Sunteți pe pagina 1din 25

Seciunea IV Formulare Formular 1

Operator economic .............................. (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .................................................. (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura i sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180 din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii, aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 337/2006, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin hotrre definitiva a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii criminale, pentru corupie, frauda i/sau splare de bani. Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completrii .............

Operator economic,

....................... (semnatura autorizata)

Formular 2 Operator economic .............................. (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND CALITATEA DE PARTICIPANT LA PROCEDUR 1. Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ...................... (denumirea operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c, la procedura pentru atribuirea contractului de achiziie public ............... (se menioneaz procedura), avnd ca obiect ................. (denumirea produsului, serviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de ....... (zi/luna/an), organizat de ....................... (denumirea autoritii contractante), particip i depun oferta: [ ] n nume propriu; [ ] ca asociat n cadrul asociaiei ..............................; [ ] ca subcontractant al .........................................; (Se bifeaz opiunea corespunztoare) 2. Subsemnatul declar c: [ ] nu sunt membru al niciunui grup sau reele de operatori economici; [ ] sunt membru n grupul sau reeaua a carei lista cu date de recunoatere o prezint n anexa. (Se bifeaz opiunea corespunztoare) 3. Subsemnatul declar c voi informa imediat autoritatea contractant dac vor interveni modificri n prezenta declaraie la orice punct pe parcursul derulrii procedurii de atribuire a contractului de achiziie publica sau, n cazul n care vom fi desemnai castigatori, pe parcursul derulrii contractului de achiziie public. 4. De asemenea, declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii 2

declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. 5. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ........................................... (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatura cu activitatea noastr.

Data completrii .............

Operator economic, ....................... (semnatura autorizata) Formular 3

Operator economic .............................. (denumirea/numele) DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art. 181 din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006 Subsemnatul(a)_____________________________________(nume, prenume) reprezentant al____________________________________________(denumirea, numele operatorului economic), n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect___________________________________(denumirea produsului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de _____________ (zi/lun/an), organizat de _______________________ (denumirea autoritii contractante), declar pe propria rspundere c: a) nu am intrat n faliment ca urmare a hotrrii pronunate de un judector-sindic; c) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care sunt stabilit pn la data solicitat____________; c1) n ultimii 2 ani nu mi-am ndeplinit n mod defectuos obligaiile contractuale, din motive imputabile mie, fapt care a produs sau este de natur s produc grave prejudicii beneficiarilor mei; d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea unei greeli n materie profesional; e) nu am prezentat informaii false.

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun. neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii. .

Data completrii .............

Operator economic, ....................... (semnatura autorizata) Formular 4

Operator economic .............................. (denumirea/numele) INFORMAII GENERALE 1. Denumirea/numele: 2. Codul fiscal: 3. Adresa sediului central: 4. Telefon: Fax: Telex: E-mail: 5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare: .........../(numrul, data i locul de nmatriculare/nregistrare) 6. Obiectul de activitate, pe domenii: ............../(n conformitate cu prevederile din statutul propriu) 7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: .........../(adrese complete, telefon/telex/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare) 8. Principala pia a afacerilor: 9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani: Cifra de afaceri anual Cifra de afaceri anual Anul la 31 decembrie la 31 decembrie (mii lei) (echivalent euro) 1. 2. 3. Media anual: Data completrii ............. Operator economic, ....................... 4

(semnatura autorizata) Formular 5 Operator economic .............................. (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR PRESTRI DE SERVICII N ULTIMII 3 ANI Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .................................................................................. (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic) declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, ca datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ..................................................................... (denumirea si adresa autoritaii contractante) cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatur cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de (precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei).

Operator economic, .............................. (semnatura autorizat )

Formularul 5a Tabel de eviden a experienelor similare prezentate de Ofertant (contracte de servicii de proiectare n domeniul construciilor) Nr. Crt. 0 1 2 ..... Denumirea/numele beneficiarului/ clientului 2 Perioada de derulare 3 Valoarea contractului (Ron) 4

Obiectul contractului 1

Operator economic, ...................... (semnatura autorizat)

Formularul 5b Tabel de eviden a experienelor similare prezentate de Ofertant (contracte de lucrri) Nr. Crt. 0 1 2 ..... Operator economic, ...................... (semnatura autorizat) Denumirea/numele beneficiarului/ clientului 2 Perioada de derulare 3 Valoarea contractului (Ron) 4

Obiectul contractului 1

Formular 6 Operator economic .............................. (denumirea/numele) EXPERIENA SIMILAR*) 1. Denumirea i obiectul contractului: Numrul i data contractului: 2. Denumirea/numele beneficiarului/clientului: Adresa beneficiarului/clientului: ara: 3. Calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului: (se bifeaz opiunea corespunztoare) [] contractant unic sau contractant conducator (lider de asociaie) [] contractant asociat [] subcontractant 4. Valoarea contractului: exprimat n moneda n care s-a ncheiat contractul: a) Iniial (la data semnrii contractului): b) Final (la data finalizrii contractului): ...........lei fr TVA .......... lei fr TVA exprimat n echivalent n euro 1 euro = .......lei ......... fr TVA ............ fr TVA

1. Dac au fost litigii privind ndeplinirea contractului, natura acestora i modul lor de soluionare: Gama de servicii prestate n baza contractului, precum i alte aspecte relevante prin care ofertantul/ candidatul i susine experiena similar: Operator economic, .............................. (semnatura autorizat )

Formular 7 Operator economic .............................. (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND EFECTIVELE MEDII ANUALE ALE PERSONALULUI ANGAJAT I AL CADRELOR DE CONDUCERE Subsemnatul, reprezentant mputernicit al....................................................., declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul de mai jos sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai......................................................... (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legatur cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de ..(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei). Anul 1 Personal angajat Din care personal de conducere Anexez la declaraie CV-urile personalului de conducere, precum i a personalului responsabil pentru ndeplinirea contractului de achiziie public. Data completrii ...................... Operator economic, . (semnatura autorizat ) Formular 7 Anex Operator economic .............................. (denumirea/numele) CENTRALIZATOR AL CALIFICRILOR CHEIE SOLICITATE Calificarea Coordonator de proiect (cu studii/experien n management) DA NU Anul2 Anul 3

Arhitect - ef proiect cu experien pentru lucrri spaii curate (spitale, laboratoare de chimie/biologie), membru OAR Responsabil tehnic cu execuia atestat MLPAT (construcii, instalaii, echipamente, etc.) Proiectani specialitate structur, instalaii electrice/sanitare/termice/gaze (una sau mai multe persoane care trebuie s cumuleze toate specializrile) ef punct de lucru, cu experien n lucrri de construcii civile i industriale Responsabil C.Q. atestat ISC Specialist autorizat instalaii electrice atestat specific Specialist autorizat instalaii gaze atestat specific

Data completrii: ......................

Operator economic, . (semnatura autorizat )

10

Formular 8 Operator economic .............................. (denumirea/numele) DECLARAIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALIILE, ECHIPAMENTELE TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU NDEPLINIREA CORESPUNZTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRRI Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ................... (denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ................... (denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr. LISTA cuprinznd cantitile de utilaje, instalaii i echipamente tehnice

Nr. Crt. A) B) C)

DESCRIERE (tip, marca, model)

Putere /Capacitate

Buc.

Vechime (ani)

Proprietate(P) sau nchiriat (I)

Origine (ara)

STAII I ECHIPAMENTE DE CONSTRUCII VEHICULE I CAMIOANE ALTE ECHIPAMENTE

Data completrii: ...................... Operator economic, . (semnatura autorizat )

11

Formular 9 Operator economic .............................. (denumirea/numele) ACORD DE ASOCIERE n vederea participrii la procedura de atribuire a contractului de achiziie public Conform _________________________________________________. (ncadrarea legal) Noi, pri semnatare: S.C. _________________ S.C. _________________ S.C. _________________ ne asociem pentru a realiza n comun contractul de achiziie public _________________. (denumire obiect contract) Activiti contractuale ce se vor realize n comun: 1. ___________________________________ 2.____________________________________ Condiiile de administrare i conducere a asociaiei: liderul asociaiei S.C. _____________ preia responsabilitatea i primeste instruciuni de la investitor n folosul partenerilor de asociere. Modalitatea de mprire a rezultatelor activitii economice desfurate: conform valorii negociate intre pri la activitatea de realizare a sarcinilor convenite de comun acord. Cauzele ncetrii asociaiei i modul de mprire a rezultatelor lichidrii: ncetarea asociaiei n cazul denunrii unilaterale a unui asociat a contractului de asociere; modul de mprire a rezultatelor lichidrii este conform procentului de participare a fiecrei pri pn la data ncetrii asociaiei. Repartizarea fizic, valoric i procentual a contractului de achiziie public preluate de fiecare asociat pentru execuia obiectivului supus licitaiei: _______ % S.C. ___________________________ _______ % S.C. ___________________________ _______ % S.C. ___________________________ Data completrii: .......................... LIDERUL ASOCIAIEI, __________________ ASOCIAT, ________ ASOCIAT,

Formular 9 Operator economic .............................. (denumirea/numele)

12

DECLARAIE PRIVIND PARTEA/PRILE DIN CONTRACT CARE SUNT NDEPLINITE DE SUBCONTRACTANI I SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .........................................................................., (denumirea i sediul ofertantului) declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale. Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i nteleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii datelor din prezenta declaraie. Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai ..................................................................... (denumirea i adresa autoritaii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtura cu activitatea noastr. Prezenta declaraie este valabil pn la data de ............. (se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei) Procentul din valoarea Acord Partea/prile din contractului reprezentat Denumire subcontractor contract ce urmeaz a de serviciile/lucrrile ce subcontractant cu specimen de fi subcontractante urmeaz a fi semnatur subcontractate

Nr. Crt.

Operator, . (semnatura autorizat )

13

Formularul C1A Propunerea tehnic va cuprinde: 1.Prezentarea solutiei proprii de proiectare pentru Centru integrat dew studii stiinta mediului pentru regiunea de dezvoltare Nord-Est, la Universitatea alexandru Ioan Cuza Iasi pe baza precizarilor din expertiza tehnica si a cerintelor din caietul de sarcini. Organizarea functionala a spatiilor va respecta prevederile GMP ((Buna practica de fabricatie) referitoare la suprafete, finisaje si dotari specifice. Soluiile de intervenie vor fi evidentiate prin memorii tehnice pentru fiecare specialitate si planuri care sa prezinte organizarea functionala si spatiala a functiunilor solicitate de beneficiar. Structura noului centru va fi: Departamentul de chimie (3 laboratoare de chimie) Departamentul de biologie (1 laborator in conditii de lucru normale, 1 camera curata) - Departamentul de analize instrumentale si caracterizare moleculara (2 camere curate, 2 laboratoare in conditii de lucru normale) - Departament de proiectare moleculara asistata de calculator ( 1 laborator) - Departament administrativ (birouri, sala conferinte, spatii de depozitare, grupuri sanitare, lift, cai de acces, etc.). De asemenea se va preciza gradul de ndeplinire a cerinelor de calitate precizate de beneficiar i cerinele obligatorii stipulate de Legea 10/1995 Legea calitii n construcii: rezistena i stabilitatea la sarcini statice, dinamice i seismice; soluii de rezolvare din punct de vedere funcional i arhitectural a partiurilor; soluii de rezolvare arhitectural a faadelor; sigurana la foc; sigurana n exploatare; izolaii termice, hidrofuge i pentru economia de energie; sntatea oamenilor i protecia mediului. Ofertele care nu respecta specificatiile prezentate mai sus si nu conin documentatiile tehnice prezentate (memorii tehnice, planuri cu dispunerea functiunilor solicitate, gradul de ndeplinire a cerinelor de calitate stipulate de Legea 10/1995 Legea calitii n construcii) vor fi respinse ca inadmisibile. 2.Programul de execuie propus Prin programul de execuie se stabilesc i se descriu aciunile (activitile) ce urmeaz a fi efectuate pentru realizarea lucrrii, se stabilesc condiionrile dintre acestea n legtur cu desfurarea lor n timp i spaiu i se dimensioneaz din punct de vedere al necesarului de resurse, a duratei i a costului. In Formularul C1A se cuprind urmatoarele documente: a.Lista activitatilor ce urmeaz a fi efectuate pentru realizarea proiectului cu precizarea conditionarilor, duratelor si a costului b.Planul calendaristic(sau graficul de execuie) c.Graficul valoric

14

a.Lista activitatilor

Simbol act.

Denumirea activitatiilor

Activitatea care Simbolul conditioneaza activitatii tehnologic sau n organizatoric graficul reea inceperea activitatii analizate 3 LUCRARE 4

*Durata (zile)

*Pretul pe activitate

5 RON

EURO A B C DEMOLARI-DESFACERI Rezistenta in infrastructura (consolidari fundatii) Desfacere zidarii, pardoseli, evacuare moloz Rezisten suprastructur - consolidare pereti - executie plansee noi din beton armat - reparatii planseu lemn Arhitectur - suprastructr Zugrveli, vopsitorii Faade 0-1 1-2 0-3 A -

D E1 E2 F

3-4 4-7 7-17 17-19

B,C D E1 E2

15

G H I J K

Instalaii interioare, nclzire Echipare CT Instalatii gaze Instalaii sanitare interioare Instalaii electrice interioare Echipari cu obiecte sanitare, aparatura de joasa tensiune, corpuri de iluminat si probe Retea exterioara apa si canal, inclusive racorduri Sistematizare general

7-10 11-19 12-13 7-9 7-8

E1 P S E1 E1

17-20

E2,G,H,I,J,K,M,N

M N

12-15 12-14

* Coloanele 5 i 6 vor fi completate de ofertant ** Numrul i denumirea activitilor este orientativ, acestea putnd fi dezvoltate dup necesiti de ctre ofertant.

16

Formular 10 BANCA __________________________________________ (denumirea) SCRISOARE DE GARANIE BANCAR pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public Ctre_____________________________________________________ (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului _______________________________ (denumirea contractului de achiziie public), noi ____________________________ (denumirea bncii), avnd sediul nregistrat la________________________________________(adresa bncii), ne obligm fa de___________________________________________ (denumirea autoritii contractante) s pltim suma de____________________________ (n litere i n cifre), la prima sa cerere scris i fr ca aceasta s aib obligaia de a-i motiva cererea respectiv, cu condiia ca n cererea sa autoritatea contractant s specifice c suma cerut de ea i datorat ei este din cauza existenei uneia sau mai multora dintre situaiile urmtoare: a) ofertantul________________________________________(denumirea/numele) i-a retras oferta n perioada de valabilitate a acesteia; b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul_____________________________________ (denumirea/numele) nu a constituit garania de bun execuie n perioada de valabilitate a ofertei; c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul _____________________________ (denumirea/numele) a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de valabilitate a ofertei. d) ofertantul depune contestaie iar Consiliul Naional de Soluionare a Contestaiilor respinge contestaia, autoritatea contractant va reine din garania de participare n raport cu valoarea estimat a contractului sumele prevzute n conformitate cu art.278 1 din OUG 34/2006.

Prezenta garanie este valabil pn la data de ________________________________. Parafat de Banca_____________ n ziua___luna_____anul______

(semntura autorizat)

Formular 11 Operator economic .............................. (denumirea/numele) FORMULAR DE OFERT

17

Ctre .............................................................................................................................. (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Domnilor, 1. Examinnd documentaia de atribuire, subsemnaii, reprezentani ai ofertantului ______________________________, (denumirea/numele ofertantului) ne oferim c, n conformitate cu prevederile i cerinele cuprinse n documentaia mai sus menionat, s prestam _________________(denumirea lucrrii) pentru suma de ________________________ Lei (suma n litere i n cifre), echivalent ________________________ Euro (suma n litere i n cifre) pltibil dup recepia lucrrilor, la care se adaug taxa pe valoarea adaugat n valoare de ______________________Lei (suma n litere i n cifre), echivalent ________________________ Euro (suma n litere i n cifre). 2. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s executm lucrrile n graficul de timp anexat. 3. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o durata de ______ zile (durata n litere i n cifre), respectiv pn la data de ____________________ (ziua/luna/anul) i ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi acceptat oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate. 4. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceasta ofert, mpreuna cu comunicarea transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit ctigtoare, vor constitui un contract angajant ntre noi. 5. Precizm c: |_| depunem oferta alternativ, ale carei detalii sunt prezentate ntr-un formular de ofert separat, marcat n mod clar alternativ; |_| nu depunem oferta alternativ. (se bifeaza opiunea corespunztoare) 6. Am neles i consimim c, n cazul n care oferta noastr este stabilit ca fiind ctigtoare, s constituim garania de bun execuie n conformitate cu prevederile din documentaia de atribuire. 7. ntelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai scazut pre sau orice alt ofert pe care o putei primi. Data _____/_____/_____ _____________ (semntura), n calitate de _____________________, legal autorizat sa semnez oferta pentru i n numele ____________________________________ (denumirea/numele operator economic).

Formular 12

18

Operator economic contractante

nregistrat la sediul autoritii nr. ........../..............................

(denumirea/numele)

SCRISOARE DE NAINTARE Ctre ............................................................................................... (denumirea autoritii contractante i adresa complet)

Ca urmare a anunului de participare aprut n SEAP nr. ..... din ..................., privind aplicarea (ziua/luna/anul) procedurii pentru atribuirea contractului ...................................... ................................................................................................................................................... (denumirea contractului de achiziie public) noi ........................................................................................... v transmitem alturat urmtoarele: (denumirea/numele ofertantului) 1. Documentul ............................................................................ privind garania pentru (tipul, seria/numrul, emitentul) participare, n cuantumul i n forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia de atribuire; 2. Coletul sigilat i marcat n mod vizibil, coninnd, n original i ntr-un numr de ....... copii: a) oferta; b) documentele care nsoesc oferta. Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare i va satisface cerinele dumneavoastr. Data completrii: ............... Cu stim, Ofertant, ...................... (semntura autorizat) Formular 13 BANCA .. (denumirea) SCRISOARE DE GARANIE BANCAR DE BUN EXECUIE Ctre ... (denumirea autoritii contractante i adresa complet) Cu privire la contractul de achiziie public privind prestarea de ....................................................................... (denumirea contractului de achiziie public), ncheiat ntre. (denumirea si adresa furnizorului), 19

n calitate de furnizor, i .................................................., n calitate de achizitor, ne obligm prin prezenta s pltim n favoarea achizitorului, pn la concurena sumei de ..lei (suma n litere i n cifre), reprezentnd 10% din valoarea contractului respectiv, orice sum cerut de acesta, la prima sa cerere, nsoit de o declaraie cu privire la nendeplinirea obligaiilor ce revin contractantului, astfel cum sunt acestea prevzute n contractul de achiziie public mai sus menionat. Plata se va face n termenul menionat n cerere, fr nici o alt formalitate suplimentar din partea achizitorului sau a contractantului. Prezenta garanie este valabil pn la data de ( termenul de executie a lucrarilor de la data semnrii contractului de achiziie public). n cazul n care prile contractante sunt de acord s prelungeasc perioada de valabilitate a garaniei sau s modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului bncii, se va obine acordul nostru prealabil. n caz contrar prezenta scrisoare de garanie i pierde valabilitatea. Parafat de Banca ..n data de (semnatura autorizata)

Formular 14 Operator economic .............................. (denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND CALITATEA Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .................................................. (denumirea/numele i sediul/adresa operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura i sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c proiectarea si constructia Centru integrat de studii stiinta mediului pentru Regiunea Nord-Est vor respecta cerintele standardelor tip ISO/IEC 17025:2005 sau echivalent si tip ISO 14001:2005 sau echivalent. Orice neconformitate inregistrata in urma procesului de acreditare a laboratorului conform standardelor de mai sus rezultata din vina societatii va fi remediata in maxim 60 de zile de la data notificarii de catre autoritatea contractanta ! In caz contrar sunt de acord cu plata daunelor interese egale cu remedierea neconformitatii constatate.

Data completrii .............

Operator economic, ....................... (semnatura autorizata)

Formular 19

20

OFERTANTUL ............................................................ (denumirea/numele)

DECLARAIE privind disponibilitatea pe toat perioada derulrii contractului

Subsemnatul ......................................................... (numele si prenumele persoanei cheie), avnd poziia de...................................................... ,declar pe propria raspundere, sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, c voi fi disponibil pe ntreaga durata a contractului i voi fi prezent la sediul achizitorului, conform Planului de lucru, pentru prestarea serviciilor de contabilitate - expert contabil, n cazul n care oferta................................................, este declarata ctigtoare. Data completarii ....................... Semnatura, ..................................

Formular K

21

Curriculum vitae Europass


Informaii personale
Nume / Prenume
Adres(e)

Inserai fotografia. (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Nume, Prenume (rubric facultativ, vezi instruciunile)


Numr imobil, nume strad, cod potal, localitate, ar (rubric facultativ, vezi instruciunile)

22

Telefon(oane) Fax(uri) E-mail(uri) Naionalitate(-ti) Data naterii Sex

(rubric facultativ, vezi instruciunile) (rubric facultativ, vezi instruciunile) (rubric facultativ, vezi instruciunile) (rubric facultativ, vezi instruciunile) (rubric facultativ, vezi instruciunile) (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Mobil:

(rubric facultativ, vezi instruciunile)

Locul de munc vizat / (rubric facultativ, vezi instruciunile) Domeniul ocupaional Experiena profesional
Perioada Funcia sau postul ocupat Activiti i responsabiliti principale Numele i adresa angajatorului Tipul activitii sau sectorul de activitate Menionai separat fiecare experien profesional relevant, ncepnd cu cea mai recent dintre acestea. (rubric facultativ, vezi instruciunile)

Educaie i formare
Perioada Calificarea / diploma obinut Disciplinele principale studiate / competene profesionale dobndite Numele i tipul instituiei de nvmnt / furnizorului de formare Nivelul n clasificarea naional sau internaional (rubric facultativ, vezi instruciunile) Menionai separat fiecare forma de nvmnt i program de formare profesional absolvite, ncepnd cu cel mai recent. (vezi instruciunile)

Aptitudini i competene personale


Limba(i) matern(e) Limba(i) strin(e) cunoscut(e) Autoevaluare
Nivel european (*) Precizai limba(ile) matern(e) (dac este cazul specificai a doua limb matern, vezi instruciunile)

nelegere
Ascultare Citire

Vorbire
Participare la conversaie Discurs oral

Scriere
Exprimare scris

Limba Limba
(*) Nivelul Cadrului European Comun de Referin Pentru Limbi Strine

Competene i abiliti sociale Competene i aptitudini organizatorice

Descriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile) Descriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

23

Competene i aptitudini tehnice Competene i aptitudini de utilizare a calculatorului Competene i aptitudini artistice Alte competene i aptitudini Permis(e) de conducere

Descriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile) Descriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile) Descriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile) Descriei aceste competene i indicai contextul n care au fost dobndite. (Rubric facultativ, vezi instruciunile) Menionai dac deinei un permis de conducere i categoria. (Rubric facultativ, vezi instruciunile) persoane de contact, referine etc. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

Informaii suplimentare Includei aici orice alte informaii utile, care nu au fost menionate anterior, de exemplu: Anexe Enumerai documentele anexate CV-ului. (Rubric facultativ, vezi instruciunile)

24

DECLARAIE privind nencadrarea n situaiile prevzute la art.69 1

Subsemnatul(a)_____________________________________(nume, prenume) reprezentant al____________________________________________(denumirea, numele operatorului economic), n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura de (se menioneaz procedura) pentru atribuirea contractului de achiziie public avnd ca obiect___________________________________(denumirea produsului, seviciului sau lucrrii i codul CPV), la data de _____________ (zi/lun/an), organizat de _______________________ (denumirea autoritii contractante), declar pe propria rspundere urmatoarele: cunoscnd prevederile art. 691 i componena listei cu persoanele ce dein funcii de decizie n autoritatea contractant cu privire la organizarea, derularea i finalizarea procedurii de atribuire, declar c societatea noastr nu se afl n situaia de a fi exclus din procedur. Lista cu persoanele ce dein funcii de decizie n autoritatea contractant cu privire la organizarea, derularea i finalizarea procedurii de atribuire Rector prof.univ.dr. Vasile Ian Prorector prof.univ.dr. Carmen Creu Prorector prof.univ.dr. Gheorghe Iacob Prorector prof.univ.dr. preot Gheorghe Popa Prorector prof.univ.dr. Ovidiu Gabriel Iancu Prorector prof.univ.dr. Catalin Tanase Prorector prof.univ.dr. Henri Luchian Prorector prof.univ.dr. Dumitru Luca Director general administrativ Bogdan Eduard Plecan Director financiar-contabil ec. Liliana Iftimia Director tehnic ing Dorina Prisecaru Conf.dr.Romeo-Iulian Olariu Conf. dr. MIHAI Costica Asoc. prof. Iuliana Gabriela BREABAN Administrator financiar ec. Viorel Bolohan Administrator financiar ing. Radu Prun Administrator financiar ing. Dumitru Pdurariu Jr. Diana Grumzescu Jr. Anca Ghenghe Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun. neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

ADRESA: Iai, bd.Carol I nr.11, Corpul A TELEFON: 0232201044, 0232201141 FAX: 0232201144,

Cod fiscal: 4701126