pannusului este de circa 6 ani, dar exist cazuri descrise n literatur n care acest fenomen a avut loc la 6 luni de la operaie. Este ntlnit aproape n exclusivitate la valvele mecanice, dintre care cele monodisc (Bjork Shiley, Ultracor, Medtronic Hall) sunt mai vulnerabile dect cele cu dublu disc. ntruct pannus-ul se depune n interiorul valvei, el este foarte greu de vizualizat ecografic (inelul este ecogen i nu se las penetrat de fasciculul de ultrasunete). Uneori pannusul pe o valv mitral poate fi vizualizat ca un ecou dens pe faa atrial a protezei la eco transesofagian i atunci diferenierea fa de trombus este dificil 34. Anomalii hemodinamice
*
Figura 12. Reprezentare diagramatic i imagine ecografic a unei "pseudo-caviti periaortice" la un pacient cu protez mecanic n poziie aortic. Planul seciunii ecografice este reprezentat de linia neagr desemnat de cele dou sgei, iar asteriscul identific localizarea pseudocavitii. Acest aspect este normal i nu trebuie confundat cu un abces. De remarcat structurile nodulare (imobile) de pe inelul valvei, care sunt nodurile chirurgicale ale suturilor care ancoreaz valva artificial de inelul aortic al pacientului.
ntr-un fel evaluarea hemodinamic (Doppler, color i spectral) a valvelor artificiale este mai uoar dect evaluarea lor "morfologic", pentru c principiile i practica sunt aceleai care se aplic valvelor native. n esen, performana hemodinamic este caracterizat prin gradientele presionale transvalvulare (maxim i mediu, calculate cu ecuaia Bernoulli simplificat sau dac viteza n tractul de ejecie este >1 m/s n forma complet) i prin aria valvular calculat pe baza ecuaiei de continuitate pentru valvele aortice i cu metoda timpului de njumtire pentru valvele mitrale. Merit notat c aceasta din urm nu a fost riguros validat pentru valve artificiale 35, dar este larg folosit din cauza simplitii sale. Odat obinute valorile care caracterizeaz o anume protez, ele sunt comparate cu cele din tabelele de referin, ceea ce permite o apreciere asupra performanei hemodinamice la pacientul n cauz.36-38 Singura particularitate a protezelor artificiale care le difereniaz de valvele native din punct de vedere al evalurii Doppler este posibilitatea ca fenomenul de recuperare a presiunii (pressure recovery) s duc la msurarea unor gradiente presionale transvalvulare neateptat de mari pentru proteze care funcioneaz normal. Acest fenomen este bine caracterizat ntr-o literatur extensiv. n esen, energia kinetic a coloanei de snge care se accelereaz prin orificiul protezei este parial recuperat n aval de protez n loc s fie disipat ca energie termic, datorit unui flux laminar, neturbulent,
32
facilitat de suprafeele netede ale discului sau discurilor (fenomenul este caracteristic protezelor cu 2 hemidiscuri, dar recent s-a demonstrat c exist i n cazul celor cu monodisc). Este important de reinut c acest gradient neateptat de nalt este real (cu alte cuvinte nu este un artefact), iar faptul c un gradient la cateterism este mai mic nu nseamn c "ecografia a dat-o n bar" cu evaluarea protezei respective. Totui, este important de reinut c aceste gradiente nalte sunt localizate la o regiune spaial foarte restrns i ca atare, semnificaia lor fiziologic este probabil neglijabil. 39-42 Aria efectiv a protezei valvulare este mai puin dependent de volumul btaie dect gradientele. Noiunea de nepotrivire ntre pacient i protez (patient-prosthesis mismatch) a fost introdus de Rahimtoola 43 pentru a defini situaia n care aria protezei este mai mic dect aria unei valve native normale, ambele indexate la un parametru morfometric cum ar fi suprafaa corporal (discuia se poart aproape n exclusivitate pentru valvele aortice). De la acea publicaie i pn acum continu controversa n legtur cu o valoare "prag" sub care aria indexat la suprafaa corporal ar reprezenta un "mismatch" i n legatur cu semnificaia clinic a fenomenului. 44-52 Fr o definiie unanim acceptat, literatura este greu de interpretat, dar exist oricum un consens asupra noiunii c mismatch-ul este nociv dac fracia de ejecie a ventriculului stng este redus. (Figura 16)
funcionare, mult mai rapid la pacienii tineri dect la cei vrstnici). De regul, dac o valv mecanic este n mod clar obstruat, dar o cauz nu este imediat aparent, se poate bnui cu destul certitudine prezena pannusului (Figura 17). Dac o valv mecanic (aproape exclusiv monodisc) este obstruat intermitent, n majoritatea cazurilor acest lucru se datorete unei combinaii de pannus cu trombus. Obstrucia intermitent se diagnosticheaz cu monitorizarea funciei valvei pentru cel puin 40-50 de cicluri cardiace cu Doppler spectral sau mod M (Figura 18) 53. Rareori valvele mecanice se pot "inepeni" printr-o eroare de tehnic chirurgical (fragmente de aparat subvalvular mitral, sau chiar suturi prinse ntre disc i inel, blocnd discul). Acest tip de blocaj este mai rar, dar nu nentlnit, la protezele cu 2 hemidiscuri comparativ cu cele monodisc. Constatarea unei ngrori a foielor unei valve biologice peste 5 mm sugereaz degenerarea ei fibrocalcific i orienteaz asupra cauzelor obstruciei, care nu e niciodat intermitent, ci numai continu 54. Este esenial efectuarea unui examen eco nainte de externare la bolnavii care au primit valve artificiale, care s serveasc drept termen de comparaie n eventualitatea dezvoltrii unor simptome sau a detectrii unui gradient crescut n viitor. 55 Recomandm urmrirea anual a bolnavilor cu valve artificiale n centrul teriar unde a avut loc operaia. Ecografia nu trebuie repetat periodic n absena simptomelor dect dac ventriculul stng este insuficient (fracie de ejecie anormal) sau dac o alt valv neoperat are o patologie care reclam acest lucru (de exemplu, insuficien mitral). n cazul valvelor biologice o ecografie trebuie obinut la 5 ani dup implant, pentru a verifica prezena semnelor de degenerescen, apoi anual dac eco la 5 ani este normal. Figura 17 a imaginea din stnga. Aspect intraoperator (vedere dinspre partea aortic a valvei) al unei valve St. Jude obstruat de pannus (asterisc) n poziie aortic. Discul subiacent (sgeat) era complet imobilizat. Figura 17 b imaginea din dreapta. Valva explantat, suprafaa care privete spre tractul de ejecie al ventriculului stng. Se remarc abundena de esut fibros care a invadat valva dinspre inelul ei ctre centru.
Figura 16 Impactul nepotrivirii (mismatch) dintre aria protezei i dimensiunile pacientului asupra mortalitii. Coloanele albastre reprezint pacienii cu fracie de ejecie <40%, pentru care fiecare grad de severitate a nepotrivirii (nil-absent; modmoderat; sev- sever) crete mortalitatea semnificativ prin comparaie cu pacienii cu fracie de ejecie normal (coloanele n gri).37 Obstrucia valvelor artificiale Aceasta este caracterizat prin constatarea unui gradient excesiv, sau a unei arii reduse fa de valorile de referin pentru dimensiunile i tipul protezei n cauz. Rareori se poate vedea pe imagine bidimensional sau n modul M c micarea elementului mobil este anormal. Obstrucia poate fi permanent sau intermitent (situaie dificil de diagnosticat dac ecografistul nu este contient de aceast posibilitate). Ecografia nu numai c permite stabilirea diagnosticului de obstrucie, dar adesea permite evaluarea cauzei, cu implicaii terapeutice imediate. Obstrucia valvelor artificiale este datorat trombilor sau pannusului, iar pentru valvele biologice, degenerrii lor fibrocalcifice (un proces ineluctabil dup 10-15 ani de
33
Figura 18. Obstrucie intermitent a unei valve Medtronic Hall n poziie mitral. Doppler spectral (CW), eco transesofagian. Se oserv c n toate diastolele (pentru facilitarea localizarii semnalului Doppler n ciclul cardiac complexele QRS sunt desemnate cu asteriscuri) se nregistreaz un flux anterograd, cu excepia celei marcate cu o sgeat, n care fluxul este complet absent. Acest fenome survenea aproximativ la fiecare 50-60 de cicluri cardiace, ceea ce subliniaz nevoia de a monitoriza fluxul prin valv un timp relativ ndelungat.
cu ecografia transesofagian larg disponibil, tim c ntre 1/3 -1/4 din valvele artificiale au asociate jeturi paravalvulare minuscule, "punctiforme", care adesea dispar i reapar de-a lungul timpului, i care nu au semnificaie clinic59. Folosirea suturilor continue pentru poziia mitral i implantarea n planul supraanular pentru poziia aortica sunt asociate cu apariia acestor jeturi benigne.59-61 Desigur c diagnosticul de regurgitaie paravalvular "benign" este unul de excludere, dar este important pentru ecografist s nu se lase cuprins de panic dac identific unul sau mai multe asemenea jeturi la un pacient fr simptome de endocardit. Gradarea severitii unui jet de regurgitare intra- sau paravalvular Aceasta este o sarcin dificil care necesit aplicarea mai multor indici 62-65 (Tabel 7). O particularitate a regurgitrii la valvele artificiale este dificultatea vizualizrii jeturilor de insuficien mitral n atriul stng, adesea acoprit de conuri de umbr i reverberaii "emannd" de la protez. De aici ideea folosirii unor msurtori indirecte ale cantitii de snge care trece prin inima (care va fi evident crescut n prezena unei regurgitri semnificative). De exemplu, pentru protezele mecanice n poziie mitral, o vitez protodiastolic (E) de flux antegrad peste 1,9m/s (sensibilitate 92%, specificitate 78%) i o valoare peste 2,2 a raportului dintre integralele vitez - timp ale fluxului mitral diastolic din tractul de ejecie al ventriculului stng (sensibilitate 91%, specificitate 74%) sunt utile pentru a diagnostica disfuncia de protez valvular mitral. Odat stabilit aceast noiune, distincia dintre obstrucie i regurgitaie se face pe baza timpului de njumtire a presiunii: (T 1 < 130 msec) + (E> 1,9 m/s) +(VTIVM / VTI TEVS >2,2) identific valva ca regurgitant (acuratee 83%), n timp ce T 1 > 130 ms, n compania acelorai modificri ale E i raportului integralelor vitez timp identific obstrucia cu acuratee de 95%. n fine, combinaia (T 1 < 130 msec) + (E< 1,9 m/s) +(VTIVM / VTI TEVS <2,2) are o acuratee de 98% pentru identificarea unei funcii normale a protezei mitrale 66 . Un indice mai simplu de regurgitaie patologic a unei proteze n poziie mitral este viteza crescut (> 1m/s) de flux retrograd n sistol a sngelui din regiunea sub-mitral (n incidena apical 4 camere, eantionul de volum Doppler pulsat este plasat imediat sub protez i se msoara viteza semnalului sistolic 67). O protez valvular "exotic": Valva Pop De Popa n Romania s-au implantat n trecut proteze biologice Pop De Popa, pentru a cror fabricare erau folosite cuspele valvei aortice prelevate de la porc mistre. Acest tip de valv a avut un rol important, mai ales ntr-o perioad n care nu erau disponibile alte tipuri de valve cardiace artificiale. La Institutul de Cardiologie din Bucureti s-au implantat, ntre 1984 i 1990, 739 bioproteze Pop De Popa, unui numr de 626 pacieni. Dintre acetia, 562 pacieni, cu vrste ntre 17 i 66 ani (vrsta medie: 42), 94% n clasa NYHA III-IV la momentul operaiei, au primit numai proteze Pop De Popa 68. Autorii au raportat n acest grup o
Regurgitaia trans- i para-valvular Toate valvele mecanice (dar nu i cele biologice) au inclus din fabricatie n mod deliberat prezena unor jeturi de regurgitare fiziologic.56-58 Cu excepia valvei Starr-Edwards, toate celelalte valve mecanice au 2 tipuri de jet regurgitant: - jeturi de nchidere, scurte i tranzitorii, antrenate de micarea ocluderului ctre inelul valvei; - jeturi de 'splare' (wash-out) care continu pe toat durata fazei "nchise" a ciclului cardiac n poziia respectivei valve (de exemplu: sistol pentru poziia mitral, diastol pentru cea aortic), a cror funcie este s previn depunerea de tromb pe inel. Aceste jeturi nu sunt observate la protezele Starr-Edwards, unde apariia de jeturi pan-diastolice sau pan-sistolice sugereaz uzura bilei. Dispoziia jeturilor fiziologice este specific fiecrui tip de protez, discutat mai sus. Atunci cnd contactul dintre disc(uri) i inel este mpiedicat de apariia de trombus, pannus sau aparat subvalvular apar jeturi de insuficien valvular intraprotez, care sunt mai voluminoase, mai turbulente i mai intense dect cele fiziologice. Uneori, un asemenea jet cu aspect anormal este prima indicaie asupra prezenei unei structuri anormale pe inelul valvei. Jeturile de insuficien n afara inelului valvei sunt jeturi paravalvulare. Este esential de neles c majoritatea chirurgilor cardiovasculari au adnc nrdcinat n minte noiunea c un jet paravalvular este fie rezultatul unei erori tehnice, fie al dehiscenei valvei secundar endocarditei infecioase. Aceast concepie se bazeaz pe datele dinaintea erei ecografice, cnd singurul mod de detectare al jeturilor paravalvulare era ventriculografia (pentru jeturile mitrale) sau aortografia (pentru cele aortice). Astzi,
34
mortalitate operatorie/postoperatorie precoce (la 30 zile) de 12% (68 decese), iar pe parcursul unei perioade de urmrire de 32 22 luni (3 luni -7 ani) alte 78 de decese.68 Durabilitatea pe termen lung a acestei bioproteze este dificil de apreciat n lipsa unei evaluri hemodinamice sistematice, dar autorii afirm o rat de supravieuire liber de disfuncie valvular care s necesite reoperaie de 90% la 32 22 luni postoperator.68 Aceast protez nu se mai folosete n prezent. Valve artificiale n poziie tricuspidian Aceast operaie este mult mai rar comparativ cu cele pe valvele mitral i aortic. n Occident majoritatea cazurilor se ntlnete fie la bolnavi cu afectare valvular n cadrul sindromului carcinoid, fie la pacieni cu istoric de endocardit tricuspidian n context de catetere arteriale pe termen lung (de exemplu pentru chimioterapie sau dializ) sau de abuz de droguri intravenoase. Prognosticul nlocuirii valvei tricuspide este foarte rezervat.69, 70 n general, se prefer valvele biologice dei (rar, i mai ales la bolnavii cu sindrom carcinoid) ele pot degenera ntr-o manier similar cu cele aflate n circulaia sistemic. Valvele mecanice, mai ales cele de tip Starr-Edwards sau monodisc 71, sunt n mod particular susceptibile la tromboz, care ns tinde s rspund bine la tromboliz sistemic 72. Valorile Doppler normale pentru diferite tipuri de proteze n poziie tricuspidian sunt disponibile n literatur. 73,74 n principiu, o vitez de flux diastolic > 1,5 m/s ridic problema unei obstrucii, indiferent de tipul de valv. Dac micarea ocluderului/cuspelor este normal, rmne, prin excludere, posibilitatea unei nepotriviri (mismatch) ntre pacient i protez. 73 Concluzii Evaluarea ecocardiografic a valvelor artificiale este dificil i angajeaz responsabilitatea ecografistului ntr-o manier deosebit de intens. Aplicarea unui abord sistematic i metodic, axat pe evaluarea "morfologic" cu eco bidimensional i apoi pe cea "fiziologica" cu Doppler va oferi satisfacie n elucidarea diagnosticului, care aproape ntotdeauna necesit completarea ecografiei transtoracice cu cea transesofagiana. Tabelul 7 rezum abordul nostru n aceast problem. Tabel 7. Indici ai severitii regurgitaiei intra- i para-valvulare Informaie care (ideal) ar trebui s fie disponibil pe formularul de trimitere Tipul, marca, dimensiunile valvei Anul cnd a fost implantat Suprafaa corporal (pentru indexarea ariei valvelor) Indicaia pentru ecocardiografie ntrebri la care ecografia trebuie s ofere rspuns Ce tip de valv este prezent?* Este valva stabil sau balant? Este micarea elementului mobil (occluder) normala? Care sunt gradientele transvalvulare maxim i mediu?
Care este aria efectiv a valvei? Exist regurgitaie fiziologic? Exist regurgitaie anormal? Este ea intra- sau paraprotez ? Structuri asociate: normale/anormale, mobile/imobile, dimensiuni. Bibliografie 1.http://www.ukzn.ac.za/department/extra.asp?id=7&dept=carsu rgund; accessed 19/07/2006. 2. Heidenreich PA, Stainback RF, Redberg RF, Schiller NB, Cohen NH, Foster E.Transesophageal echocardiography predicts mortality in critically ill patients with unexplained hypotension. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 152-8. 3. Harrison EC, Rashtian MY, Allen DT, Yoganathan AP, Rahimtoola SH. An emergency physician's guide to prosthetic heart valves: Identification and hemodynamic function. Ann Emerg Med 1988; 17: 194-200. 4. Morse D, Steiner RM, Fernandez J. Guide to Prosthetic Valves. Springer-Verlag. New York.1985. 5. Hammermeister KE, Henderson WG, Burchfiel CM, Sethi GK, Souchek J, Oprian C, Cantor AB, Folland E, Khuri S, Rahimtoola S, and participants in the Veterans administration Cooperative Study on Valvular Heart Disease. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: Initial 5 year results of a randomized trial. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 719-32. 6. Medalion B, Blackstone EH, Lytle BW, White J, Arnold JH, Cosgrove DM. Aortic valve replacement: is valve size important? J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 119:963-74. 7. Bech-Hanssen O, Caidahl K, Wallentin I, Ask P, Wranne B. Assessment of effective orifice area of prosthetic aortic valves with Doppler echocardiography: an in vivo and in vitro study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001 Aug;122(2):287-95. 8. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Ad Hoc Liaison Committee for Standardizing Definitions of Prosthetic Heart Valve Morbidity of The American Association for Thoracic Surgery and The Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Cardiovasc Surg. 1996 Sep;112(3):708-11. 9. Rudski LG, Chow C-M, Levine RA. Prosthetic mitral regurgitation can be mimicked by Doppler color flow mapping: Avoiding misdiagnosis. J Am Soc Echocardiogr 2004; 17:829-33. 10. Perez de Arenaza D, Lees B, Flather M et al., for the ASSERT investigators. Randomized comparison of stentless vs. stented valves for aortic stenosis: Effect on left ventricular mass. Circulation 2005; 112: 2696-702. 11. Doty DB, Cafferty A, Kon ND, Huysmans HA, Krause AH Jr, Westaby S. Medtronic Freestyle aortic root bioprosthesis: Implant techniques. J Card Surg. 1998 Sep-Oct;13(5):369-75. 12. Baur LH, Peels K, Braun J et al. Echocardiographic imaging of stentless aortic valve prostheses. Echocardiography. 2000; 17: 625-9. 13. Bach DS. Echocardiographic assessment of stentless aortic bioprosthetic valves J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 941-948. 14. Voros M, Nolan RL Excessive prosthetic valve motion: a sign of dehiscence. J Thorac Imaging. 2003; 2:94-6. 15. Ronderos RE, Portis M, Stoermann W, Sarmiento C. Are all
35
Medicina
Interna
2006;3(3)
www.srmi.ro
echocardiographic findings equally predictive for diagnosis in prosthetic endocarditis? J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17:664-9. 16. Schulz R, Werner GS, Fuchs JB, Andreas S, Prange H, Ruschewski W, Kreuzer H. Clinical outcome and echocardiographic findings of native and prosthetic valve endocarditis in the 1990s. Eur Heart J 1996; 17: 281-8. 17. Tingleff J, Egeblad H, Gotzsche CO, Baandrup U, Kristensen BO, Pilegaard H, Pettersson G. Perivalvular cavities in endocarditis: Abscesses vs. pseudoaneurysms? A transesophageal Doppler echocardiographic study. Am Heart J 1995; 130: 93-100. 18. Cohen IS, Franco KL, Harris SN. Pseudoabscess of the aortic root caused by ectopic seating of an aortic prosthesis J Am Soc Echocardiogr 1998;11: 997-1000. 19. Mugge A, Daniel WG, Frank G, Lichtlen PR: Echocardiography in infective endocarditis: Reassessment of prognostic implications of vegetation size determined by the transthoracic and transoesophageal approach. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 631-8. 20. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size on echocardiography to predict clinical complications: A metaanalysis. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 562-8. 21. Lee RJ, Bartzokis T, Yeoh T-K, Grogin HR, Choi D, Schnittger I. Enhanced detection of intracardiac sources of emboli by transesophageal echocardiography. Stroke 1991; 22: 734-9. 22. Isada LR, Torelli JN, Stewart WJ, Klein AL. Detection of fibrous strands on prosthetic mitral valves by transesophageal echocardiography: Another potential embolic source. J Am Soc Echocardiogr 1994; 641-45. 23. Rioldan CA, Shively BK, Crawford MH. Valve excrescences: Prevalence, evolution and risk for cardioembolism. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1308-14. 24. Ionescu A, Newman GR, Butchart EG, Fraser AG. Morphologic analysis of a strand recovered from a prosthetic mitral valve: No evidence of fibrin. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 766-8. 25. Hutchinson K, Hafeez F, Woods TD, Chopra PS, Warner TF, Levine RL, Kamp TJ. Recurrent ischemic strokes in a patient with Medtronic Hall prosthetic aortic valve and valve strands. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 755-7. 26. Ionescu A, Moreno de la Santa P, Dunstan F, Butchart EG, Fraser AG. Mobile echoes on prosthetic heart valves are not reproducible: Results and clinical implications of a multicentre trial. Eur Heart J 1999; 20: 140-7. 27. Orsinelli DA, Pasierski TJ, Pearson AC. Spontaneously appearing microbubbles associated with prosthetic cardiac valves detected by transesophageal echocardiography. Am Heart J 1994; 128: 990-6. 28. Mess WH, Lodder J. Letter to the editor. Stroke 1997; 28: 2570-1. 29. Eckenhoff RG, Olstad CS, Carrod G. Human dose-response relationship for decompression and endogenous bubble formation. J Appl Physiol 1990; 69: 914-8. 30. Deklunder G, Lecroart JL, Savoye C, Coquet B, Houdas Y. Transcranial high-intensity Doppler signals in patients with mechanical heart valve prostheses: their relationship with abnormal intracavitary echoes. J Heart Valve Dis 1996; 5:662-7. 31. Deklunder G, Roussel M, Lecroart JL, Prat A, Gautier C. Microemboli in cerebral circulation and alteration of cognitive abilities in patients with mechanical prosthetic heart valves. Stroke 1998; 29: 1821-6. 32. Georgiadis D, Baumgartner RW, Karatschai R, Lindner A, Zerkowski HR Further evidence of gaseous embolic material in patients with artificial heart valves. J Thorac Cardiovasc Surg
1998; 115: 808-10. 33. Cloth tears in asymptomatic survivors of aortic valve replacement with Starr-Edwards prostheses: Detection by transoesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003; 16: 355-9. 34. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C, Toutouzas PK, Quinones MA, Zoghbi WA. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transoesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 14107. 35. Chambers JB. Mitral pressure half-time: Is it a valid measure of orifice area in artificial heart valves? J Heart Valve Dis 1993; 2: 571-7. 36. Rosenheck R, Binder T, Maurer G, Baumgartner H. Normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart valve prostheses. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 1116-27. 37. Reisner SA, Meltzer RS. Normal values of prosthetic valve Doppler echocardiographic parameters: A review. J Am Soc Echocardiogr 1988; 1: 210-10. 38. Chambers J, Fraser A, Lawford P, Nihoyannopoulos P, Simpson I. Echocardiographic assessment of artificial heart valves: British Society of Echocardiography position paper. Br Heart J (Suppl) 1994; 71: 6-14. 39. Tajik AJ. Continuous wave Doppler echocardiographic measurement of prosthetic valve gradients: A simultaneous Doppler-catheter correlative study. Circulation 1989; 80: 504-14. 40. Dumesnil JG, Yoganathan AP. Valve prosthesis hemodynamics and the problem of high trans-prosthetic pressure gradients. Eur J Cardio-thorac Surg 1992; 6(Suppl I): S34-S38. 41. Baumgartner H, Khan S, DeRobertis M, Czer L, Maurer G. Discrepancies between Doppler and catheter gradients in aortic prosthetic valves in vitro: A manifestation of localized gradients and pressure recovery. Circulation 1990; 82: 1467-75. 42. Stewart SFC, Nast EP, Arabia FA, Talbot TL, Proschan M, Clark RE. Errors in pressure gradient measurement by continuous wave Doppler ultrasound: Type, size, and age effects in bioprosthetic aortic valves. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 769-79. 43. Rahimtoola S. The problem of valve prosthesispatient mismatch. Circulation. 1978;58:20 24. 44. Rao V, Jamieson E, Ivanov J, Armstrong S, David T. Prosthesispatient mismatch affects survival after aortic valve replacement. Circulation. 2000; 102(suppl III):III-5III-9. 45. Pibarot P, Honos G, Duranding L, Dumesnil J. The effect of prosthesispatient mismatch on aortic bioprosthetic valve hemodynamic performance and patient clinical status. Can J Cardiol. 1996;12:379 387. 46. Pibarot P, Dumesnil J. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:11311141. 47. Blais C, Dumensil J, Baillot RM Simard S, Doyle D, Pibarot P. Impact of valve prosthesispatient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement. Circulation. 2003;108:983988. 48. Blackstone E, Cosgrove D, Jamieson W, Birkmeyer N, Lemmer J, Miller D, Butchart E, Rizzoli G, Yacoub M, Chai A. Prosthesis size and long-term survival after aortic valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surgery. 2003;126:783796. 49. Pibarot P, Dumesnil J, Lemieux M, Cartier P, Metras J, Durand L. Impact of prosthesispatient mismatch on hemodynamic and symptomatic status, morbidity and mortality after aortic valve replacement with a bioprosthetic heart valve. J Heart Valve Dis. 1998;7:211218.
36
50. de Carlo M, Milano A, Musumeci G, Tartarini G, Biadi O, Benedetti Impact of Valve Prosthesis-Patient Mismatch on Pulmonary Arterial Pressure After Mitral Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2005;45:103440. 51. Li M, Dumesnil JG, Mathieu P, Pibarot P, Koch CG, Khandwala F, Estafanous FG, Loop FD, Blackstone EH: Impact of ProsthesisPatient Size on Functional Recovery After Aortic Valve Replacement. Circulation. 2005;111:3221-3229. 52. Crawford FA. Size matters! JACC 45; 2005: 10412. 53. Shahid M, Sutherland G, Hatle L. Diagnosis of intermittent obstruction of mechanical valve prostheses by Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1995; 76: 1305-9. 54. Chambers JB, Monaghan MJ, Jackson G, Jewitt DE: Doppler echocardiographic appearance of cusp tears in tissue valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 62-6. 55. Wiseth R, Hegrenaes L, Rossvol O, Skjaerpe T, Hatle L. Validity of an early postoperative baseline Doppler recording after aortic valve replacement. Am J Cardiol 1991; 67:869-72. 56. Chambers J, Monaghan M, Jackson G. Colour flow Doppler mapping in the assessment of prosthetic valve regurgitation. Br Heart J 1989; 62: 1-8. 57. Flachskampf FA, O'Shea JP, Griffin BP, Guerrero L, Weyman AE, Thomas JD. Patterns of normal transvalvular regurgitation in mechanical valve prostheses. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1493-8. 58. Alam M, Serwin JB, Rosman HS, Sheth M, Sun I, Silverman NA, Goldstein S. Transesophageal color flow Doppler and echocardiographic features of normal and regurgitant St. Jude Medical prostheses in the mitral valve position. Am J Cardiol 1990; 66: 871-3. 59. Ionescu A, Fraser AG, Butchart EG. Prevalence and clinical significance of incidental paraprosthetic valvar regurgitation: a prospective study using transoesophageal echocardiography. Heart. 2003 Nov;89(11):1316-21. 60. Meloni L, Aru G, Abbruzzese PA, Cardu G, Ricchi A, Cattolica FS, Martelli V, Cherchi A. Follow-up of trivial periprosthetic leakage identified by intraoperative transesophageal echocardiography. (Abstract). Echocardiography 1990; 7: 347. 61. Hjelms E, Vilhelmsen R, Rygg IH: Continuous suture technique in prosthetic aortic valve replacement. J Cardiovasc Surg 1982; 23: 145-8. 62. Bolger AF, Eigler NL, Maurer G: Quantifying valvular regurgitation. Circulation 1988; 78: 1316-8. 63. Bargiggia GS, Tronconi L, Raisaro A, Recusani F, Rogni T, Valdez-Cruz LM, Sahn DJ, Montemartini C. Color Doppler diagnosis of mechanical prostheses mitral regurgitation: Usefulness of the flow convergence region next to the regurgitant orifice. Am Heart J 1990; 120; 11: 37-42. 64. Vanderwoort PM, Rivera JM, Mele D, Palacios IF, Dinsmore RE, Weyman AE, Levine RA, Thomas JD. Application of color Doppler flow mapping to calculate effective regurgitant orifice area: an in vitro study with initial clinical observations. Circulation 1993; 88: 1150-6. 65. Enriquez-Sarano M, Seward JB, Bailey KR, Tajik AJ. Effective regurgitant orifice area: a non-invasive Doppler development of an old hemodynamic concept. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 443-51. 66. Fernandes V, Olmos L, Nagueh SF, Quinones MA, Zoghbi WA. Peak early diastolic velocity rather than pressure half time is the best index of mechanical prosthetic mitral valve function. Am J Cardiol. 2002: 89: 704-10. 67. Appleton CP, Hatle LK, Nellessen U, Schnittger L, Popp RL.
Flow velocity acceleration in the left ventricle: a useful Doppler echocardiographic sign of hemodynamically significant mitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 1990; 3: 35-45. 68. Pop De Popa I, Gherghiceanu D, Barsan M, Macarie C, Socoteanu I, Petrila T, Fotiade B, Fagarasanu R, Panta L. Clinical results of the Pop De Popa xenobioprosthesis in patients with advanced heart failure. Tex Heart Inst J 1992; 19:88-95. 69. McGrath LB, Chen C, Bailey BM, Fernandez J, Laub GW, Adkins MS. Early and late phase events following bioprosthetic tricuspid valve replacement. J Card Surg. 1992;7:245-53. 70. Scully HE, Armstrong CS. Tricuspid valve replacement. Fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;109:1035-41. 71. Rizzoli G, De Perini L, Bottio T, Minutolo G, Thiene G, Casarotto D. Prosthetic replacement of the tricuspid valve: biological or mechanical? Ann Thorac Surg. 1998; 66(6 Suppl): S62-7. 72. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, Sagie A, Shahid MS, Pontes Junior SC, Carreras F, Girard SE, Arnaout S, Stainback RF, Thadhani R, Zoghbi WA. Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: results of the international PRO-TEE registry. J Am Coll Cardiol. 2004; 43:77-84. 73. Connolly HM, Miller FA Jr, Taylor CL, Naessens JM, Seward JB, Tajik AJ. Doppler hemodynamic profiles of 82 clinically and echocardiographically normal tricuspid valve prostheses. Circulation. 1993; 88:2722-7. 74. Pye M, Weerasana N, Bain WH, Hutton I, Cobbe SM. Doppler echocardiographic characteristics of normal and dysfunctioning prosthetic valves in the tricuspid and mitral position. Br Heart J. 1990; 63:41-4.
37
THE ECHOCARDIOGRAPHIC ASSESSMENT OF ARTIFICIAL HEART VALVES A GUIDE FOR THE ECHOCARDIOGRAPHER
Adrian Ionescu MD, FRCP (Edin.), FESC 1, Bogdan A. Popescu MD, PhD, FESC 2
1 2
Morriston Cardiac Centre, Swansea, United Kingdom Institutul de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C. C. Iliescu", Bucuresti, Romania
The increasing number of cardiac valve replacement operations coupled with the relative unfamiliarity of prosthetic valve appearance on echo, make this topic difficult for echographers outside tertiary centres. Moreover, unlike almost any other clinical setting, the assessment of the haemodynamically unstable patient with an artificial valve relies on a single diagnostic test (echocardiography, be it transthoracic or transoesophageal) for 'life and death' clinical decisionmaking. Classification of artificial valves Mechanical Ball-in-cage (Starr Edwards, Smeloff Cutter) Single tilting disc (Bjork Shiley, Medtronic Hall) Bileaflet (St Jude, On-X) Biological Xenografts (stented or stentless; porcine, bovine, pericardium) Homografts (aortic, mitral, composite) Autografts (Ross) The surgical classification of prosthetic valve dysfunction (Edmunds et al 1996), useful as it may be for audit and epidemiological studies, carries little significance for the echocardiographer. We suggest an original scheme for approaching the patient with artificial valves from an echo perspective, based on a systematic approach, which emphasises the multimodality approach (2D, Doppler, TOE) always required to answer clinical questions. Suggested framework for the echo assessment of artificial valves Abnormal appearance Rocking/dehiscence Mobile echoes Thrombus Vegetations [Strands] [Bubbles] Other Immobile echoes Pannus Haemodynamic abnormalities Obstruction Permanent Intermittent 'Pseudo-obstruction' Small valve/mismatch Stroke volume Regurgitation 'Physiological' Pathological Intraprosthetic Paraprosthetic
We illustrate our points with relevant examples from our own practice and from the literature, supported by an extensive an up-to-date set of references. We have given relatively more space to controversial topics such as strands on prosthetic valves and the issue of patientprosthesis mis-match. We offer practical advice about caveats and difficulties associated with the echocardiography of artificial valves, and we conclude with a suggested checklist for the echocardiographer. Checklist for the echocardiographic assessment of prosthetic valves Information which should be available from the request form Valve type and size Year of implantation BSA of patient (for indexing of valve areas) Reason for requesting the echo Questions which the echocardiogram should answer What valve type is it? Is the valve well seated or does it 'rock'? Is the pattern of motion of the occluder normal? What are the peak and mean gradients? What is the effective valve area? Is there physiological regurgitation? Is there abnormal regurgitation? Is it intra- or paraprosthetic? Abnormal associated structures: - mobile - immobile
38
AFECTAREA CARDIOVASCULAR N POLIARTRITA REUMATOID: FAA NEVZUT A LUNII?

C. Jurcu 1, Denisa Predeeanu 2 Secia Medical III, Spitalul Militar Central, Bucureti 2 Clinica de Medicin Intern i Reumatologie Sf. Maria Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor Sistemice Reumatismale U.M.F. Carol Davila Bucureti
1
Adresa de coresponden: Dr. Denisa Predeeanu Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor Sistemice Reumatismale Clinica de Medicin Intern i Reumatologie ''Sf. Maria'' U.M.F. ''Carol Davila'', Bucureti B-dul Ion Mihalache, Nr. 37-39, Sector 1. cod 011172, Bucureti Tel/Fax: +40 21 222 40 64 E-mail: dpredet@rdslink.ro
Rezumat Studii epidemiologice recente au artat c pacienii cu poliartrit reumatoid (PR) prezint un risc crescut pentru dezvoltarea bolii cardiovasculare (CV) n relaie cu ateroscleroza accelerat, care poate fi considerat actual ca una dintre manifestrile extraarticulare ale suferinei. Mai mult, studiile terapeutice au adus n atenie statinele, medicamente larg utilizate n tratamentul dislipidemiilor, ca avnd efecte favorabile nu numai asupra parametrilor lipidici, dar i asupra evoluiei bolii articulare. Abstract Recent epidemiological studies have shown that patients with rheumatoid arthritis (RA) present a high risk for cardiovascular (CV) disease in connection with accelerated atherosclerosis which actually may be considered as one of the systemic effects of the disease. Moreover, therapeutic studies have focused on statins, largely used for the treatment of dyslipidemias, as having favorable effects not only for lipid control but also for the evolution of joint disease.
Introducere Poliartrita reumatoid (PR) este una dintre cele mai frecvente boli reumatice de tip inflamator, afectnd aproximativ 1% din populaia general. Cu o patogenie autoimun, boala duce la deformri articulare invalidante, principalul scop al tratamentului fiind ameliorarea evoluiei acestora. Au fost descrise numeroase manifestri sistemice, extraarticulare la pacienii cu PR. Aceste comorbiditi (cardiovasculare, digestive, renale, boli limfoproliferative, osteoporoz, infecii etc.)1 determin invaliditate i duc la creterea mortalitii generale, fenomene implicate n scderea dramatic a speranei de via a acestor pacieni. Rata standardizat a mortalitii (decesele observate raportate la decesele expectate) este de peste 2 la pacienii cu PR 2. Se consider c pacienii cu PR decedeaz cu aproximativ 2,5 ani mai precoce dect populaia general n studiile efectuate n ambulator i cu pn la 18 ani mai precoce n studiile efectuate la pacienii spitalizai 3,4. n acest context, s-a observat c pacienii cu PR prezint o prevalen crescut a bolii cardiovasculare, responsabil de aproximativ 50% din cauzele de deces la pacienii cu PR 5. n sens larg, afectarea cardiovascular semnific prezena modificrilor funcionale sau morfologice la nivelul aparatului cardiovascular. n sens restrns, cel mai frecvent utilizat n studiile ultimilor ani, aceasta semnific boala cardiovascular secundar modificrilor vasculare de tip aterosclerotic, cu diferitele teritorii de exprimare clinic (cardiac, cerebral, artere periferice). Trebuie precizat c, de obicei, determinrile vasculare inflamatorii de tip vasculitic, posibile n evoluia bolii, nu sunt incluse n aceast ultim categorie. Astfel, la pacienii cu PR, au fost descrise afectri ale valvelor cardiace, ale miocardului i pericardului, boal cardiac ischemic (angina stabil), infarct miocardic, accident vascular cerebral, prezena de noduli reumatoizi la nivel cardiac, hipertensiune pulmonar, anomalii ecocardiografice, tulburri de ritm etc. 6. Totodat, se consider c aceti pacieni au un risc crescut pentru apariia insuficienei cardiace 7. Mai mult, se consider c prezena PR este un factor de risc independent pentru boala coronarian multivascular 8. Astfel, evaluarea prezenei PR ar fi util i cardiologilor n stratificarea riscului cardiovascular. Similar, a fost
39
descris la pacienii cu PR creterea grosimii intimamedia (indice al aterosclerozei subclinice generalizate), evaluat la diferite nivele vasculare (carotidian, femural), asociat cu o durat crescut de evoluie a bolii i cu un grad de activitate important 9. Se consider c excesul de risc cardiovascular n PR poate fi atribuit procesului de ateroscleroz accelerat, concept relativ nou, pe care muli autori tind actualmente s o considere o manifestare extraarticular a bolii i care duce n final la apariia bolii cardiovasculare clinic manifeste n diferite teritorii vasculare 10. Mai mult, exist studii care arat c excesul de risc cardiovascular din PR precede diagnosticul pozitiv de boal conform criteriilor standard de diagnostic clinic - American College of Rheumatology (ACR). Boala cardiovascular se poate manifesta ca moarte subit chiar la pacienii cu PR precoce, acesta impunnd o monitorizare activ din punct de vedere cardiovascular i o corect stratificare a riscului, chiar de la debutul bolii reumatice 11,12. Totodat, datorit magnitudinii problemei, recent au aprut i recomandri practice referitoare la afectarea cardiovascular la pacienii cu PR 13.
FACTORI TRADIIONALI Demografici: vrst, sex Stil de via: fumat, consum de alcool, sedentarism Metabolici: Hipertensiune arterial Diabet zaharat Hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie Index de mas corporal crescut Circumferina taliei crescute
FACTORI NON-TRADIIONALI Inflamatori: PCR, fibrinogen, TNF, IL-6 Hiperhomocisteinemia Disfuncia endotelial Moleculele de adeziune Insulinorezisten Statusul protrombotic: indicii activrii plachetare (MPV, PDW) Medicamente: metotrexat, glucocorticoizi, inhibitorii specifici COX-2 Caracteristici ale PR: Durat de evoluie > 10ani Grad de activitate (DAS28 > 4) Factor reumatoid Manifestri extraarticulare
Tabel 1. Factori de risc tradiionali i non-tradiionali n PR, posibil implicai n determinarea apariiei leziunilor aterosclerotice i a bolii cardiovasculare clinic manifeste.
Rolul factorilor de risc n excesul de risc cardiovascular din poliartrita reumatoid Este bine cunoscut actualmente rolul factorilor de risc tradiionali (hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, obezitatea, fumatul) n inducerea aterosclerozei n populaia general, astfel c, iniial, studiile referitoare la riscul cardiovascular la pacienii cu PR au ncercat s evalueze rolul acestora i la aceast grup de pacieni. Totui, majoritatea studiilor nu au reuit s demonstreze impactul acestor factori de risc la pacienii cu poliartrit reumatoid, prevalena lor fiind similar populaiei generale. Astfel, actualmente se discut despre identificarea unor noi factori de risc non-tradiionali implicai n inducerea aterosclerozei accelerate care caracterizeaz boala. Identificarea acestora la pacienii cu PR a evoluat n paralel cu studiile efectuate n populaia general, la care, n ultimii ani, s-a ncercat descrierea de noi factori de risc cardiovascular (proteina C-reactiv, interleukina6, TNF-alfa, disfuncia endotelial, homocisteina, statusul protrombotic etc), utili n procesul de ameliorare a stratificrii riscului cardiovascular. Importana factorilor de risc tradiionali i nontradiionali pentru ateroscleroza din PR rezid din faptul c prezena lor cumulativ poate crete riscul aterosclerozei i al comorbiditii cardiovasculare n PR (Tabel 1 ).
Actual, n populaia general, importana mecanismelor inflamatorii (inductorii inflamaiei, celulele efectoare i mediatorii implicai) n geneza leziunilor aterosclerotice a fost bine documentat. Astfel c, nc de la primele studii efectuate la pacienii cu PR, a aprut ca extrem de atractiv ipoteza implicrii factorilor inflamatori n inducerea excesului de risc cardiovascular 14,15. Proteina C-reactiv (PCR) este un marker important al inflamaiei nespecifice, fiind bine cunoscut faptul c exist o corelaie pozitiv ntre nivelul seric al PCR i activitatea PR. Studiile efectuate n populaia general au artat cu mare acuratee rolul puternic predictiv al nivelurilor de PCR pentru riscul cardiovascular, dozarea n practica clinic, pentru stratificarea riscului cardiovascular, fiind indicat actual n anumite circumstane. Mai mult, studiile de biologie molecular au artat c PCR nu este doar un marker al riscului cardiovascular, ci i un factor implicat activ n procesele de generare i de instabilitate de la nivelul plcii de aterom 38. Trebuie menionat c, la pacienii cu PR, sunt prezente niveluri foarte mari ale PCR, mult mai ridicate dect cele ntlnite la pacienii din populaia general atunci cnd se evalueaz riscul cardiovascular. Astfel, pe de o parte, rolul acesteia ca factor activ n procesele fiziopatologice generatoare de ateroscleroz ar putea fi mai important comparativ cu populaia general. Pe de alt parte, algoritmii actuali de stratificare a riscului cardiovascular nu utilizeaz astfel de valori crescute ale PCR, fiind necesare studii prospective care s evalueze riscul cardiovascular indus de valorile crescute ale PCR la pacienii cu PR. Hiperfibrinogenemia care caracterizeaz, de asemenea, sindromul inflamator nespecific din PR are efect procoagulant i ar putea fi unul dintre determinanii riscului cardiovascular crescut la aceti pacieni. Valorile fibrinogenului sunt crescute semnificativ statistic la pacienii cu PR i boala cardiovascular comparativ cu pacienii cu PR fr boala cardiovascular 16. De
40
asemenea, valorile vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) sunt crescute la pacienii cu PR i boal cardiovascular, fapt ce reflect un status inflamator mai important la acei pacieni 16. Trebuie menionat c att nivelurile crescute ale fibrinogenului ct i ale VSH au fost demonstrate n studii longitudinale efectuate n populaia general ca fiind predictori ai apariiei bolii cardiovasculare 17,18. Citokinele proinflamatoare (TNF-alfa, IL-6 etc.), implicate major n imunopatogenia PR, pot fi considerate, de asemenea, factori de risc non-tradiionali ai aterosclerozei accelerate care caracterizeaz aceast suferin. Astfel, este bine cunoscut c TNF-alfa, prin creterea expresiei membranare a moleculelor de adeziune, prin disfuncie endotelial i chiar prin insulinorezisten, ar putea fi implicat n inducerea aterosclerozei la pacienii cu PR 19,20. S-a demonstrat c funcia endotelial s-a mbuntit semnificativ la pacienii cu PR dup administrare de ageni biologici anti-TNF-alfa cum este infliximabul 21. De asemenea, IL-6, citokin cu nivele crescute la pacienii cu PR, implicat n multiple ci patogenice generatoare de ateroscleroz, ar putea fi un determinant al riscului cardiovascular n PR 6. Reducerea valorilor IL-6, prin tratamentul PR, se asociaz cu reducerea indicilor de activare endotelial, cu posibil efect antiaterogen 22. Hiperhomocisteinemia este un alt factor de risc nontradiional al aterosclerozei accelerate din PR. La pacienii cu PR au fost raportate niveluri crescute ale homocisteinei 23, n special la pacienii care prezint concomitent i istoric de boal cardiovascular. Prin efectele pe metabolismul lipidic, disfuncie endotelial i generarea unui status protrombotic, homocisteina este un factor important de risc la pacienii cu PR. Tratamentul cu metotrexat induce creteri ale nivelurilor homocisteinei, dar efectele acestui tratament din punct de vedere al riscului cardiovascular necesit studii suplimentare. Sunt studii care arat efecte benefice ale metotrexatului asupra riscului cardiovascular la pacienii cu PR 24 i efecte de reducere a concentraiilor de PCR 25. Totodat, sunt necesare studii care s demonstreze impactul suplimentrii cu acid folic la pacienii tratai cu metotrexat, nu numai din punct de vedere al reducerii valorilor homocisteinei (efect de altfel demonstrat), dar i asupra riscului cardiovascular. Moleculele de adeziune solubile (sICAM-1, sVCAM-1) prezint valori crescute la pacienii cu PR i ar putea fi implicate n inducerea riscului cardiovascular suplimentar 26,27. Disfuncia endotelial, actual considerat ca modificare primordial funcional n apariia leziunilor aterosclerotice, prezent la pacienii cu PR nc din stadii incipiente de evoluie a bolii 28, este probabil unul dintre elementele cheie n determinarea riscului cardiovascular crescut. Valorile IL-6, titrul factorului reumatoid i rata filtratului glomerular au fost raportai ca fiind predictori independeni ai disfunciei
endoteliale la pacienii cu PR 27. Medicamentele utilizate n tratamentul PR pot crete riscul cardiovascular. Tratamentul cu metotrexat, considerat ca fiind standardul de aur n tratamentul PR, ar putea fi implicat n modularea riscului cardiovascular, dar sunt necesare studii suplimentare pentru a determina balana dintre efectele benefice i cele defavorabile. Glucocorticoizii, prin inducerea hipertensiunii arteriale i prin tulburrile de glicoreglare i ale metabolismului lipidic pe care le pot genera, pot de asemenea fi implicai n creterea riscului cardiovascular din PR i este recomandat utilizarea dozelor minime posibile 13. Tratamentul cu AINS de tip COX2 specifice, prin scderea produciei de prostaglandin E2 i I2, fr inhibiia produciei de tromboxan A2 (vasoconstrictor i proagregant) are un efect similar. Riscul cardiovascular, n special de apariie a infarctului miocardic acut, al AINS nespecifice este nc un subiect n discuie i necesit studii suplimentare 29. O atenie special, din punct de vedere al gastrotoxicitii, necesit asocierea de AINS i aspirin n dozele uzuale utilizate n cardiologie i, n funcie de riscul individual, ar trebui limitat durata cotratamentului i utilizarea de medicaie gastroprotectoare. Cu toate c au fost raportate efecte benefice ale medicaiei anti-citokinice (n special infliximab) asupra funciei endoteliale, sunt necesare studii ample care s evalueze efectele asupra mortalitii generale i a celei cardiovasculare n special. Un studiu recent a artat c tratamentul anti -TNF-alfa s-a asociat cu creterea valorilor colesterolului total i ale HDLcolesterolului 30. Totui, valorile LDL-colesterolului i ale raportului colesterol total / HDL-colesterol, puternici factori de risc aterogen, nu au fost modificate de tratamentul cu infliximab la pacieni cu PR i spondilit ankilozant 31. Efectele tratamentului antiTNF-alfa n ceea ce privete parametrii lipidici i impactul asupra riscului cardiovascular global al acestei creteri trebuie evaluat n studii noi. Acest model de interrelaie dintre PR i boala cardiovascular, n care inf;amaia joac un rol important, aduce n discuie reducerea riscului cardiovascular din PR prin supresia inflamaiei sistemice, att prin medicaie remitiv disease modifying arthritis rheumatoid drugs (DMARDs) sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) cu aciune major pe sinovita reumatoid, ct i prin statine, cu efect major pe scderea nivelului de lipide proaterogenice i minor pe activitatea bolii prin efectele lor pleiotropice bine cunoscute (Figura 1).32 Caracteristicile clinice ale PR (vechimea bolii, activitatea clinico-biologic a suferinei, titrurile crescute de factor reumatoid, precum i existena altor manifestri extraarticulare) au, de asemenea, valoare major n inducerea comorbiditii cardiovasculare din PR 11,14,33.
41
Beneficiile poteniale ale tratamentului cu statine n scderea riscului cardiovascular la pacienii cu PR Studii ample, efectuate att n prevenia primar, ct i cea secundar a bolii cardiovasculare au impus statinele (inhibitori de hidroxi-metil-glutaril-coenzima A HMGCoA reductaz) ca unealt terapeutic indispensabil reducerii riscului cardiovascular n populaia general. Figura 1. Interrelaii poteniale ntre inflamaia sistemic i ateroscleroz, boala cardiac ischemic i poteniale modaliti terapeutice (modificat dup McInnes i col., 2004 32 i Sattar i col., 2003 14). Metode de evaluare a riscului cardiovascular din PR n general, stratificarea clinic a riscului cardiovascular la pacienii cu PR ar trebui s utilizeze algoritmi similari populaiei generale. Utilizarea examenului clinic, evaluarea istoricului personal i familial de boli cardiovasculare i de fumat, dozarea parametrilor de laborator specifici (glicemie, bilan lipidic etc), evaluarea indicilor obezitii, inclusiv ai obezitii abdominale, ar trebui efectuate nc de la stabilirea diagnosticului de PR. Totodat, ar trebui utilizate scorurile standard de risc cardiovascular (scorul Framingham, sistemul SCORE). n laboratoarele performante i, actual mai ales n scop de cercetare, ar putea fi utilizate i alte metode de evaluare a determinrilor cardiovasculare la aceti pacieni (Tabel 2).
OBIECTIVE Evaluarea disfunciei endoteliale Evaluarea inflamaiei sistemice Evaluarea statusului procoagulant Evaluarea aterosclerozei precoce Evaluarea bolii aterosclerotice (placa de aterom) Evaluarea bolii coronariene ischemice Alti indicatori de boala cardiovasculara METODE VCAM-1, ICAM-1, E i P-selectina, vasodilataia mediat de flux, factor von Willebrand PCR, VSH Fibrinogen, inhibitorul activatorului de plasminogen-1 (PAI-1), MPV (mean platelet volume), PDW (platelet distribution width) Ultrasonografia carotidian (grosimea intima-media) Rigiditatea arterial prin pulse-wave analysis (PWA) Metode angiografice (coronarografia, arteriografia) Ultrasonografie intravascular Electrocardiograma standard (repaus i n timpul durerii) Teste de stress (de preferat ecografice sau scintigrafice cu modulare farmacologic, testul de efort fiind indicat n funcie de gradul de toleran fizic) Ecografia cardiac (standard, dobutamin) Rezonana magnetic TC multislice Evaluarea prezenei anevrismelor aortice Indicele glezn-bra
Efectele imunomodulatoare (pleiotropice) ale statinelor Exist actualmente multiple studii de biologie molecular care arat c, alturi de efectele de modulare a metabolismului lipidic (scderea colesterolului, scderea LDL-colesterolului i creterea HDLcolesterolului, scderea trigliceridelor), statinele au multiple efecte imunomodulatoare, n special antiinflamatoare (Tabel 3).
TIP CELULAR Celula endotelial EFECT IMUNOMODULATOR Scderea expresiei moleculelor de adeziune (E-selectina, ICAM-1 etc.) Creterea produciei de NOS Inhibiia produciei de PAI-1 Reducerea disponibilitii factorului von Willebrand Scderea expresiei moleculelor HLA de clasa a II-a Inhibiia activrii prin LDL-Ox Reducerea formrii de celule spumoase (placa de aterom) Scderea expresiei/produciei de MMP Scderea produciei locale de citokine Reducerea recrutrii de macrofage Inhibiia interaciunii Macrofag/Celula T Inhibiia activrii/proliferrii celulei T Inhibiia rspunsului celular de tip Th1 (IFN-, IL-2, TNF) etc. Reducerea generrii de radicali de oxygen Reducerea activrii PMN Inhibiia migrrii/proliferrii celulare Reduc activarea plachetar
Monocit/Macrofag
Celula T
PMN Celule musculare netede Plachete
Tabel 2. Metode de evaluare a determinrilor i riscului cardiovascular din PR.
Beneficiile poteniale ale statinelor n PR PR se asociaz cu o cretere important de morbiditate i mortalitate prin boli cardiovasculare rspunztoare de exces de mortalitate la aceti pacieni. De aceea, tratamentul optim n PR trebuie s aib n vedere nu numai obiectivele bine cunoscute ale tratamentului (supresia inflamaiei, scderea progresiei leziunilor distructive osteo-articulare, mbuntirea funciei musculo-articulare, ameliorarea calitii vieii) ci i reducerea excesului de risc cardiovascular. Similitudinile patogenice dintre PR i ateroscleroz 34 n care intervin celule i mediatori ai inflamaiei care n final duc la distrucie osteo-articular, respectiv instabilitatea plcii de aterom - au adus n atenia cercettorilor identificarea de intervenii terapeutice comune pentru PR i ateroscleroz. n acest context,
42
statinele, prin aciunea lor dual pe modularea metabolismului lipidic i efecte imunomodulatoare, i pot gsi utilitatea practic la pacienii cu PR att pentru reducerea riscului cardiovascular dar i, cum au demonstrat studii recente, n ameliorarea bolii osteoarticulare propriu-zise. Recent s-au propus variate mecanisme potenial benefice ale statinelor n PR. Prin efectele imunomodulatoare, statinele scad inflamaia sistemic, intervenind i la nivelul sinovitei reumatoide, cu scderea produciei locale i sistemice de citokine i scderea mediatorilor inflamaiei care sunt i poteniali factori de risc cardiovascular (PCR, fibrinogen, ICAM-1 etc.). Astfel, prin efectele de control al bolii, dar i de reducere a riscului cardiovascular, statinele ar putea fi folosite la pacienii cu PR alturi de medicaia remisiv sau terapia biologic 32. Rolul statinelor ca medicaie singular n PR nu a fost evaluat nc. n studiul TARA (Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis), studiu dublu-orb, randomizat i placebocontrolat, tratamentul cu atorvastatin (40mg/zi) a supresat scorul de activitate al bolii, a redus valorile PCR i VSH i a redus numrul de articulaii tumefiate la pacieni cu PR i form activ de boal aflai n tratament remisiv 35. Dei amploarea modificrilor a fost modest, reducerea semnificativ a scorului de activitate al bolii (DAS28) a oferit prima indicaie clinic c anumite efecte metabolice i imunomodulatoare mediate de statine ar putea fi utile n tratamentul PR 35. ntr-un alt studiu, efectuat la 29 de pacieni cu PR, tratamentul cu atorvastatin (20mg/zi) la pacienii cu PR a sczut semnificativ rigiditatea arterial, odat cu reducerea valorilor parametrilor lipidici. Totui, acest studiu nu a raportat reducerea VSH, PCR, DAS28, astfel c rolul statinelor n tratamentul propriu-zis al PR rmne de stabilit prin studii suplimentare la grupuri mai mari de pacieni, eventual i cu alte statine sau cu doze mai mari 36. Pn la apariia unor studii concludente, recomandrile recente referitoare la riscul cardiovascular la pacienii cu PR recomand utilizarea statinelor doar atunci cnd nivelurile colesterolului o impun, utilizndu-se ca inte terapeutice valorile din recomandrile utilizate actual n tratamentul hipolipemiant 13. Concluzii 1. PR se asociaz cu un exces de risc cardiovascular, implicat n creterea morbiditii i mortalitii care caracterizeaz suferina. 2. Baza patogenic a excesului de risc cardiovascular din PR este reprezentat de ateroscleroza accelerat, considerat actual ca o manifestare extraarticular a bolii. 3. Factorii de risc non-tradiionali (mediatorii inflamaiei, hiperhomocisteinemia, medicamentele utilizate i caracteristicile bolii) au valoare proaterogenic major. 4. Investigaii paraclinice suplimentare (noninvazive i
invazive) sunt necesare pentru evaluarea riscului i a determinrilor cardiovasculare la pacienii cu PR. 5. Tratamentul cu statine, prin efectul lor metabolic i imunomodulator, este eficient pentru ambele suferine, dar sunt necesare studii suplimentare pentru confirmare i pentru recomandri clinice precise. Bibliografie: 1. Mikuls TR. Co-morbidity in rheumatoid arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2003;17(5):729752. 2. Wolfe F, Mitchel D, Sibley J et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481-494. 3. Pasceri V, Yeh ETH, A Tale o two diseases atherosclerosis and rheumatoid arthritis. Ciculation 1999;23:2124-2126. 4. Mutru O, Lasko M, Isomaki H, Koota K. Ten year mortality and causes of death in patients with rheumatoid arthritis. Br Med J 1985;290:1797-1799. 5. Prior P, Symmons DPM, Scott DL, Brown R, Hawkins CF. Cause of death in rheumatoid arthritis. Br Med J 1984;23:9299. 6. Jurcut C, Jurcut R, Tanasescu C. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis: from mechanisms of atherosclerosis to therapeutic approach. Rom J Intern Med 2004;42:659-669. 7. Gabriel S, Crowson C, O'Fallon M. Comorbidity in arthritis. J Rheumatol 1999;26:2475-2479. 8. Warrington KJ, Kent PD, Frye RL et al. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study. Arthritis Res Ther 2005;7(5):R984-991. 9. Kumeda Y, Inaba M, Goto H et al. Increased thickness of the arterial intima-media detected by ultrasonography in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46(6):1487-1497. 10. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT et al. The mortality of rheumatoid arthritis. .Arthritis Rheum 1994;37:481-494. 11. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson SC, Ballman VC, Eherine G. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2005;52:402-411. 12. Kaplan MJ. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2006;18(3):289-297. 13. Pham T, Gossec L, Constantin A et al. Cardiovascular risk and rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2006;73:379-387. 14. Sattar N, McCarrey, Capell H, McInnes IB. Explaining how high-grade systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis. Circulation 2003;108:2957-2963. 15. Abou-Raya A, Abou-Raya S. Inflammation: a pivotal link between autoimmune disease and atherosclerosis. Autoimmunity Reviews 2006;5:331-337. 16. Jurcut C, Jurcut R, Blaj S, Tanasescu C. Inflamatia si activarea plachetara la pacientii cu poliartrita reumatoida: posibili determinanti ai riscului cardiovascular crescut. Al 44lea Congres National de Cardiologie, 21-24 septembrie 2005.
43
Abstract book. 17. Chambless LE, Folsom AR, Davis V et al. Risk factors for progression of common carotid atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities Study, 1987-1998. Am J Epidemiol 2002;155:38-47. 18. Erikssen G, Liestol K, Bjornholt JV, Stormorken H, Thaulow E, Erikssen J. Erythrocyte sedimentation rate: a possible marker of atherosclerosis and a strong predictor of coronary heart disease mortality. Eur Heart J 2000;21:16141620. 19. Blake GJ, Ridker PM. Tumour necrosis factor-alpha, inflammatory biomarkers, and atherogenesis. Eur Heart J 2002;23:345-347. 20. Moller DE. Potential role of TNF-alpha in the pathogenesis of insulin resistance and type-2 diabetes. Trends in Endocrinology and Metabolism 2000;6:212-217. 21. Hurlimann D, Forster A, Noll G et al. Anti-Tumor Necrosis Factor-alpha treatment improves endothelial function in patients with rheumatoid arthritis. Circulation 2002;106:2184-2187. 22. Dessein PH, Joffe BI. Suppression of circulating interleukin-6 concentrations is associated with decreased endothelial activation in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2006;24(2):115-117. 23. Cisternas M, Gutierez MA, Klaassen J, Acosta AM, Jacobelli S. Cardiovascular risk factors in chilean patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29:1619-1622. 24. Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Mathotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 2002;359:1173-1177. 25. Dessein PH, Joffe BI, Stanwix AE. Effects of disease modifying agents and dietary intervention on insulin resistence and dyslipidemia in inflammatory arthritis: a pilot study. Arthritis Rhes 2002;4(6):R12. 26. Klimiuk PA, Sierakowski S, Latosiewicz et al. Soluble adhesion molecules (ICAM-1, VCAM-1, and E-selectin) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in patients with distinct variants of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61:804-809. 27. Dessein PH, Joffe BI, Singh S. Biomarkers of endothelial dysfunction, cardiovascular risk factors and atherosclerosis in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2005;7(3):R634-643. 28. Hansel S, Lassig G, Pistrosch F, Passauer J. Endothelial dysfunction in young patients with long-term rheumatoid arthritis and low disease activity. Atherosclerosis 2003;170:177-180. 29. Bhatt DL. NSAIDS and the risk of myocardial infarction: do they help or harm? Eur Heart J 2006;27:1653-1636. 30. Seriolo B, Paolino S, Sulli A, Fasciolo D, Cutolo M. Effects of anti-TNF-alpha treatment on lipid profile in patients with active rheumatoid arthritis. Ann NY Acad Sci 2006;1069:414-419. 31. Kiortsis DN, Mavridis AK, Vasakos S, Nikas SN, Drosos AA. Effects of infliximab treatment on lipoprotein profile in patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2006;33(5):921-923. 32. McInnes IB, McCarey DW, Sattar N. Do statins offer therapeutic potential in inflammatory arthritis? Ann Rheum Dis 2004;63:1535-1537.
33. Sattar N, McInnes IB. Vascular comorbidity in rheumatoid arthritis: potential mechanisms and solutions. Curr Opin Rheumatol 2005;17:286-292. 34. Ross R. Atherosclerosis an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:115-126. 35. McCarey DW, McInnes IB, Madhok R, Hampson R, Scherbakova O, Ford I, Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA: a double blind randomised placebocontrolled trial). Lancet 2004;363:2015-2021. 36. Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Atorvastatin reduces arterial stiffnes in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004;63:1571-1575. 37. Kausik RK, Cannon CP. The potential relevance of the multiple lipid-independent (pleiotropic) effects of statins in the management of acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2005;46:1425-1433. 38. Jialal I, Devaraj S, Venugopal SK. C-Reactive Protein: risk marker or mediator in atherosclerosis? Hypertension 2004;44:6-11
44
PREZENTARE CAZ
POLIARTRITA REUMATOID CU MANIFESTRI VASCULITICE

Cristina Enache, C-T Mitulescu, Daniela Opris, Luminia Vrzaru, Andreea Filote, Cristina Pop, Mariana Braicu, Daniela Opri, Denisa Predeeanu Clinica de Medicin Intern i Reumatologie''Sf. Maria'' Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor Sistemice Reumatismale U.M.F. ''Carol Davila'' Bucureti Adresa de coresponden: Dr. Denisa Predeeanu Centrul de Cercetare n Patologia i Tratamentul Bolilor Sistemice Reumatismale Clinica de Medicin Intern i Reumatologie ''Sf. Maria'' U.M.F. ''Carol Davila'', Bucureti B-dul Ion Mihalache, Nr. 37-39, Sector 1. cod 011172, Bucureti Tel/Fax: +40 21 222 40 64 E-mail: dpredet@rdslink.ro
Rezumat Poliartrita reumatoid (PR) este o boal inflamatoare cronic cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o artropatie cu evoluie deformant i distructiv asociat cu manifestri sistemice multiple. Prezentm cazul unei paciente n vrst de 68 ani diagnosticat n urm cu 6 ani cu PR seropozitiv i care, n contextul unei activri clinice i imunobiologice a bolii, prezint vasculit necrotic la nivelul falangei distale a degetului al III-lea de la mna stng. Se discut diagnosticul diferenial al vasculitei necrotice i tratamentul corespunztor al acestei leziuni. Ciclofosfamida este eficient n vasculita reumatoid, dar ea se poate asocia cu multe reacii adverse, unele dintre ele fiind amenintoare de via. Cuvinte-cheie: poliartrita reumatoid, vasculita reumatoid, ciclofosfamida Abstract Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic inflammatory disease with unknown etiology and autoimmune pathogeny characterized by an arthropathy with a deforming and destructive course in conjunction with many systemic manifestations. We have presented the case of a 68 years old age who has been diagnosed 6 years ago with seropozitive RA and who have presented, in the context of a clinic and immuno-biologic activity of the disease, necrotic vasculitis of distal phalange of the 3rd finger of left hand. We have discussed the differential diagnosis of necrotic vasculitis and the proper treatment of this lesion. Ciclophosphamide is effective in rheumatoid vasculitis, but it may associate with many side effects, some of them being life-threatening. Key-words: rheumatoid arthritis, rheumatoid vasculitis, cyclophosphamide.
Pacienta F.F. n vrst de 68 ani, pensionar, se interneaz n Clinica de Medicin Intern i Reumatologie a Spitalului Clinic Sf. Maria pentru vasculit necrotic a degetului al III-lea de la mna stng, asociat cu dureri cu caracter inflamator la nivelul articulaiilor radiocubito-carpiene i interfalangiene proximale ale minilor, bilateral, nsoite de tumefacii i impoten funcional marcat. Simptomatologia algic reumatic s-a accentuat n
Medicina Interna
ultimele 2 sptmni pe fondul unor dureri articulare generalizate de intensitate moderat, iar n urm cu 4-5 zile pacienta a observat apariia brusc a unei leziuni eritemato-cianotice la nivelul pulpei degetului, intens dureroas i asociat cu marcat tendin de extindere, ceea ce a determinat internarea de urgen. Din antecedentele personale patologice ale pacientei reinem c ea a fost diagnosticat n urm cu 6 ani cu PR seropozitiv, diagnostic stabilit n clinic pe baza
45
2006;3(3)
www.srmi.ro
criteriilor American College of Rheumatology (ACR), i a urmat variate tratamente remisive (sruri de aur, salazopirin, metotrexat), actualmente fiind n tratament cu leflunomid (Arava) i corticoterapie n doz mic. Evoluia bolii n timp a fost favorabil cu ameliorare clinic evident, dar cu persistena afectrii genunchiului drept prin sinovit proliferativ infiltrativ, motiv pentru care n urm cu 5 ani s-a practicat sinovectomie total i protezare articular secundar cu mbuntire funcional evident prin ameliorarea mersului i a meninerii poziiei ortostatice. n urm cu 3 ani, pe baza unor dureri dorso-lombare intense asociate cu scderea n nlime de aproximativ 3 cm, pacienta a fost diagnosticat cu osteoporoz algic pentru care urmeaz tratament cu alendronat (Fosamax), calciu i vitamina D. De menionat, c antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative pentru patologia actual. Examenul clinic obiectiv la internare a evideniat o pacient normoponderal, cu stare general alterat, astenic i somnolent, subfebril (F=37,80C), cu discret cifoz dorsal, cu uoar deviere cubital a degetelor bilateral, cu tumefacii importante la nivelul articulaiilor radiocubito-carpiene i interfalangiene proximale ale minilor bilateral, asociate cu noduli reumatoizi la nivelul coatelor bilateral i atrofii importante ale muchilor interosoi. La nivelul falangei terminale a degetului al III-lea de la mna stng se deceleaz o zon necrotic cu diametre de aproximativ 1,2/0,8 cm, net delimitat i avnd aspect tipic de infarct digital (Figura 1).
TEST Nr. Leucocite Hemoglobina Nr. Trombocite VSH Glicemie Uree AST ALT Fibrinogen Protein C reactiv Factor reumatoid C3 Complexe imune
circulante
REZULTAT 11,5 11,8 Nr. Trombocite VSH Glicemie Uree AST ALT Fibrinogen Factor reumatoid C3 Complexe imune
circulante
VALORI NORMALE
Tabel 1. Investigaii biologice la internare (hematologice, biochimice, imunologice) De menionat c alte investigaii paraclinice (colesterol, LDL-colesterol, trigliceride) au fost n limite normale. Radiografia de mini arat carpit eroziv bilateral i pensri ale spaiilor articulare ale articulaiilor metacarpo-falangiene i interfalangiene proximale, iar radiografia de genunchi confirm existena protezei metalice la nivelul genunchiului drept i semne de gonartroz la nivelul genunchiului stng ( Figura 2, Figura 3).
Figura 1. Vasculit necrotic a falangei terminale (n evoluie) n rest, examenul clinic pe aparate i sisteme este n limite normale. TA=140/80mm/Hg, AV=68b/min ritmic. Investigaiile biologice evideniaz un important sindrom inflamator nespecific (leucocitoz, trombocitoz, creterea VSH-ului, hiperfibrinogenemie, nivele crescute ale proteinei C reactive) n concordan cu sindromul inflamator clinic articular, iar investigaiile imunologice arat titruri foarte mari ale factorului reumatoid (FR) n asociere cu nivele sczute ale fraciei C3 a complementului seric (C3) i creteri ale nivelului complexelor imune circulante (CIC) (Tabel 1).
Figura 2. Radiografie mini (carpit eroziv a minilor bilateral)
46
PREZENTARE CAZ
Figura 3. Radiografie de genunchi (protez metalic, gonartroz ) Radiografia de coloan dorso-lombar n inciden de profil arat transparen vertebral crescut cu meninerea integritii platourilor vertebrale, cu accentuarea traveelor verticale i diminuarea important a celor transversale cu aspect clasic de vertebre osteoporotice (vertebra "n ram de tablou"). Examenul histopatologic al sinovialei recoltate cu ocazia artroplastiei genuchiului drept evideniaz elementele caracteristice ale sinovialei reumatoide: infiltrat inflamator limfo-plasmocitar difuz i nodular, neoangiogenez, colagenizare (Figura 4)
necrotic: alte vasculite necrotice secundare altor boli ale esutului vasculo-conjunctiv (lupus eritematos sistemic, sclerodermie), infecii (virusul hepatitic B, virusul hepatitic C, citomegalovirus etc), medicamente (efedrin, cocain etc.), neoplazii sunt uor de exclus pe baza anamnezei i a examenului clinic. vasculite necrotice primitive cum sunt granulomatoza Wegener i poliangiita microscopic sunt eliminate prin lipsa altor afectri viscerale (plmn, rinichi), iar poliarterita nodoas este exclus prin absena implicrii altor organe i sisteme (nervi periferici, rinichi, tub digestiv, etc) aterotromboza arterei digitale este exclus prin absena altor stigmate clinice ale ateromatozei i a modificrilor metabolismului lipidic, n ciuda vrstei pacientei embolia prin colesterol se manifest foarte frecvent prin infarct digital, dar antecedentele de PR care n momentul dezvoltrii vasculitei este foarte activ susin diagnosticul de vasculit reumatoid n cursul spitalizrii pacienta a primit ca tratament puls terapie i.v. cu ciclofosfamid n doz de 1 000 mg/m2 (200 mg/zi 5 zile consecutiv) asociat cu metil prednisolon n doz de 1250 mg (250 mg/zi 5 zile consecutiv), heparin cu greutate molecular mic, antibiotice, vasodilatatoare, tratament local. Totodat s-a continuat tratamentul osteoporozei (Fosamax, calciu, vitamina D). A fost externat dup aproximativ 14 zile cu indicaia de a continua tratamentul anterior pentru PR (Arava, prednisolon) i de a se prezenta la 6 sptmni pentru o nou cur de Ciclofosfamid. Dup 3 cure de Ciclofosfamid evoluia bolii a fost favorabil, cu ameliorarea evident a leziunii vasculitice necrotice a falangei terminale i pseudonormalizarea investigaiilor paraclinice, n ciuda persistenei titrului crescut de factor reumatoid (Figura 5).
Figura 4. Examenul histopatologic al sinovialei (MO) Investigaia masei osoase prin tehnica absorbiometriei duale cu raze X (DXA) arat la nivelul coloanei lombare (L1-L4) un scor T= -4,5 DS. De menionat c alte investigaii paraclinice (ecografie abdominal, ecografie cardiac etc.) nu au evideniat modificri patologie n relaie cu boala actual i au fost n limitele vrstei. Pentru stabilirea activitii PR am utilizat disease activity score (DAS) a crui valoare crescut ne-a confirmat c actualmente boala este n puseu de activitate intens (DAS28=5,47). Astfel, pe baza anamnezei, a examenului clinic obiectiv i a investigaiilor paraclinice am stabilit urmtorul diagnostic pozitiv: PR seropozitiv intens activ cu vasculit necrotic secundar a falangei terminale a degetului al III-lea al minii stngi, osteoporoz algic predominant trabecular cu mecanisme patogenice multiple, protez metalic a genunchiului drept pentru sinovit proliferativ-infiltrativ, gonartroz posibil secundar a genunchiului stng. Diagnostic diferenial al vasculitei necrotice Diagnosticul diferenial impune excluderea altor suferine care se pot manifesta prin leziune vasculitic
Medicina Interna
Figura 5. Vasculit necrotic a falangei terminale (n remisiune) naintea administrrii celei de a 4-a cure de Ciclofosfamid pacienta este adus de familie la camera de gard i
www.srmi.ro
47
2006;3(3)
internat de urgen pentru dureri intense i tumefacie la nivelul obrazului stng, asociat cu febr (F=39,5 C), transpiraii profuze, stare general alterat, pe fondul unei evoluii favorabile a suferinei reumatice de baz. Investigaiile paraclinice efectuate de urgen arat un intens sindrom inflamator nespecific cu leucocitoz important (>14 000/mmc) i creterea important a VSH/ului (90 mm/1 or). Examenul ORL ridic suspiciunea de abces maseterin stng i pacienta este trimis ntr-o clinic de specialitate pentru tratament adecvat. Este internat ntr-o clinic de chirurgie bucomaxilo-facial care stabilete diagnosticul de abces maseterin fuzat n spaiul bucal i n regiunea ramului i unghiului mandibulei pe partea stng. Se efectueaz incizia i evacuarea coleciei purulente, toaleta plgii i lavaj cu antiseptice. Se administreaz antibiotice, antiinflamatoare i antialgice. Evoluia este lent favorabil pe fondul bolii cronice de baz (PR) i a tratamentului imunodeprimant (corticoterapie, imunosupresoare). Discuii PR este o boal inflamatoare cronic cu etiologie necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o artropatie cu evoluie deformant i distructiv asociat cu manifestri sistemice multiple. Dintre manifestrile extraarticulare ale PR, vasculita reumatoid este una dintre cele mai severe, ea putnd fi implicat n inducerea unor complicaii majore. Vasculita reumatoid afectez 1% dintre pacienii cu PR, ea aprnd mai ales n formele de boal active i intens distructive 1. Vasculita reumatoid se prezint cu manifestri clinice variate, cea mai frecvent form de prezentare fiind cea de infarct digital prin afectarea arterelor digitale ale minilor sau picioarelor. Alte forme de prezentare sunt: ulcerele cutanate retromaleolare, purpura palpabil i neuropatia periferic secundar vasculitei de vasa nervorum. Prin implicarea arterelor viscerale din teritorii variate (cardiac, pulmonar, renal hepatic etc.) apar manifestri diferite n funcie de organul afectat 2. Din punct de vedere histologic, vasculita reumatoid este o panarterit care afecteaz arterele mici i medii; afectarea arterelor mici produce ischemii digitale cu prognostic relativ bun, pe cnd afectarea arterelor mari poate induce infarcte digitale sau poate implica orice organ visceral cu complicaii amenintoare de via 3. Mecanismul patogenic de inducere al vasculitei reumatoide nu este cunoscut, dar complexele imune circulante par a avea rolul cel mai important 4. Vasculita apare n formele severe i intens erozive de boal, care asociaz i alte manifestri extraarticulare, cele mai frecvente fiind nodulii reumatoizi i sclerita. Pacienii cu PR asociat cu vasculit reumatoid au frecvent titruri crescute de FR; spre deosebire de majoritatea pacienilor cu PR care au valori normale sau chiar crescute ale complementului seric, cei cu vasculit reumatoid prezint complementul seric sczut i au complexe imune circulante prezente 5. Tratamentul standardizat al vasculitei reumatoide a modificat favorabil prognosticul suferinei. El este difereniat n funcie de forma clinic de boal. Pacienii cu ischemii cutanate limitate beneficiaz de corticoterapie n doz medie, eventual asociat cu antibiotice pentru prevenia infeciilor cutanate secundare. Existena ulcerelor
digitale necrotice, precum i afectarea diverselor viscere impun tratamentul cortizonic, cel mai frecvent cu prednison n doze de la 40 mg/zi la 120 mg/zi, asociat tratamentului imunosupresor cu ciclofosfamid administrat n pulsuri i.v. n doze de 750 pn la 1000 mg/m2. ntre pulsurile cu ciclofosfamid aceti pacieni pot beneficia, sub o atent monitorizare hematologic, de tratament cu azathioprin per os n doz de 1,5-2,5 mg/kg/zi. Formele rezistente la terapia imunosupresoare asociat corticoterapiei pot beneficia de alte intervenii neconvenionale cum este plasmafereza6. Recent s-a artat c terapia biologic anti-TNF? (infliximab, adalimumab, etanercept), prin aciunea sa de neutralizare a TNF? cu efect de activare a endoteliului vascular, este o alternativ terapeutic la pacienii cu vasculit reumatoid sever care nu rspunde la tratament cu imunosupresoare sau care au contraindicaii la astfel de terapii 7,8. Concluzii 1. PR este o boal inflamatoare cronic, caracterizat printro artropatie cu evoluie deformant i distructiv n asociere cu multiple manifestri extraarticulare. 2. Vasculita reumatoid este o manifestare extraarticular rar, dar prezena ei ofer bolii de baz un prognostic rezervat. 3. Factorii predispozani pentru dezvoltarea vasculitei reumatoide sunt multipli (boal articular eroziv, titruri crescute de factor reumatoid, alte manifestri extraarticulare, terapia cortizonic etc.) 4. Tratamentul standard cu glucocorticoizi (prednison, prednisolon) i imunosupresoare (ciclofosfamid, azathioprin) are efect favorabil, dar el poate fi asociat cu multiple reacii adverse. 5. Terapia biologic anti TNF?, datorit efectului de stabilizare a endoteliului vascular, este o alternativ terapeutic. Bibliografie
, 1. ODell R Rheumatoid Arthritis clinical aspects n Koopman WJ, Boulware DW, Heudebert GR eds. Clinical Primer of Rheumatology, Philadelphia: Williams & Wilkins, 2005; 97-115 2. Andra Blnescu Poliartrita reumatoid i boli nrudite n Ruxandra Ionescu ed. Esenialul n Reumatologie, 2006, 214-280 3. www. postgradmed.com/issues/2003/11-03/william.htm 4. www. vasculitis.med.jhu.edu/typesof/rheumatoid.html 5. www. clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/rheumatology/rheu marth/rheumarth.htm 6. Harris ED Treatment of Rheumatoid Arthritis n Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB eds. Textbook of Rheumatology, 5th ed, Philadelphia:WB Saunders 1997; 933-950 7. Van de Bijl, Allaart CF, van Vugt I, Van Duiven S, Breedveld F Rheumatoid vasculitis treated with infliximab, J Rheumatol, 2005; 1607-09 8. Unger L, Karper M, Nusslein HG Succesful treatment of severe rheumatoid vasculitis by Infliximab Annals of the Rheumatic Diseases, 2003; 62:587-588.
48
PUNCTE DE VEDERE
SOLUIE DE ECHILIBRARE A SISTEMULUI DE COMPENSARE SUSINUT DE ASIGURAI

Radu erban Vasilescu, Adrian Careu
La sfritul anului 2005 compania de cercetare de pia Synovate Romnia a efectuat o cercetare de tip Omnibus pe un eantion reprezentativ la nivel naional de 1500 de respondeni avnd ca tem cumprarea de medicamente. Este primul studiu care investigheaz n detaliu opinia i comportamentul persoanelor implicate n mod direct n decizia de cumprare a medicamentelor. Rezultatele acestui studiu de pia fotografiaz aadar situaia nainte de reforma iniiat de actuala conducere a Ministerului Sntii; parte din rezultatele sondajului de pia au fost prezentate n presa central cu diverse prilejuri, dar ele sunt pentru prima dat prezentate pe larg medicilor, ntr-o revist de specialitate. Informaiile au fost obinute prin intermediul unor interviuri individuale realizate la domiciliul respondenilor, pe baza unui chestionar standardizat. Dintre cei 1500 de respondeni 995 au luat efectiv decizia de cumprare n privina medicamentelor i acetia reprezint baza pentru datele care urmeaz; dintre acetia 63% n medie au ntmpinat probleme la cumprarea medicamentelor compensate, procentul fiind mai mare n Banat, Oltenia i Criana i mai sczut n Dobrogea i n municipiul Bucureti. ntruct n aprilie 2005 avuseser loc modificri n sistemul de compensare a medicamentelor i intrase n vigoare o nou list de medicamente compensate i gratuite list care este dealtfel i astzi n vigoare - una dintre ntrebri a vizat opinia respondenilor n legtur cu aceast modificare. 2/3 dintre respondeni i-au exprimat opinia n legtur cu schimbarea; dintre acetia 23% consider c este la fel ca nainte, 13% cred c schimbarea este n bine i 31% cred c schimbarea este n ru. Argumentele principale n favoarea schimbrii i percepute ca fiind probleme mai degrab rmase nerezolvate sunt fondurile alocate medicamentelor, accesibilitatea i costurile medicamentelor compensate precum i nivelurile de compensare. Introducerea obligativitii medicilor de a scrie pe reet doar substana activ pe care o conin medicamentele compensate i a farmacitilor de a elibera pacienilor medicamentul cel mai ieftin care conine substana activ prescris de medic a reprezentat de asemenea una dintre modificrile principale aduse sistemului de compensare i a fost n mod direct perceput de persoanele implicate direct n decizia de cumprare a medicamentelor. Cu toate acestea 56% dintre respondeni au continuat s cumpere medicamentul mai scump; principalele dou motive pentru care respondenii au ales medicamentele mai scumpe sunt sfatul medicului i convingerea c medicamentele mai scumpe sunt mai bune. Pe viitor un sfert dintre cumprtori vor continua s cumpere medicamentul pe care-l cumpr de obicei, iar 38% dintre
ei vor alege medicamentul cel mai scump. Una dintre cele mai interesate pri ale cercetrii de pia s-a focalizat asupra disponibilitii persoanelor implicate direct n decizia de cumprare a medicamentelor de a plti n plus o sum fix pentru fiecare medicament compensat 50% sau gratuit dac astfel s-ar evita blocajele i problemele care mpiedic accesul la aceste medicamente. Rspunsul a fost foarte favorabil: 82% dintre cei 995 de respondeni ar plti suplimentar minim 1 RON i dintre acetia 55% ar plti 5 RON pentru a elimina problemele de accesibilitate pentru medicamentele compensate 50%; n ceea ce privete medicamentele compensate100%, 85% dintre respondeni ar plti suplimentar minim 1 RON i dintre acetia 67% ar plti 5 RON pentru a elimina problemele de accesibilitate. n ambele cazuri rezultatele se menin omogene indiferent de vrst, sex, regiune geografic, venit lunar sau categorie social. n esen, aceast cercetare de pia inovatoare pune sub semnul ntrebrii o serie dintre prejudecile legate de mentalitatea i comportamentul persoanelor implicate direct n cumprarea de medicamente.
49
CUMPARAREA DE MEDICAMENTE
REZULTATELE CERCET ARII DE PIATA
DATELE GENERALE ALE STUDIULUI
Rezultatele au fost obtinute prin intermediul unei cercetari de piata efectuate de compania de research Synovate Romania. Cercetarea sindicalizata de tip Omnibus s-a derulat pe un esantion reprezentativ la nivel national format din 1500 repondenti. Informatiile au fost obtinute prin intermediul unor interviuri individuale realizate la domiciliul repondentilor, pe baza unui chestionar standardizat. Etapa de colectare a datelor s-a desfasurat in luna noiembrie a anului 2005.
50
PUNCTE DE VEDERE
Grafic 1. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE
66%
34%
Da
Nu
n ultimul an dvs. personal ati cumparat sau ati luat decizia de cumparare n ceea ce priveste medicamentele achizitionate pentru dvs. sau pentru un alt membru al familiei? Total intervieva ti: 1500.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18 - 24 25 - 34 35 - 44 Vrsta 45 - 54 55 - 64 Nu Da
51

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Barbati Femei Nu Da

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nu Da
an ia
ol do va
Do br og ea M un te ni a
Cr isa na
Tr an sil v
Bu cu re st i
O lt e ni a
Ba na t
52
PUNCTE DE VEDERE

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Urban Rural Nu Da

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Educatie elementara Educatie liceu Educatie inalta .Nu .Da
53

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Angajat Student Pensionar Somer .Nu .Da

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Director / Patron / Manager Profesii invatate Muncitori / Agricultori .Nu .Da
n ultimul an dvs. personal ati cumparat sau ati luat decizia de cumparare n ceea ce priveste medicamentele achizitionate pentru dvs. sau pentru un alt membru al familiei? Baza de intervievare: cei 847 repondenti ncadrati n munca.
54
PUNCTE DE VEDERE
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Singur / Vaduv / Divortat Casatorit / Coabitare Nu Da
n ultimul an dvs. personal ati cumparat sau ati luat decizia de cumparare n ceea ce priveste medicamentele achizitionate pentru dvs. sau pentru un alt membru al familiei? Total intervieva ti: 1500
Grafic 10. PROBLEME CU COMPENSAREA

Total repondeni: 995
37%
Au avut probleme cu compensarea Nu au avut probleme cu compensarea
63%
In ultimii ani apar foarte des probleme/blocaje ale sistemului de compensare a medicamentelor. In aceste perioade farmaciile nu mai elibereaza medicamente compensate sau gratuite,pacientul fiind nevoit sa plateasca integral pretul medicamentelor, chiar daca a primit de la medic o reteta compensata sau gratuita. Dumneavoastra sau familia dvs. ati intampinat asemenea probleme? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
55

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nu am avut probleme Am avut probleme
an ia
ol do va
Cr isa na
Tr an sil v
Zone geografice
In ultimii ani apar foarte des probleme/blocaje ale sistemului de compensare a medicamentelor. In aceste perioade farmaciile nu mai elibereaza medicamente compensate sau gratuite,pacientul fiind nevoit sa plateasca integral pretul medicamentelor, chiar daca a primit de la medic o reteta compensata sau gratuita. Dumneavoastra sau familia dvs. ati intampinat asemenea probleme? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <300 RON 300-700 RON 700-1200 RON Venit lunar >1200 RON Nu Da
In ultimii ani apar foarte des probleme/blocaje ale sistemului de compensare a medicamentelor. In aceste perioade farmaciile nu mai elibereaza medicamente compensate sau gratuite,pacientul fiind nevoit sa plateasca integral pretul medicamentelor, chiar daca a primit de la medic o reteta compensata sau gratuita. Dumneavoastra sau familia dvs. ati intampinat asemenea probleme? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor, mai putin cei care nu si+au declarat venitul.
Bu cu re st i
O lt e ni a
Ba na t
56
PUNCTE DE VEDERE
Grafic 13. ATI FI DE ACORD SA PLATITI N PLUS PENTRU MEDICAMENTE COMPENSATE 50% DIN PRETUL DE REFERINTA?
3% 9% 6% 55% 9%
18%
Ar da 5 RON n plus Ar da 2 RON n plus Ar da 4 RON n plus Ar da 1 RON n plus Ar da 3 RON n plus Nu ar da 1 RON in plus
Pentru a nu mai exista asemenea probleme/blocaje si a va putea cumpara ntotdeauna fara probleme medicamente compensate 50% din pretul de referinta, ct ati fi de acord sa platiti n plus pentru fiecare medicament compensat 50% din pretul de referinta, pe care vi-l prescrie medicul? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
Grafic 14. ATI FI DE ACORD SA PLATITI 5 RON N PLUS PENTRU MEDICAMENTE COMPENSATE 50% DIN PRETUL DE REFERINTA?
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18 - 24 25 - 34 35 - 44 Vrsta 45 - 54 55 - 64 Nu Da
Pentru a nu mai exista asemenea probleme/blocaje si a va putea cumpara ntotdeauna fara probleme medicamente compensate 50% din pretul de referinta, ati fi de acord sa platiti 5 RON n plus pentru fiecare medicament compensat 50% din pretul de referinta, pe care vi-l prescrie medicul? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
57
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nu Da
an ia M ol do va
Cr isa na
Tr an sil v
Zone geografice
O lte ni a Bu cu re st i
Ba na t
58
PUNCTE DE VEDERE
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Urban Rural Nu Da
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Angajat Student Pensionar Somer Nu Da
59
Grafic 20. ATI FI DE ACORD SA PLATITI N PLUS PENTRU MEDICAMENTE COMPENSATE 100% DIN PRETUL DE REFERINTA?
2% 5% 4% 67% 7%
15%
Ar da 5 RON n plus Ar da 2 RON n plus
Ar da 4 RON n plus Ar da 1 RON n plus
Ar da 3 RON n plus Nu ar da 1 RON in plus
Pentru a nu mai exista asemenea probleme/blocaje si a va putea cumpara ntotdeauna fara probleme medicamente compensate 100% din pretul de referinta, ct ati fi de acord sa platiti n plus pentru fiecare medicament compensat 100% din pretul de referinta, pe care vi-l prescrie medicul? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
60
PUNCTE DE VEDERE
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 18 - 24 25 - 34 35 - 44 Vrsta 45 - 54 55 - 64 Nu Da
61
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Nu Da
an ia
ol do va
Cr isa na
Tr an sil v
Zone geografice
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Urban Rural Nu Da
Bu cu re st i
O lt e ni a
Ba na t
62
PUNCTE DE VEDERE
Pentru a nu mai exista asemenea probleme/blocaje si a va putea cumpara ntotdeauna fara probleme medicamente compensate 100% din pretul de referinta, ati fi de acord sa platiti 5 RON n plus pentru fiecare medicament compensat 100% din pretul de referinta, pe care vi-l prescrie medicul? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor, mai putin cei care nu si-au declarat venitul.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Angajat Student Pensionar Somer Nu Da
63
Grafic 27. OPINIA N LEGATURA CU SCHIMBAREA SISTEMULUI DE COMPENSARE
33%
67%
Au avut o opinie in legtura cu schimbareaNu tiu/ nu au cumprat in ultimele 6 luni
n ultimele 6 luni au fost efectuate schimbari in SISTEMUL DE COMPENSARE A MEDICAMENTELOR din punctul de vedere al preturilor medicamentelor si al posibilitatii farmaciilor de a da/elibera medicamente compensate. Cand spun medicamente compensate ma refer att la medicamentele compensate 50% ct si la cele compensate 100% din pretul de referinta. Din acest punct de vedere, care este parerea dumneavoastra fata de situatia actuala? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
Grafic 28. EVALUAREA SITUA TIEI ACTUALE

Este mult mai bine ca inainte
7%
4%
9%
Este putin mai bine ca inaint
Este la fel ca inainte
26% 23%
Este putin mai rau decat inainte Este mult mai rau ca inainte
Nu a cumprat medicamente compensate in ultimele 6 luni Nu tiu
20%
11%
n ultimele 6 luni au fost efectuate schimbari in SISTEMUL DE COMPENSARE A MEDICAMENTELOR din punctul de vedere al preturilor medicamentelor si al posibilitatii farmaciilor de a da/elibera medicamente compensate. Cand spun medicamente compensate ma refer att la medicamentele compensate 50% ct si la cele compensate 100% din pretul de referinta. Din acest punct de vedere, care este parerea dumneavoastra fata de situatia actuala? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
64
PUNCTE DE VEDERE
Grafic 29. ARGUMENTAREA SCHIMB ARII
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
De ce considerati ca sistemul de compensare s-a schimbat? Baza de intervievare: cei 668 repondenti care au avut o opinie n legatura cu schimbarea.
37% 31% 19% 17% 5% 3% 3% 2%
Fonduri medicamente
Organizare sistem sanitar
Aprovizionare medicamente compensate Preuri
Nivel compensare i gama de produse compensate Nimic
Altele
Substituie generic
1%
Nu tiu
Grafic 30. DE CE ESTE MULT MAI BINE CA NAINTE?

5%
5%
10%
Fonduri medicamente 41% Nivel compensare i gama de produse compensate Preuri Organizare sistem sanitar Nu tiu Nimic
8%
31%
Baza de intervievare: cei 37 repondenti care au raaspuns ca este mult mai bine ca nainte (baza mica dpdv statistic).
65
Grafic 31. DE CE ESTE PUTIN MAI BINE CA NAINTE?

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 5% 5% 25% 20% 46%
Fonduri medicamente
Organizare sistem sanitar Nivel compensare i gama de produse compensate Preuri
Nimic
Substituie generic
Altele
3%
3%
Nu tiu
1%
Baza de intervievare: cei 91 repondenti care au raspuns ca este putin mai bine ca nainte.
Grafic 32. DE CE ESTE LA FEL CA NAINTE?

60%
53%
Organizare sistem sanitar
50%
Fonduri medicamente
Aprovizionare medicamente compensate
40%
Preuri
30%
Nimic
27%
Altele
20%
17%
15%
Substituie generic
10%
4% 2% 1% 1% 0%
Nu tiu
0%
Nivel compensare i gama de produse compensate
Baza de intervievare: cei 229 repondenti care au raspuns ca este la fel ca nainte.
66
PUNCTE DE VEDERE
Grafic 33. DE CE ESTE PUTIN MAI RAU CA NAINTE?
50%
Aprovizionare medicamente compensate
40%
38%
37%
Fonduri medicamente Preuri
30% 22% 20% 15% 10% 4% 0% 4%

Nimic Organizare sistem sanitar Altele
1%
Nivel compensare i gama de produse compensate
Baza de intervievare: cei 112 repondenti care au raspuns ca este putin mai rau ca nainte.
Grafic 34. DE CE ESTE MULT MAI RAU CA NAINTE?

50% 47%
Fonduri medicamente Preuri
40%
30% 24% 20% 23% 22%
Aprovizionare medicamente compensate Organizare sistem sanitar Substituie generic Altele Nivel compensare i gama de produse compensate Nimic
10% 4% 0% 3% 2% 1% 1%
Nu tiu
Baza de intervievare: cei 199 repondenti care au afirmat ca este mult mai rau ca nainte.
67
Grafic 35. ALEGEREA MEDICAMENTELOR N FUNCTIE DE PRET
1%
Au luat medicamentul cel mai ieftin Au luat un medicament mai scump Nu au fost pui in aceasta situatie
25% 32%
Nu tiu
au luat medicamentul cel mai ieftin
44% 56%
au luat un medicament mai scump
42%
n ultimele 6 luni s-a luat decizia ca medicii sa scrie pe reteta doar substanta activa pe care o contin medicamentele compensate, iar farmaciile sa dea/ sa elibereze pacientilor medicamentul cel mai ieftin care contine substanta activa prescrisa de medic. Acest lucru este valabil pentru ambele tipuri de re tete compensate (cele compensate cu 50% din pretul de referinta si cele compensate cu 100% din pretul de referinta ). n cazul n care pacientul doreste un medicament mai scump care contine aceeasi substanta activa, el trebuie sa plateasca diferenta de pret ntre medicamentul cel mai ieftin si cel pe care l doreste. n aceasta situatie, dvs. cum ati procedat? Baza de intervievare: cei 668 repondenti care au avut o opinie n legatura cu schimbarea.
Grafic 36. ARGUMENTAREA PREFERIN TEI PENTRU MEDICAMENTELE SCUMPE

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
De ce ati PREFERAT sa vi se dea un medicament mai scump? Baza de intervievare: cei 272 repondenti care au ales un medicament mai scump, chiar daca au fost nevoiti sa plateasca diferenta de pret.
53%
La sfatul medicului
Medicamentele mai scumpe sunt mai bune
34%
La sfatul farmacistului
Este medicamentul pe care l iau de obicei
11%
10%
La sfatul rudelor- prietenilor
7%
2%
Alte motive
68
PUNCTE DE VEDERE
Grafic 37. ALEGEREA MEDICAMENTELOR N VIITOR
50% voi lua medicamentul cel mai ieftin
40%
38%
30%
29% 24%
voi lua un medicament mai scump
20%
10%
8%
voi lua medicamentul pe care il iau de obicei (indiferent de pre) nu tiu
0%
Cum veti proceda n viitor n aceeasi situatie data? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
Grafic 38. ARGUMENTAREA PREFERIN TEI PENTRU MEDICAMENTELE SCUMPE SI PE VIITOR

70% 60% 50% 42% 40% 30% 20% 13% 10% 0% 5%
alte motive la sfatul rudelor/ prietenilor la sfatul medicului
60%
medicamentele mai scumpe sunt mai bune la sfatul farmacistului
1%
De ce ati PREFERA sa vi se dea un medicament mai scump? Baza de intervievare: cei 380 repondenti care vor prefera medicamentele mai scumpe.
69
Grafic 39. PRETUL MAXIM PENTRU UN MEDICAMENT SCUMP, O SINGURA DATA

2% 3% 25% 4% 4% 5%
< 10 RON 10 - 24.99 RON 25 - 49.99 RON 50 - 74.99 RON 75 - 99.99 RON
6%
100 - 149.99 RON 150 - 199.99 RON 200 - 499 RON
6%
500 - 999 RON > 1000 RON nu stiu
10% 27% 8%
Media: 557 RON
Daca ati fi diagnosticat cu o boala grava care poate fi controlata lund O SINGURA DAT A un medicament scump, care ar fi PRETUL MAXIM pe care ati fi dispus sa-l platiti pentru acest medicament, mentinndu-va astfel sanatatea? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
Grafic 40. PRETUL MAXIM PENTRU UN MEDICAMENT SCUMP, LUNAR

6% 24%
< 10 RON
14%
10 - 24.99 RON 25 - 49.99 RON 50 - 74.99 RON 75 - 99.99 RON 100 - 149.99 RON
4% 1% 7% 15%
150 - 199.99 RON 200 - 499 RON 500 - 999 RON > 1000 RON Nu stiu
5% 8% 8%
8%
Media: 149 RON
Daca ati fi diagnosticat cu o boala grava care poate fi controlata lund N FIECARE LUNA un medicament scump, care ar fi PRETUL MAXIM pe care ati fi dispus sa-l platiti pentru acest medicament, mentinndu-va astfel sanatatea? Baza de intervievare: cei 995 repondenti care iau decizia de cumparare n privinta medicamentelor
70
PUNCTE DE VEDERE
STRUCTURA ESANTIONULUI ANALIZAT

Categorii de vrst
mprirea pe sexe
16%
17%
22% 26%
51%
49%
19%
18 - 24 ani 25 - 34 ani 35 - 44 ani 45 - 54 ani 55 - 64 ani
Barbati
Femei
Total intervieva ti: 1500.
mprirea pe zone
9% 19% 11%
Urban/ rural
51%
49%
21%
21%
4%
Transilvania Dobrogea
7%
Moldova Muntenia
8%
Banat Oltenia Crisana Bucuresti Urban Rural
71
Educaie (studii terminate)

0.1% 12.8% 2.9% 12.5%
Statutul de angajat
3% 13%
7.5%
18.0%
16%
52%
46.1%
11% 3% 2%
Fr studii coala profesional Universitate
coala primara Liceul terminat
Gimnaziu coal postliceal/colegiu Full time Part-time
Temporar
Student
Pensionar
Casnic
omer
72
Al VII-lea Congres Na]ional de cu participare interna]ional` 18-21 aprilie 2007 C`lim`ne[ti - C`ciulata
Medicin` Intern`

R3 2006

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

R3 2006

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

COMITETUL REDACIONAL

Revista Medicin Intern Nr. 3, iunie 2006

Conf. Dr. erban Blnescu, FESC Spitalul Clinic de Urgen Bucureti

AMELIORAREA REPERFUZIEI DUP ANGIOPLASTIA PRIMAR N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

TEHNICA I VALIDAREA APARATURII PENTRU MONITORIZAREA AMBULATORIE AUTOMAT A TENSIUNII ARTERIALE

POLIPOZA ADENOMATOAS FAMILIAL (FORMA CLASIC I ATENUAT)

Figura 1. Imagine endoscopic: polipi rectali.

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

EVALUAREA ECOCARDIOGRAFICA A VALVELOR CARDIACE ARTIFICIALE GHID PENTRU ECOGRAFISTUL CLINIC

Tabel 1. Rolul ecocardiografiei transesofagiene n diagnosticul hipotensiunii n terapia intensiv. 2

ACTUALITATI DIAGNOSTICE SI TERAPEUTICE

Diemetrul, in mm Intern 57 91 14.7 16.7 18.5 20.4 22.3 24.1 Extern

St Jude Medical Standard 19 21 23 25 27 29 Carpentier Edwards Perimount

117 50 22 9 463 110 137 126 73 16 1

Tromboza valvei artificiale Complicatii embolice Deteriorare structurala

Deteriorare non-structurala Endocardita operata

Tabel 4. Clasificarea "chirurgical" a complicaiilor protezelor valvulare

Performanta hemodinamica buna la dimensiuni mici

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

Tabel 6. Valve artificiale caracteristici relevante pentru examenul ecografic

Figura 7. Artefact de reverberaie (sgeat) protez metalic n poziie aortic

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

AFECTAREA CARDIOVASCULAR N POLIARTRITA REUMATOID: FAA NEVZUT A LUNII?

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

PMN Celule musculare netede Plachete

Tabel 2. Metode de evaluare a determinrilor i riscului cardiovascular din PR.

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE

POLIARTRITA REUMATOID CU MANIFESTRI VASCULITICE

Figura 2. Radiografie mini (carpit eroziv a minilor bilateral)

SOLUIE DE ECHILIBRARE A SISTEMULUI DE COMPENSARE SUSINUT DE ASIGURAI

DATELE GENERALE ALE STUDIULUI

Grafic 2. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 3. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 4. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 5. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 6. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 7. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 8. CUMPARAREA DE MEDICAMENTE

Grafic 10. PROBLEME CU COMPENSAREA

Au avut probleme cu compensarea Nu au avut probleme cu compensarea

Grafic 11. PROBLEME CU COMPENSAREA

Grafic 12. PROBLEME CU COMPENSAREA

Ar da 5 RON n plus Ar da 2 RON n plus

Ar da 4 RON n plus Ar da 1 RON n plus

Ar da 3 RON n plus Nu ar da 1 RON in plus

Grafic 27. OPINIA N LEGATURA CU SCHIMBAREA SISTEMULUI DE COMPENSARE

Au avut o opinie in legtura cu schimbareaNu tiu/ nu au cumprat in ultimele 6 luni

Grafic 28. EVALUAREA SITUA TIEI ACTUALE

Este putin mai bine ca inaint

Este la fel ca inainte

Nu a cumprat medicamente compensate in ultimele 6 luni Nu tiu

Organizare sistem sanitar

Aprovizionare medicamente compensate Preuri

Nivel compensare i gama de produse compensate Nimic

Grafic 30. DE CE ESTE MULT MAI BINE CA NAINTE?

Grafic 31. DE CE ESTE PUTIN MAI BINE CA NAINTE?

Organizare sistem sanitar Nivel compensare i gama de produse compensate Preuri

Grafic 32. DE CE ESTE LA FEL CA NAINTE?

Aprovizionare medicamente compensate