CERERE pentru acordarea ajutorului de deces

Se aprob (semntura)

nregistrat sub nr. din Viza pentru controlul financiar preventiv

Ctre Casa Teritorial/Sectorial de Pensii Subsemnatul(a) , avnd codul numeric personal , domiciliat() n , str. .., nr. , bl. , sc. , et. , ap. , judeul (sectorul) , posesor(posesoare) al(a) buletinului/crii de identitate seria , nr. , eliberat() de, n calitate de , v rog ca, n baza dosarului de pensie nr. i a celorlalte acte, s aprobai plata ajutorului de deces pentru , avnd calitatea de pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces nr. din , eliberat de Primria Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte: a) certificat de deces copie i original; b) act de identitate copie i original; c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de nmormntare; d) cupon de pensie; e) adeverin de studii, dup caz; f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurrilor sociale, prin care se atest boala care l-a fcut inapt pentru munc n cazul copilului n vrst de pn la 16 ani, dup caz. n susinerea cererii mele, declar pe propria rspundere i sub sanciunile prevzute de Codul penal referitoare la falsul n nscrisuri oficiale c am suportat cheltuielile ocazionate de deces, c nu am ncasat i nu voi ncasa ajutorul de deces de la nicio alt unitate.

Data

Semntura