CAZUL CLINIC NR. 4 I. CULEGEREA DATELOR Nume: D. Prenume: M. Sex: masculin Vrsta: 45 ani Domiciliul: Sibiu, str.

Frasinului, nr.32 Ocupaie: ofer profesionist (efectueaz curse internaionale) Nivel de colarizare: studii medii Comportare fa de mediu: orientat temporo-spaial cu diminuarea percepiei senzoriale. Antecedente heredo-colaterale : mama: AVC ischemic n 1984 cu sechele minore, cardiopatie ischemic dureroas, obezitate grad II. tatl: decedat la vrsta de 63 ani dup un infarct miocardic acut. Antecedente personale: bolile copilriei: frecvente angine streptococice tratate insuficient (fr profilaxia RAA) la vrsta de 18 ani, dup un accident rutier, sufer multiple traumatisme toracice, craniene i ale membrelor episoade de ischemie cerebral cu debut relativ recent (6 luni) manifestate prin ameeli, senzaia de ,,vid cerebral, sincope cu pierderea strii de contien. Istoricul bolii: Bolnavul n vrst de 45 ani, este reinut n secia de cardiologie n data de 21 martie 2003 dup consult n urgen. Pacientul a solicitat serviciul de Ambulan n urma unei sincope cardio-respiratorii care a survenit brusc n ortostatism cu revenire rapid i complet a contienei. Dup atacul sincopal, bolnavul prezint durere retrosternal i medie-toracic la nivelul manubriului sternal, cu iradiere de-a lungul membrului inferior stng nsoit de dispnee, adinamie, paloare, tulburri de ritm, anxietate extrem. Diagnostic la internare: Angin pectoral ,,de novo Tipul internrii: Urgen Data internrii: 21.03.2003 ora 10,30 minute Data externrii: 28.03.2003 ora 11,30 minute Diagnostic la externare: Angin pectoral ,,de novo, stenoz aortic EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN N FUNCIE DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE ZIUA INTERNRII: 21.01.2011 1.NEVOIA DE A RESPIRA , A AVEA O BUN CIRCULAIE Respiraia = 16 bti/minut Puls = 60 bti/minut TA = 90/50mmHg Pacientul prezint respiraie de tip costal inferior, de amplitudine medie, micri limitate n inspir. Ambele hemitorace particip simetric la micrile respiratorii. Torace normal conformat, sonoritate pulmonar bilateral normal. Prezint dispnee la efort, tuse matinal, productiv cu expectoraie mucopurulent. Bolnavul este un mare fumtor de aproximativ 25 ani, fumeaz n medie 20-30 igri/zi, n timpul curselor mai mult (peste 40 igri/zi). Puls slab btut, bradicardic, aritmic, aproape imperceptibil periferic, la comprimare puternic puls radial sltre (dans arterial). La palparea inimii se constat freamt sistolic la baz. La auscultaie zgomote cardiace asurzite, suflu diastolic fin, aspirativ, descrescendo, aprut imediat dup zgomotul II localizat la focarul aortei. Suflu sistolic intens, aspru la orificiul aortic iradind spre vasele gtului, aritmie ventricular. oc apexian palpabil n spaiul V intercostal stng.

Tensiune arterial cobort, prin scderea important a rezistenei vasculare sistemice, prin vasodilataie periferic reflex, devierea sngelui spre periferie n detrimentul circulaiei cerebrale. 2.NEVOIA DE A TE ALIMENTA I HIDRATA Greutate = 103 kg nlime = 1,86 m Pacientul nu prezint leziuni ale cavitii bucale sau tulburri de deglutiie. Dentiia este ngrijit, iar limba saburat. Starea de nutriie prezint semne i simptome specifice obezitii. Are un orar al meselor neregulat, folosete asocieri alimentare care favorizeaz obezitatea, mnnc repede, alimente n mare parte semipreparate. Consum constitueni alimentari, dulciuri rafinate n exces. Prezint risc constituional, fiind prezent obezitatea la rude de gradul I (mama, frai). Nu respect regimul alimentar hipocaloric care i-a fost recomandat de ctre medicul de familie. Prezint o hidratare corespunztoare, dar aportul de lichid este constituit din sucuri i mult cafea. Momentan, pacientul prezint dureri epigastrice greu de definit i greuri. Abdomenul este elastic, sensibil la palparea profund n hipocondrul drept (semnul lui Murphy pozitiv sugereaz o afectare a vezicii biliare). Ficatul este n limite normale, iar splina nepalpabil. 3.NEVOIA DE A ELIMINA Lojele renale sunt libere, rinichii nepalpabili i semnul Giordano negativ bilateral. Prezint miciuni spontane, nedureroase i oligurie (perioada post-sincopal este nsoit uneori de oligurie, ca urmare a unei secreii crescute de hormon antidiuretic). Nu prezint tulburri de miciune patologice: polakiurie, disurie, incontinen, hematurie. Prezint senzaie de grea nensoit de vom i transpiraii profunde n regiunea capului i extremitiilor membrelor. 4.NEVOIA DE A TE MICA I A AVEA O BUN POSTUR Pacientul prezint sistem osteo-articular integru, morfofuncional. Gradul de micare se prezint necorespunztor datorit adinamiei i durerii. Pacientul nu se deplaseaz singur, are tulburri de echilibru mai ales n timpul trecerii din clinostatism n ortostatism (hipotensiune ortostatic). Adopt o poziie antalgic - decubit lateral drept cu membrele inferioare flectate pe abdomen.

Tema: 1. Corelati simptomatologia bolnavului cu eventualele tulburari emotionale. 2. Prezentati relatiile acestuia cu familia, istoricul activitatii profesionale/scolare, relatii sociale, situatia materiala/financiara a bolnavului. 3. Intocmiti un ghid de interviu cu bolnavul. 4. Prezentati solutii psihoterapeutice pentru regasirea echilibrului psihosomatic. 5. Prezentati un plan de tratament complet, din punct de vedere medical si psihologic.