Cursul nr 10 Bazele Stiintei Nursingului

Prof. Nursing Asist. Med. Pr. MDN Cristina Chiriac

DIAGNOSTICUL DE NGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire reprezint finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind realizat prin organizarea, analiza, sinteza i rezumarea informaiilor obinute despre pacientul ngrijit. Problemele actuale (prezente, existente) sau poteniale de sntate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific prin intervenii de nursing sunt identificate i definite drept diagnostice de ngrijire. Diagnosticele de ngrijire nu sunt diagnostice medicale! Diagnosticul de ngrijire reprezint un enun simplificat i clar formulat care descrie modul individual de rspuns al persoanei sau grupului evaluat fa de o problem de sntate. Diagnosticul de ngrijire presupune identificarea de ctre asistenta medical a unei probleme de sntate (a persoanei sau colectivitii), n rezolvarea creia aceasta este competent i abilitat s intervin, printr-o aciune autonom. Ideea diagnosticului de ngrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale acestuia regsindu-se nc din expunerile Florencei Nightingale, din a doua jumtate a secolului XIX. Pe msura dezvoltrii conceptuale i practice a modelelor i tehnicilor de ngrijire a bolnavului, decurgnd din practica activitilor zilnice de asisten, s-a demonstrat necesitatea formulrii unui diagnostic de ngrijire. Acesta trebuie s reflecte evaluarea pacientului, direcionat pe problemele de ngrijire. Totodat, diagnosticul de nursing trebuie s faciliteze elaborarea unor msuri specializate i individualizate de ngrijire, oferind un cadru unitar activitii practice autonome a asistentei medicale. n 1973 n SUA se constituie Asociaia Nord American de Nursing (NANA), care elaboreaz pentru prima dat conceptul teoretic al diagnosticului de ngrijire i formuleaz primele exemple de diagnostice de ngrijire. Ulterior, pe msura dezvoltrii conceptuale i a evoluiei modelelor teoretice de nursing, n anii 1990 ia natere un nou organism profesional, numit Asociaia Nord American pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a crui principal obiectiv l reprezint formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de ngrijire. Din 1992 diagnosticele de ngrijire descrise anterior ca diagnostice poteniale au fost reformulate i reunite n categoria de risc crescut pentru. Formularea diagnosticului de ngrijire trebuie s includ urmtoarele aspecte obligatorii: Definirea problemei de ngrijire; Definirea manifestrilor caracteristice sau a factorilor de risc. Manifestrile caracteristice unui diagnostic actual de ngrijire includ un cumul de manifestri subiective (simptome) i obiective (semne), unele majore (prezente n peste 80% cazuri), altele minore (prezente

la 50-79% din pacieni). Diagnosticele poteniale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezeni. Factorii asociai (factori fiziopatologici, legai de tratamentele medicale admnistrate, factori situaionali sau de alt natur) ce pot contribui la apariia sau modificarea strii de sntate sau la schimbarea acesteia. Categorii de diagnostice de ngrijire: n prezent, prin consens internaional, sunt acceptate patru categorii de diagnostice de ngrijire: Diagnosticul actual; Diagnosticul de risc nalt pentru apariia unei probleme de ngrijire; Diagnosticul posibil; Diagnosticul strii de bine. 1. Diagnosticul actual de ngrijire Acest tip de diagnostic descrie o judecat clinic aplicabil strii prezente de sntate a pacientului, fiind susinut prin prezena semnelor i simptomelor majore/minore caracteristice. 2. Diagnosticul de risc nalt: Diagnosticul de nursing de risc crescut presupune o judecat clinic asupra unui pacient sau a unei colectivitii susceptibile s dezvolte o anumit problem de ngrijire cu o probabilitate mai mare dect a altora n aceeai situaie dat. 3. Diagnosticul posibil de ngrijire: Acest tip de diagnostic de ngrijire descrie o problem de sntate a crei existen este suspectat clinic, dar pentru a crei susinere ca diagnostic actual nu sunt nc ntrunite criteriile diagnostice i pentru a crei formulare este necesar obinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinic. 4. Diagnosticul strii de bine: Diagnosticul de nursing al strii de bine reprezint o judecat clinic asupra unui individ, familii sau comuniti privind tranziia de la un anumit nivel de sntate la unul superior. Formularea diagnosticului de ngrijire Modul de formulare a diagnosticului de ngrijire trebuie s conin un enun ct mai clar formulat care s cuprind, ntr-o terminologie specific i unanim acceptat, starea actual de sntate a individului sau comunitii ngrijite i factorii care contribuie la aceasta. n funcie de tipul diagnosticului de ngrijire formulat (ncadrat n una dintre cele patru categorii posible, descrise anterior) enunul diagnosticului de ngrijire poate cuprinde un enun compus dintr-un singur element, din dou sau din trei elemente. Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu un singur element

n acest tip de formulare se ncadreaz numai diagnosticele de nursing care se refer la starea de bine. Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale strii de bine sunt formulate ca un enun cu un singur element, de tipul potenial crescut pentru. Exemplu de enun al diagnosticului strii de bine: Potenial crescut pentru o mai bun educaie. Acest tip de enun, al diagnosticului de ngrijire al strii de bine, nu include niciodat afirmaii asupra factorilor asociai. Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu dou elemente Formularea diagnosticelor posibile de nursing i a diagnosticelor de risc crescut este redactat sub forma unui enun cu dou elemente. Diagnosticul posibil de nursing cuprinde n prima parte a enunului diagnosticul de ngrijire suspectat (posibil + diagnostic), urmat de elementul de conjucie cauzat de/favorizat de, iar n a doua parte a enunului elementele clinice care atrag atenia n acest sens. Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etap, care urmeaz a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare, transformndu-se ulterior fie ntr-un nou diagnostic actual de ngrijire, fie disprnd de pe lista de probleme de ngrijire ale pacientului dac nu obinem dovezi n acest sens, fie devenind un diagnostic de risc crescut n condiiile n care factorii de risc potenial se definesc cu precizie. Un exemplu de diagnostic potenial de nursing este urmtorul: Posibil deficit de autongrijire cauzat de incapacitatea utilizrii minii stngi imobilizate prin perfuzia intravenoas continu Diagnosticul de risc crescut cuprinde n prima parte a enunului sintagma risc crescut pentru urmat de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezint elemente de risc, elementul de conjuncie favorizat de/ cauzat de iar n a doua parte a enunului enumerarea factorilor de risc prezeni pentru dezvoltarea acestuia. Iat cteva asemenea exemple de formulri ale diagnosticelor de risc crescut: Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate favorizat de imobilizarea prelungit la pat secundar fracturii de coaps Risc crescut pentru apariia ulceraiilor corneene favorizate de dispariia ocluziei palpebrale n cadrul comei neurologice Diagnosticele de ngrijire formulate ca un enun cu trei elemente Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ngrijire redactate sub forma unui enun compus din trei elemente distincte. Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ngrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdui prin formula de legtur determinat/cauzat de, iar

al treilea element este reprezentat de manifestrile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care susin diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de legtur manifestat prin, urmat de enunul acestor manifestri (fie n termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimat de ctre pacient). Exemple de formulri ale enunului diagnosticului actual de ngrijire compus din trei pri sunt urmtoarele: Anxietate determinat de evoluia impredictibil a episoadelor de astm bronic manifestat prin afirmaii de tipul m tem c nu voi mai putea respira de loc, m tem c am s mor; Incontinen urinar cauzat de diminuarea volumului vezical manifestat prin urinare frecvent i pierderea controlului sfincterian Scderea capacitii de efort cauzat de insuficiena de pomp a inimii manifestat prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate i astenie muscular Absena complianei la regimul alimentar hipoglucidic cauzat de nenelegerea raiunii acestuia n diabetul zaharat manifestat prin consumul de dulcea, ciocolat i prjituri Absena complianei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzat de lipsa mijloacelor financiare manifestat prin ntreruperea tratamentului Absena complianei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzat de apariia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impoten sexual Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de sine dup intervenia chirurgical de histerectomie total manifestat prin afirmaia nu mai sunt femeie Formularea ct mai precis, mai detaliat i mai specific a problemelor actuale de ngrijire constatate la pacient asigur o transmitere corect a informaiilor ntre asistentele medicale i ofer premisele elaborrii unui plan de ngrijire ct mai adecvat i individualizat pacientului.

Taxonomia diagnosticelor de nursing Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diagnostic standardizat n nursing, prin dezvoltarea unei taxonomii specifice. La prima conferin NANDA, n 1973, cele 86 de

diagnostice iniiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fr alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora. Primele 6 conferine NANDA au mennut listarea alfabetic a diagnosticelor de nursing dezvoltate i aprobate ulterior, teoreticienii ncepnd s acorde atenie unui sistem de clasificare a acestora. n 2004 NANDA acceptase 173 de diagnostice de nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a solicitat includerea n aceast list la a XI-a Conefrin bienal NANDA, n 2005. NANDA se preocup de validarea i revizuirea anual a diagnosticelor de nursing (http://www.nanda.org). Experii comitetului NANDA evalueaz diagnosticul propus dup urmtoarele etape i criterii: Etapa 1: Trimiterea i propunerea unui nou diagnostic de ngrijire comisiei de experi NANDA; Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinic (autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului propus: Etapa 2.1: Eticheta, definiia, caracteristicile definitorii sau factorii de risc, bibliografia i revizuirea literaturii de specialitate. n stadiul acesta eticheta diagnostic este propus Comitetului pentru Taxonomie pentru clasificare. Este necesar documentarea teoretic, prin explorarea literaturii de specialitate, care s demonstreze i s fundamenteze susinerea justificat a etichetei diagnostice nou propuse. Revizuirea teoretic trebuie s susin eticheta i definiia acesteia. Datele teoretice trebuie s discute i s susin caracteristicile definitorii sau factorii de risc (pentru diagnosticele de risc) i respectiv factorii determinani (pentru diagnosticele actuale). Etapa 2.2 Studiile de caz Odat ce a fost parcurs etapa anterioar, este solicitat un raport narativ care descrie un caz real care susine diagnosticul de nursing i include caracteristicile definitorii sau factorii de risc. Factorii cauzali, interveniile i evoluia ateptat sunt opionale. Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice Dac sunt ntrunite criteriile 2.1 i 2.2, urmeaz descrierea narativ a unei serii de minim 10 cazuri care demonstreaz diagnosticul propus i include caracteristicile definitorii sau factorii de risc, factorii etiologici, interveniile i evoluia ateptat. Etapa 2.4 Consensul experilor n nursing referitor la studiul diagnosticului Dac sunt ntrunite criteriile anterioare, sunt solicitate opiniile experilor n nursing asupra componentelor diagnosticului (validitii acestora). Etapa 3.0 Validarea i testarea clinic a diagnosticului Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizrii diagnosticului, fr generalizare populaional Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui eantion de mici dimensiuni Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui eantion de dimensiuni suficient de mari pentru a permite generalizarea populaional a diagnosticului propus. n 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nursing, incluzndu-le n taxonomia clinic i testarea validitii. Au fost modificate etichetele multor diagnostice anterior aprobate; s-a adoptat listarea diagnosticelor n funcie de conceptul etichetei acestora.

n 2005 a fost aprobat de ctre NANDA Taxonomia II a diagnosticelor de nursing, a crei structur utilizeaz 7 axe, ntr-un format conceput s faciliteze adugarea unor noi diagnostice i modificarea celor existente. Cele 7 axe utilizate n acesat taxonomie sunt urmtoarele: Axa 1: Conceptul diagnostic; Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt sau termen lung); Axa 3: Unitatea de ngrijit (individual, familial, comunitate, grup int); Axa 4: Vrsta (de la fetus pn la vrstnic); Axa 5: Statusul de sntate (actual, risc pentru, oportunitate sau potenial de dezvoltare/ameliorare); Axa 6: descriptorul (limiteaz sau specific nelesul conceptului diagnostic); Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului). Pe lng modificrile axiale introduse de taxonomia II, a fost introdus i codificarea diagnosticelor, care permite utilizarea computerizat a datelor. Aceste modificri permit clinicienilor s sesizeze omisiunile sau posibilitatea implementrii unor noi diagnostice de ngrijire.

Proiectul clasificrii i extinderii diagnosticelor de nursing Proiectul clasificrii i extinderii diagnosticelor de nursing (NDEC = Nursing Diagnosis Extension and Classification) a nceput n 1993, ca o colaborare ntre NANDA i o echip de cercettori ai Colegiului de Nursing al Universitii Iowa. Scopul principal al NDEC a fost s evalueze i s revizuiasc diagnosticele de nursing NANDA, s dezvolte noi diagnostice de nursing i o nou terminologie i s organizeze diagnosticele NANDA ntr-o clasificare structurat. Rezultatul acestor cercetri este concretizat n Taxonomia II. Taxonomia II ordoneaz diagnosticele de nursing n 11 domenii, fiecare dintre acestea incluznd clase de diagnostice, cu unul sau mai multe diagnostice de nursing. TAXONOMIA II: Domenii, clase i diagnostice de nursing (NANDA 2005) Domeniul 1: Promovarea sntii: Contientizarea strii de bine sau normalitatea funciilor i strategiile utilizate pentru meninerea i ntrirea strii de bine sau a normalitii funcionale. Clasa 1: Contientizarea sntii: recunoaterea funciilor corporale normale i starea de bine. Clasa 2: Managementul sntii: Identificarea, controlul, realizarea i integrarea activitilor de meninere a strii de sntate i a strii de bine. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00082 Management individual eficient al recomandrilor terapeutice

00078 Management individual ineficient al recomandrilor terapeutice 00080 Management familial ineficient al recomandrilor terapeutice 00081 Management comunitar ineficient al recomandrilor terapeutice 00084 Comportament pro-sanogen (specificat) 00099 Meninere ineficient a sntii 00098 ntreinere inadecvat a locuinei 00162 Interes pentru ameliorarea recomandrilor terapeutice 00163 Interes pentru ameliorarea nutriiei Domeniul 2: Nutriia: Activitile de ingerare, asimilare i utilizare a nutrienilor cu scopul meninerii funciilor tisulare, reparrii esuturilor i producerii energiei. Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrienilor n organism. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00107: Model de alimentaie inadecvat a sugarului 00103: Deteriorare a nghiirii 00002: Deteriorare a nutriiei: mai puin dect necesarul organismului 00001: Deteriorare a nutriiei: mai mult dect necesarul organismului 00003: Risc de deteriorare a nutriiei: mai mult dect necesarul organismului Clasa 2: Digestia: Activitile fizice i chimice care convertesc alimentele n substane potrivite spre a fi absobite i asimilate. Clasa 3: Absorbia: Actul de preluare a nutrienilor catre esuturile organismului. Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice i chimice ce survin n organismul viu, esuturile i celulele corpului pentru dezvoltarea i funciile protoplasmei, producerea deeurilor i energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele vitale. Clasa 5: Hidratarea: Ingestia i absorbia fluidelor i electroliilor. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00027: Deficit al volumului fluidic 00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic 00026: Exces al volumului fluidic 00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic 00160: Interes pentru ameliorarea balanei fluidice Domeniul 3: Eliminri i schimburi: Secreia i excreia reziduurilor din organism. Clasa 1: Funcia urinar: Procesul de secreie, reabsorbie i excreie a urinei. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00016: Deteriorare a eliminrii urinare 00023: Retenie urinar

00021: Incontinen urinar total 00020: Incontinen urinar funcional 00017: Incontinen urinar de stres 00019: Incontinen urinar imperioas 00018: Incontinen urinar reflex 00022: Risc pentru incontinen urinar imperioas 00166: Interes pentru ameliorarea eliminrii urinare Clasa 2: Funcia gastrointestinal: Procesul de absorbie i excreie a produilor rezultai din digestie. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00014: Incontinen intestinal 00013: Diaree 00011: Constipaie 00015: Risc pentru constipaie 00012: Constipaie perceput Clasa 3: Funcia cutanat: Procesele de secreie i excreie ce au loc prin piele. Clasa 4: Funcia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase i eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin pulmoni. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00030: Deteriorare a schimburilor gazoase Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau echilibrarea resurselor energetice. Clasa 1: Somn/odihn: somn, repaus,odihn, relaxare sau inactivitate. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00095: Deteriorare a tiparului somnului 00096: Deprivare de somn 00165: Interes pentru ameliorarea somnului Clasa 2: Activitate/exerciiu: Micarea prilor componente ale corpului (mobilitate), a face treab sau a executa aciuni, deseori (dar nu totdeauna) mpotriva unei rezistene. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00040: Risc pentru sindrom de disutilizare 00085: Deteriorare a mobilitii fizice 00091: Imobilizare la pat 00089: Imobilizare n crucior 00090: Deteriorare a abilitii transferului 00097: Deficiena a activitii diversionale

00100: ntrziere a recuperrii chirurgicale 00168: Stil de via sedentar Clasa 3: Balana energetic: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul i cheltuiala resurselor. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00050 Tulburarea cmpului energetic 00093 Oboseala Clasa 4: Rspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardio-respiratorii care susin activitatea i repausul. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00029 Scderea debitului cardiac 00033 Alterarea ventilaiei spontane 00032 Respiraie ineficient 00092 Alterarea toleranei la efort 00094 Risc pentru alterarea toleranei la efort 00034 Rspuns ventilator disfuncional 00024 Perfuzie tisular ineficient (specificarea tipului: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perferic). Clasa 5: Autongrijire: Capacitatea de a desfura activitile de autongrijire corporal i funciile fiziologice ale organismului. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00109 Deficit de autongrijire privind mbrcarea/inuta 00108 Deficit de splare/igien personal 00102 Deficit de hrnire 00110 Deficit de toalet individual Domeniul 5: Percepie/Cunoatere: Sistemele umane de prelucrare a informaiei cuprind atenia, orientarea, senzaiile, percepiile, cunoaterea i comunicarea. Clasa 1: Atenia: Interesul mental de a percepe, a observa. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00123 Neglijare unilateral Clasa 2: Orientarea: Cunoaterea timpului, locului, persoanelor. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00127 Sindrom de interpretare alterat a mediului 00154 Rtcire

Clasa 3: Senzaie/percepie: Recepionarea informaiilor cu ajutorul simurilor (tactil, gustativ, miros, auz, vz i kinestezic) i nelegerea datelor conducnd la numirea, asocierea i/sau recunoaterea tiparelor/modelelor. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00122 Alterarea percepiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive, kinestezice, gustative, tactile). Clasa 4: Cunoaterea: Utilizarea memoriei, nvrii, gndirii, rezolvrii problemelor, abstractizrii, judecii, refleciei, capacitilor intelectuale, calculului i limbajului. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00126 Deficit de cunoatere (cu specificarea deficitului) 00161 Potenial pentru ameliorarea cunoaterii (cu specificarea domeniului) 00128 Confuzie acut 00129 Confuzie cronic 00131 Alterarea memoriei 00130 Tulburarea proceselor gndirii Clasa 5: Comunicarea: Primirea i trimiterea de informaii verbale i non-verbale. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00051 Alterarea comunicrii verbale 00157 Potenial pentru o mai bun comunicare Domeniul 6: Percepia sinelui: Cunoaterea de sine. Clasa 1: Conceptul de sine: Percepiile asupra propriei persoane. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00121 Tulburarea identitii personale 00125 Neajutorare 00152 Risc pentru neajutorare 00124 Descurajare 00167 Potenial pentru ameliorarea imaginii de sine. Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capaciti, importane, a succesului personal. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00119 Scdere cronic a respectului de sine 00120 Scdere situaional a respectului de sine 00153 Risc pentru scderea situaional a respectului de sine. Clasa 3: Imaginea corporal: reprezentarea mental a propriului corp.

Diagnostice de ngrijire aprobate: 00118 Alterarea imaginii corporale. Domeniul 7: Roluri i relaii: Conexiunile pozitive i negative i asocierile dintre persoane sau grupuri i mijloacele prin care se realizeaz acele conexiuni. Clasa 1: Rolul de ngrijire: Model comportamental social ateptat de la persoanele care acord ngrijiri, fr a fi profesioniti din domeniul sntii. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00061 Suprasolicitare a rolului de ngrijire 00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ngrijire 00056 Alterarea relaiei parentale 00057 Risc pentru alterarea relaiei parentale 00064 Potenial pentru ameliorarea relaiei parentale. Clasa 2: Relaiile familiale: Asocierea unor persoane nrudite biologic sau prin liber alegere. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00060 ntreruperea proceselor familiale 00159 Potenial pentru ameliorarea proceselor familiale 00063 Procese familiale disfuncionale alcoolism 00058 Risc pentru alterarea ataamentului parental/filial Clasa 3: ndeplinirea rolurilor: Calitatea i funcionalitatea unui comportament social ateptat. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00106 Alptare eficient 00104 Alptare ineficient 00105 ntreruperea alptrii 00055 Performan ineficient a rolului 00064 Conflict al rolului parental 00052 Alterarea interaciunii sociale Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexual, funcia sexual i reproducerea. Clasa 1: Identitatea sexual: Recunoaterea apartenenei persoanei la un anumit sex/gen. Clasa 2: Funcia sexual: Capacitatea sau abilitatea de a participa la un act sexual. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00059 Disfuncie sexual 00065 Model sexual ineficient Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiine umane.

Domeniul 9: Adaptarea/Tolerana la stres: Mulumirea fa de evenimentele i procesele vieii. Clasa 1: Rspunsul post-traumatic: Reaciile ce survin dup trirea unui stres psihic sau psiho-social. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00114 Sindromul stresului de relocaie 00149 Risc pentru sindromul stresului de relocaie 00142 Sindromul postraumatic dup viol 00144: Sindromul postraumatic dup viol: reacia tcut 00143: Sindromul postraumatic dup viol: reacia complex 00141: Sindrom postrtraumatic 00145: Risc pehntru sindrom postrtraumatic. Clasa 2: Rspunsul de adaptare: Procesul de a face fa stresului exercitat de mediu. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00148 Team 00146 Anxietate 00147 Frica de moarte 00137 Tristeea cronic 00072 Negarea ineficient 00136 Anticiparea doliului 00135 Doliu disfuncional 00070 Alterare a adaptrii 00069 Adaptare ineficient 00074 Compromiterea adaptrii familiale 00071 Adaptare defensiv 00077 Adaptare comunitar ineficient 00158 Potenial pentru o mai bun adaptare (individual) 00075 Potenial pentru o mai bun adaptare familiala 00076 Potenial pentru o mai bun adaptare a comunitii 00172 Risc pentru doliu disfuncional Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Rspunsuri comportamentale care reflect activitatea nervoas periferic i central. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00009 Disreflexie autonom 00010 Risc pentru disreflexie autonom 00116 Comportament infantil dezorganizat 00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat 00117 Potenial pentru o mai bun organizare a comportamentului infantil 00049 Scderea capacitii adaptative intracraniene

Domeniul 10: Principii de via: Principiile care fundamenteaz atitudinea, gndirea, comportamentul exprimate prin acte, obiceiuri, ori instituii percepute ca adevrate sau cu valoare intrinsec. Clasa 1: Valori: Identificarea i ierarhizarea modelelor preferate de conduit sau atitudinea viznd strile terminale. Clasa 2: Convingeri: Opiuni, ateptri sau judeci asupra unor acte, obiceiuri sau instituii percepute ca adevrate sau cu valoare intrinsec. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00068 Potenial pentru o mai bun stare de bine spiritual Clasa 3: Valori/Credine/Aciuni congruente: Corespondena sau echilibrul dintre valorile dobndite, credine i aciuni. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00066 Distres spiritual 00067 Risc pentru distres spiritual 00083 Conflict decizional (specificarea conflictului) 00079 Noncomplian (specificarea noncomplianei) 00170 Risc pentru alterarea religiozitii 00169 Alterarea religiozitii 00171 Potenial pentru ameliorarea religiozitii Domeniul 11: Siguran/Protecie: Lipsa pericolului, injuriilor fizice sau afectrii sistemului imun, prevenirea unei pierderi, protecia siguranei i securitii. Clasa 1: Infecii: Rspunsul organismului gazd fa de invazia patogen. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00004 Risc pentru infecie Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00045 Alterarea integritii mucoasei orale 00035 Risc pentru lezare 00087 Risc pentru leziuni poziionale perioperatorii 00155 Risc pentru cderi 00038 Risc pentru traumatisme 00046 Alterarea integritii cutanate 00047 Risc pentru alterarea integritii cutanate 00044 Alterarea inetgritii tisulare 00048 Alterarea dentiiei

00036 Risc pentru sufocare 00039 Risc pentru aspiraie 00031 Ineficiena clearence-ului respirator 00086 Risc pentru disfuncie neuro-vascular periferic 00043 Protecie ineficient 00156 Risc pentru sindromul morii subite infantile Clasa 3: Violen: exercitarea unei fore sau constrngeri excesive, generatoare de leziuni sau abuzuri. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00139 Risc de auto-mutilare 00151 Auto-mutilare 00138 Risc pentru hetero-violen 00140 Risc pentru auto-violen 00150 Risc suicidar Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate n mprejurimi. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00037 Risc de otrvire Clasa 5: Procesul de aprare: Procesele prin care individul se apar de sine i de alii. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00041 Rspuns alergic la latex 00042 Risc pentru rspuns alergic la latex Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a cldurii i energiei din organism, cu scopul protejrii acestuia. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale 00008 Alterare a termoreglrii 00006 Hipotermie 00007 Hipertermie. Domeniul 12: Confortul: Sentimentul strii de bine fizice, mentale sau/i sociale. Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic i absena durerii. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00132 Durere acut 00133 Durere cronic 00134 Grea.

Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportat la mediul nconjurtor. Clasa 3: Confort social: Stare de bine n mediul social. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00053 Izolare social. Domeniul 13: Cretere/Dezvoltare: Cretere a dimensiunilor fizice , maturare a organelor i sistemelor i progresie a dezvoltrii corespunztoare vrstei. Clasa 1: Creterea: Creterea dimensiunilor fizice i maturarea sistemelor viscerale. Diagnostice de ngrijire aprobate: 00111 ntrziere a creterii i dezvoltrii 00113 Risc pentru cretere disproporionat 00101 Lips de prosperitate a adultului Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia ntr-o succesiune recunoscut . Diagnostice de ngrijire aprobate: 00111 ntrziere a creterii i dezvoltrii 00112 Risc pentru ntrziere a creterii i dezvoltrii. Diagnosticele de ngrijire nu reprezint diagnostice medicale! Profesia de medic i cea de asistent medical sunt nrudite prin caracterul lor liberal i implicarea comun n realizarea asistenei de sntate a populaiei. Nu trebuie s uitm ns nici un moment c ele rmn profesii distincte, autonome, independente, ntre ele neexistnd automat relaii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentanii celor dou profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare complexe implicate n realizarea asistenei de sntate. Diagnosticele de ngrijire i diagnosticele medicale sunt categorii diferite de diagnostice, avnd caractere conceptuale, calitative i pragmatice distincte. Diagnosticele de ngrijire se refer la modul individual, particular de reacie al pacientului/comunitii fa de o anumit situaie de sntate/boal. Modelul conceptual utilizat de asistenta medical n formularea diagnosticului de ngrijire este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea n care boala modific calitatea vieii acestuia i gradul de satisfacere al necesitilor fundamentale ca fiin uman. Din acest punct de vedere, rolul asistentei medicale fa de pacient ar putea fi descris drept avocat al pacientului i necesitilor sale. Diagnosticul de ngrijire este n permanen susceptibil de schimbare n funcie de modul de rspuns al individului/comunitii la msurile de ngrijire elaborate i aplicate. Din acest motiv diagnosticul de ngrijire trebuie periodic reevaluat. n formularea diagnosticului de ngrijire exist n prezent o terminologie fix, recomandat de NANDA asupra modului de redactare a enunului acestui diagnostic.

n elaborarea diagnosticului de ngrijire asistentei medicale i revine o atribuie exclusiv i autonom. Diagnosticul de nursing determin tipul interveniilor de ngrijire acordate n mod autonom de ctre asistenta medical i permite identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echip al ngrijirii medicale a pacientului. Diagnosticele medicale sunt formulate n exclusivitate de ctre medic i reprezint descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de doctor n elaborarea diagnosticului medical este focalizat asupra bolii, medicul regsind la pacient manifestriloe acesteia. Din acest punct de vedere, rolul medicului fa de pacient ar putea fi descris drept aliat al pacientului n lupta mpotriva bolii. Diagnosticul medical are o formulare unitar, bine standardizat i unanim acceptat pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate tiinific, avnd la baz caracterele generale de manifestare a bolilor la specia uman. De regul diagnosticul medical nu se modific, eventual la diagnosticul iniial adugndu-se alte diagnostice medicale, n cazul apariiei unor complicaii ale bolii de baz sau noi mbolnviri asociate. n formulare diagnosticului medical nu sunt de regul inclui factorii cauzali ai bolii (exceptnd infeciile sau alte situaii etiologice particulare). Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului. Gruparea diagnosticelori modelul clinic bifocal de abordare a pacientului O grupare de diagnostice presupune mbinarea pe o list comun a diagnosticelor de ngrijire i a problemelor medicale de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate pentru un anumit pacient asistat medical. Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alturi de diagnosticele medicale sau chirurgicale ale pacientului ngrijit faciliteaz evaluarea, identificarea, realizarea i evaluarea actului de ngrijire. O asemenea alturare de diagnostice ofer o completare a diagnosticului medical i nu o nlocuire a acestuia. Astfel, alturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula diagnosticele de ngrijire i lista problemelor de colaborare ntre asistenta medical i medic, precum i potenialele probleme care pot surveni, legate de starea de sntate, investigaiile diagnostice aplicate i interveniile terapeutice realizate. Acest mod de abordare a problemelor pacientului (att din punct de vedere medical, ct i al ngrijirilor acordate) reprezint un model bifocal de practic clinic. Un asemenea model clinic bifocal genereaz avantaje pentru calitatea actului de asisten medical, n beneficiul pacientului i al serviciilor de sntate. Interveniile de ngrijire: Interveniile de ngrijire reprezint aciunile practice ntreprinse de asistenta medical1 (sau personalul auxiliar) n beneficiul strii de sntate a pacientului. Dup coninutul lor decizional (din care deriv responsabilitatea) i modul de ndeplinire, interveniile de ngrijire pot fi mprite n dou categorii distincte:

Intervenii autonome, prescrise i realizate de asistentele medicale, n cazul n care responsabilitatea le revine integral; Intervenii delegate, prescrise de medic i realizate autonom, dar i delegat de ctre asistentele medicale, n cazul crora responsabilitatea revine n principal celui care deleg. n cazul interveniilor delegate, responsabilitatea poate fi delegat de ctre medic asistentei sau de ctre asistent personalului auxiliar de ngrijire. n cadrul interveniilor autonome se nscriu toate msurile de ngrijire, prevenirea anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar i urmrirea i monitorizarea strii de sntate a pacientului i observarea evoluiei acestuia, pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativ survenit, precum i educaia pentru sntate a pacientului. Urmrirea evoluiei bolnavului are ca scop identificarea i monitorizarea evoluiei problemelor de colaborare cu medicul n acordarea asistenei pacientului ngrijit. Problemele de colaborare i complicaiile poteniale Problemele de colaborare cu medicul se refer la schimbrile survenite n evoluia strii de sntate a pacientului ngrijit, sesizate de asistenta medical. Ele trebuie semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implic reevaluarea i deseori modificarea atitudinii terapeutice. Problemele de colaborare nu se refer n nici un caz la eventuale relaii interumane tensionate n cadrul echipei de profesioniti implicai n acordarea asistenei medicale i ngrijirea pacientului Interveniile prescrise de medic n cadrul actului de ngrijire medical sunt reprezentate de explorrile diagnostice i tratamentele medicale. Tratamentele medicale sunt prescripii complexe (igieno-dietetice i farmacologice) recomandate de doctor pentru soluionarea problemelor de sntate ale pacientului. n cazul apariiei unei probleme de colaborare sesizate de asistent, medicul intervine prin acte diagnostice i terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate i urmrite de asistenta medical. Asistenta medical ia decizii independente att n identificarea problemelor de colaborare medical, ct i n ceea ce privete diagnosticele de ngrijire. Formularea enunului pentru problemele de colaborare sesizate de ctre asistent ntr-o anumit situaie clinic concret este desemnat sub titlul generic de complicaie potenial, ca n exemplele urmtoare: Tratament anticoagulant Complicaie potenial: hemoragii; Pneumonie Complicaie potenial: insuficien renal; Tratament cu digoxin Complicaie potenial: aritmii ventriculare Explorare angiografic Complicaie potenial: hemoragie la locul punciei arteriale

Insuficien cardiac Complicaie posibil: tromboz venoas profund a membrelor inferioare Grip Complicaie posibil: miocardit cu tulburri de ritm cardiac Interveie chirurgical cezarian Complicaie posibil: tromboz venoas profund a membrelor inferioare Problemele de colaborare definesc deci complicaii ale strii de sntate a pacientului. n detectarea apariiei acestora i n monitorizarea evoluiei lor un roli indispensabil revine asistentei medicale. Asistentele medicale abordeaz soluionarea acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescripiilor recomandate de medic, ct i prin aplicarea unor intervenii autonome (prescripii recomandate de asistent). Rolul ambelor tipuri de intervenii este cel de a minimaliza ansa apariiei sau amploarea complicaiilor medicale respective. Diferitele tipuri de relaii dintre interveniile prescrise de medic i cele prescrise de asistent n acordarea ngrijirilor medicale sunt ilustrate n Tabelele 1 i 2. Intervenii prescrise de asistent Schimbarea poziiei la fiecare 2 ore Masajul uor al zonelor vulnerabile Reducerea presiunii n zonele de sprijin Diagnostic de ngrijire Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate cauzat de imobilizarea prelungit la pat prin fractura de old Intervenii prescrise de medic Nici una

Tabel 1 Intervenii autonome ale asistentei medicale derivate din diagnosticul de ngrijire formulat Intervenii prescrise de asistent Asigurarea unei hidratri orale adecvate Monitorizarea strii de hidratare Monitorizarea semnelor vitale Monitorizarea incretei i excretei Monitorizarea greutii Monitorizarea electroliilor Meninerea perfuziei la debitului recomandat Asigurarea/ncurajarea igienei orale corecte Problem de colaborare Intervenii prescrise de medic Perfuzie intravenoas (tipul soluiilor, cantitatea, debitul perfuziei) Complicaie potenial: Alterarea echilibrului hidro-electrolitic

Examene de laborator

Tabel 2 Intervenii autonome i delegate ale asistentei medicale derivate din apariia unei probleme de colaborare nregistrarea diagnosticelor de ngrijire i lista problemelor de ngrijire: Diagnosticele de ngrijire formulate, mpreun cu complicaiile poteniale vor fi nregistrate att n planul de ngrijire al pacientului, ct i pe lista de probleme de ngrijire ale acestuia. Aceast list de probleme reprezint un veritabil index sau cuprins al dosarului de ngrijire. Definim drept problem de ngrijire orice situaie care amenin sau ar putea amenina starea de sntate a pacientului, implicnd o intervenie de ngrijire din partea unui membru al echipei de ngrijire. Pe aceast list problemele de ngrijire sunt ierarhizate i numerotate, fiind utilizate att n elaborarea planului de ngrijire, ct i n consemnarea notelor asupra evoluiei pacientului, folosite pentru evaluarea eficacitii ngrijirii.