Hemoragiile Digestive

Hemoragiile digestive
Extravazarea sngelui n lumenul TD consecin a unei boli acute sau cronice

Severitatea:
sngerare cu risc vital pierdere de snge insidioas ocult

Hemoragiile digestive HDS: pana la unghiul Treitz

HDM: sangerare a intestinului subtire

HDI: sub unghiul Treitz

Abordarea pacientului :

a) intensitatea/severitatea HD
b) locul sngerrii :

HD superioar
HD inferioar

ocult (necunoscut de pacient)

obscur (origine necunoscut) Mortalitate : HDS = 5 % - 10% HDI = 3,6 %

Forme clinice de prezentare : 1. Hematemeza : vrstur cu snge din TD, specifica HDS rou cu chiaguri (masiv) za de cafea (digerat de acid)

2. Melena : scaune negre, moi, urt mirositoare, lucioase

peste 50-100ml sngerare/digerat intestinal

sngerare acut superioar/intestin subire/colon dr

sngerrile mari = cteva zile scaune melenice

3. Hematochezia : sngerare rectal = roustrlucitor/chiaguri HDI sau HDS masiv (10%) poate fi snge amestecat cu scaun Rectoragia : sngerare cu provenien rectal

4. H. ocult : necunoscuta de pacient

eliminare de snge inaparent, cantiti mici

evideniat prin microscopie/teste de laborator ocult (FOBT recurent+)/deschisa (H, M, H-kez) dificil de localizat la examinarea obinuit

5. H. obscur :

Consecinele HD
A. Sistemice : depind de gravitatea HD

viteza pierderii de snge

durata HD/recidiva vrsta naintat preexistena altor boli Consecinele hemodinamice (hipovolemia) : n orstastism : hipoTA, tahicardie, lipotimie, oligurie oc hemoragic : insuficien multipl de organ (IMac, IRen, I cir. cer.)

Gravitate HD
Semne vitale Pierdere snge
20%-60%

Severitate HD
masiv (peste 1,5 3L)

oc hemoragic (hipoTA, n decubit)

Postural (hipoTA ortostatic tahicardie orto)

10% - 20%

moderat (0,5 1L)

Normal

sub 10%

minor (sub 500mL)

Consecinele prezenei sngelui n TD

peristaltismul

absorbia de NH4, uree (NU creatinina)

EH la cirotici

Abordarea pacientului cu HD

1.

Aprecierea severitii sngerrii

paloare, hipotensiune, tahicardie = pierdere

important; hipoTA orto/decubit = ATI

2. Stabilizarea pacientului
instabilitate hemodinamic = 2 catetere i.v. largi perfuzii cu sol. coloidale (SF, Riger) adaptate c-v 02 sond nazal sond nazogastric : snge rou dup splare = EDS urgen (30% mortalitate) snge maroniu = ateptare reechilibrare UD spltur curat (uneori)

 monitorizare : diurez/semne vitale/PV central

transfuzii snge izogrup : Hb= 7-9g%

cei cu semne vitale de instabilitate (TA<100mmHg, AV>100/min) sngerare masiv, Ht sub 20% -25% (Hb: 7-9g%) obiective : cretere Ht :

peste 30% vrstinici

peste 20% - 25% tineri sub 20 % HTp mas eritrocitar/snge integral (sngerare rapid) plasm proaspt congelat/trombocite (t. coagulare)

3. Anamneza + ex. fizic (dup stabilizare hemodinamic) 4. Laborator : Ht, hemogram (24 72h exact) uree, creatinin specifice : AST/ALT, BT etc

5. Localizarea clinic a sngerrii :

anamnez/ex. clinic forma (hematemez/melen)

sond nazogastric (25% negativ)

sunete intestinale active/ uree

6. Teste diagnostice : EDS colonoscopie Rx baritat

Scintigrafie hematiix
Angiografie TC , - altele

7. Tratamentul : farmacologic endoscopic angiografic chirurgical

HDS acut

peste 50-100 HDS/100 000 bolnavi/an

la vrstnici (peste 30% au peste 65 ani)

43% dintre cei internati necesita transfuzie

 Factori prognostici negativi :

vrsta naintat
comorbiditate cauze HDS (VE maximal ) snge rou hipoTA/oc la internare

nr. de uniti transfuzate

sngerare activ n timpul EDS sngerare din UG/D peste 2cm debutul n spital al sngerrii necesitatea chirurgiei de urgen

Cauze de HDS acut

A. Cauze comune : UG/UD VE

S. Mallory - Weiss

B. Mai puin frecvente : gastrite/gastropatii (AINS, stres, chimicale) gastropatia portal-hipertensiv

neoplasme
ectazie vascular/angiodisplazie eroziune Dieulafoy

C. Cauze rare : surs pancreatic

B. Crohn
leziune neidentificat esofagite/ulcer E fistul aortoenteric hemobilia

 Abordarea diagnostic i terapeutic

EDS dup stabilizare hemodinamic : diagnostic 90%+ terapeutic Angiografie selectiv n HD mari (peste 10 cl/min)

Aspectul EDS al hemoragiei

1. n timpul sngerrii : sngerare punctiform

pat sngernd pe mucoas (1-5cm)

sngerare localizat ( 5cm) sngerare difuz (mucoasa plnge)

2. Dup oprirea sngerrii : chiaguri : n lumen

aderente la perete
santinel : aderent de vas n baza ulcerului peteii

sufuziuni (sngerare submucoas)

eroziuni hemoragice vas vizibil nu dispare la splare

3. I.

Factori predictivi de recuren : Forrest a) sngerare activ n jet, pulsatil, arterial b) prelingere lent, nepulsatil a sngelui

arterial
II. Stigmate de sngerare recent a) vase vizibile curate, translucide (risc ) - opace (risc ) b) cheag aderent c) baz de culoare neagr a leziunii III. Leziuni cu potenial hemoragic

Cauze specifice de HDS

1.

Esofagite / ulcer esofagian : 8%

RGE, candida, AINS, scleroterapie, herpes ulceraii extinse + tulb. coagulare Tratament : IPP

2. S. Mallory-Weiss : 5% - 10%
ruptur mucoas gastric la jonciunea E-S oprire spontan 80% -90% Terapia : EDS, la cei cu sngerare n timpul EDS angiografic (embolizare/vasopresin i.a.)

3.

HTp :
VE, VG = CH gastropatia portalhipertensiv 10% din HDS = VE (1/3 din HDS internate)

Hemoragia variceala acuta: - terapie vasoactiva antibioterapie profilactica terapie endoscopica / TIPS

4. UG i UD : 50% din HDS ( D/G = 3/1) 30% din HDS ale C.H. (alcool) sngerare din vasele peretelui crater, dilataie anevrismal n fundul craterului frecvent UG mic curbur/UD perete posterior factori predispozani : hiperaciditate (Z-E) Hp+ AINS + alcool, anticoagulante altele : boli vasculare (cord, cerebrale) allendronat spitalizare prelungit

 Factori prognostici risc de sngerare sub 72h:

generali

peste 1-2cm

vas vizibil/chiag aderent

Tratament : a) Farmacologic : - pH : T de coagulare dizolvarea chiagului (proteoliz pepsin)

BR-H2 = sngerarea cu 10% IPP i.v. x 5 zile, dupa EDS NO = izosorbidmononitrat + AINS (preventiv)

b)

EDS : cel mai eficient (control HDS/previne recurena)

Terapia termal:
laser NDYAG electrocoagulare bipolar

cap cald (lez. risc I de resngerare)

adrenalin 1/10 000

Terapie injectabil :

alcool absolut
ser fiziologic ageni sclerozani clipsuri metalice ligatur band elastic

Tehnici ED :

coagulare plasm - argon

c) Terapie combinat : inj. adren. + clips d) Terapie angiografic : vasopresin i.a.p. embolizare cu microsfere gelatin

e) Terapia chirurgical : HD mari/recurente f) Risc resangerare: - instabilitate hemodinamica

- sangerare activa la EDS - ulcer de mari dimensiuni - nivelul Hb - nrcesitatea transfuziei

5. Eroziunile gastrice : 16%

AINS, stres, alcool

tratament medical conservator

 Difer de HDS : epidemiologie (20% din HDac.) patogenez tratament evoluie

II. HD inferioar acut

. HDI ac.: durata recenta(<3zile)+/-necesar transfuzii (21%)

. HDI cr.: pierdere prin rect de sange mai multe zile sau o perioada indelungata Manifestare: H oculta, anemie feripriva/H vizibila: ocazional melena, hematochezie, mici cantitati vizibile de sange prin rect

II. HD inferioar acut

Clinica : hematochezie H masiv + oc (11%) frecvent autolimitat rar spitalizare ( 1/3 din HDS) mai frecvent B, cu vrsta Prognostic de severitate : de la foarte mic hematochezie intermitent H masiv mai rar hipoTA ortostatic

 Abordare diagnostic i terapeutic Anamneza : diverticuli/ectazii vasculare = vrstinici

inflamaii/infecii = tineri (BII, HIV CMV)

AINS + diverticuli, frecvent dureroase colita ischemic iradiere, constipaie, boal anorectal Snge : rou = frecv. surs distal/ sngerare nalt rapid negru = aspect melenic ( colon dr. )

 Dgs +: anoscopie : hemoroizi/fistule/dilaceraie rectosigmoidoscopie : RCUH, hemoroizi, proctit, ulcer rectal colonoscopie n urgen (optim) scintigrafie hematii x (HDI cu sngerare )

angiografie visceral (HD activ )

angiografie CT : ectazii vasculare colon

Cauze specifice de HDI

A. Comune : diverticuli (17% - 40%) ectazia vascular (9% - 21%)

B. Mai puin frecvente :

neo - cr./recurenta (11% - 14%)

hemoroizii (4% - 10%) colita ischemic/iradiere/ nespecific (2% - 30%) BII, telangiectazia Rendu Osler (tineri) intestin subire (2% -9%) categorie separata absena identificrii leziunii

C. Rare :

ulcer rectal

ulcer colonic

leziune Dieulafoy

1.

Diverticulii colonici cea mai frecvent cauz sngerare acut/hematochezie nedureroas (semnificativ la vrstinicii cu alte boli ) snge rou maroniu dgs+ : frecv. prin excludere/colonoscopie Tratament : oprire spontan(80%), frecvent recuren (25%) colonoscopic/angiografie/chirurgical

2. Ectazia vascular colonic (angiodisplazia) sngerare ac./cr./ocult hematochezie nedureroas (rou melenic) multiple, colon dr (3/4) oriunde pe TD

(comunicare a-v submucoas)

frecv. vrstnici (2/3 peste 70ani), IRcr., dup

anticoagulante,AINS,ASA
Dgs+: colon + angio

 Tratament : ED (leziune mucosala circumscrisa): risc perforaie electrocoagulare ter. injectabil/ cap cald/

plasm argon
chirurgical ( HD necontrolat)

farmacologic

3. Neoplasmele : HDI ac. rar ( 36%)/ frecvent recurent (cea mai frecventa HDI cr.) polipii : sngerare redus, nedureroas

intermitent, volum , (3% - 11%)

G, hematochezie intermitent ,modificare calibru bol fecal ,anemie feripriv

4. Hemoroizii : 2% - 9% din HDI ac episodice, rare ori se identific sediul rou, neamestecat cu fecalele, accentuat de constipaie, la sfritul scaunului Colonoscopie - obligator peste 50 ani tratament : bandare

terapie de coagulare
chirurgical

III. Sngerarea ocult

cea mai frecvent form de hemoragie digestiv teste pentru sngerare fecal ocult : a) T. de culoare : guaiacul devine albastru dup oxidarea de ctre peroxidaz/pseudoperoxidaza Hb ic n prezena de peroxid de O2 pt hemoragii TD inferior mai ales (Hemocult II)

sensibilitatea/specificitatea (carne roie, vegetale cu peroxidaze, hidratarea fecalelor)

NU terapie cu Fe p.o.

b) T. imunochimice : ac anti-globin uman (utilizare dificil) c) T. hem-porfirin : spectrofluorometria porfirinei influenat de mioglobin reacie fals +++

Abordare diagnostic :

1.

Atenie la anticoagulante/medicamente (AINS), anomalii

vasculare/coagulopatii Polipii peste 2 cm = AK colon

2. 3.

TR Colonoscopie / irigo + Fischer ( 20% negative)

4.
5. 6. 7.

Capsul video endoscopic enterocliz/enteroscopie(IS)

EDS Scintigrafie + CT angiografie cu contrast Anemie feripriv : 5% - 11% F /1% - 4% B hiposideremie fr-anemie = TD

IV. Sngerare digestiv obscur

5% din HD (cauz evideniabil) Cauze : ectazie vascular (IS) neo IS - Investigatii: . EDS/colono = negative . CVE

hemobilie
surs pancreatic diverticul Meckel varice extraesofagiene diverticuli IS

. Enterografia CT multifazica

HDI puncte cheie

Severitatea HDI acute este variabila, iar mortalitatea

este ingeneral redusa.

In multe cazuri sangerarea acuta se opreste spontan

Mortalitatea este mare la varstnici, la cei cu ischemie si

comorbiditati

Colonoscopia este obligatorie pentru dgs./tratament

Colonoscopia si EDS negative = VCE