4.

9 TRAUMA
DATE GENERALE Stopurile cardio-respiratorii survenite n prespital i secundare traumatismelor nepenetrante sunt urmate de o supravieuire sczut, att la aduli ct i la copii. Din acest motiv, n multe servicii de urgen spitaliceti i prespitaliceti se renun la eforturile de resuscitare cnd pacienii cu traumatism nepenetrant au fost gsii n asistol sau cu complexe agonice. Supravieuirea dup stopul cardiac n urma unui traumatism penetrant este ceva mai bun; transportul rapid la un centru de traum este asociat cu un prognostic mai bun comparativ cu ncercrile de resuscitare pe teren. Suportul vital de baz (BLS) i suportul vital avansat (ALS) sunt n esen aceleai n cazul pacientului traumatizat, cu ngrijirile acordate pacientului n stop cardiac sau respirator primar. Resuscitarea pacientului politraumatizat cuprinde i o evaluare primar realizat rapid, cu stabilizarea cilor aeriene, a respiraiei i circulaiei. Resuscitatorul trebuie s anticipeze, s identifice rapid i s trateze imediat condiiile amenintoare de via care vor interfera cu stabilirea unei ci aeriene patente, a unei oxigenri, ventilri i hemodinamici eficiente. La pacientul critic traumatizat, deteriorarea respiratorie i hemodinamic se poate datora mai multor cauze, iar abordarea unor astfel de situaii variaz de la caz la caz. Astfel, poteniale cauze ale deteriorrii i opririi cardio-pulmonare, sunt: Leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar. Hipoxie secundar stopului respirator, survenit dup o leziune neurologic, obstrucie de ci aeriene, pneumotorax deschis masiv, sau lacerare sau strivire de arbore traheobronic. Lezarea sever, direct a unor structuri vitale: inim, aort, artere pulmonare. Suferine medicale anterioare sau alte situaii ce conduc la accidentri: fibrilaie ventricular (FV) survenit la conductorul unui autovehicul, electrocutare, etc. Scderea important a debitului cardiac n caz de pneumotorax n tensiune sau tamponad cardiac. Hipovolemia prin hemoragie masiv cu diminuarea sever a furnizrii oxigenului la esuturi. Leziuni survenite n mediu rece (ex. fracturi ale membrelor) complicate cu hipotermie secundar sever. n cazul stopului cardiac asociat hemoragiei interne necontrolabile sau tamponadei cardiace, un prognostic mai bun este asociat cu transportul rapid al victimei ntr-un serviciu de urgen cu posibiliti de intervenie chirurgical imediat. Pacienii la care stopul cardio-respirator survenit n prespital s-a datorat hemoragiei prin afectarea mai multor organe (cum se ntmpl n traumatismul nepenetrant), rareori vor supravieui intact din punct de vedere neurologic, n ciuda unei intervenii rapide i eficiente att n prespital ct i ntr-un centru de traum. n general, pacienii care supravieuiesc unui stop cardio-respirator survenit n prespital i asociat traumei sunt tineri, prezint leziuni penetrante, au fost intubai precoce (n prespital) i au fost transportai prompt de ctre personal medical experimentat ntr-un centru de traum. 142

TRANSPORTUL. TRIAJUL Necesitatea nceperii manevrelor de resuscitare impune descarcerea rapid a victimei cu imobilizarea coloanei cervicale. Iniierea imediat a manevrelor de BLS i ALS vor asigura calea aerian patent, oxigenarea, ventilarea i circulaia pacientului. De ndat ce victima este stabil (sau chiar n timpul stabilizrii) este necesar transportul rapid al acesteia spre un centru de traum care s asigure tratamentul definitiv. Pe timpul transportului se vor utiliza suporturile laterale pentru coloana cervical, sistemul de imobilizare cu curele, targa rigid, pentru a diminua riscul de agravare a unei leziuni oculte de coloan cervical i mduva spinrii. n cazul n care mai muli pacieni prezint leziuni severe, personalul de urgen trebuie s stabileasc prioritile privind acordarea ngrijirii. Dac numrul pacienilor critic traumatizai depete resursele sistemului medical de urgen, cei la care nu se deceleaz puls vor fi considerai prioritatea ultim n ceea ce privete acordarea ngrijiriilor i triajul. Aplicarea acestui ghid permite declararea decesului n prespital sau renunarea la manevrele de resuscitare n cazul n care exist mai muli pacieni critic traumatizai, sau cnd leziuniile sunt incompatibile cu viaa. SUPORTUL VITAL DE BAZA (SVB) IN CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR ASOCIAT TRAUMEI Suportul vital de baz (SVB) presupune evaluarea strii de contien, eliberarea cilor aeriene, evaluarea respiraiei cu susinerea oxigenrii i ventilrii dac este cazul, precum i evaluarea i susinerea circulaiei. Evaluarea strii de contien Traumatismul cranian sau ocul pot determina alterarea strii de contien. n cazul leziunii medulare cervicale, victima poate fi contient dar incapabil s se mite. Pe parcursul evalurii initiale i a stabilizrii salvatorul trebuie s monitorizeze reactivitatea pacientului. Deteriorarea pacientului poate indica fie compromiterea neurologic, fie insuficien cardiorespiratorie. Calea aerian (A - airway) n cazul politraumatismului sau n cazul traumatismului izolat craniocervical, coloana trebuie imobilizat n timpul manevrelor de BLS. Pentru deschiderea cii aeriene este utilizat manevra de subluxare anterioar a mandibulei n locul hiperextensiei capului. Dac este posibil, un al doilea salvator va fi responsabil de imobilizarea capului i a coloanei cervicale n timpul manevrelor de BLS, pn se aplic un dispozitiv adecvat de imobilizare spinal. Odat calea aerian fiind deschis din punct de vedere anatomic, trebuie ndeprtat sngele, lichidul de vrstur i alte secreii din cavitatea oral. Aceasta se realizeaz folosind tifon sau un cmp pe un deget nmnuat, introdus n cavitatea oral a pacientului. De asemenea se poate realiza i prin aspirare. Respiraia / Ventilaia (B - breathing) Odat stabilit o cale aerian patent, salvatorul trebuie s evalueze respiraia. Dac respiraia este absent sau ineficient (respiraii agonice sau respiraii superficiale cu frecven sczut) este necesar ventilarea pacientului. n timpul ventilrii pacientului trebuie imobilizat coloana cervical; aplicarea ventilaiilor gur la gur se va face prin intermediul unor mti cu valv sau cmpuri faciale, pentru a asigura protecia resuscitatorului. Dac toracele nu se expansioneaz n timpul ventilrii, n pofida ncercrilor repetate de a deschide calea aerian prin manevra 143

de subluxare anterioar a mandibulei, trebuie exclus existena unui pneumotorax n tensiune sau a unui hemotorax masiv; att diagnosticarea, ct i tratarea unei asemenea leziuni, sunt gesturi de suport vital avansat (ALS). Ventilaiile vor fi administrate, lent pentru a reduce riscul de inflaia gastric, regurgitare i aspiraie pulmonar. Circulatia (C - circulation) Dac victima nu prezint semne de circulaie sanguin (nu exist nici un fel de micare, inclusiv micri respiratorii, tuse) ca rspuns la ventilaia realizat de ctre salvator i dac acesta nu detecteaz puls carotidian, trebuie ncepute compresiile sternale. Dac exist la dispoziie un monitor-defibrilator, acesta va fi aplicat. Plasarea defibrilator-monitorului va permite verificarea producerii primare a unei fibrilaii sau tahicardii ventriculare care a determinat pierderea strii de contien i ulterior traumatismul. De asemenea, cu ajutorul monitor-defibrilatorului va fi evaluat ritmul cardiac al victimei i se va indica aplicarea sau nu a ocului electric. Oprirea unei hemoragii externe se va face prin compresie direct. Evaluarea neurologic (D - disability) n timpul efecturii manevrelor de resuscitare se va evalua responsivitatea victimei. Scara Glagow (GCS) este frecvent utilizat, putnd fi aplicat n cteva secunde. Pacientul trebuie monitorizat cu atenie pentru a putea surprinde din timp semnele de deteriorare neurologic. Expunerea (E - exposure) Victima poate pierde cldur prin evaporare. Aceast pierdere de cldur va fi exacerbat dac hainele victimei sunt ndeprtate, sau dac tegumentele sunt transpirate sau acoperite cu snge. Pe ct posibil, victima trebuie meninut la o temperatur optim. SUPORTUL VITAL AVANSAT (ALS) N CAZUL STOPULUI CARDIORESPIRATOR ASOCIAT TRAUMEI Suportul vital avansat (ALS) include evaluarea continu i susinerea cilor aeriene, a oxigenrii, ventilrii (respiraiei) i circulaiei. Calea aerian Indicaiile de intubare n cazul pacientului traumatizat includ: Stopul respirator (apneea). Insuficiena respiratorie prin hipoventilatie sever, hipoxemie refractar la oxigenoterapie, acidoza respiratorie. ocul. Traumatismul craniocerebral sever. Incapacitatea victimei de a-i proteja calea aerian superioar (ex. pierderea reflexului de vrstur, alterarea strii de contien, coma). Unele traumatisme toracice (ex. torace moale, contuzie pulmonar, traumatism penetrant). Semne de obstrucie a cilor aeriene. Asocierea de leziuni cu potenial evoluie ctre obstrucia cilor aeriene (traumatism facial, leziuni la nivel cervical). Anticiparea necesitii suportului ventilator mecanic.

144

n general se prefer intubarea orotraheal. Este contraindicat intubarea nasotraheal n prezena leziunilor maxilofaciale severe sau a fracturii de baz de craniu, datorit riscului de a plasa sonda n afara traheei n timpul intubrii. Poziionarea corect a sondei trebuie confirmat frecvent prin examinare clinic, prin utilizarea oximetriei i a monitorizrii CO2 expirat: imediat dup intubare, n timpul transportului, la orice mobilizare a pacientului. Eecul intubrii traheale la pacientul cu traumatism facial masiv i edem constituie o indicaie pentru cricotiroidotomie. Prin cricotiroidotomie se obine rapid o cale aerian sigur ce susine oxigenarea, dei ventilaia va fi suboptimal. Odat ce sonda traheal este introdus, ventilaiile i compresiile realizate simultan pot determina pneumotorax n tensiune pe un plamn deja lezat, mai ales dac exist i fracturi costale sau sternale. Se recomand efectuarea coordonat a ventilaiilor i compresiilor, n raport de 1:5, dac exist leziuni de cutie toracic. Se poate tenta introducerea sondei nasogastrice pentru decompresia stomacului dac exist traumatism maxilofacial dar acesta nu este sever. n prezena traumatismului maxilofacial sever exist riscul plasrii sondei nasogastrice intracranian. n aceste condiii, sonda nasogastric trebuie introdus cu atenie, iar poziia acesteia n stomac trebuie confirmat. Ventilaia Chiar dac oxigenarea victimei pare adecvat, se va administra oxigen n concentraii mari. Dup asigurarea unei ci aeriene patente, trebuie evaluate murmurul vezicular i micrile peretelui toracic. O diminuare unilateral a murmurului vezicular asociat cu o asimetrie a micrilor toracice n timpul ventilaiei cu presiune pozitiv, sunt semne de pneumotorax sufocant; aceast complicaie, datorit potenialului de evoluie rapid letal, va fi considerat ca atare, pn ce alte investigaii o vor exclude. Trebuie efectuat imediat decomprimarea pe ac a pneumotoraxului, urmat apoi de introducerea unui tub de dren toracic. n absena unui rspuns hemodinamic imediat la decomprimare sau existena i a unei plgi penetrante, este justificat explorarea chirurgical. n timpul resuscitrii trebuie diagnosticat i eventual rezolvat, orice pneumotorax deschis. Dup nchiderea pneumotoraxului deschis, poate apare pneumotoraxul n tensiune, astfel nct va fi necesar decomprimarea. Hemotoraxul poate, de asemenea, influena negativ ventilaia i expansiunea toracelui. Tratarea hemotoraxului se va face prin nlocuirea pierderilor sanguine i drenaj toracic. Dac hemoragia este sever i continu, este necesar explorarea chirurgical. n prezena toracelui moale, ventilaia spontan este insuficient pentru meninerea oxigenrii. Tratamentul care se impune este reprezentat de ventilarea cu presiune pozitiv. Circulatia Dup obinerea unei ci aeriene patente, dac oxigenarea i ventilaia sunt adecvate, se trece la evaluarea i susinerea circulaiei. Aa cum s-a artat mai sus, n cazul instalrii stopului cardio-respirator, dac nu exist o cauz reversibil, care poate fi identificat i tratat rapid (ex. pneumotoraxul sufocant), prognosticul este foarte prost. Succesul resuscitrii n cazul traumei depinde de multe ori de refacerea unui volum sanguin circulant adecvat. n cazul victimelor unui traumatism, n stadiile terminale, se ntlnesc cel mai frecvent disociaie electromecanic (DEM), bradi-asistol i ocazional FV/TV. Tratamentul DEM necesit identificarea i tratarea cauzelor reversibile cum ar fi 145

hipovolemia sever, hipotermia, tamponada cardiac sau pneumotoraxul n tensiune. Apariia bradi-asistolei indic de obicei prezena unei hipovolemii severe, hipoxemii severe sau un stadiu terminal. Prezena FV/TV necesit desigur, defibrilare. Dei administrarea adrenalinei face parte din protocolul ALS, n cazul stopului cardiorespirator din traum, administrarea ei poate fi ineficient dac nu se corecteaz o hipovolemie sever. Toracotomia deschis nu mbuntete prognosticul n cazul stopului cardiorespirator asociat traumatismelor nepenetrante, survenit n prespital, dar poate fi salvator n cazul pacientului cu traumatism toracic penetrant, mai ales cu plag penetrant cardiac. n cazul taumatismului penetrant, concomitent cu resuscitarea volemic, se poate aplica toracotomia de urgen care va permite masajul cardiac intern i diferite procedee chirurgicale indicate. Astfel, se poate rezolva tamponada cardiac, se poate realiza controlul hemoragiei toracice i extratoracice, clamparea aortei. Suspiciunea de leziune penetrant cardiac se va ridica ori de cte ori se produce un traumatism penetrant la nivelul hemitoracelui stang asociat cu semne de debit cardiac sczut sau semne de tamponad cardiac (distensia venelor jugulare, hipotensiune arterial i scderea intensitaii zgomotelor cardiace). Dei pericardiocenteza este teoretic util, eforturile de rezolvare a tamponadei cardiace prin leziuni penetrante este preferabil s se aplice intraspitalicesc. Contuziile cardiace care determin aritmii semnificative sau deteriorarea funciei cardiace sunt prezente la aproximaiv 10 - 20% din victimele traumatismelor toracice nchise. Contuzia miocardica trebuie suspectat cnd pacienii critic traumatizai prezint tahicardie extrem, aritmii si modificri de faz terminal. Nivelul seric al cretinfosfokinazei (CK) este deseori crescut la pacienii cu contuzie toracic. O fracie a CK-MB >5% era utilizat pentru a diagnostica contuzia miocardic, dar nu este un indicator sensibil. Diagnosticul contuziei miocardice este confirmat prin ecocardiografie i angiografie cu izotopi radioactivi. Resuscitarea volemic este o parte important dar controversat a resuscitrii n traum. n prespital, administrarea de bolusuri de soluii cristaloide izotone este indicat n vederea tratrii ocului hipovolemic. Pentru a se obine presiuni de perfuzie adecvate poate fi necesar o administrare agresiv de volum. n cazul pacienilor cu traumatism toracic penetrant, care se afl la o distan mic fa de un centru de traum, resuscitarea agresiv lichidian la locul producerii traumatismului poate mri timpul transportului i a fost asociat cu o supravieuire mai redus dect n cazul transportului rapid cu o resuscitare lichidian mai puin agresiv. n cazul prezenei traumatismul penetrant sever sau a hemoragiei masive este necesar explorarea chirurgical imediat. Resuscitarea volemic agresiv n prespital poate ntrzia ajungerea la spital i intervenia chirurgical i deci, oprirea sngerrii. nlocuirea pierderilor sanguine n spital se realizeaz prin administrare de mas eritrocitar, soluii izotone cristaloide sau coloide. Controlul sngerrilor trebuie fcut ct mai rapid posibil, prin orice mijloace adecvate pentru a menine volumul sanguin i capacitatea de transport a oxigenului. Dac prin compresiune direct extern nu se oprete sngerarea, sau hemoragia intern continu, este necesar explorarea chirurgical.

146

INDICATII PENTRU EXPLORAREA CHIRURGICALA Resuscitarea este ineficient n prezena unei hemoragii severe, continue sau n prezena unor leziuni cardiace, toracice sau abdominale. n astfel de situaii intervenia chirurgical este necesar. Explorarea chirurgical de urgen se impune n urmtoarele condiii: Instabilitate hemodinamic n pofida resuscitrii volemice. Drenaj toracic mai mare de 1,5 - 2 litri sau cu un debit mai mare de 300 ml/or pentru cel puin trei ore. Hemotorace semnificativ, vizibil pe radiografia toracic. Suspiciunea de traumatism cardiac. Plgi abdominale produse prin arm de foc. Traumatism penetrant toracolombar, mai ales dac se asociaz cu perforaie peritoneal. Lavaj peritoneal pozitiv (mai ales n caz de hemoragie activ). Leziuni semnificative ale unui organ parenchimatos sau ale tractului intestinal.

147