EXPLORRI PARACLINICE N OBSTETRIC I.

Diagnosticul de laborator al sarcinii Teste biologice Folosesc urina femeii gravide, n care prezena HCG-ului se traduce prin modificri produse asupra organelor genitale ale animalelor de laborator. Cu 24 de ore naintea efecturii testelor trebuie oprit administrarea medicamentelor femeii n cauz. 1.) Teste biologice calitative i-au ieit din uzan datorit apariiei testelor imunologice care sunt mai rapide i mai precise. Reacia Galli-Mainini - Se folosete broscoiul Rana esculenta, i const n injectarea a 5-10 ml urin filtrat, n sacul limfatic dorsal al broatei. Dup 45 minute (pn la 3 ore) se constat apariia de spermatozoizi n sacul dorsal (reacie pozitiv). Reacia Ascheim Zonadek - folosete oricelul femel impuber la care se urmrete - la 4 zile de la injectare - apariia de foliculi ovarieni maturi. 2.) Teste biologice cantitative Urmresc dozarea gonadotrofinelor corionice folosind animale de laborator. Teste imunologice Au la baz identificarea HCG prin reacii antigen-anticorp. Sunt sensibile, rapide i uor de executat. Sunt teste (Gravindex-ul) de inhibare fidele nc din a 10-a zi de la fecundaie. Folosete urina femeii gravide, ser antigonadrofinic corionic uman i latexul sensibilizat. Urina i serul se pun n contact n primul timp al reaciei, n timpul doi adugndu-se latexul.

Dac femeia este gravid, HCG-ul va fi fixat de serul antigonadotrofinic i emulsia va rmne omogen (test pozitiv). Dac pictura de urin nu conine HCG, serul se va fixa pe latex, determinnd aglutinarea acestuia i precipitarea emulsiei n 2 minute (test negativ). Acest tip de test este pozitiv la valori ale HCG de peste 1000-4000 UI/l.

Teste radioimunologice-RIA Avantaje: - precocitatea diagnosticului, 7-10 zile de la momentul fecundaiei - specificitatea testului, acest test doznd doar subunitatea a HCG, care este specific, evitnd astfel reacii ncruciate cu LH, FSH, TSH, reacii datorate afinitii fraciunii comun acestor hormoni. - evidenierea -HCG se folosete n diagnosticul de sarcin ectopic, mol, iminen de avort. II. Examinri serologice materne 1. Depistarea serologic a luesului Este o examinare serologic obligatorie la toate gravidele, iar la natere se recolteaz snge din cordonul ombilical pentru examinarea serologic a nou-nscutului. Reaciile serologice folosite pentru diagnosticarea luesului sunt de dou tipuri: Reacii care folosesc antigene specifice: Nelson testul de imobilizare a treponemelor, util pentru diagnosticarea sifilisului secundar; reacii de imunofluorescen, utile pentru diagnosticarea sifilisului primar; Reacii care folosesc antigene nespecifice: Bordet-Wassermann (RBW) reacie de hemoliz; Veneral Deasease Research Laboratory (VDRL) reacii de floculare.
2

2. Depistarea serologic a rubeolei Depistarea serologic a rubeolei se face la gravidele contact sau suspecte de boal. Primoinfecia rubeolic determin apariia anticorpilor specifici, care sunt: - IgM apare i crete rapid dar dispare n 4-6 sptmni; - IgG apare tardiv dar persist indefinit i n caz de reinfectare d reacie amnestic. Interpretarea rezultatelor: titrul IgG = 0 supravegherea contraciilor timp de 3 luni; titrul IgG cu valori cuprinse ntre 1/20 i 1/80 indic o imunitate veche dobndit, fr pericol pentru sarcina actual; titrul IgG mai mare de 1/80 indic o primoinfecie (dac i IgM este prezent) sau o reinfectare cu reacie amnestic (dac IgM este absent). Reaciile de identificare a anticorpilor se repet la 15 zile. 3. Depistarea serologic a toxoplasmozei Infectarea cu toxoplasmoz determin apariia de anticorpi specifici, care sunt: - IgM apar rapid i se menin maxim 2 luni; - IgG apar mai trziu i se stabilizeaz dup mai multe luni la un anumit titru. D reacie amnestic la reinfectare. Examinrile serologice la gravidele cu risc se repet la 6 sptmni interval, chiar dac analizele iniiale sunt negative. Interpretarea rezultatelor: titrul IgG mai mic de 10 UI/ml, - infestare absent; titrul IgG ntre 10UI/ml i 300 UI/ml imunitate dobndit prin infestare veche, fr semnificaie pentru sarcina actual; titrul IgG mai mare de 300 UI/ml indic o infestare recent (dac sunt prezeni i anticorpii IgM) sau reinfestare (dac anticorpii IgM sunt abseni) impune tratament i supraveghere, avnd risc pentru sarcina n curs.

III. Explorarea statusului hormonal n sarcin Evoluia normal a sarcinii necesit un anumit echlibru hormonal. Apariia unor tulburri hormonale poate semnala disfuncii grave ale complexului materno-fetal. n cursul sarcinii se succed dou perioade ale produciei hormonale: 1. perioada ovarian dominat de producia hormonal a corpului galben, care debuteaz la ovulaie i se menine n jurul sptmnii a 10-a, i 2. perioada feto-placentar n care producia hormonal este preluat n cea mai mare parte de placent, ncepe la sfritul perioadei ovariene i dureaz pn la sfritul sarcinii. Momentul tranziiei dintre cele dou perioade este critic, echilibrul hormonal fiind fragil i putnd determina tulburri, pn la orirea n evoluie asarcinii. 1. Perioada ovarian n primele 4 sptmni de amenoree valorile hormonale sunt identice cu cele ale unui ciclu menstrual obinuit. Pentru dozrile hormonale din sarcin se folosete urina din 24 de ore, n care se dozeaz HCG-ul, estrogenii totali, estriolul, pregnandiolul, raportarea fcndu-se la litrul de urin. n dozrile plasmatice (care folosesc metoda radioimunologic) se dozeaz estradiolul, estriolul i progesteronul, raportarea fcndu-se la mililitru de plasm. Valorile dozrilor hormonale se urmresc n dinamic. 2. Perioada feto-placentar (sptmnile 10-40) Estrogenii: - se urmrete curba concentraniei urinare a estriolului. n mod normal aceast curb are o ascensiune rapid pn la 24 de sptmni, apoi o ascensiune mai lent ntre 24-32 sptmni, pentru a crete rapid dup 32 de sptmni. Interpretare: - o curb ascendent indic o evoluie normal a sarcinii - o curb stagnant indic o suferin fetal
4

- scderea estriolului la valori cuprinse ntre 35-55%

din valorile normale arat o suferin fetal moderat - scderea estriolului la valori cuprinse ntre 20-35% din valorile normale arat o suferin fetal sever - scderea estriolului la valori mai mici de 20% din valorile normale indic fie moartea ftului (cel mai frecvent) fie anencefalie. Dou scderi consecutive cu 55% valorile normale necesit intervenie terapeutic imediat. Progesteronul: valorile pregnandiolului reflect creterea placentar, dar dozarea izolat a pregnandiolului nu are valoare deosebit n aprecierea prognosticului fetal. Scderea pregnandiolului asociat cu scderea estrogenilor indic o insuficien placentar. H.L.P.: - scderea nivelurilor HLP apare n leziunile placentare acute (placenta praevia care sngereaz) sau cronice (anomalii vasculare, infarcte). IV. Dozarea -feto-proteinei -feto-proteina este produs de ficatul fetal i se gsete n mod normal n serul fetal, serul matern (M.S.AFP) i lichidul amniotic (AFAFP). Concentraia maxim n serul fetal se atinge la aproximativ 15 sptmni de gestaie dup care scade progresiv pn la termen. n timpul unei sarcini normale, nivelurile AFP din lichidul amniotic urmeaz o curb asemntoare dar la valori mult mai mici. Concentraia maxim n serul matern crete ncet n timpul sarcinii, atingnd valori maxime la circa 30 de sptmni de sarcin. Nivelul crescut de AFP n serul matern i lichidul amniotic se ntlnete de regul n defectele deschise de tub neural. Defectele nchise, inclusiv cele asociate cu hidrocefalie nu sunt nsoite de nivele crescute ale AFP n serul matern. Nivele crescute n serul matern se ntlnesc i n gestaia multipl i n
5

anumite anomalii fetale cum ar fi: gastroschizis, nefopatie, nefroz congenital. Moartea fetal este de asemenea asociat cu un nivel crescut de M.S.AFP. Pentru o corect interpretare a valorilor AFP trebuie cunoscut exact vrsta gestaional. n mod normal valorile ar trebui stabilite de fiecare laborator - individual i ar trebui corelate n funcie de ras, greutatea mamei. Pentru a se obine cele mai bune rezultate screeningul ar trebui efectuat ntre sptmnile 15-19. Recent - nivele sczute de MSAFP s-au asociat cu sarcini n care ftul prezint perturbri cromozomiale, n mod deosebit trisomia 21; majoritatea femeilor care nasc copii cu trisomia 21 au vrsta de peste 35 ani (interpretarea n raport de ras i vrst). Testul AFAFP este considerat metoda standard de diagnostic a NTD (defecte de tub neural). Nivele crescute ale MSAFP se mai ntlnesc n: subestimarea vrstei gestaionale sarcin multipl - 60% la sarcina gemelar - 100% la sarcina cu triplei moarte fetal - probabil datorit extravazrii sngelui fetal n circulaia matern. boli cu defecte ale pielii. V. Investigaii ultrasonice n sarcin Ultrasunetele sunt oscilaii mecanice care au vibraii ntre 20KHz i 100 MHz i sunt produse de un transductor conectat la un sistem care produce semnale electrice de nalt frecven transformate de un cristal piezoelectric n ultrasunete. Frecvena ultrasunetelor folosite n medicin este cuprins ntre 2 MHz i 20 MHz. un impuls de ultrasunete, n traiectul su, ntlnete interfee distanate ntre ele n timp i spaiu i va produce mai multe ecouri care realizeaz prin prelucrare diferite nuane ale imaginii ecografice.
6

Ecografia Trimestrul I n primul trimestru de sarcin ecografia are rolul de a certifica diagnosticul de sarcin i de a aprecia vrsta gestaional. Prin msurarea diametrului sacului gestaional, vrsta sarcinii poate fi stabilit cu o eroare de o sptmn. Prin msurarea lungimii cranio-caudale a embrionului erorile se reduc la 3 zile. n primul trimestru de sarcin ecografia trebuie s precizeze: -confirmarea vieii embrionului ncepnd cu sptmna a 8-a (activitatea tubului cardiac primitiv) - diagnosticul opririi sarcinii n evoluie i a avortului - diagnosticul molei - diagnosticul sarcinii ectopice - diagnosticul de sarcin mutipl La nceputul primului trimestru se apreciaz diametrul mediu al sacului gestaional (DMS), iar ctre sfritul primului trimestru se va aprecia dimensiunile embrionului. Diametrul mediu al sacului gestaional este egal cu suma dimensiunii craniocaudale, dimensiunii transversale i dimensiunii anteroposterioare, totul mprit la 3. Cu ajutorul sondelor endovaginale sacul gestaional poate fi depistat de la 2-3 mm DMS (4 sptmni), ceea ce corespunde la un nivel al HCG-ului de 500-1500 UI/l. Cu sonda transabdominal sacul gestaional poate fi depistat la 5mm DMS (5 sptmni). Aspectul ecografic normal: colecie lichidian (zon transonic reprezentat de lichidul corionic) nconjurat de un inel hiperecogen (determinat de vilozitile coriale n curs de dezvoltare).

4 2-3 mm sptmni 5 5 mm sptmni 6 15 mm sptmni DMS 6,5 15-18 mm sptmni (ecou embrionar de 5 mm) 7 Se evideniaz sptmni embrionul, care msoar 7mm i crete cu 10 mm/ sptmn (70mm la 13 spt.) 11 Embrion de sptmni 40-45 mm

Sac gestaional Sac gestaional Primele elemente embrionare vizualizate: sacul vitelin i sacul amniotic Ecouri pulsatile ale sacului vitelin

Ft, se pot vizualiza: mugurii membrelor, cordonul ombilical i centrii de osificare ai mandibulei, claviculei i maxilarului.

La o lungime de12 mm a unui embrion, se poate vizualiza extremitatea cefalic, craniul fetal reprezentnd jumtate din volumul total al acestuia Structurile embrionare nu se vor vizualiza prin ecografie transabdominal dect la 15mm DMS (6 sptmni de amenoree), primele elemente vizualizate fiind sacul vitelin i sacul amniotic.
8

Vizualizarea elementelor fetale: Capul se vizualizeaz din sptmna a 11-a Placenta se vizualizeaz din sptmna a 14-a Trunchiul se vizualizeaz din sptmna a 16-a Membrele se vizualizeaz din sptmna a 20-a Cordonul ombilical se vizualizeaz dup sptmna a 20-a Coloana vertebral se vizualizeaz din sptmna a 24-a Aprecierea vrstei gestaionale: Pn la 5-8 sptmni de amenoree aprecierea de acuratee se face msurnd sacul gestaional (DMS). Dup 8 (pn la 13 spt.) sptmni aprecierea vrstei sarcinei se face msurnd lungimea embrionului de la extremitatea cefalic la extremitatea distal (crown-rump lenght). Dup 13 sptmni se apreciaz prin msurarea DBP. Trimestrul II n trimestrul II de sarcin ecografia poate diagnostica: - placenta jos inserat - anomalii congenitale - ntrzieri de cretere uterin - mola hidatiform - sarcina ectopic - sarcina multipl - viabilitatea ftului

Trimestrul III n trimestrul III de sarcin ecografia va stabili: vrsta fetal cu o eroare posibil de 3 sptmni - greutatea fetal - eventualele ntrzieri ale creterii intrauterine fetale (prin msurarea diametrelor toracic i abdominal) - localizarea i gradul de maturaie al placentei - sexul fetal - diagnostic de malformaie fetal, sarcin gemelar, hidramnios, oligoamnios etc.
-

Structurile de baza ce vor fi msurate i pe baza crora se va aprecia vrsta gestaional sunt: 1. Diametrul biparietal DBP. Pentru msurarea DBP este necesar o seciune transversal a craniului fetal. Diametrul biparietal se msoar de la suprafaa extern a unei tblii craniene la suprafaa intern a tbliei craniene opuse. n trimestrul II de sarcin este parametrul cel mai fidel pentru aprecierea vrstei gestaionale. Dup 20 de sptmni apare o cretere progresiv a variabilitii diametrului DBP raportat la vrsta gestaional, astfel c la sfritul trimestrului III marja de aproximaie a vrstei gestaionale s fie de 3 sptmni.
10

Creterea diametrului biparietal este diferit n funcie de vrsta sarcinii: n primele 20 de sptmni, creterea este n medie de 3,9 mm/sptmn ntre 20-25 sptmni, de 3 mm/sptmn ntre 25-30 sptmni, de 2,5 mm/sptmn ntre 30-35 sptmni, de 2 mm/sptmn ntre 35-40 sptmni, de 1,5 mm/sptmn. 2. Circumferina cranian CC. Parametrul ce apreciaz dezvoltarea ftului i vrsta gestaional. Msurarea CC se face pe aceeai seciune cu DBP. La sfritul trimestrului III marja de aproximaie a vrstei gestaionale este de 3 sptmni. 3. Lungimea femurului. Dup cele mai multe studii parametrul cel mai fidel de apreciere a vrstei gestaionale n trimestrul II, dup alii chiar i n trimestrul III, se calculeaz msurnd numai lungimea diafizei femurale. 4. Circumferina abdominal. Determinarea circumferinei abdominale se face pe o seciune ce trebuie s cuprind urmtoarele elemente: poriunea ombilical a venei porte i stomacul fetal. Cu ajutorul acestui parametru se apreciaz dezvoltarea fetal i vrsta gestaional. ntre sptmnile 26-31 poate fi considerat cel mai fidel parametru n aprecierea vrstei gestaionale. Ascultaia Doppler Principiu: Efectul Doppler este utilizat pentru studiul fluxului sanguin din cord i vase, caracterizat prin sens i vitez de micare. Sunt dou tipuri de tehnici de examinare: cu emisie continu - care nu permite individualizarea fluxului sanguin la o anumit adncime cu emisie pulsatorie. Examinarea Doppler a arterei ombilicale: Examinarea Doppler la nivelul altor vase fetale
11

Aorta ascendent Vena ombilical Vasele intracerebrale Vasele materne Examinri intracardiace -Se pot confirma defecte cardiace congenitale.

VI. Investigaii radiologice n sarcin Radiopelvigrafia Se efectueaz doar n ultimul trimestru de sarcin i numai atunci cnd exist o indicaie clar. Indicaii: - la obeze, - n diagnosticarea sarcinii multiple, - n diagnosticul vrstei gestaionale (prin evidenierea diverselor puncte de osificare fetale) - n diagnosticarea morii fetale intrauterine (nclecarea oaselor craniene,spaiu clar ce nconjoar craniul fetal, aureola de sfnt datorit decolrii pielii proase a capului, tasarea i angularea coloanei vertebrale, prezena de bule de gaz n vasele fetale) i a malformaiilor fetale, - n disproporii feto-pelvine, - n distocii de bazin, - pentru stabilirea exact a poziiei i prezentaiei. Pentru radiopelvimetrie se utilizeaz radiografia: 1. De fa pentru studierea strmtorii superioare i depistarea ngustrilor transversale. 2. De profil pentru studierea feei anterioare a sacrului cu scopul aprecierii diametrelor antero-posterioare ale celor trei strmtori..

12

VII. Monitorizarea cardiac fetal Tehnicile auscultatorii tradiionale n evaluarea statusului cardiovascular fetal nu se mai accept la pacientele cu risc crescut de asfixie. Tehnica electronic de monitorizare continu a FHR (Fetal Heart Rate) este de departe cea mai acceptat. Este cea mai potrivit pentru monitorizarea FHR intranatal. Testul monitorizrii FHR presupune evaluarea a 2 elemente: Traseul bazal (frecven normal bazal) - care este parte din FHR survenit ntre contraciile uterine sau ntre modificrile periodice ale FHR. Modificri periodice ale FHR - care sunt modificri de scurt durat (< 10 min) ale FHR, fiind asociate cu contracii uterine sau care survin n timpul micrilor fetale. I. Traseul bazal - prezint 2 elemente majore: - frecven - variabilitate 1.) Frecvena cardiac valori normale 120-160 Tahicardia fie relativ fie absolut poate fi o manifestare timpurie a tranziiei compensrii la decompensare dar prin ea nsi nu este un indicator pentru intervenie. Bradicardia poate s apar normal n sarcina prelungit; cu puine excepii nu reprezint o cauz de intervenie - n mod particular n cazul unei variabiliti bazale bune. 2.) Variabilitatea: Valori normale ale variabilitii de: lung durat - 2-3 bti/minut scurt durat - 6-15 bti/minut. II. Modificrile periodice ale FHR Sunt reprezentate de accelerri i decelerri de scurt durat (< 10 minute) i trebuiesc difereniate de tahicardie i bradicardie. n general survin odat cu contraciile i micrile fetale spre deosebire de tahicardii i bradicardii care persist mai mult de 10 minute i care nu au legtur cu contraciile sau micrile fetale.
13

Accelerrile: Apar ca rspuns la micrile fetale iar n grafic sunt reprezentate de creteri ale frecvenei de scurt durat deasupra frecvenei bazale. Decelerrile: Sunt reprezentate de ncetiniri periodice ale FHR asociate contraciilor uterine. Clasificarea se bazeaz pe evaluarea uniformitii formei, magnitudinii i momentului unei serii de decelerri fa de forma, magnitudinea i momentul unui grup de contracii uterine. Decelerarea reprezint o adaptare cardiovascular la stress. Prin mecanisme reflexe, n cazul decelerrii variabile, ncetinirea cardiac (scderea frecvenei cardiace) acioneaz n favoarea conservrii consumului de oxigen prin untul preferenial al sngelui spre creierul, cordul i glandele suprarenale fetale protejnd-ul de un episod asfixic acut. Decelerrile uniforme sunt de dou tipuri: timpurii i tardive; n ambele exist o relaie ntre contraciile uterine i decelerrile FHR, n general, magnitudinea decelerrii fiind dependent de magnitudinea contraciei asociate. Decelerrile neuniforme (variabile) - sunt caracterizate de o und care nu reflect forma i intensitatea curbei contraciei uterine asociate. Se presupune c ar fi urmarea compresiunii cordonului ombilical. Deoarece sunt mediate vagal, n multe cazuri pot fi abolite prin administrarea atropinei, dar nu este de recomandat deoarece decelerarea este o adaptare fiziologic la stres care reduce consumul de oxigen.

14

Aplicaii clinice: Evaluarea clinic a nregistrrii grafice fetale ar trebui nceput cu o evaluare a activitii uterine.Contraciile reduc schimburile de CO2 i O2 ntre compartimentele materne i fetale i pot comprima n mod fiziologic craniul fetal sau cordonul ombilical de pelvisul matern. n cele mai multe cazuri un ft poate tolera cu uurin un stres respirator dat de 3-4 contracii la un interval de 10 minute. Decelerrile variabile produc un stres respirator fetal; n timpul decelerrii presiunea de CO2 crete n timp ce cea de O2 scade. Unele decelerri sunt dramatice, scderi de 50 i mai mult de bti sub limita normal. n sarcinile la termen, asemenea decelerri au importan minim atta timp ct nu scad sub 70
15

bti/minut (probabil compresiune complet a cordonului), dac nu dureaz mai mult de un minut sau sunt asociate cu pierderi progresive de variabilitate. Decelerrile tardive sunt cele mai nefavorabile dintre toate tipurile de unde de decelerare, sugernd hipoxie fetal care poate fi acut sau cronic. Decelerri tardive asociate cu UPI (Insuficien utero-placentar) pot fi observate i n asociere cu hipotensiunea din clinostatism sau deshidratare matern sau urmnd anesteziei epidurale. VIII. Teste de evideniere a suferinei fetale Testul de non stres (NST) Acest test se bazeaz pe observaia c ftul prezint accelerri adaptative, n special ca rspuns la micrile active fetale. Indicaii de efectuare n sarcin sunt: a.)Sarcinile cu risc crescut - DZ, HTA, - IUGR (ntrziere de cretere intrauterin) - Hipoxie matern cronic (BPCO) - sngerri n timpul sarcinii - macrosomie - sarcin depit cronologic - oligohidramnios - antecedente de ft mort intrauterin - scderea estriolului i a HPL la limita ce semnific pericol fetal. b.)Diminuarea MAF-urilor reperate de mam - cel mai semnificativ semn care trebuie s ne alerteze. Tehnic: Gravida aezat n poziie de semidecubit uor lateralizat, este urmrit de captori cardiotocografici ultrasonici timp de 20 minute, perioad n care se nregistreaz traseul frecvenei cordului fetal.

16

Interpretare: - trebuie s in cont de interpretarea bioritmurilor (somnul, terapia sedativ i drogurile hipotensoare pot modifica variabilitatea cardiac). NST-ul reactiv: - este definit ca prezena a cel puin 2 accelerri ale frecvenei cordului fetal cu o amplitudine de 15 bti/minut, cu o durat de 15 secunde ntre momentul de apariie i rentoarcerea la frecvena de baz, pe o perioad de urmrire de 20 de minute, accelerri asociate de obicei micrilor fetale active. - testul reactiv d prezumia unei stri fetale bune n urmtoarele 7 zile efecturii lui, dac nu apar modificri importante a strii mamei. NST-ul nereactiv - este definit prin absena accelerrilor sau prin prezena numai a unei accelerri de 15 bti/ minut, cu o durat de 15 sec aprut n timpul de 20 de minute. NST-ul cu bradicardie - este definit prin prezena unei scderi a frecvenei cardiace cu mai mult de 40 bti/minut pe o durat mai mare de 40 sec. NST-ul decelerativ - este definit prin scderea frecvenei cardiace fetale cu mai mult de 15 bti/minut i pe o durat de peste 15 secunde, fr ns a se ncadra n criteriile testului cu bradicardie. NST-ul sinusoidal - este definit printr-un traseu sinusoidal fr variaii de frecven rapid, variaii cu amplitudini de 5-15 bti/minut i cu o frecven de 2-5 cicli pe minut, fiind caracterizat ca o total lips de reactivitate. Testul de stres la ocitocin (OCT) Apariia deceleraiilor tardive uniforme (semn cunoscut de hipoxie fetal) dup contraciile uterine provocate prin administrarea de ocitocin, reprezint semnul diminurii rezervei respiratorii fetoplacentare. Acest fapt st la baza testului
17

la ocitocin, a crui statuare n ceea ce privete modalitatea de realizare i valoare prognostic a fost demonstrat. Indicaiile testului: sunt aceleai indicaii cu ale testului non stres. Astzi ns, datorit inocuitii NST, se prefer acesta, indicaiile OCT fiind limitate la testele de non stres anormale (nereactiv, decelerativ, echivalent OCT pozitiv). Contraindicaii: -riscul de natere prematur; -antecedente de natere prematur; -insuficien cervico-istmic; -malformaii uterine; -sarcina gemelar -contraindicaie pentru contractilitate uterin indus: -uter cicatriceal; -placent praevia; -NST franc patologic (sinusoidal sau 80% din traseu plat) IX. Explorri invazive placentare i fetale Amniocenteza Amniocenteza reprezint aspirarea transabdominal de lichid amniotic n scopul analizrii lichidului i/sau a celulelor de origine fetal aflate n lichidul amniotic. Lichidul amniotic poate fi examinat pentru: depistarea de indicatori ai unor defecte anatomice fetale (spre exemplu, defecte de tub neural sugerate prin nivelul crescut al alfa-fetoproteinei i de prezena acetilcolinesterazei), testarea gradului de maturaie pulmonar fetal, detectarea biochimic a unor deficiene enzimatice sau metabolice fetale, determinarea coninutului de bilirubin (n cazurile de izoimunizare), teste microbiologice n scopul diagnosticrii infeciilor intrauterine.
18

Celulele fetale din lichidul amniotic pot fi examinate pentru: diagnosticul genetic (n trimestrul II de sarcin) al anomaliilor cromozomiale i determinarea cariotipului fetal, Amniocenteza n scop genetic se practic n urmtoarele condiii: - vrst peste 35 ani (risc crescut de nondisjuncie meiotic), - antecednte genetice familiale sau personale (inversiuni, translocaii), - copii nscui anterior cu retardare mintal sau anomalii cromozomiale, - rezultate anormale ale unor teste neinvazive de screening genetic. diagnosticul genetic al tulburrilor metabolice ereditare, stabilirea grupei sanguine (prin metoda reaciei n lan a polimerazei). Alte utilizri: evacuarea unui polihidramnios acut, avort terapeutic (injectarea de soluii saline hipertone). Riscurile amniocentezei: - pierderea sarcinii n primul trimestru (sub 1%), - bradicardie fetal (la traversarea placentei cu acul, n ultimul trimestru, ceea ce poate impune cezarian de urgen), - n ultimul trimestru poate declana contracii premature, - contaminare fetal (dac se efectueaz mai mult de 2 puncii), - lezare fetal, - sngerare vaginal sau scurgere vaginal de lichid amniotic.

19

Amniocenteza dup Williams Obstetrics

Amniografia dup Williams Obstetrics Amniografia Este o tehnic radiologic special care const n injectareas intraamniotic, dup amniocentez i evacuarea a 20 cm3 de lichid amniotic, a unui produs radioopac hidrosolubil (12cm3) i a unui produs radioopac liposolubil (8cm3). Se fac dou cliee: - unul pn la 3 ore de la injectare i al doilea ntre 24-48 ore. Produsul hidrosolubil, care dup 3 ore ncepe s se elimine, opacifiaz contururile cavitii amniotice i ale ftului,
20

la care se adaug produsul liposolubil ce se fixeaz la nivelul vernixului cutanat. Se urmresc: - craniul fetal (edemul scalpului n anasarca fetoplacentar) - prile moi esuturile toracelui i ale abdomenului - atitudinea ftului normal n flexie cu membrele apropiate de trunchi - cavitatea amniotic - grosimea placentar. Prin deglutiia lichidului amniotic se produce opacifierea tubului digestiv al ftului. Deglutiia activ evideniaz o bun stare fetal, n timp ce o deglutiie srac cu slab opacifiere a tubului digestiv, arat o suferin fetal grav. Se pot evidenia malformaii ale tubului digestiv. Biopsia vilozitilor coriale - permite: Determinarea precoce a sexului fetal prin aspirare transcervical de celule trofoblastice, Diagnosticul biochimic al unor boli metabolice ereditare, Determinarea anomaliilor cromozomiale. esutul trofoblastic obinut prin biopsie se supune: - analizei citogenetice, i - analizei enzimatice. Riscurile biopsiei vilozitilor coriale: - pierderea sarcinii, mai ales prin utilizarea cii transcervicale sau transvaginale, - malformaii ale extremitilor (nregistrate n cazurile n care s-a efectuat puncia vilozitilor coriale nainte de 9 sptmni), - absena unghiilor, - hipogenezie oromandibular, - sngerri vaginale (mai ales dup biopsia transcervical).

21

Contraindicaii: - calea transvaginal i transcervical sunt contraindicate n: herpes genital, cervicit acut, stenoz cervical sau mioame uterine aflate n calea acului. - calea transabdominal este contraindicat n obezitate, mioame uterine i interpunere de anse intestinale. - este contraindicat n cazurile de izoimunizare matern la antigeni fetali (ABO/Rh) deoarece procedura poate conduce la creterea marcat a titrului de anticorpi. Biopsia placentar Biopsia placentar reprezint n esen o biopsie a vilozitilor coriale efectuat n trimestrul al doilea sau al treilea. Se efectueaz numai pe cale transabdominal deoarece dup 12 sptmni de sarcin calea transcervical este asociat cu o rat crescut de avort. Poate fi necesar n cazurile n care defectele structurale fetale au fost depistate trziu n sarcin i cnd, pentru stabilirea conduitei obstetricale ar fi nevoie de efectuarea rapid a analizei citogenetice. Cordocenteza (PUBS) - se puncioneaz cordonul ombilical sub ghidaj ecografic. Se execut numai dup 16 sptmni i are urmtoarele indicaii: - Diagnosticul infeciilor fetale (n rubeol dup sptmna 22 de sarcin se pot depista anticorpi IgM specifici), - Determinarea echilibrului acido-bazic fetal, - Obinerea rapid a cariotipului fetal - Monitorizarea incompatibilitilor sanguine maternofetale - Investigarea hidropsului fetal nonimun - Evaluarea trombocitopeniei fetale izoimune (ftul cu trombocitopenie prezint risc crescut de hemoragie intracranian ante-partum). Riscurile cordocentezei: - bradicardie fetal,
22

sngerarea cordonului ombilical pierderea sarcinii agravarea sensibilizrii imune materne. Biopsia embrionar preimplantaional

Tehnica biopsiei embrionare preimplantaionale se folosete pentru testarea produsului de concepie obinut prin fertilizare in vitro, naintea de transferarea n uter. Prin tehnici speciale o singur celul poate fi separat de restul celulelor oului uman, n stadiul de blastomer, n primele zile de evoluie postconcepional. Este util n diagnosticul genetic molecular al unor boli metabolice ereditare, pentru determinarea sexului fetal, etc.

23

DIAGNOSTICUL DE SARCIN Diagnosticul de sarcin se susine pe baza examenului clinic obstetrical i a examinrilor paraclinice. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL Examenul clinic obstetrical cuprinde: - anamneza - inspecia - palparea - percuia - auscultaia - examenul cu valve - tactul vaginal combinat cu palparea abdominal - tactul rectal - pelvimetria extern i intern. Anamneza Anamneza obstetrical va ncepe prin culegerea unor date generale despre femeia gravid: - numele i prenumele, vrsta - starea civil i domiciliu (care se verific mpreun cu numele printr-un act oficial) - profesia i locul de munc, existena unor factori toxici (unele toxice putnd trece barajul placentar) - gradul de paritate i de gestaie - prezena unor posibili factori de risc (consumul de alcool, fumatul, HTA, expunerea la facori de mediu nocivi i la factori toxici). Primul semn care apare n sarcin ca urmare a suprimrii ovulaiei i menstrelor este amenoreea, care este principala cauz pentru care femeia se prezint la obstetrician. (amenoree secundar). Trebuie reinut c dei amenoreea este primul semn care ridic suspiciunea de sarcin, exist alte numeroase cauze care pot induce amenoreea secundar, fr ca aceasta s aib
24

vreo legtur cu sarcina. Amenoreea secundar din sarcin survine la o femeie tnr, sntoas, cu via sexual, cu menstre regulate i care nu alpteaz. Referitor la amenoree ne intereseaz: - dac a survenit la o femeie sntoas, normal menstruat i care nu alpteaz - data ultimei menstruaii normale (ne ajut la calcularea vrstei gestaionale) - caracterul ciclurilor menstruale ale femeii, n special dac acestea sunt regulate sau nu - alte cauze posibile ale amenoreii (lactaie, climacteriu, infantilism, pubertate tardiv, insuficien pluriglandular, boli generale grave, intoxicaii cronice, carene alimentare i vitaminice, etc). Dup stabilirea caracterelor amenoreei se vor analiza antecedentele personale (fiziologice i obstetricale) i heredocolaterale (paterne i familiale): Diagnosticul diferenial al amenoreii: amenoree de origine psihic amenoree medicamentoas amenoree hormonal sinechie uterin sindrom amenoree-galactoree a.) antecedentele personale fiziologice: - vrsta la care a aprut pubarha, telarha i menarha - caracterul ciclului menstrual (interval, regularitate, durat, cantitate, durere) - boli infecto-contagioase (care pot lsa sechele care s influeneze direct sarcina) - inflamaii genitale - tulburri acute ale sferei genitale - diabet, malignitate, boli cardiovasculare, retard mintal, sarcini multiple - prezena n antecedente a rubeolei (caz n care trebuie constatat dac gravid este imunizat sau nu) sau a toxoplasmozei
25

b.) antecedentele personale obstetricale - sarcinile i naterile anterioare - starea de sntate a primilor copii - prezena placentei praevia la sarcinile anterioare - prezena disgravidiilor, preeclampsiei i/sau a eclampsiei n antecedente - istoricul avorturilor repetate, spontane sau induse - dac au existat nateri premature sau postmature - greutatea i starea feilor la natere - indicaiile pentru o cezarian anterioar - aplicaii de forceps - anomalii de nateri, de travaliu, prezentaii vicioase, distocii - antecedentele luziei - complicaii ale sarcinilor i naterilor anterioare (travaliul prematur, RPM, decesul intrauterin, etc) c.) antecedente heredo-colaterale. c.1. antecedente familiale: sifilis, sarcini gemelare, boli psihice, TBC, obezitate, flebite c.2. antecedente despre so: grupa sanguin, Rh, boli cronice, alcoolism, tabagism, retard mintal, condiii de munc. Tot n cadrul examenului anamnestic se vor investiga elementele subiective de sarcin: prezena tulburrilor digestive (greuri, vrsturi, constipaie, sialoree, pirozis), prezena tulburrilor urinare (polachiurie) i a celor psihice (dereglarea orarului somn- veghe, iritabilitate, emotivitate), senzaia de gonflare general i tensiune mamar, creterea temperaturii bazale. Medicul se va informa dac pacienta a constatat modificri de volum ale cavitii abdominale, sau prezena unor micri fetale. La sfritul anamnezei gravida va fi ntrebat dac a fost luat anterior n eviden, dac frecventeaz regulat medicul obstetrician i ce investigaii clinice a fcut. Medicul obstetrician are obligaie de a cerceta eventuala prezen a unor semne de ngrijorare, cum ar fi:

26

- dureri pelviabdominale Ameninare de avort - sngerare pe cale vaginal - febr Infecie puerperal - pierderea de lichid Risc de natere amniotic prematur - modificarea frecvenei Risc de moarte sau intensitii fetal intrauterin zgomotelor fetale - cefalee Riscul apariiei unei preeclampsii - diminuarea acuitii vizuale - disurie, Posibilitatea unei infecii polakiurie urinare Inspecia Prin inspecie se stabilete n primul rnd tipul de bazin al femeii (n funcie de bazin):

27

Dup stabilirea tipului constituional se trece la inspecia pe regiuni anatomice: 1. Inspecia feei poate evidenia: - o hiperpigmentare tegumentar (mai ales la brunete), de forma unei mti (masca gravidei), hiperpigmentare care apare predominant n trimestrul al II-lea de sarcin i se accentueaz odat cu creterea sarcinii, disprnd treptat dup natere; - stigmate de sifilis. 2. Inspecia toracelui: la nivelul snilor: - reeaua Haller (reea venoas superficial) - hiperpigmentarea areolei mamare - apariia de areole secundare - tuberculi Montgomery - infiltraia edematoas a areolei (areol n sticl de ceasornic) - vergeturi n jurul glandei mamare deviaii ale coloanei vertebrale (cifoz, scolioz, lordoz) 3. Inspecia abdomenului: - hiperpigmentarea liniei subombilicale i supraombilicale - apariia vergeturilor, de culoare roz la primipare i albsidefii la multipare - tergerea cicatricei ombilicale, ncepnd din luna a VI-a i a VII-a (24-26 de sptmni) - modificri de form i volum ale abdomenului astfel: din luna a IV-a abdomenul crete n volum, mrire de volum care se evideniaz cel mai bine n ortostatism i capt o form ovoidal (de batracian). Se urmrete axul longitudinal al formaiunii abdominale. Axul mare dispus vertical poate nsemna o sarcin n prezentaie cranian sau pelvin, cu diferitele lor variaii de poziie, n timp ce axul mare dispus transversal poate nsemna o sarcin dispus transversal.Volumul excesiv al abdomenului poate sugera o sarcin multipl, un hidramnios, un ft mare sau o formaiune tumoral asociat sarcinii (fibrom) - la vrste naintate se pot observa micri active fetale, prezente ndeosebi n clinostatism
28

- inspecia rombului lui Michaelis poate atrage atenia asupra unor eventuale vicii de bazin. 4. Inspecia organelor genitale externe: - hiperpigmentarea organelor genitale externe, datorat unei circulaii mai abundente - apariia de varice genitale - iritaii ale tegumentelor de vecintate - prezena unor scurgeri vaginale mai abundente. 5. Inspecia membrelor inferioare poate evidenia: - scurtri sau deformri ale membrelor inferioare care pot implica vicii i deformaii ale bazinului - prezena edemelor: normale (edemul membrelor inferioare i a gleznei n timpul zilei, i care dispar n clinostatism) patologice (edemul generalizat al feei, minilor, abdomenului i gleznelor). Palparea Palparea constitue examinarea clinic cea mai fructuoas, cu ajutorul ei putnd diagnostica sarcina i vrsta ei, prezentaia i poziia ftului, volumul i numrul feilor, cantitatea de lichid amniotic, diferite anomalii ale uterului, prezena micrilor active fetale, locul de inserie a placentei, etc. Tehnica palprii: Femeia trebuie culcat n decubit dorsal pe un plan rezistent, cu minele de-a lungul corpului, gambele uor flectate pe coapse i coapsele pe bazin. n prealabil se golesc vezica urinar i rectul. Medicul obstetrician aezat de partea stng a pacientei, cu minile nclzite la temperatura corpului, vorbete cu pacienta, cu scopul de a-i sustrage atenia. Palparea se poate efectua uni- sau bimanual (de preferat) i se face direct pe abdomen i nu prin intermediul lenjeriei. Se ncepe cu o palpare superficial, cu toat faa palmar a degetelor acestea cutnd a fi ct se poate de suple i ntr-o poziie de semiflexiune. Palparea se va face ntre dou contracii ale uterului. O palpare cu minile reci sau o palpare brutal poate conduce la
29

contractur muscular fcnd astfel imposibil palparea coninutului uterin. Cu aceast ocazie se msoar i circumferina abdominal.

Palparea uterului: La palparea uterului intereseaz volumul, consistena, coninutul, direcia i eventualele anomalii. i.) Primul timp al palprii uterine const n identificarea acestuia. La palpare constatm o formaiune piriform, sferic sau ovoidal (n funcie de vrsta sarcinii), contractil (ceea ce l difereniaz de alte structuri anatomice), de consisten pstoas (n primele luni) sau moale (n ultimele luni). Volumul uterului este variabil n funcie de vrsta gestaional. Ca o scurt notificare amintim c volumul uterin se poate aprecia i prin msurarea circumferinei acestuia n dreptul ombilicului, circumferina care la termen are valoarea de 92 cm. ii.) Al doilea timp const n msurarea fundului uterin i calcularea vrstei geataionale n raport de mrimea fundului uterin. Tehnic: Cu faa palmar a minii aplicat pe peretele abdominal, o deplasm uor dinspre simfiz spre apendicele xifoid, i locul unde marginea cubital nu mai ntlnete rezistena uterin (cade n gol), se gsete fundul uterin. Calcularea vrstei gestaionale n funcie de mrimea fundului uterin se realizeaz prin dou metode:
30

a. conform formulei:

b. delimitnd topografic fundul uterin:

c. msurnd distana de la simfiz la fundul uterin:

31

Ca o meniune amintim c vrsta gestaional se mai poate calcula n practic prin nc dou metode: la pima zi a ultimei menstruaii se adaug 10 zile, dup care se calculeaz n sptmni vrsta gestaional; cea de a doua metod const n msurarea vrstei gestaionale cu ajutorul unui instrument obstetrical numit abac obstetrical . Al treilea timp al palprii uterine l constitue palparea coninutului uterin (ft, placent, lichid amniotic). Palparea ftului este posibil ncepnd din luna a IV-a, n lunile mici avnd rolul de constata prezena sarcinii, n timp ce n lunile mari are rolul de a determina poziia i prezentaia ftului. Palparea fetal se realizeaz cu ajutorul unor manevre specifice obstetricii, numite manevrele Leopold, n numr de cinci: Prima manevr Leopold const de fapt n acomodarea gravidei cu mna examinatorului i n palparea abdominal superficial (descris mai sus). Se palpeaz unimanual. A doua manevr Leopold const n delimitarea fundului uterin dup tehnica anterior amintit. Se palpeaz cu o singur mn. iii.)

32

A treia manevr Leopold este o manevr uni- sau bimanual care are scopul de a delimita polul fetal inferior i prezentaia. Obstetricianul plasat la stnga sau la dreapta gravidei, privete spre picioarele ei. Cu ambele mini aezate diametral opus i cu vrful degetelor orientate spre simfiza pubian, se ncearc prinderea ntre mini a prii fetale existente la strmtoarea superioar.

A patra manevr Leopold se execut bimanual, urmrind identificarea elementelor fetale de la polul superior. Examinatorul plasat lateral, privind faa pacientei, cu palmele dispuse diametral opus i cu vrful degetelor orientate ctre apendicele xifoid al gravidei, ncearc palparea elementelor fetale care se gsesc la acest pol.

33

A cincea manevr Leopold i ultima de asemeni bimanual const n palparea flancurilor laterale cu scopul de a depista varietatea de poziie (stng sau dreapt). Se poate palpa prin dou procedee: Cu ambele mini dispuse paralele de acceai parte, sau Cu minile dispuse fiecare pe cte un flanc, ncercnd s cuprind ntreaga sarcin ntre cele dou palme, i prin balotare s descopere elementele fetale prezente (spate, membre inferioare). Percuia Reprezint o metod de investigare tot mai rar folosit, n general la femeile obeze, atunci cnd dorim s delimitm uterul de ansele intestinale, deosebindu-l prin matitatea sa, matitate care descrie o curb cu convexitatea superioar. Auscultaia Auscultaia se realizeaz cu ajutorul stetoscopului obstetrical, ncepnd din luna a V-a, i aduce informaii despre viabilitatea ftului i orientarea sa n cavitatea abdominal. Tehnic: Gravida cu abdomenul descoperit, se aeaz n decubit dorsal, pe un plan dur. Stetoscopul obstetrical inut cu o mn se fixeaz perpendicular pe abdomen. Se aplic apoi urechea pe
34

stetoscop i se apas puin pentru a se ndeprta lama de lichid amniotic care se interpune ntre peretele matern i toracele ftului, dup care se retrage mna de pe stetoscop. Auscultaia se face concomitent cu palparea pulsului la artera radial a mamei pentru a se diferenia eventualele zgomote materne de btile cordului fetal. Btile cordului fetal au o frecven de 120-160 bti/minut, putnd fi ascultate din luna a cincea de sarcin. Focarele de auscultaie: - n prezentaia cranian focarul de auscultaie se afl de partea spatelui pe linia spinoombilical, la unirea treimei superioare cu cele dou treimi inferioare - n prezentaia transvers focarul de auscultaie se situeaz paraombilical, la civa centimetri de linia median, aproape de extremitatea cefalic a ftului - n prezentaia pelvin focarul de auscultaie se afl de partea spatelui, supraombilical i paraombilical - n sarcinile mici BCF-urile se ascult n centrul masei uterine - n sarcinile gemelare se identific dou focare de auscultaie distincte, situate la o oarecare distan unul de altul. n funcie de focarele de auscultaie se pot stabili prezentaia i poziia ftului.

n timpul examenului auscultator pot fi auzite att zgomote de origine fetal ct i zgomote de origine matern, astfel c ele trebuiesc difereniate: 1. Zgomotele de origine fetal au urmtoarele caractere:
35

- fiecare btaie este compus dintr-un zgomot mai lung i mai puternic, i un al doilea zgomot mai scurt i mai slab, ntre aceste dou zgomote existnd o scurt pauz. ntre dou bti exist o pauz mai mare dect ntre cele dou zgomote; - nu sunt sincrone cu pulsul mamei; - cresc n intensitate pe msur ce crete i sarcina; - sunt variabile n funcie de grosimea peretelui abdominal i cantitatea de lichid amniotic; - au o frecven de 120-160 bti/minut. 2. Zgomotele de origine matern pot fi: suflul uterin (Se aude mai frecvent pe marginile uterului. Este un suflu dulce care este sincron cu pulsul mamei. Crete n intensitate odat cu vrsta sarcinii i dispare n timpul unei contracii uterine, pentru a reveni atunci cnd musculatura uterin se relaxeaz. Acest suflu se datoreaz zgomotului pe care l face sngele din vasele arterelor uterine la trecerea dintrun vas de calibru mic ntr-un vas de calibru mai mare); zgomote produse de pulsaiile aortei abdominale sau btile cardiace materne (sunt sincrone cu pulsul radial); suflu de arter renal (se ascult paraombilical); zgomote intestinale (apar sporadic i neregulat). Examenul cu valve PRECEDE NTOTDEAUNA TUEUL VAGINAL ! Tehnic: Cu mna stng se ndeprteaz labiile mari, n timp ce cu mna dreapt se introduce prima valv (cea posterioar) la ora 3. Odat introdus prima valv, aceasta se roteaz ctre posterior aeznd-o transversal pe peretele vaginal posterior, sprijinit de chinga ridictorilor anali. Dup poziionarea primei valve, se introduce i cea de a doua valv la ora 9, dup care se va roti ctre peretele vaginal anterior, pe care l va mpinge n sus. Astfel cele dou valve se vor situa transversal, una anterioar i
36

una posterioar. De reinut c prima valv vaginal care se introduce este ntotdeauna cea posterioar. Examenul cu valve inspecteaz pereii vaginali (culoarea), culoarea i aspectul leucoreii, aspectul colului uterin i starea de continen a colului, leziuni ale colului sau malformaii ale vaginului. Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal Cu ajutorul tueului vaginal, n primele sptmni de sarcin putem pune n eviden modificrile uterului gravid (implicit i diagnosticul de sarcin), n ultimele luni ajut la stabilirea prezentaiei, iar n timpul travaliului (atunci cnd colul este dilatat) ajut la stabilirea prezentaiei i varietii de poziie.

Tehnic: Gravida este aezat pe masa ginecologic dup ce n prealabil i s-a golit vezica i rectul. Se efectueaz toaleta vulvar i se iau msurile de asepsie necesare (introitul vaginal, labiile i regiunea prelabil vor fi badijonate cu o soluie dezinfectant). Se vor ndeprta labiile mari ntre index i police, dup care se va introduce primul deget mediusul, care odat trecut n vagin va apsa perineul n jos pentru a face loc i indexului, care se va introduce n al doilea timp. Ambele degete odat introduse n cavitatea vaginal se vor ndrepta spre fundul vaginului unde vor explora colul, istmul uterin, corpul uterin, prile moi, bazinul osos i ftul. n tot timpul examinrii, examinatorulul va ine mna i antebraul su n acelai ax, iar cotul s-i fie puin mai jos dect nivelul vulvei, adic mna i antebraul s se gseasc n axul excavaiei i al strmtorii superioare. n mod contrar degetele se vor gsi n concavitatea sacrului neputnd culege astfel informaiile dorite. Tueul vaginal trebuie s fie
37

bnd, nedureros, iar n cazul membranelor rupte nu trebuie s se repete mai mult de 3-4 ori n timpul travaliului. n continuare examinarea se va efectua n urmtoarea ordine: Colul uterin se gsete relativ uor la nceputul sarcinii i mai greu spre sfritul sarcinii i mai ales n cursul travaliului. Dup localizarea colului se ncearc stabilirea poziiei, consistenei i starea orificiului. Datorit imbibiiei gravidice, colul se nmoaie de la periferie ctre centru. Poziia colului este determinat de cele mai multe ori de poziia corpului, ea putnd varia astfel: - n primele luni de sarcin datorit relaxrii aparatului ligamentar, colul se gsete mai anterior sau n axul vaginului, ntr-o poziie nalt; - n ultimele luni de sarcin datorit formrii segmentului inferior i angajrii prezentaiei, colul se gsete de regul uor deplasat spre Douglas, i uor cobort. Istmul i corpul uterin se pot examina prin fundurile de sac vaginale. Istmul uterin se nmoaie, astfel nct corpul uterin i poate exagera flexiunea sau deflexiunea pe istmul uterin, asemeni unei balamale. Din aceast poriune se formeaz ctre sfritul sarcinii segmentul inferior, care se recunoate dup supleea sa i dup forma de calot rsturnat. Corpul uterin poate fi cuprins n ntregime n primele luni de sarcin. Se va examina forma (piriform la nceputul sarcinii, devine sferic i apoi ovoidal), consistena (pstoas la nceputul sarcinii i renitent-elastic n lunile urmtoare), volumul (crete odat cu sarcina) i prile fetale. La final se va ncerca palparea elementelor fetale,a pungii apelor, inseria placentei i efectuarea pelvimetriei interne. Modificri generale locale ale uterului mrirea de volum a uterului: - mandarin la 6 sptmni - portocal la 8 sptmni - grapefruit la 12-13 sptmni glera cervical este compact
38

colul este nmuiat, catifelat, de consisten asemntoare

buzelor uterul devine globulos, crend senzaia umplerii fundurilor de sac vaginale;

constat nmuierea istmului ce permite apropierea degetelor vaginale, plasate napoia colului, de cele abdominale, i din sptmna a 6-a micarea corpului uterin pe col ca o balama;

se

constat flectarea uoar a corpului uterin pe col, care este caracteristic sptmnilor a 7-a, a 8-a de sarcin; consisten mai sczut a uterului, asemntoare unui bulgre de unt; prinderea uoar la compresiune a uterului ntre degetele examinatorului, fa de uterul negravid care are tendina s alunece printre degetele examinatorului asemeni unui smbure de cirea; apare o nmuiere a uterului pe linia median;

se

39

Tueul rectal Este tot mai rar folosit, informaiile obinute pe aceast cale fiind insuficiente i prea puin precise. Poate fi totui folosit n cazul patologiilor asociate sau n cazul unor malformaii vaginale grave. Pelvimetria intern Pelvimetria intern, efectuat prin tueu vaginal, ofer informaii despre: a.)Strmtoarea superioar, la care msurm: diametrul promonto-subpubian diametrul util al lui Pinard (promonto-retropubian) se obine scznd 1,5 cm din diametrul promonto-subpubian; cnd diametrul util este sub 9 cm putem vorbi de un bazin viciat; identificarea liniilor nenumite i msurarea arcului anterior.. b.)Excavaia pelvin la care urmrim: curbura sacrului, de la coccis pn n apropierea promontoriului. La bazinele normale faa anterioar a sacrului are concavitatea orientat anterior, suprafaa regulat i spunem c are curbura pstrat. n mod patologic curbura sacrului poate fi tears, accentuat (sacrul n crlig n bazinele rahitice) sau poate prezenta false promontorii. lamele patrulatere sau feele interne ale ischioanelor sunt formate din perei verticali i netezi, putndu-se explora pe ntraga lor suprafa. Principalele repere sunt reprezentate de spinele sciatice, care proemin i care delimiteaz strmtoarea mijlocie. c.)Strmtoarea inferioar la care putem culege informaii referitoare la ogiva pubian. Ogiva pubian reprezint deschiderea unghiului format de ramurile descendente ale oaselor pubiene, i care msoar n mod normal 80-90 de grade.

40

Pelvimetria extern Pelvimetria extern reprezint msurarea unor diametre cu ajutorul pelvimetrului. Msurtorile se efectuzeaz cu pacienta n poziie vertical i cu plantele lipite n interior: Diametrul bispinos unete spinele iliace antero-posterioare 24 cm; Diametrul bicret unete punctele cele mai superioare ale crestelor iliace 28 cm; Diametrul bitrohanterian unete cele dou trohantere 32 cm; Diametrul antero-posterior (Baudeloque) unete apofiza spinoas a vertebrei L5 i marginea superioar a simfizei pubiene 20 cm. Rombul lui Michaelis poate oferi informaii n cazul unor bazine viciate. Este delimitat astfel: Superior de apofiza spinoas a vertebrei L5, Inferior de punctul superior al plicii interfesiere, Lateral de gropiele formate de spinele iliace posterosuperioare. Rombul astfel format are un diametru vertical de 11 cm, iar cel transversal de 10 cm. Din intersectarea celor dou diametre rezult un triunghi superior cu nlimea de 4 cm, un triunghi inferior cu nlimea de 7 cm, i dou triunghiuri laterale cu nlimea de 5 cm.

41