Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

PROGRAMUL OPERAIONAL REGIONAL 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.2 Sprijinirea investiiilor n eficiena energetic a blocurilor de locuinte

FORMULARUL CERERII DE FINANARE

<semntura> <tampila>

Pagina 1 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

[ Formularul Cererii de finanare poate fi descrcat i n format electronic, la adresa http://www.inforegio.ro ] [ V rugm s citii cu atenie instruciunile, recomandrile i explicaiile1 incluse n acest formular, nainte de completare. Instruciuni privind completarea cererii de finanare: Pentru a veni n sprijinul solicitantului, la fiecare punct din cererea de finanare s-a explicat modul n care trebuie completat informaia solicitat; aceast explicaie este redactat cu caractere italice i marcata ntre paranteze dreptunghiulare [ ]. V rugm s citii cu atenie explicaiile nainte de completarea cererii de finanare! La momentul completrii cererii de finanare, explicaia marcat ntre parantezele dreptunghiulare trebuie tears Tabelul de pe coperta cererii de finanare se va completa numai de ctre organismul intermediar. V rugm s nu completai, modificai sau tergei tabelul!

ATENIE: Dup completare, Cererea de finanare se va numerota astfel: opisul cererii de finanare va fi pagina nr. 0, iar paginile care urmeaz vor fi numerotate manual de la 1 la n, n ordine cresctoare (unde pagina n va reprezenta pagina coninnd Seciunea 5 din formularul standard al Cererii de finanare, respectiv certificarea cererii), FR ANEXE. mpreun cu acest formular, sunt prevzute modele i formulare standard pentru alte documente, conform Ghidului solicitantului. Acestea trebuie completate i ataate Cererii de finanare, formnd anexele solicitate, conform indicaiilor din Ghidul Solicitantului.

Acestea apar n format italic.

<semntura> <tampila>

Pagina 2 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

Cuprins 0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE.....................1 1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL.............................................................................1 1.1. Solicitantul................................................................................................... 1 1.2. Reprezentantul legal al Solicitantului ...................................................................2 1.3. Persoana de contact .......................................................................................2 1.4. Persoana responsabil cu operaiunile financiare......................................................2 1.5. Banca/Trezoreria............................................................................................ 2 1.6. Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI).....................................................................3 2. CEREREA DE FINANARE..........................................................................................3 2.1. Resursele materiale implicate n realizarea proiectului ..............................................4 2.2. Managementul cererii de finanare ......................................................................4 2.3. Proiectele din cadrul cererii de finanare ..............................................................4 3. DESCRIEREA PROIECTELOR I A ACTIVITILOR DIN CEREREA DE FINANARE ............................4 3.1. Localizarea proiectelor.....................................................................................4 3.2. Descrierea proiectelor .....................................................................................5 3.3. Calendarul activitilor cererii de finantare............................................................6 3.4. Durata de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare........................7 3.5. Indicatori..................................................................................................... 7 3.6. Sustenabilitatea investitiilor...............................................................................8 3.7. Informare i publicitate....................................................................................8 3.8. ACHIZIIILE PUBLICE ........................................................................................ 9 4. FINANAREA PROIECTELOR.....................................................................................10 4.1. Bugetul CERERII DE FINANARE..........................................................................10 4.2. SURSE DE FINANARE .....................................................................................11 5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE........................................................................12

<semntura> <tampila>

Pagina 3 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

NREGISTRAREA CERERII DE FINANARE

Organismul intermediar pentru POR Agenia pentru Dezvoltare Regional __________________ Nr: Cod SMIS: nregistrat de:

Semntura Data

TITLUL:

[ Completai cu litere de tipar, maxim 100 de caractere. Titlul trebuie s fie sugestiv pentru cererea de finantare]

0. INFORMAII PRIVIND TIPUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE SOLICITATE

Fondul European de Dezvoltare Regional (FEDR) [ Aceast informaie este predefinit. V rugm nu tergei, modificai, completai! ]

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1.

Denumirea solicitantului Codul de nregistrare fiscal Codul unic de nregistrare Adresa sediului solicitantului Email [ Completai cu solicitantului ] adresa potal a sediului principal al

Solicitantul
[ Completai cu denumirea complet a solicitantului - UAT, aa cum apare n actele constitutive. ] [ se va completa codul de nregistrare fiscal al solicitantului]

[ Completai cu adresa de pot electronic general a organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei de contact. Aceast informaie nu este obligatorie! ] unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale) municipiu reedin de jude unitate administrativ-teritorial (autoritate a administraiei publice locale) sector al municipiului Bucureti

Tipul solicitantului

<semntura> <tampila>

Pagina 1 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

1.2.

Reprezentantul legal al Solicitantului

[ Reprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul, conform actelor de constituire, s reprezinte UAT i s semneze n numele acesteia ] Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email [ Completai cu prenumele i numele complet al reprezentantului legal, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

1.3.

Persoana de contact

[ Completai aceast seciune chiar dac persoana de contact este aceeai cu reprezentantul legal.] Persoana de contact este persoana desemnat de Solicitant s menin contactul cu Organismul intermediar / Autoritatea de management n procesul de selecie a Cererii de finanare. Numele Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei de contact, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

1.4.

Persoana responsabil cu operaiunile financiare

Persoana responsabil cu operaiunile financiare este persoana care are dreptul de semntur n cadrul operaiunilor financiar bancare. Numele [ Completai cu prenumele i numele complet al persoanei responsabile cu operaiunile financiare, inclusiv iniiala tatlui, aa cum apare n cartea de identitate ]

Funcia Numrul de telefon Numrul de fax Email

1.5.
Denumirea bncii (sucursalei) Adresa bncii Codul IBAN

Banca/Trezoreria

<semntura> <tampila>

Pagina 2 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare

1.6.

Sprijin primit n prezent sau anterior din fonduri publice i/sau mprumuturi din partea instituiilor financiare internaionale (IFI)

1.6.1

Ai mai solicitat sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI, pentru vreunul din proiectele (fie n ntregime, fie parial, respectiv pentru o parte din activitile cuprinse n proiect) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare ?

Da Nu Daca da, v rugm s specificai urmtoarele informaii [ n cazul n care finanarea a fost solicitat doar pentru o parte din activitile unui anumit proiect ce face obiectul prezentei cereri de finanare, v rugm specificai care sunt aceste activiti ]

Denumirea programului, titlul i numrul de nregistrare a solicitrii de finanare / proiectului Valoarea proiectului / finanrii solicitate (lei) Sursa de finanare Stadiul la data depunerii Cererii de finanare Activiti finanate

[ Completai, dup caz, cu: n curs de evaluare, n curs de finanare, respins etc ]

1.6.2

Vreunul din proiectele (integral sau parial, respectiv activiti/investiii din proiect) ce constituie obiectul prezentei Cereri de finanare a mai beneficiat deja de sprijin financiar din fonduri publice sau mprumuturi din partea IFI?

Da Nu Daca da, v rugm s prezentai detalii referitoare la programul de finanare, organizaia finanatoare / autoritatea contractant, activitile finanare (respectiv acele activiti care se regsesc i n proiectul ce face obiectul prezentei Cereri de finanare), valoarea finanrii.

2. CEREREA DE FINANARE
Prin prezenta Cerere de finanare se solicit co-finanarea proiectelor propuse mai jos, n cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere, 1.2. Sprijinirea investiiilor n eficiena energetic a blocurilor de locuine. Ratele de co-finanare ale autoritii publice locale i asociaiilor de proprietari vor fi [se va selecta doar una din cele 3 opiuni]: 30% contribuia autoritii publice locale i 10% contribuia fecreia din asociaiile de proprietari, n condiiile n care mai mult de 50% dintre familiile - proprietari din fiecare bloc au un venit mediu net lunar pe membru de familie sub 150 Euro; 20% contribuia autoritii publice locale i 20% contribuia fecreia din asociaiile de proprietari, n condiiile n care mai mult de 50% dintre familiile - proprietari din fiecare bloc au un venit mediu net lunar pe membru de familie sub 350 Euro;

<semntura> <tampila>

Pagina 3 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare 10% contribuia autoritii publice locale i 30% contribuia fecreia din asociaiile de proprietari, n condiiile n care mai mult de 50% dintre familiile - proprietari din fiecare bloc au un venit mediu net lunar pe membru de familie sub 500 Euro.

2.1.

Resursele materiale implicate n realizarea proiectului

[ Precizai pe scurt sediul/ sediile aferente activitilor prevzute prin cererea de finantare, dotrile, echipamentele deinute i utilizate de UAT pentru implementarea activitatilor din cererea de finantare.]

2.2.

Managementul cererii de finanare

[ n cazul n care nu intenionai s contractai management extern, se va meniona acest lucru n aceast seciune i se vor ataa CV-urile/ fiele de post ale membrilor echipei de management intern la cererea de finanare) n cazul n care intenionai s contractai i management extern, descriei pe scurt la acest punct: activitile de management ce vor face obiectul contractului de servicii de management extern (delegate contractantului) fiele de post corespunztoare membrilor echipei de management extern modul n care vei monitoriza i controla activitatea contractantului care va furniza servicii de management al CF. Atenie! Atributiile celor 2 echipe de proiect nu se pot suprapune. Condiiile privind selecia echipei de management trebuie s fie minimale, urmnd a fi dezvoltate n cadrul caietelor de sarcini ce urmeaz a fi elaborate de beneficiar. A se evita condiii restrictive care ar putea conduce la aplicarea prevederilor OUG 66/2011 cu modificrile i completrile ulterioare. Includerea acestor cerine n cererea de finanare, anex la contractul de finanare, nu exonereaz beneficiarul de respectarea prevederilor naionale i comunitare n domeniul achiziiilor publice.]

2.3.

Proiectele din cadrul cererii de finanare

Prezenta cerere de finanare include urmtoarele proiecte individuale 1. [blocul de locuine - adresa exact] 2. [blocul de locuine - adresa exact] 3. etc. [se vor enumera toate proiectele care sunt parte din cererea de finanare, cu adresa exact].

3. DESCRIEREA PROIECTELOR I A ACTIVITILOR DIN CEREREA DE FINANARE 3.1.

Statul: Regiunea de dezvoltare: Judeul:

Localizarea proiectelor

ROM N I A [ Se va completa cu regiunea de dezvoltare corespunztoare ] [ Se va completa cu denumirea judeului ]

<semntura> <tampila>

Pagina 4 din 16

Ghidul Solicitantului Formular A - Cerere de finanare [ Se va completa cu denumirea municipiului reedin de jude sau sectorul Municipiului Bucureti, unde se va implementa proiectul ]

Municipiul / sectorul: Cartierul sau zona de intervenie (dup caz)

3.2.

Descrierea proiectelor

3.2.1. Obiectivele cererii de finanare [ se vor meniona obiectivul general al cererii de finanare i obiectivele specifice ale proiectelor, precum i modul n care proiectele contribuie la realizarea indicatorilor afereni domeniului major de intervenie, conform seciunii 1.3 din ghidul de finanare ]. Obiectivele trebuie s fie formulate clar, n strns corelare cu activitile i rezultatele prevzute a se realiza/obine. n general, obiectivele specifice sunt atinse ca urmare a realizrii unei activiti / set de activiti (componente) din cadrul proiectului, n timp ce atingerea obiectivului general este o consecin a ndeplinirii obiectivelor specifice. V rugm s citii cu atenie Ghidul Solicitantului, seciunile n care se prezint axa prioritar / domeniul major de intervenie. Maxim 2 pagini ] 3.2.2 Contextul proiectelor

[ Descriei pe scurt contextul economic, social, demografic n care se vor implementa proiectele (problematica economic a zonei, gradul de ocupare a forei de munc n zon, etc.(general). n mod specific, descriei pe scurt pentru fiecare proiect (bloc) Regimul de nlime Stadiul actual de reabilitare termic a blocului Numrul de apartamente cu destinaie locuin, spaii comerciale sau spaii cu alt destinaie dect locuin per bloc (cu indicarea clar dac toate fac obiectul proiectului sau se exclud spaiile comerciale de la parter) Numrul i proporia proprietarilor care sunt de acord cu lucrrile de reabilitare termic propuse Tipul de lucrari de reabilitare propuse pentru fiecare bloc Gradul de reducere a consumului de energie pentru incalzire.

Menionai modul n care proiectul se integreaz cu celelalte proiecte cuprinse n cererea de finanare din care face parte. Se va preciza, de asemenea, dac proiectul pentru care se solicit finanarea este o component a unei iniiative mai complexe de investiii a solicitantului, dndu-se detalii despre aceasta (stadiul, rezultate etc). n acest caz se vor prezenta criteriile folosite la delimitarea proiectului de celelalte investiii. De asemenea, se va preciza dac sunt i alte iniiative complexe / proiecte care depind de realizarea proiectului care face obiectul cererii de finanare]

3.2.3

Potenialii beneficiari ai proiectelor

[ Indicai pe scurt grupurile / entitile care vor beneficia de rezultatele proiectului, direct sau indirect, precum i modul n care acestea au fost / vor fi consultate i / sau implicate n procesul de concepere, dezvoltare i/sau implementare a proiectului]

<semntura> <tampila>

Pagina 5 din 16

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

3.3.

Calendarul activitilor cererii de finantare

[ Completai tabelul de mai jos cu activitile cererii de finantare, att cele care au avut loc pn la momentul depunerii Cererii de finanare (e.g. achiziii de servicii de proiectare, etc.) ct i cele previzionate a se realiza dup momentul depunerii Cererii de finanare (n vederea implementrii proiectelor), precum i cu perioadele la care acestea s-au realizat/ se vor realiza, corelate cu informaiile de la seiunea 3.8 Achizitii publice. Specificai, de asemenea, data (estimat a) elaborrii/ actualizrii documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii sau PT (dup caz) ] Anul 1 Nr. Crt. (Sub)Activitatea Responsabil Luna 1* Luna 2 Luna 3 Luna 12 Luna 1 Luna 2 Anul n** Luna 3 Luna 12

ACTIVITI DERULATE NAINTEA SEMNRII CONTRACTULUI DE FINANARE Activ. 1 [ Titlul [ Funcia / numele persoanei (sub)activitii, responsabile de implementarea sugestiv, concis ] activitii/ subactivitii din echipa intern sau extern de management] Subactiv. 1.1 Subactiv. 1.n. Activ. 2 .... ACTIVITI DERULATE DUP SEMNAREA CONTRACTULUI DE FINANARE (INCLUSIV AUDIT ENERGETIC LA FINALIZAREA LUCRRILOR!) Activ. 3 ... *) Anul 1, luna 1 = luna n care s-a realizat prima activitate/ subactivitate din cadrul proiectului. OBS: ** se va detalia cu ultimul an de implementare a activitatilor cererii de finantare, ex n =2, anul 2. Nu se vor inlocui cu anul si luna calendaristica decat pentru activitatile derulate inaintea semnarii contractului de finantare. Subactivitatile trebuie sa fie in stransa corelare cu activitatile si trebuie sa fie cat mai concise
Pagina 6 din 16

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

3.4.

Durata de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare

[ Precizai durata de implementare aactivitatilor prevazute in cererea de finantare, n luni. Durata trebuie s fie corelat cu calendarul activitilor de la punctul 3.3 Calendarul activitilor. Durata de implementare reprezint perioada cuprins ntre data semnrii contractului de finanare i data finalizrii ultimei activiti. Se va avea n vedere faptul c activitile deja efectuate pan la data semnrii contractului de finanare nu vor fi luate n calcul la estimarea duratei de implementare. Modificarea duratei de implementare este subiectul unui act adi ional la contractul de finanare. Asftel, beneficiarul trebuie s aprecieze cu realism durata de implementare n corelare cu activitile cu cea mai mare pondere n contractul de finan are cum ar fi contractul/ contractele de lucrri, sezonul rece cand nu se pot face lucrri pe exteriorul cldirii i nici intervenii la instalaiile interioare de termoficare, precum i durata de atribuire a procedurilor de achiziie lucrri i dirigenie de antier. Este de preferat a avea o durat suficient de implementare n vederea evitrii supraglomerrii cu solicitri de prelungire prin acte adiionale cu perioade foarte mici. Atenie: perioada de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare nu poate depi 31.07.2015.]

3.5.

Indicatori

[se vor descrie indicatorii de rezultat corelai cu indicatorii prevzui pentru axa prioritar/domeniul major de intervenie relevant. Va rugm s citii cu atenie Ghidul solicitantului la seciunea specific Completai valoarea prognozat a indicatorilor de mai jos. Beneficiarul este obligat ca, n termen de maxim 30 (treizeci) zile lucrtoare de la semnarea contractului (lor) de lucrri, s notifice OI privind completarea seciunii 3.5. din Cererea de finanare cu locurile de munc temporare sau/ permanente, meninute i/sau nou create, pe perioada de execuie a lucrrilor i/ sau perioda de implementare a activitatilor prevazute in cererea de finantare. Atenie! Valorile preconizate trebuie s fie realiste i realizabile. Pe baza acestor indicatori se va monitoriza atingerea obiectivelor, n cazul n care cererea de finantare va fi acceptata. ]

Pagina 7 din 16

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

INDICATORI

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoare la sfritul perioadei de implementare

Rezultat imediat (direct)

Nr. de apartamente reabilitate pentru creterea eficienei energetice ... Rezultate induse (indirecte) (impact pe termen mediu/lung) Consumul incalzire ... de energie pentru

...

OBS. Nu sunt indicatori de rezultat relevanti, fara a fi o lista exhaustiva, un DALI/ PT elaborat, un contract de lucrri/ proiectare/ publicitate/ audit etc atribuit, numr de materiale promotionale elaborate etc. Pot fi relevanti: suprafat util reabilitat termic (mp), numr de arztoare sau cazane de centrale termice nlocuite / modernizate etc.

3.6.

Sustenabilitatea investitiilor

[ Precizai modul n care se va asigura ntreinerea obiectivelor de investiie dup ncetarea finanrii solicitate prin prezenta cerere de finanare (entiti responsabile, activiti, orizont de timp), precum i aciuni viitoare pentru meninerea i/sau creterea gradului de eficien energetic atins prin prezentul proiect]

3.7.

Informare i publicitate

[ Precizai msurile pe care le vei ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor comunitare de asigurare a vizibilitii contribuiei comunitare la realizarea proiectelor. Vor fi incluse cel puin urmtoarele tipuri de activiti de informare si publicitate: anun de presa ntr-un ziar regional i/sau local privind nceperea activitatilor prevazute in cererea de finantare, anun de pres la finalizarea activitatilor prevazute in cererea de finantare cu menionarea rezultatelor, cu respectarea msurilor obligatorii prevzute de regulamentele specifice ale Comisiei Europene. V rugm s citii cu atenie Manualul de identitate vizual a POR, document disponibil la adresa http://www.inforegio.ro/index.php?page=VISUAL_IDENTITY, precum i Ghidul solicitantului la seciunea referitoare la Informare i publicitate pentru detalii. Atenie! Activitatea de informare i publicitate trebuie s se regseasc la punctul 3.3 din Cererea de finanare Activitatea de informare i publicitate ... Total Atenie costurile estimate per proiect per activitate vor fi adunate pentru a completa liniile din
Pagina 8 din 16

Durata estimat / Perioada de desfurare

Costuri estimate (lei)

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

tabelul anterior, iar totalul acestora va reprezenta suma estimat la nivel de cerere de finanare pentru informare i publicitate a se vedea bugetul cererii de finanare]

3.8.

ACHIZIIILE PUBLICE

[ V rugm s completai tabelul privind planul achiziiilor publice (planul de atribuire a contractelor de lucrri/ furnizare/ servicii): Atenie! Atribuirea contractelor de lucrri, de furnizare i de servicii trebuie s respecte prevederile OUG 34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare. De asemenea, n aceast seciune trebuie incluse toate contractele de achiziie public, indiferent de procedura de atribuire urmat, ca o condiie pentru eligibilitatea cheltuielilor astfel efectuate pentru fiecare proiect din cererea de finanare . Beneficiarul de finanare este rspunztor de modul de derularea a procesului de atribuire, precum i de tipul de procedur aleas, n conformitate cu prevederile legale naionale i comunitare. Nerespectarea legislaiei naionale i comunitare n domeniul achiziiilor publice este subiect de aplicare a prevederilor OUG nr. 66/2011 cu modificrile i completrile ulterioare. Se vor avea in vedere prevederile articolului 23 din OUG 34/2006 actualizata. Specificai, de asemenea, data (estimat a) lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea/ actualizarea documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii (dup caz) ] Achiziii publice demarate/ efectuate pn la depunerea cererii de finanare Data Data Procedura Valoarea Obiectul contractului nceperii finalizrii urmat contractului (Lei) procedurii procedurii Nota 1

Nr. crt. 1 2

Nota 1 Valoarea pltit ctre contractor, in lei, fara TVA Achiziii publice preconizate dup depunerea cererii de finanare Data Data estimativ a estimativ a Valoarea estimat nceperii finalizrii Obiectul contractului a contractului procedurii procedurii (Lei) (ex: sem. / (ex:sem. I/ anul 1) anul 1) Procedura propus

Nr. crt. 1 2

Achizitiile publice derulate sau care se vor derula ca o singura procedura pentru toate proiectele componente ale cererii de finantare se vor evidentia in tabel, cu mentiuni corespunzatoare. INFORMAII
PRIVIND ELABORAREA DOCUMENTAIEI DE AVIZARE A LUCRRILOR DE INTERVENII

Data lansrii procedurii de achiziie pentru elaborarea documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii ______________________ (zz/ll/aaaa) Data elaborrii documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii ______________________ (zz/ll/aaaa)
Pagina 9 din 16

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

Data ultimei actualizri a documentaiei de avizare a lucrrilor de intervenii ______________________ (zz/ll/aaaa) [ Se vor completa cu informaii paragrafele corespunztoare situaiei la data completrii cererii de finanare pentru fiecare proiect sau, dupa caz, pentru toate proiectele ce compun cererea de finantare]

4. FINANAREA PROIECTELOR 4.1. Bugetul CERERII DE FINANARE

[ Atenie! Se va completa bugetul corespunztor, cu dou zecimale, conform Ordinului comun privind cheltuielile eligibile pe DMI 1.2, la nivelul cererii de finanare respectiv adunnd sub-capitolele aferente din devizul (general) al fiecrui proiect individual bloc de locuine ]
Nr. crt 1 1 1.1 1.2 1.3 1.4 2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.n 3 3.1 3.1.1 3.1.2 3.2 Denumirea capitolelor i subcapitolelor 2 CHELTUIELI NEELIGIBILE, inclusiv TVA 3 CHELTUIELI ELIGIBILE TVA Baza eligibila 4 TOTAL ELIGIBIL 5 6=4+5 TOTAL 7

Cap.1 - Cheltuieli pentru proiectare i asisten tehnic Obinerea de avize, acorduri i autorizaii Proiectare i inginerie Consultan Asisten tehnic TOTAL CAPITOL 1 Cap.2 - Cheltuieli pentru investiia de baz Construcii i instalaii Proiectul 1 (adresa bloc) ..... Proiectul n (adresa bloc) TOTAL CAPITOL 2 Cap.3 - Cheltuieli privind organizarea de antier Organizarea de antier Construcii i instalaii aferente organizrii de antier Cheltuieli conexe organizrii de antier Cote legale TOTAL CAPITOL 3 Vezi nota 3 Vezi nota 3 Vezi nota 2 Vezi nota 1

4 4.1

Cap.4 - Cheltuieli pentru informare i publicitate Informare i publicitate TOTAL CAPITOL 4

Pagina 10 din 16

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

5 5.1

Cap.5 Alte cheltuieli neeligibile Alte cheltuieli neeligibile, inclusiv diverse i neprevzute TOTAL CAPITOL 5 TOTAL GENERAL

Atenie! Tipurile/categoriile de cheltuieli eligibile care sunt incluse n capitolele / subcapitolele bugetului sunt indicate n Ordinul comun al ministrului dezvoltrii regionale si turismului, al ministrului finantelor publice i al ministrului afacerilor europene pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru domeniul major de intervenie 1.2 n cadrul axei prioritare Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere din cadrul Programului Operaional Regional 2007-2013. Totalul general trebuie s se ncadreze n limitele minime i maxime aferente acestui domeniu major de intervenie. Se va avea n vedere deplina corelare dintre devizul/ devizele generale cu bugetul cerererii de finanare/ hotrrea de aprobare a bugetului proiectului] Atenie! NOTE: 1. Cheltuielile pentru organizarea procedurilor de achiziie (cap.3.4 din Devizul general) vor fi incluse pe coloana aferent cheltuielilor neeligibile la linia 1.3 Consultan de mai sus. Pe coloana aferent cheltuielilor eligibile la linia 1.3 Consultan de mai sus vor fi incluse cheltuielile prevzute n Ordinul comun pentru aprobarea categoriilor de cheltuieli eligibile pentru DMI 1.2; 2. Cheltuielile pentru proiectare i asisten tehnic (capitolul 1 de mai sus) sunt considerate eligibile n limita a 7% din valoarea eligibil a cererii de finantare (total coloana 6 de mai sus); 3. Cheltuielile pentru montajul utilajelor tehnologice (cap.4.2 din devizul general), pentru utilaje, echipamente tehnologice i funcionale cu montaj (cap.4.3 din devizul general), pentru utilaje fr montaj i echipamente de transport (cap.4.4 din devizul general), se vor include pe coloana aferent cheltuielilor eligibile sau, dup caz, neeligibile la linia 2.1 Constructii i instalatii de mai sus, dup cum se ncadreaz sau nu n prevederile Ordinului comun privind cheltuielile eligibile aferent DMI 1.2; 4. Cheltuielile pentru dotri (cap.4.5 din devizul general) i pentru active necorporale (cap.4.6 din devizul general) sunt considerate neeligibile n cadrul acestui domeniu major de intervenie; 5. Cheltuielile diverse i neprevzute sunt considerate neeligibile n cadrul acestui domeniu major de intervenie 6. Cheltuielile inscrise in coloana aferent cheltuielilor neeligibile se vor detalia pentru fiecare proiect in parte, int-un tabel individual separat care se va include imediat dupa tabelul de mai sus, respectand liniile de mai sus si in ordinea proiectelor, cu identificarea clara a cheltuielilor incluse (pe sub-linii), aferente proiectului la care se refera (adresa exacta a blocului sau scarii de bloc).

4.2.

SURSE DE FINANARE

Prezentai detalierea surselor de finanare, conform tabelului:

NR. CRT. I a.

SURSE DE FINANARE Valoarea total a cererii de finantare, din care : Valoarea neeligibil, inclusiv TVA aferent
Pagina 11 din 16

VALOARE (3) + (6) (3)

Programul Operaional Regional 2007-2013 Axa prioritar 1 Sprijinirea dezvoltrii durabile a oraelor poli urbani de cretere Domeniul major de intervenie 1.1 Planuri integrate de dezvoltare urban Sub-domeniul: Poli de dezvoltare urban Ghidul Solicitantului Formular standard B - Cerere de finanare proiect

b. II a. b. III

Valoarea eligibil Contribuia proprie, din care : Contribuia solicitantului la cheltuieli eligibile* Contribuia solicitantului la cheltuieli neeligibile, inclusiv TVA aferent*

(6) II a+ II b Min 40% din (6) (3)

ASISTEN FINANCIAR NERAMBURSABIL Maxim 60% din (6) SOLICITAT

*(inclusiv contributia Asociatiei de proprietari)

5. CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE

Confirm c informaiile incluse n aceast cerere i detaliile prezentate n documentele anexate sunt corecte i asistena financiar pentru care am aplicat este necesar proiectelor de mai sus pentru a se derula conform descrierii. De asemenea, confirm c nu am la cunotin nici un motiv pentru care proiectele ar putea s nu se deruleze sau ar putea fi ntrziate. neleg c dac cererea de finanare nu este complet cu privire la toate detaliile i aspectele solicitate, inclusiv aceast seciune, ar putea fi respins. Prezenta cerere a fost completat avnd cunotin de prevederile Codului Penal.

Data: [ zz/ll/aaaa ]

Prenumele i numele [ Completai cu prenumele, numele complete i funcia reprezentantului legal / persoanei mputernicite, cu litere mari de tipar ] Semntura [ Semntura reprezentantului legal/ persoanei mputernicite i tampila. ]

Pagina 12 din 16