ANEXA 1 FORMULAR DE NSCRIERE1 1.

Date personale ale aplicantului: Nume: Prenume: Data naterii Ocupaie: Adres: E-mail: Telefon: 2. Bifai modulul pentru care aplicai - se bifeaz un singur modul: Denumire modul Asociativitate i Voluntariat B- Antreprenor ,, Finanri europene ,,Dezvoltare durabil ,,Multiculturalitate Sntate i Sport 3. Ai nevoi speciale care trebuie luate n considerare? - regim alimentar __________________________ - probleme de mobilitate ____________________ - alte nevoi, care ___________________________ 4. Sunt de acord cu prevederile Regulamentului intern, prevzute n Anexa 2 Da Nu Declar pe propria rspundere c datele din Formularul de nscriere sunt conform realitii. Nume i prenume____________________________________________ Semntura__________________________________________________

Se vor completa obligatoriu toate rubricile

Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia Tel.: +40 (0)21 307 64 17; Fax: +40 (0)21 307 64 18 www.mts.ro