SINDROAME SENZITIVE Receptorii sensibilitatii sunt: - Exteroceptori sau receptori cutanati: tactili, termici si durerosi.

Ei pun in legatura sistemul nervos cu mediul extern. Caile sensibilitatii exteroceptive sunt formate din 3 neuroni: primul se afla in ganglionul spinal; dendrita sa merge prin nervii periferici la receptorii cutanati, iar axonul intra in radacina posterioara a nervilor spinali si face sinapsa cu al doilea neuron din coarnele posterioare medulare. Axonul acestuia se incruciseaza cu cel de partea opusa si merge la talamus unde face sinapsa cu al treilea neuron senzitiv. Axonul acestuia ajunge in girul postcentral al lobului parietal. - Proprioceptorii culeg stimulii profunzi de la nivelul aparatului locomotor: muschi, oase si articulatii, informand sistemul nervos despre starea de tensiune si contractie a muschiului, despre pozitia segmentelor corpului, etc. Sensibilitatea proprioceptiva este constienta impulsurile ajung la scoarta cerebrala, si inconstienta impulsurile ajung la cerebel. Cei trei neuroni sunt astfel dispusi: primul in ganglionul spinal, al doilea pentru cea constienta in nucleii Gall si Burdach din bulb i al treilea in talamus si de aici in girul postcentral. Pentru sensibilitatea proprioceptiva inconstienta al doilea neuron se afla in coarnele posterioare medulare (nucleul toracic Clark) si de aici se proiecteaza pe cortexul cerebelos. - Exista si sensibilitatea visceroceptiva care informeaza sistemul nervos despre organele interne. Cortexul senzitiv primar aflat la nivelul girusului postcentral are o organizare somatotopica homunculus senzitiv, asemanatoare cu homunculusul motor.

Tulburrile de sensibilitate explorate n examenul neurologic cuprind dou categorii principale de manifestri: subiective (spontane) si obiective (provocate). I. Tulburari subiective de sensibilitate Paresteziile (sau disesteziile) reprezint senzaii anormale, neplcute, descrise de bolnav sub form de amoreli, furnicturi, arsuri, senzaie de rece sau cald, etc. Destul de frecvent paresteziile tactile sunt provocate sau accentuate la contactul cu solul sau atingerea diverselor obiecte. Paresteziile se ntlnesc n leziuni ale nervilor periferici : nevrite, polinevrite, poliradiculonevrite. Paresteziile viscerale (cenestopatiile) sunt resimtite, de obicei, n sferele cardiac i digestiv sub form de palpitaii, senzaie de oprire a inimii, de traciune a stomacului, etc. Durerile mbrac aspecte variate, fiind ntlnite n numeroase afeciuni neurologice, cutanate, musculare, osteoarticulare sau viscerale. Durerile care intereseaz semiologia i patologia neurologic sunt cele care relev o afectare a cilor sensibilitii. Pentru a putea evidenia acest element diagnostic al durerii, vor trebui urmrite: -topografia; -modul de desfurare n timp; -factorii declanatori.

Uneori, durerea poate constitui singurul simptom al bolii (nevralgia trigeminal sau glosofaringian); de obicei, ns, ea este asociat i cu alte semne neurologice. Caracterele topografice ale durerii au o importan primordial pentru diagnosticul de localizare. n leziuni ale nervilor periferici, durerea este localizat n teritoriul nervului respectiv. n atingeri radiculare corespunde dermatoamelor (teritorii cutanate longitudinale la nivelul membrelor i n centur la nivelul trunchiului ; fiecrui dermatom i corespunde o anumit rdcin a nervului spinal). Alteori, durerea are un caracter difuz, neprecis: n interesarea talamusului, a cordoanelor spinotalamice din maduv sau n leziunile traumatice ale unor nervi periferici. In funcie de natura i intensitatea ei, durerea mbrac mai frecvent urmatoarele forme: nevralgia: durere de intensitate violent, cu caracter n general intermitent, localizat n teritoriul de distribuie al unui nerv periferic; cauzalgia: durere cu caracter de arsur, nsoit de rezonan afectiv i tulburri vegetative cutanate; este ntlnit, mai ales, n rniri ale nervului median sau sciatic popliteu extern; durerea depeste teritoriul inervat de nervul

respectiv, iradiind la distan ; are un caracter continuu i poate fi provocat prin atingeri superficiale ale tegumentelor; hiperpatia din leziunile talamice cuprinde, n mod difuz, teritorii ntinse din hemicorpul controlateral, traducandu-se prin senzaii dureroase dezagreabile, nsoite de rezonan afectiv mare; apare spontan sau poate fi declanat de excitani care, n mod normal, nu provoac dureri (atingere usoara, variatii mici de temperatura n special frigul, mobilizarea pasiva a membrelor, aplicarea unui diapazon). Durerea iradiaza difuz in hemicorpul respectiv si persista si dupa incetarea excitantului. Dupa modul de desfurare n timp, se disting: dureri care se dezlnuie brusc, sub form de crize paroxistice de durat scurt, separate de intervale libere; dureri cu caracter continuu, care, chiar cnd sunt mai puin intense dect primele, devin mai suprtoare prin durata lor i hiperpatia adesea cauzalgic. Factorii declanatori ai durerii trebuie cutai cu grij: - n nevralgii, zonele cutanate care pot dezlnui accesul dureros (,,trigger zone"); - n hiperpatiile cauzalgice sau talamice, aplicarea unor stimuli simpli tactili sau termici;

n durerile radiculare, anumite eforturi (ridicarea unor greuti, tuse, stranut, defecatie), schimbarea de poziie (orto sau clinostatism) sau manevre de elongaie (proba Lasegue, Bonnet, Neri).

II. Tulburri obiective de sensibilitate Tulburrile obiective de sensibilitate cuprind modificrile puse n eviden de examinator prin aplicarea de excitani adecvai. Inainte de a ncepe examenul, bolnavul va fi instruit asupra modului cum trebuie s urmareasc i s dea rspunsul adecvat. Bolnavul se examineaz dezbracat, cu ochii nchii, cerndu-i s comunice verbal ori de cate ori percepe un stimul; excitaiile vor fi aplicate disritmic, la momente suficient de distanate ntre ele. Se vor explora, succesiv, regiunile simetrice n sens vertical iar limita teritoriilor patologice va fi evideniat mergnd de la zonele afectate spre cele sntoase i apoi invers. Examenul nu va fi prelungit mult timp, pentru a nu obosi bolnavul i a primi date eronate. Prin examenul clinic al sensibilitii obiective se exploreaz sensibilitatea superficial, profund i sintetic. Sensibilitatea superficial (exteroceptiv) cuprinde excitaiile cu punct de plecare de la receptorii cutanai i mucoase; este difereniat n sensibilitate tactil, termic i dureroas.

Sensibilitatea tactil se cerceteaz prin atingeri succesive disritmice ale tegumentelor cu un tampon de vat, bolnavul comunicnd percepia fiecrui stimul. Pentru explorri de finee sunt utilizate esteziometrele Frey, care conin fire de pr calibrate ca diametru i rigiditate. n explorarea sensibilitii tactile, trebuie s se ina seama de unele teritorii hiperkeratozice mai putin sensibile (palma, planta), precum i de repartiia diferit a corpusculilor tactili pe diverse zone cutanate. Astfel, n vrful degetelor corpusculii tactili sunt n numr de 135/cm2, n timp ce la coaps numrul acestora este de numai 5/cm2. Sensibilitatea termic se examineaz cu dou eprubete - una coninnd apa cald la temperatura de 40-45C iar cealalt, ap rece sub 15C. Acestea se aplic succesiv pe tegumente variind ordinea lor pentru a nu crea un stereotip. Sensibilitatea dureroas se cerceteaz prin apasarea tegumentelor cu varful unui ac cu gamalie, cernd bolnavului s diferenieze atingerile cu partea ascuit a acului de cele cu gmlia acestuia. Sensibilitatea profund (proprioceptiv) cuprinde excitaiile recepionate de la nivelul muschilor, tendoanelor, articulaiilor i periostului. Este difereniat n sensibilitatea mioartrokinetic i sensibilitatea vibratorie.

Sensibilitatea mioartrokinetic este simul atitudinii i al deplasrilor diferitelor segmente ale corpului n spaiu. Bolnavul avnd ochii nchisi, i se imprim succesiv, n diferite articulaii (n special la degete), miscri pe care cerem s le denumeasc sau s le reproduc la membrul opus. Simul atitudinilor se poate explora folosind urmtoarea manevr: se cere bolnavului, acesta avnd ochii nchii, s ating cu indexul de la o mn indexul de la mna opus. n cazuri de tulburare a sensibilitii profunde, bolnavul nu va nimeri inta, mai ales dac n timpul manevrei examinatorul imprim o nou poziie minii care trebuie atins. Sensibilitatea vibratorie (palestezia) se examineaz cu un diapazon pus n vibraie, care se aplic pe eminenele osoase superficiale - maleole, creasta tibiei, rotul, apofizele spinoase ale vertebrelor, extremitatea radiusului, clavicula, etc. Tulburri de sensibilitate profund apar n nevrite, tabes, compresiuni medulare, n leziuni ale trunchiului cerebral, sindroame talamice i sindroame parietale. Consecina tulburrilor de sensibilitate profund este ataxia de tip tabetic. Ataxia tabetic se manifeast clinic prin: -mers talonat cu baza lrgit, bolnavul urmrindu-i mersul cu ochii;

-probele indice-nas i clci-genunchi evideniaz o dismetrie sau hipermetrie, care se accentueaz sau apare cu ochii nchii; -proba Romberg este pozitiv, imediat i pacientul cade indiferent de direcie. Tulburarile obiective de sensibilitate pot fi grupate in urmatoarele categorii: 1. Hiperestezie (perceperea exagerat ndeosebi a excitaiilor dureroase); 2. Hipoestezie sau anestezie (diminuarea sau abolirea senzaiilor determinate de diveri stimuli). Topografia tulburrilor de sensibilitate este determinat de sediul leziunii i are o valoare de localizare a procesului patologic. Astfel, n tipul nevritic abolirea sensibilitii are loc n teritoriul de distribuie a nervului respectiv: median, cubital, etc. Tipul radicular se traduce prin tulburri de sensibilitate la nivelul dermatomului respectiv. Tipul polinevritic are tulburri de sensibilitate la nivelul membrelor superioare i inferioare ctre extremiti (deci sunt simetrice, bilaterale i distale). Sensibilitatea sintetic (difereniat) cuprinde o serie de senzaii mai complexe, care rezult dintr-o difereniere i combinare a senzaiilor elementare, atribuite etajelor superioare de integrare (cortexul parietal). Sensibilitatea sintetic se poate

examina numai n absena tulburrilor de sensibilitate superficial sau profund a pacientului respectiv. Ea cuprinde testarea topognoziei, a simului discriminrii tactile i dureroase, a simului dermolexic, a stereognoziei i a inateniei senzitive. Simul localizrii tactile i dureroase (topognozia), const n posibilitatea de a recunoaste, cu ochii nchii, teritoriul cutanat unde s-a facut o excitaie tactil sau dureroas. Imposibilitatea de localizare poart denumirea de atopognozie. Simul discriminrii tactile i dureroase const n posibititatea de a percepe, n mod distinct, dou excitaii tactile sau dureroase fcute simultan la o anumit distan. Distana minim la care sunt percepute n mod distinct reprezint indicele de discriminare. Ea este variabil n mod fiziologic: vrful limbii, buze, pleoape (1 - 3 mm), pulpa degetetor (1 - 2 cm), stern (4 - 5 cm), spate, coapse (6 - 10 cm). Modificrile patologice sunt considerate cele care duc la depairea acestor limite, mai ales n raport cu teritoriul simetric - hemicorpul opus, sntos. Examenul clinic se face cu compasul Weber (un compas obinuit, cu un segment butonat i altul ascuit) sau, mai simplu, n lipsa lui, cu dou tampoane de vat sau cu dou ace cu gmalie (folosind pentru discriminarea tactil extremitatea butonat, iar pentru cea dureroasa, extremitatea ascuit).

Dermolexia const n capacitatea de a recunoaste, fr participare vizual, literele, cifrele sau desenele executate de examinator pe tegumentele bolnavului, cu ajutorul unui excitant tactil. Se compar uzual palmele celor doua mini. Cifrele trebuiesc desenate suficient de mari ca s ocupe aproape ntreaga suprafa palmar. Imposibilitatea de a recunoate numerele sau literele se numeste adermolexie. Stereognozia este capacitatea persoanei examinate de a recunoaste, cu ochii inchisi, obiectele care-i sunt puse n mn de ctre examinator. La elaborarea identificrii particip un complex de senzaii: tactile, termice, dureroase i barestezice. Stereognozia se refer la capacitatea de a recunote obiecte obinuite prin palpare, prin recunoaterea formei, texturii i mrimii lor. Pacienii vor identifica obiectul cu fiecare mn, pe rnd. Astereognozia este incapacitatea de a recunoate obiectul plasat ntr-o mn, fr ajutorul ochilor. Inatenia senzitiv se evideniaz prin stimularea concomitent a dou puncte simetrice. Bolnavul percepe n acest caz numai stimulul aplicat pe hemicorpul normal, dei la stimularea separat pentru fiecare hemicorp n parte un stimul cu aceeai intensitate putea s fie perceput.

Dup modul cum diverse forme de sensibilitate superficial sau profund particip la starea anestezic, deosebim o disociaie siringomielic i o disociaie tabetic. Disociaia siringomielic const n pierderea sensibilitii termice i dureroase cu pstrarea sensibilitii profunde i tactile. Se ntlnete n leziuni ale mduvei spinrii situate n regiunea canalului ependimar. Leziunea intercepteaz fibrele scurte care conduc sensibilitatea termic i dureroas care se ncrucieaz preependimar. Tulburrile de sensibilitate au o topografie suspendat corespunztoare segmentului medular lezat. Se ntlnete n siringomielie (cavitate intramedular, cu sediul n apropierea canalului ependimar i n spatele lui, mrginit de un strat gros glial) i n tumori intramedulare la nceput.

Disociaia tabetic const n pierderea sensibilitii profunde contiente, cu pstrarea celei superficiale. Se datorete lezrii

cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii i se ntlnete n tabes, sindromul neuroanemic, etc. Sindroamele senzitive in functie de localizarea leziunii Afectiunile nervilor periferici Polineuropatiile se caracterizeaza prin parestezii si/sau hipoestezie simetrice cu distributie ``in ciorapi si manusi``. Mononeuropatia produce tulburare de sensibilitate in teritoriul unui singur nerv. De exemplu nervul radial inerveaza senzitiv treimea mijlocie de pe fata posterioara a bratului si antebratului, 2/3 laterale din fata dorsala a miinii, predominind pe fata dorsala a primului spatiu interosos. Pareza acestui nerv determina tulburari de sensibilitate pe acest teritoriu. Plexopatiile afecteaza teritoriile cutanate ale mai multor nervi. Este strict necesara cunoasterea teritoriilor senzitive si motorii ale nervilor si plexurilor nervoase pentru un diagnostic topografic corect. Sindromul senzitiv radicular genereaza durere in dermatomul corespunzator. Un dermatom este deservit de 3 radacini: radacina posterioara care poarta acelasi nume cu dermatomul inervat, si radacinile supra si subiacente. Pentru a obtine anestezia unui dermatom leziunea trebuie sa cuprinda cele trei radacini.

Sindroamele medulare: -sindromul seciunii medulare totale: anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate sublezional, prin ntreruperea fibrelor ascendente ale sensibilitii, pierderea motilitii sublezional.

-sindromul

de

hemiseciune

medular:

tulburri

de

sensibilitate profund contient ipsilateral i tulburri de sensibilitate termoalgezic controlateral, deficit motor de tip de neuron motor central de partea leziunii. Sindroamele de trunchi cerebral Siringobulbia prezinta disociatie de sensibilitate faciala de tip siringomielic. Sindromul Wallenberg poate fi cauzat de obstructia arterei vertebrale, de obstrucia arterei cerebeloase posteroinferioare sau de artera fosetei laterale a bulbului. Este un infarct lateral bulbar reprezentat clinic de o serie de simptome: de partea leziunii ntlnim: -un sindrom vestibular (reprezentat prin vertij puternic rotator, grea, vrsturi, nistagmus orizonto-rotator), -tulburri de deglutiie i fonaie (datorate paraliziilor nervilor bulbari IX, X i XI), -sughi i tulburri respiratorii (prin atingerea centrilor respiratori din formaia reticulat), -un sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale), -un sindrom cerebelos (cu dismetrie, ataxie), -parestezii i anestezia termoalgic a hemifeei respective.

De partea opus leziunii exist anestezia termoalgic a hemicorpului respectiv. Evolutia este cel mai frecvent favorabil. Sindromul senzitiv cortical iritativ genereaza crize epileptice sensitive de tip jacksonian. In cazul leziunii girusului postcentral sensibilitatea algica si tactila pot fi conservate dar apar tulburarile sensitive sintetice: in leziunile de dimensiuni mici corticale poate pare numai inatentia senzitiva. In AVC afectarea arterei silviene determina deficit senzitiv predominant facio-brahial, afectarea arterei cerebrale anterioare determina deficit predominant crural. Afectarea ariilor de asociatie din emisferul non-dominant genereaza: tulburari de schema corporala: hemiasomatognozie (bolnavul uita membrele stangi), anozognozie (bolnavul isi neaga boala, hemiplegia), anosodiaforie (indiferenta fata de boala), neglijarea hemispatiului controlateral leziunii, hemipareza controlaterala. Cefaleea, unul dintre cele mai frecvente sindroame algice, reprezint i unul din cele mai frcvente motive de prezentare la medic. Pentru un diagnostic adecvat IHS ( International Headache Society, 2003) a propus urmtoarea clasificare: Cefaleea primar cefaleea ca afeciune independent: 1. migrena 2. cefaleea de tensiune 3. cefaleea cluster 4. alte cefalee primare. Cefaleea secundar cefaleea ca simptom n cadrul unei alte afeciuni:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

cefaleea posttraumatic cefaleea asociat patologiei cerebro- vasculare: ischemia cerebral hemoragia cerebral hemoragia subarahnoidian malformaia arterio-venoas arterite disecia arterial tromboflebite cerebrale puseu hipertensiv cefaleea din afeciunile intracraniene non- vasculare: creterea / scderea presiunii LCR infecii intracraniene neoplasme intracraniene cefaleea atribuit unor substane cefaleea din infeciile sistemice cefaleea din tulburrile metabolice: hipoxie hipercapnie hipoglicemie insuficiena renal cronic cefaleea secundar afeciunilor craniului, gtului, ochilor, nasului, urechilor, sinusurilor, cavitilor bucale nevralgiile craniene ale feei: afeciuni demielinizante (nevrita optic) ischemia nervilor cranieni (neuropatia diabetic) afeciuni inflamatorii (herpes zoster) nevralgia trigeminal primar i secundar nevralgia gloso-faringian durerea talamic.

Pentru orientarea diagnostic i abordarea terapeutic adecvat sunt utile: - anamneza minuioas - examenul clinic general i examenul neurologic

- examen paraclinic intit. Anamneza Datele anamnestice corect evaluate orienteaz spre diagnostic la un numr important de cazuri: 1. datele generale: vrst, ocupaie, etc. 2. caracterele durerii: - calitatea (pulsatil, surd, arsur, junghi) - intensitatea durerii: foarte mare (HSA, migren, meningit, encefalopatie hipertensiv); mare (procese expansive, abcese cerebrale, afeciuni oculare i ORL) - localizarea durerii - influena activitilor cotidiene asupra durerii (efort, ortostaiune, clinostatism, somn). 3. circumstanele debutului i evoluia 4. factori agravani, declanatori, ameliorani 5. antecedente personale i familiale 6. rspunsul la medicaia analgezic uzual 7. semne i simptome de acompaniament: - tulburri vizuale: a) fotofobie : migren, HSA, meningit b) scotoame : migren c) tulburri ale vederii colorate : glaucom. - tulburri digestive: a) greuri i vrsturi: migren, HSA, glaucom, hematom subdural b) vrsturi (fr grea) : sindrom de HIC. c) meterorism : cefalee de tensiune Examen clinic Se fac examenul clinic general la care se adaug temperatura, TA, pulsul, examenul FO, i examenul neurologic complet. Examen paraclinic 1. examinri biochimice

2. examen LCR dac e posibil, s fie precedat de neuroimagistic, dar obligatoriu de examenul FO Examenul LCR se indic dac se suspecteaz: - HSA ( n cazul n care CT e normal) - Meningit, encefalit - Carcinomatoz leptomeningian. Puncia LCR e contraindicat dac: - trombocitopenie < 50000/mm3 - sindrom de HIC. 3. neuroimagistica n cazul n care anamneza i examenul neurologic arat semne ngrijortoare: - cefalee sever brusc instalat - agravarea progresiv a intensitii/ frecvenei unei cefalei - vrsta peste 50 ani - cefalee + semne neurologice de focar - cefalee + simptome generale: febra, redoare de ceaf, vrsturi - cefalee + somnolen, dezorientare, sindrom confuzional - cefalee n relaie cu un TCC - cefalee + edem papilar. Migrena Este o cefalee recurent, avnd caracter pulsatil i de hemicranie, care apare pe fondul unei predispoziii genetice i n contextul existenei unor factori predispozani i declanatori. Factori predispozani: - sexul feminin - vrsta (n 50% din cazuri primul atac este nainte de vrsta de 20 ani, i n 90% nainte de 40 ani) Factori declanatori: - variaii importante ale mediului nconjurtor (presiune atmosferic i temperatur, lumin i zgomote puternice)

- alimente: ciocolata, vin rou - emoii, stress, efort intelectual prelungit, privarea de somn, menstruaia. Tabloul clinic: Migrena poate fi precedat de aur. Aura dureaza 5 60 min i este sub form de: scotoame, fosfene, parestezii, tulburri de limbaj. Cefaleea: - durata ntre 4 -72 ore - caracter de hemicranie - pulsatil - intensitate sever - agravare la efort - n timpul crizei pot s apar: greuri, vom, fotofobie, fonofobie. Tratamentul: Msuri generale: Se vor evita: - alimentele care pot declana criza - anticoncepionalele orale - temperaturile extreme, efortul fizic excesiv, privarea de somn, hipoglicemia n criz: - repaus ntr-o ncpere linitit. Tratamentul crizei: AINS: - Aspirin 500 1000 mg - Paracetamol 500 1000 mg Sumatriptan 100 mg /zi Metoclopramid 10 -30 mg/zi.

Tratamentul profilactic: Beta- blocante: - propanolol : 60 120 mg/zi - metoprolol 50 150 mg/zi - atenolol 50 100 mg/zi. Antidepresive: - amitriptilina: 10-150 mg - fluoxetina (Prozac): 10-40 mg - venflaxina cu eliberare prelungit (Efectin): 75-150 mg Antagoniti Ca: - verapamil 240 mg/zi. Antiepileptice: - acid valproic : 500- 1800 mg/zi. - topiramat: 25-100 mg/zi. - lamotrigina - gabapentinul. Migrena n sarcina: tratamentul crizei: paracetamolul (AINS pot fi administrai doar n trimestrul II), iar pentru profilaxie: magneziul 24 mmol i metoprololul. Cefaleea cluster Cefalee de mare intensitate, cu localizare strict unilateral, cu tendin la grupare i revenire a crizelor ( evoluie n ciorchine). Este mai frecvent la sexul masculin. Tabloul clinic: Debut brusc, la ore fixe, n general noaptea i cu durat a crizei ntre 15-180 min. Frecvent durerea este nsoit de hiperemie conjunctival, lacrimare, edem palpebral, catar nazal unilateral.

n timpul crizei pacientul are tendina de a se mobiliza permanent. Tratament: n criz: oxigenoterapie (prin masc facial cu un flux de 7 litri pe minut n poziie eznd. Profilactic: - prednison 50 -60 mg/zi cu scdere progresiv (2-3 sptmni). - Verapamil 240 480 mg/zi. - Anticonvulsivante: acid valproic, gabapentin, topiramat.