Principiile radioterapiei - radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul citotoxic relativ

selectiv al radiatiilor ionizante. - scop: distrugerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative minime pentru tesuturile sanatoase din jur - 1cm3 de T contine 106 de celule viabile pt distrugerea T (sterilizarea T) fiecare cel trebuie sa devina incapabila de reproducere - scopuri: - poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieii; - poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei dureroase sau compresive - scop curativ: - cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate dupa terminarea tratamentului - efectele secundare ale terapiei trebuie sa fie acceptabile. - scop paliativ - cand speranta de viata este redusa - se utilizeaza in scopul ameliorarii simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii - se folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de supravietuire. - 60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei bolii; - 50% scop curativ (ca met unica sau asociata celorlalte), - 50% in scop paliativ. Clasificare - radioterapie extern (teleiradiere sau teleradioterapie) sursa de radiatii este exterioara corpului; iradiere transcutanata. - brahiterapie (curieterapie) sursa radioactiv vine n contact direct cu esutul. - iradiere metabolica (injectare subst radioactive cu tropism pt anumite tesuturi) Ex: iod radioactiv pt tumori tiroidiene radiocaptante Elemente de fizica radiaiilor - radiaii = fenomenele sau agenii fizici care transport energie dintr-o regiune a spaiului n alta; n coninutul acestei noiuni sunt cuprinse att radiaiile electromagnetice, ct i cele corpusculare - conform modelului fizic actual energia este cuantificat alctuit din cuante sau particule n micare - radiatiile electromagnetice: fotoni - radiaiile corpusculare: neutroni, protoni, electroni sau fragmente nucleare diverse: particule , mezoni , neutroni etc. - radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaia vizibil, radiaiile calorice, microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i n tratamentul antitumoral intereseaz numai radiaiile X i . - radiaiile corpusculare - fascicule cu electroni utilizate in mod curent - fasciculele cu protonii i neutronii in centre cu resurse financiare corespunzatoare. - particulele , mezonii i ionii grei produi i studiai doar n cteva centre din SUA, Europa, Japonia Interacia radiaiilor electromagnetice cu materia interacii la nivel fizic

- fotonii X i radiaii indirect ionizante nu produc prin ele nsele leziuni chimice sau biologice; - fenomenul fundamental: interacia cu electronii orbitali pe care ii mobilizeaza: - expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare) - trimitandu-I pe niveluri energetice superioare din interiorul atomului sau moleculei (excitare). interacii la nivel chimic - etapa chimica = totalitatea efectelor chimice, fizico-chimice produse prin coliziunile dintre particulele incarcate si moleculele din mediu - efect indiect al radicalilor liberi - moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate, au un surplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule si formarea de radicali liberi - se produce radioliza apei, macromoleculelor intracelulare, membranelor celulare activitatea proteinkinazei C membranare activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei. - radioliza ADN - leziuni ADN: - ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix. - alterri ale bazelor. - distrugeri ale dezoxiribozelor. - formarea de dimeri. - celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN. - capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la celulele normale dect cele tumorale, de unde i efectele diferentiate pe care radiaiile ionizante le au asupra acestora - radioliza cromozomilor - alterri cromozomiale: deleii, translocaii, inversii, cromozomi inelari, cromozomi dicentrici - numrul de anomalii cromozomiale este direct proporional cu doza primit; sunt necesari 0,5-2Gy (n funcie de tipul celular) pentru a apare n medie o aberaie cromozomial / celul. Interacii la nivel celular - Iradierea poate fi urmat, cteva ore mai trziu, de moartea celulei afectate moarte imediat (nu se produce de obicei dect la doze extrem de mari, superioare celor utilizate n RT). - o celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv in timpul diviziunii poate urma mai multe ci: - poate muri n timpul ncercrilor de diviziune. - poate produce forme neobinuite, ca rezultat al ncercrilor aberante de divizare. - poate rmne aa cum este, incapabil de diviziune, dar funcional (din punct de vedere fiziologic) pentru o perioad lung de timp - se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor generaii de celule fiice, nainte ca unele sau chiar toate s devin sterile. - alterri minore. - in mod obinuit o anumit ntrziere n diviziune se poate produce i la celulele care nu sunt lezate letal moartea celular ntrziat = pierderea capacitii de multiplicare cvasinedefinit consecine clinice:

- pt tumora: viteza de regresie dupa iradiere = durata necesar pentru atingerea morii efective a descendenilor celulari; este n mod esenial legat de activitatea mitotic a tumorii. - pt esuturile sntoase se evit o depleie celular brusc. - se consider supravieuitoare celulele iradiate a cror descenden a depit net a cincea generaie (ceea ce nu exclude prezena anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieuirea). - radiosensibilitatea tumoral = susceptibilitatea celulelor la aciunea letal a radiaiilor iradierea acelorai celule n condiii diferite a prezentat unele deosebiri - radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinseca det de constituia celular, respectiv de coninutul n ADN - identic pentru toate celulele mamifere, indiferent dac sunt tumorale sau normale; - variaz cu fazele ciclului celular - radiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinseca det de condiiile n care se efectueaz iradierea (concentraia de oxigen, calitatea radiaiei, factori radiosensibilzatori). - rspunsul la iradiere = aparena clinic de regresie tumoral dup o anumit doz de radiaii. - radiocurabilitatea = controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de ritmul ei de regresie. - fen care influeneaz radiosensibilitatea "cei 4 R ai radioterapiei: repararea, redistribuia, repopularea, reoxigenarea Elemente de dozimetrie i uniti de msur doza absorbit (D) masoara cantitatea de energie transferata unitatii de masa a substantei iradiate, responsabila de efectele semnificative din punct de vedere biologic produse de ctre radiaia ionizant. - unitatea veche de msur = Rad (radiation absorbed dose) = absorbia unei energii de 100 erg per g de material absorbant -1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg. - unitatea de msur actual n S.I. Gy (Gray). - 1Gy = 1J/kg=100 Rad (frecvent folosit centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.) Implicaii clinice ale radiobiologiei - rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor ionizante este rezultatul interaciunii unui complex de factori care aparin organismului, tumorii i tehnicii de iradiere. - factorii care in de tehnica de iradiere: doza absorbita, timpul de iradiere, volumul iradiat toi acioneaz n strns interdependen cunoscui n mod obinuit ca raport doztimp-volum. Bazele pentru prescrierea radioterapiei - evaluarea extensiei tumorale (stadializare) - cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii. - definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ). - selectarea modalitilor de tratament optime (iradiere singur sau combinat cu chimioterapia i/sau chirurgia). - determinarea dozei optime de iradiere i a volumului de tratat, n concordan cu localizarea anatomic, tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale, esuturile normale nvecinate.

- evaluarea statusului de performan al pacientului la nceputul tratamentului i controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea toleranei tratamentului, apariia efectelor secundare pe esuturile normale, rspunsului tumoral). Realizarea planului de tratament Etape: 1. Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT n prezent, utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie 3D) 2. Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice volumul int este mprit n 3 componente: - GTV = volumul tumoral primar (gross tumor volume) masa tumoral, determinat prin palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV ganglionar. - CTV = volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV) volumul tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne microscopice subclinice. n specificarea CTV, radioterapeutul trebuie s aib n vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i cile naturale de extensie. - PTV - volumul tumoral de plan (planning tumor volume PTV) se specific marginile care trebuie adugate n jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile inerente ale pacientului, ale organelor i tumorii. 3. Stabilirea dozei 4. Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor cmpurilor 5. Calcularea dozei 6. Optimizarea planului i evaluarea lui 7. Verificare Complicatiile iradierii: ACUTE-tranzitorii, reversibile Sunt legate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de ex: epiteliul digestiv, cutanat, celule hematopoietice Cele frecvente-mucita, diaree, radiodermita Pot apare neutropenii si trombopenii CRONICE-ireversibile; legate de o reactie fibroasa si inflamatorie cronica putand evolua pana la necroza. o Xerostomia o Intestinul radic (intestin subtire) poate fi responsabil de fistula sau stenoza digestiva o Cistita radica-vezica de talie mica, dureroasa, hematurie cronica o Rectita radica- rectoragii, fistule rectale sau stenoze o Fibroza radica subcutanata o Fibroza pulmonara o Infertilitate-iradierea gonadelor o La copii=intarziere in dezvoltarea neuropsihologica si crestere,tulburari endocrine o Risc de dezvoltare al unui al doilea cancer Prevenirea complicatiilor: Contraindicatiile radioterapiei-leziune infectata, bolnav febril, iradiere cardiaca dupa un infarct recent ( sub 6 luni), iradierea stomacului intr-un ulcer evolutiv, iradierea unei fistule digestive sau urologice Folosirea schemelor optime de fractionare si etalare Inaintea iradierilor pe sfera ORL- extragerea prealabila a dintilor bolnavi, detartrjul dentar Supraveghere intra si postterapeutic

Folosirea metodelor noi de tratament- iradierii conformationale cu sau fara IMRT pentru asigurarea iradierii optime a volumului tinta si protectia maxima a organelor sanatoase din jur.

Asocieri terapeutice radioterapia preoperatorie - scop elimin boala microscopic de la marginile tumorii, scade potenialul de diseminare n momentul interveniei chirurgicale, diminu volumul tumoral rat mai mare de rezecabilitate. - dezavantaje poate interfera cu procesele normale de vindecare i cicatrizare postoperatorii. radioterapia postoperatorie - scop elimin tumora rezidual, distruge focarele subclinice. - dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii pn la vindecarea complet postoperatorie; modificri vasculare postoperatorii pot influena efectul iradierii. radioterapia i chimioterapia - inaintea iradierii reduce volumul tumoral - concomitent cu iradierea - interfer cu tratamentul local efect aditiv i chiar supraaditiv + cu efect pe boala subclinic metastatic.